Chương 7 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Chương VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Viêm khớp dạng thấp rối loạn viêm hệ thống ảnh hưởng khoảng 0,8% dân số giới Mặc dầu, chưa rõ bệnh nguyên, yếu tố di truyền, nội tiết, tự miễn số yếu tố khác đóng góp vào phát triển biểu bệnh lý Bệnh cảnh đặc trưng viêm khớp dạng thấp viêm khớp đối xứng, đặc biệt khớp nhỏ khớp tay, khớp chân triệu chứng toàn thân chán ăn, mệt mỏi Viêm khớp dạng thấp xảy tuổi 40-50 tỷ lệ mắc nữ gấp ba lần so với nam, khoảng cách thu hẹp người già I Cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân viêm khớp dạng thấp chưa rõ, yếu tố di truyền can thiệp khoảng 30% yếu tố nguy Về di truyền HLA lớp II (DRβ1*01, 04) liên quan chừng 1/3 trường hợp, gen khác chưa rõ Các yếu tố liên quan bệnh nguyên vai trò miễn dịch (tự kháng thể, hoạt hoá tế bào T, sản xuất số cytokin), môi trường sống, nhiễm trùng, nội tiết yếu tố tâm thể (psychological) Sự phát triển viêm bao hoạt dịch bắt đầu sản tế bào lát bao hoạt dịch, hoạt hố tế bào nội mạc mạch máu có tăng sinh mạch máu tăng biểu lộ yếu tố dính Cuối tế bào tái xếp cấu trúc lympho với tế bào lympho CD4 quanh mạch máu, tế bào CD8+ vùng chuyển tiếp tế bào B vùng ngoại vi Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp gồm có hai giai đoạn: -Giai đoạn thứ với tham gia tế bào lympho T tự phản ứng Giả thiết dựa chế tự miễn nguyên nhân khởi động chưa rõ Trong số kháng nguyên nghi ngờ, kể: Kháng nguyên vi khuẩn: protein sốc nhiệt (HSP) mycobacterium hay virus (EBV, retrovirus, parvovirus) Các tự kháng nguyên số týp collagen mơ hình thực nghiệm viêm khớp dạng thấp với collagen týp II Chỉ số tế bào T đặc hiệu hoạt hoá màng bao hoạt dịch, có tế bào T khơng đặc hiệu khác đại thực bào Sự cân tế bào Th1 Th2 xảy viêm khớp dạng thấp bù trừ có thai, giải thích tình trạng thối lui viêm khớp dạng thấp thai kỳ -Giai đoạn hai: liên quan tế bào cư trú vùng chủ mô gồm tế bào bao hoạt dịch tế bào xơ non Người ta nhận thấy có tăng bộc lộ số oncogen myb, myc, ras, fos, egr-1 liên quan thẩm nhuận tăng sinh tế bào màng bao hoạt dịch tăng sinh tế bào lympho Các tế bào bao hoạt dịch biểu lộ yếu tố dính, đặc biệt tế bào nội mạc mạch máu, đáp ứng cytokin tiền viêm, sản xuất nhiều enzym Các giai đoạn khác cấu trúc bao hoạt dịch sau: +Đầu tiên, cách kích thích tế bào chủ mô đại thực bào dẫn đến phản ứng miễn dịch bao hoạt dịch +Phản ứng viêm dẫn đến tụ tập chổ tế bào lympho T sản xuất cytokin tiền viêm, prostagladin protease, diện tự kháng thể +Pha muộn: huỷ cốt bào hoạt hoá hệ thống RANK-RANKL tác dụng tế bào T tế bào xơ non (hoạt hoá tự thân) Thử điều trị đích cách sử dụng kháng thể anti-CD20 gợi ý vai trị hoạt hố tế bào B Dù chế vai trị cytokin tiền viêm quan trọng TNF-, IL-1, IL-6 đại thực bào tế bào bao hoạt dịch tiết IL-15 cho phép tập trung hoạt hoá tế bào T Các cytokin tiền viêm dẫn đến sản xuẩt prostaglandin, collagenase, RANKL, chịu trách nhiệm tổn thương xương-sụn tình trạng mãn tính viêm Triệu chứng lâm sàng, sinh học chẩn đốn hình ảnh Tiêu chuẩn chẩn đốn theo Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ năm 1987 Bảng 7.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp khớp Hội Thấp Khớp Hoa Kỳ (1987) Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp có tiêu chuẩn số tiêu chuẩn Cứng khớp vào buổi sáng, kéo dài Đau nhóm khớp Viêm khớp bàn tay (cổ tay, MCP, IPP) Viêm khớp đối xứng tiêu chuẩn phải kéo dài tuần Hạt thấp Yếu tố dạng thấp Phá huỷ vôi bàn tay cổ tay 2.1.Pha 2.1.1.Các triệu chứng lâm sàng: triệu chứng đau nhiều khớp xa ngón tay; khớp ngón xương bàn chân (metacarpophalangiennes), xương ngón chân (interphalangiennes proximales), xương cổ tay Viêm khớp lan toả khớp ngón chân Những tổn thương đối xứng cố định Cơn đau xảy làm thức giấc làm khó chịu sáng, đau kèm theo cứng khớp Tổn thương chân xương chêm gót chân thường xảy Viêm khớp dạng thấp thường không kèm theo dấu hiệu toàn thân sốt, thay đổi thể trạng Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp giai đoạn bắt đầu dựa vào lâm sàng chủ yếu Biểu viêm khớp viêm bao hoạt dịch mà không kèm thay đổi thể trạng không sốt Vấn đề chẩn đoán giai đoạn vấn đề gián biệt với viêm tổ chức liên kết thể nặng bệnh lupus ban đỏ Bảng 7.2 Tiêu chuẩn đánh giá tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp -Đánh giá đau khớp -Đánh giá mệt mỏi -Thời gian cứng khớp vào buổi sáng -Số lượng khớp đau -Số lượng viêm bao hoạt dịch -Tổng trạng -Tốc độ lắng máu CRP -Tiến triển phim Xquang 2.1.2.Triệu chứng sinh học: -Triệu chứng viêm không đặc hiệu: tốc độ lắng máu, CRP, α2 γ globulin tăng -Dịch khớp dịch viêm: tế bào > 2000 tế bào/mm3, chủ yếu bạch cầu hạt trung tính, vơ khuẩn khơng có tinh thể dịch khớp -Bổ thể thành phần C3, C4 tăng bình thường -Creatinin máu protein niệu bình thường -Tự kháng thể -Yếu tố dạng thấp: tự kháng thể IgM anti IgG, khơng đặc hiệu cho viêm khớp dạng thấp, vắng mặt năm đầu tiên, sau phát dương tính chừng 80% tuỳ thuộc vào kỹ thuật phát Hiệu giá cao yếu tố dạng thấp tiên lượng bệnh nặng -Kháng thể anti-cytokeratin hay anti-filaggrin nhạy đặc hiệu (95%), diện tiên lượng nặng -Kháng thể kháng nhân: 20-45% dương tính viêm khớp dạng thấp, nồng độ thấp, khơng có IgG anti-dsDNA 2.1.3 Triệu chứng phim X quang: khởi đầu người ta ý dấu hiệu phì đại phần mềm, vơi dạng dãi phá huỷ dạng viền màng bao hoạt dịch, đặc biệt vùng lồi cầu (tubercule ) 2.2.Viêm khớp dạng thấp tiến triển 2.2.1 Lâm sàng: tiến triển đợt hồi phục, có thai bệnh thuyên giảm Có thai làm giảm viêm khớp dạng thấp, lại làm nặng thêm bệnh lupus ban đỏ hệ thống Tổn thương bàn tay: Viêm bao hoạt dịch xương bàn chân, ngón chân, cổ tay.v.v Ngón tay sưng lớn (như dồi lợn), dạng cổ cò (cơ gấp xương bàn tay, duỗi xương ngón tay), dạng vồ (cơ gấp xương ngón tay), ngón tay chữ Z (cơ gấp xương bàn tay duỗi ngón tay) Cổ tay chiếm 90% trường hợp, chèn ép dây thần kinh Tổn thương khuỷ: dẫn đến biến dạng gấp đau cứng Tổn thương bàn chân: chừng 90% trường hợp bao gồm Tổn thương gối: viêm bao hoạt dịch kèm theo tổn thương dạng nang kheo chân Tổn thương vùng chậu khớp gối thường xuất muộn Cột sống: tổn thương cột sống cổ với trật khớp đứt dây dây chằng ngang viêm xốp đĩa sụn thường xảy Ngược lại, viêm khớp dạng thấp thường cột sống thắt lưng 2.2.2 Triệu chứng sinh học Nếu không điều trị, hội chứng viêm có khuynh hướng tăng dần có giai đoạn hồi phục tự nhiên Các tự kháng thể khơng thay đổi, khơng có giá trị ngồi gia tăng yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân kháng thể kháng filaggrin Tuy nhiên, nồng độ chúng không liên quan chặt chẻ với tiến triển bệnh 2.2.3 Triệu chứng hình ảnh đặc trưng viêm khớp phá huỷ: kẹp khe khớp, vơi, có lỗ khuyết Tổn thương tay chủ yếu xương bàn tay ngón tay (ngón thứ hai thứ ba).Tổn thương bàn chân chủ yếu ngón thứ năm bàn chân Cột sống cổ dẫn đến chèn ép thần kinh trung ương cần phải can thiệp ngoại khoa trường hợp nặng 2.3 Biểu khớp Đa số có biểu khớp Tuy nhiên số thể nặng xuất tổn thương sau: 2.3.1.Toàn thân: sốt run, sút cân, mệt mỏi, chán ăn 2.3.2.Những triệu chứng lâm sàng lành tính -Hạt thấp thường dọc theo gờ xương trụ (10%) -Hạch lớn (30%) -Hội chứng Felty (< %) kèm theo lách lớn giảm bạch cầu -Hội chứng khô mắt miệng hội chứng Gougerot-Sjogren thứ phát (20%) -Biểu nặng: tràn dịch màng phổi, viêm phổi kẻ, viêm màng tim, viêm tim, viêm mạch hoại tử (1%), hội chứng thận hư, viêm mống mắt 2.4 Tiến triển Bảng 7.3 Các tiêu chuẩn tiên lượng xấu viêm khớp dạng thấp -Viêm đa khớp lúc (> 20 khớp) -Tuổi mắc bệnh sớm -Đời sống kinh tế-xã hội thấp -Biểu khớp -VS, CRP tăng cao -Yếu tố dạng thấp tăng cao -Kháng thể anti filaggrin xuất -Hiện diện alen HLA DRβ1*01,04 Điều trị Điều trị viêm khớp dạng thấp dựa điều trị triệu chứng, điều trị chổ, điều trị bệnh phục hồi sớm cách ức chế phản ứng viêm chổ toàn thân 3.1 Điều trị triệu chứng 3.1.1 Corticoid: viêm khớp dạng thấp nhạy cảm với corticoid Sử dụng prednison 10mg/ngày đợt cấp < 10mg/ngày trì Corticoid liều thấp làm chậm lại tiến triển bệnh Chú ý biến chứng sử dụng corticoid dài ngày bệnh lý tim mạch, loãng xương, bổ sung vitamin can xi, muối phospho, hormon thay Trong đợt cấp viêm đa khớp nặng, tiêm truyền methylprednisolon , 250mg-1000mg/ngày, ngày liên tiếp bệnh viện Tiêm truyền biến chứng sử dụng đường uống dài ngày liều cao, nhiên phải kiểm tra phim phổi, xoang, xét nghiệm nước tiểu trước điều trị 3.1.2 Thuốc kháng viêm không steroid: sử dụng trường hợp khống chế đợt cấp Nhóm kháng viêm khơng steroid anti-COX-2 biến chứng với dày cần theo dõi tiền sử bệnh lý tim mạch, rối loạn lipid máu, hút thuốc thân) trước điều trị 3.1.3 Chống đau: kết hợp với kháng viêm 3.2 Điều trị chổ: kem corticoid khớp tổn thương, phẫu thuật, lý liệu pháp 3.3 Điều trị bản: tháng đầu sau chẩn đoán gọi điều trị Điều trị làm chậm tiến triển bệnh triệu chứng lâm sàng, sinh học, chẩn đoán hình ảnh 3.3.1 Điều trị ưu tiên: sử dụng methotrexate xem điều trị viêm khớp dạng thấp, có khả làm chậm lại tổn thương khớp (phim X quang) Methotrexate: hiệu nhanh, khoảng tuần sau điều trị, tỷ lệ đáp ứng khoảng 60% Sulfasalazin: tỷ lệ đáp ứng 60% sau tháng Leflunomide (Arava): tỷ lệ đáp ứng 50-55% Nhóm khác: kháng sốt rét sulfate hydroxychloroquine, muối vàng, cyclosporine, azathioprine, cyclophosphamide 3.3.2 Điều trị sinh học nhằm điều biến miễn dịch kết hợp viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên hiệu chưa rõ ràng -Ức chế TNF-α kháng thể đơn dòng chimere (infliximab; Rémicade) kháng thể đơn dòng người (adalimumab; Humira) - Kháng IL-1 IL-1-RA (anakinra, Kineret) Chương BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (LBĐ) đặc trưng tổn thương viêm nhiều tổ chức, đợt huyết xuất tự kháng thể kháng nhân phản ứng với thành phần khác nhân tế bào, goi chung kháng thể kháng nhân (ANA) Sự diện tự kháng thể đặc hiệu liên quan quan tổn thương tiên lượng LBĐ rối loạn tự miễn khác Càng có nhiều biểu lâm sàng, chẩn đốn dễ tiên lượng nặng Ngược lại, bệnh có triệu chứng đơn điệu hay giả triệu chứng (pauci-symptom), chẩn đốn nghi ngờ nhầm lẫn sau nhiều tháng Ba biểu thường gặp tổn thương khớp, da thận Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh LBĐ đưa năm 1982 hoàn thiện năm 1997 American College of Rheumatology Chỉ cho phép chẩn đoán chắn có tối thiểu tiêu chuẩn xuất LBĐ xảy chủ yếu phụ nữ trẻ lứa tuổi 15-40 tuổi Tỷ lệ nữ mắc bệnh cao gấp 10 lần so với nam, đặc biệt bệnh nhân Châu Phi tiến triển thường nặng Tại Mỹ tần suất khoảng 25-50/100.000 dân, cao người da đen 4/1.000 dân Các mơ hình thực nghiệm cho thấy nội tiết sinh dục nữ steroid có vai trị bệnh lý Vấn đề di truyền có vai trị, cặp sinh đơi trứng có tỷ lệ mắc bệnh 30%, cặp sinh đôi khác trứng anh chị em ruột 5% Những người có allen MHC HLA-B8, HLA-DR2 HLA-DR3 có nguy cao mắc bệnh LBĐ, ngồi người có thiếu hụt C4, thay đổi cấu trúc thụ thể FcIgG tế bào quan đích có liên quan với LBĐ Bảng 8.1 11 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh LES (1982, sửa đổi năm 1997) Ban đỏ dạng cánh bướm mặt (malar rash) Ban đỏ lupus dạng dĩa (discoid rash) Nhạy cảm ánh sáng (photosensitivity) Loét miệng hay mũi họng (oral ulcers) Viêm đa khớp (Arthritis) Viêm màng phổi hay màng tim (serositis) Tổn thương thận (proliferative lupus nephritis): protein niệu > 0,5g/24 hay trụ niệu (renal casts) Tổn thương thần kinh (seizures) Rối loạn máu: thiếu máu tan máu với HC lưới tăng, giảm BC