NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GIẢ TRÓC BAO BẰNG TẠO HÌNH VÙNG BÈ LASER CHỌN LỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỒN KIM THÀNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GLƠCƠM GIẢ TRĨC BAO BẰNG TẠO HÌNH VÙNG BÈ LASER CHỌN LỌC Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 62720157 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh, Năm 2022 Cơng trình hồn thành tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ MINH TUẤN TS TRẦN KẾ TỔ Phản biện 1: ……………………………………………………… Phản biện 2: ……………………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………………………… Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi … … phút, ngày… tháng… năm ……… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Glôcôm bệnh lý thị thần kinh tiến triển gây tổn hại không hồi phục thị thần kinh tế bào hạch võng mạc Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, glôcôm nguyên nhân gây mù thứ hai giới, chiếm tỷ lệ 8% Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tễ 16 tỉnh thành tình hình mù phịng tránh có 24.800 người bị mù hai mắt glôcôm Trong loại glơcơm thứ phát, glơcơm giả tróc bao dạng glơcơm góc mở thường gặp với tỉ lệ mắc tăng dần theo tuổi Bệnh lý glơcơm giả tróc bao đặc trưng tình trạng đáp ứng với điều trị thuốc hạ nhãn áp trình tổn thương thần kinh thị tiến triển nhanh, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật gây nhiều khó khăn cho bác sĩ nguy cao xảy biến chứng phẫu thuật Từ khó khăn đó, nhiều phương pháp điều trị áp dụng cho bệnh nhân glơcơm giả tróc bao nhằm giúp bệnh nhân kiểm soát tốt nhãn áp ngăn chặn tổn thương tiến triển lớp tế bào hạch thần kinh Như điều trị glơcơm góc mở ngun phát, phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân glơcơm giả tróc bao thuốc nhỏ hạ nhãn áp nhóm prostaglandin, với ưu điểm số lần sử dụng đảm bảo hiệu hạ nhãn áp, đặc biệt Tafluporst 0,0015% với chất bảo quản (BAK 0,001%) có ưu điểm thuốc hạ áp khác nhóm prostaglandin với tác dụng gây ngộ độc bề mặt nhãn cầu thấp đảm bảo hiệu hạ áp Tuy nhiên với điều kiện Việt Nam, nhiều bệnh nhân gặp khó khăn việc trì sử dụng thuốc hạ nhãn áp liên tục lâu dài nguyên nhân sống khu vực thành phố thị trấn lớn, bệnh nhân khó tìm nơi cung cấp thuốc, chi phí điều trị cao so với thu nhập trung bình bệnh nhân bệnh nhân lớn tuổi thường không tuân thủ nhỏ thuốc (do quên sử dụng thuốc không cách) Từ năm 1995 kỹ thuật tạo hình vùng bè Laser chọn lọc (THVBLCL) sử dụng laser Nd: YAG 532nm với xung cực ngắn nanosecond tác động lên tế bào sắc tố vùng bè ứng dụng để điều trị cho bệnh nhân glơcơm góc mở, với hiệu chứng minh tương tự thuốc nhỏ hạ áp nhóm prostaglandin Sau nghiên cứu hiệu THVBLCL bệnh nhân glôcôm mở rộng, có nhóm glơcơm giả tróc bao Kỹ thuật THVBLCL sử dụng phương pháp điều trị đầu tay điều trị phối hợp với phương pháp khác bệnh nhân glơcơm giả tróc bao Kỹ thuật giúp giảm gánh nặng kinh tế cho người bệnh với chi phí điều trị THVBLCL thấp so với tổng chi phí điều trị thuốc nhỏ, mà cịn hiệu trường hợp bệnh nhân khơng dung nạp không tuân thủ điều trị với thuốc nhỏ hạ áp, mà đặc biệt THVBLCL không ảnh hưởng đến kết phẫu thuật tương lai Do việc áp dụng kỹ thuật THVBLCL bệnh nhân glơcơm giả tróc bao, đặc biệt trường hợp giai đoạn nhẹ trung bình THVBLCL giúp thay thuốc nhỏ, từ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân glôcôm Tại Việt Nam, kỹ thuật THVBLCL áp dụng để điều trị cho bệnh nhân glơcơm góc mở, số sở Nhãn khoa ngày trở nên thông dụng Như vậy, hiệu tính an tồn kỹ thuật so với thuốc nhỏ hạ nhãn áp thuộc nhóm prostaglandin để trì nhãn áp mục tiêu cho bệnh nhân glơcơm giả tróc bao người Việt Nam đến chưa có câu trả lời cách khách quan, khoa học Vì vậy, đề tài ‘Nghiên cứu điều trị glơcơm giả tróc bao tạo hình vùng bè Laser chọn lọc” lựa chọn thực hiện, với mục tiêu: - Mô tả đặc điểm bệnh nhân glơcơm giả tróc bao - Đánh giá hiệu hạ nhãn áp theo thời gian tạo hình vùng bè laser chọn lọc Tafluprost 0,0015% điều trị glơcơm giả tróc bao - Xác định tác dụng ngoại ý biến chứng tạo hình vùng bè laser chọn lọc Tafluprost 0,0015% điều trị glơcơm giả tróc bao Tính cấp thiết đề tài: Glôcôm bệnh lý thị thần kinh tiến triển gây tổn hại không hồi phục thị thần kinh tế bào hạch võng mạc Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, glôcôm nguyên nhân gây mù thứ hai giới Trong loại glơcơm thứ phát, glơcơm giả tróc bao dạng glơcơm góc mở thường gặp với tỉ lệ mắc tăng dần theo tuổi Phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân glơcơm giả tróc bao thuốc nhỏ hạ nhãn áp nhóm prostaglandin Tuy nhiên với điều kiện Việt Nam, nhiều bệnh nhân gặp khó khăn việc trì sử dụng thuốc hạ nhãn áp liên tục lâu dài nguyên nhân sống khu vực thành phố thị trấn lớn, bệnh nhân khó tìm nơi cung cấp thuốc, chi phí điều trị cao so với thu nhập trung bình bệnh nhân bệnh nhân lớn tuổi thường không tuân thủ nhỏ thuốc (do quên sử dụng thuốc không cách) Tại Việt Nam, kỹ thuật THVBLCL áp dụng để điều trị cho bệnh nhân glơcơm góc mở, số sở Nhãn khoa ngày trở nên thông dụng Tuy nhiên, nước ta chưa có cơng trình nghiên cứu hiệu kỹ thuật THVBLCL bệnh nhân glơcơm giả tróc bao Đây đề tài mới, cần nghiên cứu Những đóng góp luận án Nghiên cứu đưa hiệu điều trị glôcôm giả tróc bao kỹ thuật tạo hình bè laser chọn lọc điều trị nhóm thuốc prostaglandin cho kết hạ nhãn áp tỷ lệ thành công gần tương đương Đây cơng trình Việt Nam điều trị glơcơm giả tróc bao tạo hình vùng bè laser chọn lọc Chứng minh kỹ thuật tạo hình bè laser chọn lọc bệnh nhân glơcơm giả tróc bao có hiệu hạ nhãn áp, tỷ lệ thành công cao, tiết kiệm chi phí điều trị bệnh nhân tuân thủ điều trị Góp phần đưa phát đồ điều trị gl ô côm gỉa tróc bao giai đoạn nhẹ trung bình Bố cục luận án Luận án có 103 trang Ngoài phần đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu (3 trang), kết luận kiến nghị (3 trang), có chương: tổng quan tài liệu 31 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết 24 trang, bàn luận 26 trang Có 20 bảng, biểu đồ, 10 hình, 143 tài liệu tham khảo (3 tiếng Việt, 140 tiếng Anh) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Glơcơm giả tróc bao 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Đặc trưng hội chứng giả tróc bao hình thành tích tụ chất dạng sợi hay cịn gọi “chất giả tróc bao” bất thường chất ngoại bào phần trước nhãn cầu Nghiên cứu cấu trúc vi thể cho thấy chất giả tróc bao tạo nhiều loại tế bào nội nhãn bao gồm: tế bào biểu mô thể thủy tinh quanh xích đạo, tế bào biểu mơ thể mi không sắc tố, tế bào nội mô vùng bè, tế bào nội mô giác mạc, tế bào nội mô mạch máu loại tế bào mống mắt Chất giả tróc bao bao gồm sợi có độ dày từ 10-12nm, xếp dạng ma trận cuộn lại hình xoắn ốc Nhuộm hóa mơ miễn dịch cho thấy chất giả tróc bao gồm thành phần protein glycosaminoglycans Tuy nhiên, nghiên cứu chuyển hóa kết hợp axit amin thành protein không cho thấy khác biệt mô bình thường chất giả tróc bao Có nhiều giả thuyết chế bệnh sinh chất giả tróc bao đưa bao gồm: giả thuyết tình trạng thối hóa dạng tinh bột, giả thuyết bệnh lý màng đáy giả thuyết vi sợi đàn hồi Cơ chế bệnh sinh thành phần xác chất giả tróc bao chưa biết rõ Tuy nhiên, xuất chất giả tróc bao liên quan đến yếu tố di truyền, môi trường, chấn thương và/hoặc yếu tố miễn dịch Các nghiên cứu bất thường gen năm gần cho thấy có mối liên quan đột biến gen lysil-oxydase-like (LOXL1) nguy mắc hội chứng giả tróc bao Gen LOXL1 mã hóa cho enzyme cần thiết cho q trình tổng hợp elastine Do đó, bất thường gen LOXL1 dẫn đến sản xuất bất thường elastin tích tụ chất dạng sợi từ gia tăng kháng lực vùng bè Bên cạnh đó, biểu bất thường gen LOXL1 dẫn đến thối hóa mơ liên kết, đặc biệt vùng sàng dẫn đến tăng nguy tổn thương đầu thần kinh thị nhãn áp tăng 1.1.4 Phương pháp điều trị Glơcơm giả tróc bao đặc trưng tình trạng dao động nhãn áp với biên độ rộng 24 dẫn đến tình trạng tổn thương thần kinh thị thị trường nặng so với glơcơm góc mở ngun phát Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân glơcơm giả tróc bao cần thỏa mãn tiêu chí như: hiệu cao, dung nạp tốt đảm bảo tuân thủ người bệnh Ngồi để trì kết điều trị thành công lâu dài bệnh nhân glơcơm giả tróc bao cần lưu ý đến khía cạnh sau: - Điều trị nhằm hạ mức nhãn áp trung bình đồng thời phải trì mức nhãn áp thấp suốt 24 ngày - Do hầu hết trường hợp glơcơm giả tróc bao xảy bệnh nhân lớn tuổi nên trường hợp cần sử dụng từ hai thuốc nhỏ mắt trở lên nên chọn loại phối hợp, nhằm giảm số lần sử dụng tăng tuân thủ người bệnh - Cần đánh giá tình trạng khơ mắt bệnh lý bề mặt nhãn cầu người bệnh tác dụng phụ thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp - Mặc dù điều trị hạ nhãn áp thành công thuốc, laser hay phẫu thuật bệnh nhân glơcơm giả tróc bao cần theo dõi thường xuyên nguy tăng áp đột ngột tăng áp tái phát dẫn đến tổn thương tiến triển Các phương pháp điều trị áp dụng để đạt nhãn áp mục tiêu bệnh nhân glơcơm giả tróc bao gồm: - Thuốc nhỏ hạ nhãn áp: nhóm prostagladin thuốc sử dụng đầu tay, bệnh nhân thường khởi đầu với đơn trị liệu trường hợp đáp ứng bệnh giai đoạn tiến triển dạng phối hợp thường sử dụng - Laser tạo hình vùng bè: gồm laser argon tạo hình vùng bè laser chọn lọc tạo hình vùng bè - Các phương pháp phẫu thuật gồm: phẫu thuật cắt bè củng mạc, phẫu thuật mở bè đường phẫu thuật đục thể thủy tinh Bệnh nhân glơcơm giả tróc bao thường điều trị đầu tay thuốc nhỏ hạ áp đơn trị liệu Phần lớn bệnh nhân giai đoạn nặng cần có phối hợp thuốc để đạt nhãn áp mục tiêu Do để đạt hiệu điều trị thành công lâu dài bệnh nhân glơcơm giả tróc bao ngồi việc sử dụng thuốc nhỏ hạ nhãn áp phương pháp THVBLCL sử dụng biện pháp điều trị đầu tay điều trị phối hợp bệnh nhân glôcôm, nghiên cứu cho thấy hiệu hạ nhãn áp THVBLCL bệnh nhân glôcôm giả tróc bao 1.3 Tạo hình vùng bè Laser 1.3.2 Tạo hình vùng bè laser chọn lọc Laser chọn lọc tạo hình vùng bè sử dụng phương pháp điều trị đầu tay điều trị phối hợp nhằm giảm nhãn áp bệnh lý glôcôm tăng nhãn áp Tác giả Latina Park người nghiên cứu áp dụng kỹ thuật THVBLCL để điều trị glôcôm (1995) THVBLCL chứng minh có hiệu việc giảm nhãn áp bệnh nhân glơcơm góc mở người lớn với tỉ lệ thành công dao động từ 4070% Nguồn lượng THVBLCL phát thời gian ngắn nano giây, ngắn nhiều so với thời gian đốt cháy melanin, từ giúp tạo hiệu ứng quang nhiệt chọn lọc Do lượng THVBLCL tập trung chủ yếu vào tế bào sắc tố vùng bè lưới với mức lượng khoảng 1% so với laser argon tạo hình vùng bè Do đó, THVBLCL không gây tổn thương phá hủy đông đặc mơ vùng bè laser argon tạo hình vùng bè Vì vậy, THVBLCL điều trị nhiều lần mắt, tỉ lệ biến chứng thấp so với laser argon tạo hình vùng bè 1.3.2.1 Cơ chế tác dụng Cơ chế tác dụng xác THVBLCL chưa xác định cách xác, nhiên thực nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu THVBLCL khả gây thay đổi mặt sinh học vùng bè lưới tác động học Các thay đổi mặt sinh học ghi nhận tăng tiết cytokine, thay đổi cấu trúc chất ngoại bào, tập trung đại thực bào có gia tăng phân bào quanh vị trí đốt Các cytokine tiết bao gồm interleukin-alpha (IL-1α), interleukin-1 beta (IL-1β) yếu tố hoại tử mơ (TNF-α) Trên mắt điều trị với THVBLCL, có biến hồn tồn mơ vùng bè giác củng mạc, thêm vào bên cạnh vùng laser có co rút, tạo sẹo thay đổi tế bào nội mô bè lưới Tuy nhiên, trình quan sát khơng có phá hủy collagen nhiệt, khơng có thay đổi mơ vùng cạnh ống Schlemm lớp màng nội mơ 1.4.2 Tình hình nghiên cứu nước Tác giả Trần Minh Hà (2021) báo cáo kết điều trị THVBLCL bệnh nhân glơcơm góc mở, tác giả thực THVBLCL 360 độ chu vi vùng bè theo dõi thời gian 18 tháng Kết nghiên cứu cho thấy laser chọn lọc tạo hình vùng bè phương pháp điều trị hiệu với tỉ lệ hạ nhãn áp thành công 74,55% an toàn với với tỉ lệ biến chứng thường gặp nhức mắt sau laser (43,64%) Tác giả Đinh Hoàng Yến (2016) báo kết đề tài “Đánh giá hiệu tạo hình vùng bè laser chọn lọc bệnh nhân glơcơm góc mở so với thuốc hạ nhãn áp Tafluprost” thực Bệnh viện Mắt TP.HCM Kết nghiên cứu cho thấy sau tháng cho thấy mức hạ nhãn áp THVBLCL Tafluprost bệnh nhân glơcơm góc mở 34,26% 33,43% so với nhãn áp ban đầu, tương ứng với tỉ lệ thành công THVBLCL 84,2% Tafluporst 0,0015% 86,8% Cho đến nay, nước chưa có nghiên cứu so sánh hiệu THVBLCL Tafluprost 0,0015% bệnh nhân glơcơm giả tróc bao Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2 Đối tượng nghiên cứu Thời gian địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu thực từ tháng 5/2017 đến tháng 12/2020, khoa Glơcơm, bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh 2.2.3.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân đuợc chẩn đốn glơcơm gỉả tróc bao qua thăm khám lâm sàng: - Khám sinh hiển vi đèn khe: phát chất liệu giả tróc màu trắng xám bám bờ đồng tử mặt trước bao trước thủy tinh thể - Soi góc tiền phịng kính gương Goldmann xác định góc mở độ III, IV tồn chu vi theo phân độ Shaffer, đánh giá mật độ sắc tố vùng bè - Nhãn áp: 21mmHg < NA < 30mmHg - Có tổn thương đĩa thị glơcơm xác định khám lâm sàng sinh hiển vi với kính Volk 90D kính Goldmann gương - Và/ Hoặc có tổn thương thị trường glơcơm biểu kết đo thị trường thị trường kế Humphrey - Khơng có tiền sử chấn thương hay phẫu thuật nội nhãn - Chưa điều trị glôcôm thuốc hạ nhãn áp, laser hay phẫu thuật trước - Đồng ý tham gia nghiên cứu theo dõi ngoại trú định kỳ 2.2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân bị glơcơm góc mở khác - Bệnh nhân bị sẹo giác mạc 11 - Trong thực THVBLCL: Bệnh nhân ngồi sinh hiển vi, kính Latina gonio THVBLCL laser đặt tiếp xúc với giác mạc bệnh nhân, tia laser định tâm vùng bè Xung laser tác động khắp vùng bè sắc tố Năng lượng laser ban đầu cài đặt 0,8mJ, vết chạm vị trí 12h Nếu bóng khí xuất hiện, lượng giảm 0,1mJ lần bóng khí dạng bọt champagne nhỏ xuất hiện, mức lượng lúc tiếp tục áp dụng cho vị trí khác Nếu khơng thấy bóng khí, lượng tăng dần 0,1mJ hình thành bóng khí, sau lại giảm tương tự 3600 vùng bè tác động khoảng 100 vết chạm không chồng lấp Tổng số xung laser mức lượng phát ghi nhận lại - Sau laser, bệnh nhân điều trị với thuốc nhỏ kháng viêm non-steroid lần/ngày ngày Hướng dẫn bệnh nhân tái khám theo hẹn phòng ngoại trú ngày, tuần, tháng, tháng, tháng, tháng 12 tháng sau laser - Bệnh nhân theo dõi thời điểm giờ, ngày, tuần, tháng, tháng, tháng, tháng 12 tháng sau laser - Tại thời điểm sau laser bệnh nhân có tình trạng tăng nhãn áp ≥ mmHg so với ban đầu: bệnh nhân điều trị thuốc nhỏ hạ áp Brinzolamide (Azopt 1%) 5-7 ngày, bệnh nhân có đau nhức kèm theo cho uống Acetazolamide 0,25g uống lần/ngày 1-2 ngày thuốc giảm đau Paracetamol 0,5g uống 2-3 lần/ngày (tùy mức độ) tái khám kiểm tra sau ngày - Tại thời điểm tái khám khác không đạt nhãn áp mục tiêu (nhãn áp không giảm ≥20% so với ban đầu