BM PH 01 Biên bản nghiệm thu vật liệu/thiết bị/sản phẩm đúc sẵn trước khi đưa vào sử dụng CÔNG TY CP ĐẦU TƯ BOT HÀ NỘI – BẮC GIANG CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Địa điểm,[.]
BM-PH.01: Biên nghiệm thu vật liệu/thiết bị/sản phẩm đúc sẵn trước đưa vào sử dụng CÔNG TY CP ĐẦU TƯ BOT CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM HÀ NỘI – BẮC GIANG Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm 201 BIÊN BẢN NGHIỆM THU VẬT LIỆU/THIẾT BỊ/SẢN PHẨM ĐÚC SẴN TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG Đối tượng nghiệm thu: Dự án: Dự án đầu tư xây dựng cơng trình: nâng cấp cải tạo quốc lộ đoạn Hà nội - Bắc giang theo hình thức hợp đồng BOT Gói thầu : Gói thầu XL-08 ( Km128+425-:- Km130+405) Hạng mục : …………………….…………………….………………….…………… Địa điểm xây dựng : thôn Ninh Khánh – TT Nếnh - huyện Việt Yên - Bắc Giang 2.1 Đại diện Chủ đầu tư: Công ty CP đầu tư BOT Hà Nội - Bắc Giang - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 2.2 Đại diện Tư vấn giám sát : Công ty CP TVTN CTGT I – Cienco - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 2.3 Đại diện Nhà thầu Xây lắp :Liên danh Cty CPXD số 12 Vinaconex, CT CPXD Thành An 386 CT CPTVXD Hà Ninh 2.3.1 Đại diện Ban điều hành : Ban ĐH Văn Phú dự án BOT Hà Nội - Bắc Giang - Ông: Đào Quốc Tuấn Chức vụ: Trưởng BĐH - Ông: …………………… Chức vụ: …………………… 2.3.2 Đại diện đơn vị thi công: Cơng ty CPXD số 12 - Ơng: Mai Cơng Đồng Chức vụ: Chỉ huy trưởng - Ông: Phạm Thị Hằng Chức vụ: CBKT Thời gian nghiệm thu: Bắt đầu: ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng năm Tại: ………………… Nội dung kiểm tra : 4.1 Về tài liệu làm nghiệm thu - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu; - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công thay đổi thiết kế chủ đầu tư chấp thuận liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Hồ sơ trúng thầu Quyết định phê duyệt kết lựa chọn nhà thầu số - Hợp đồng số Chủ đầu tư Nhà thầu - Tài liệu hướng dẫn kỹ thuật kèm theo dự án - Hồ sơ thí nghiệm đầu vào - Văn Chủ đầu tư cho phép sử dụng chủng loại vật liệu/thiết bị/sản phẩm đúc sẵn (nếu có) - Văn khác có liên quan 4.2 Kết kiểm tra Nguồn cung cấp ……………………….………………………………………….… Ghi rõ nguồn cung cấp Khối lượng………………………………………………………………………… Ghi rõ khối lượng tập kết trường mỏ nhà thầu Chất lượng………………………………………………………………………… Đánh giá đạt hay không đạt so với tiêu chuẩn kỹ thuật áp dụng cho gói thầu, nê u rõ nội dung ………………………… 4.3 Các ý kiến khác (nếu có): Kết luận kiến nghị: - Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho nhà thầu sử dụng vật liệu/thiết bị/sản phẩm đúc sẵn để thi cơng xây dựng cơng trình - Các bên tham gia kiểm tra thống ký tên ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký tên, ghi rõ họ tên) (Ký tên, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU XÂY LẮP BAN ĐIỀU HÀNH ĐƠN VỊ THI CÔNG (Ký tên, ghi rõ họ tên) (Ký tên, ghi rõ họ tên)