dẫn cHẩn đoán điều trị bệnH n ội 625 k Hoa CƠ XƯƠNG KHỚP H ướng VIÊM QUANH KHỚP VAI I ĐẠI CƯƠNG Viêm quanh khớp vai bệnh lí phần mềm quanh khớp vai bao gồm gân, cơ, dây chằng, bao khớp,… đặc trưng đau giảm vận động Nguyên nhân gây bệnh trình thối hóa, chấn thương, vi chấn thương kéo dài, đè ép trực tiếp mỏm xương vào dây chằng, gân thực động tác khớp Khớp vai có cấu tạo phức tạp, tổn thương hay gặp gân gai, bó dài gân nhị đầu, hệ mũ quay Bệnh thường gặp gặp nhóm người lao động chân tay, vận động viên, người trung niên, người già gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống Ở Việt Nam, bệnh chiếm khoảng 13% bệnh khớp Điều trị bệnh tương đối dai dẳng, cần kết hợp nội khoa, vật lí trị liệu thay đổi lối sống Viêm quanh khớp vai nằm bệnh tồn thân khác viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, u phổi,… II CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định Chẩn đốn chủ yếu dựa vào: lâm sàng ấn đau chói chỗ vị trí tương ứng gân đầu dài gân nhị đầu, điểm bám gân gai, gân gai,… kết hợp cận lâm sàng mà chủ yếu siêu âm phần mềm quanh khớp vai a Một số nghiệm pháp giúp phát gân tổn thương - Nghiệm pháp Palm-up (hình 1): phát tổn thương đầu dài gân nhị đầu: bệnh nhân ngửa bàn tay tư 900 bàn tay xoay ngoài, nâng dần cánh tay lên kháng lại lực giữ người khám, bệnh nhân đau có tổn thương gân nhị đầu, trường hợp có đứt gân nhị đầu để cánh tay dọc theo thân, cánh tay gấp vng góc với cánh tay, lên phần thấy cục vùng cánh tay - Nghiệm pháp Jobe (hình 2) phát tổn thương gai: bệnh nhân dạng tay 900, ngón hướng xuống dưới, đưa cánh tay trước 300 hạ thấp dần xuống, bệnh nhân đau có tổn thương gân - Nghiệm pháp Pattes (hình 3) phát tổn thương gai tròn bé: khuỷu gấp vào cánh tay 900, cánh tay tư dạng 900, hạ thấp cẳng tay xoay vào làm bệnh nhân đau - Nghiệm pháp Neer (hình 4) phát tổn thương vùng mỏm quạ: người khám đứng phía sau bệnh nhân, tay giữ vùng vai, tay cịn lại nâng dần cánh tay bên gây lực ép vùng mỏm vai, bệnh nhân đau vùng tổn thương Hình Hình Hình 626 H ướng Hình dẫn cHẩn đoán điều trị bệnH n ội k Hoa Hình - Nghiệm pháp Gerber (hình 5), đánh giá tổn thương vai Đưa tay bệnh nhân sau, mu tay tiếp xúc với lưng, đưa tay bệnh nhân tách rời dần khỏi lưng (xoay khớp vào tối đa), tổn thương vai khơng làm động tác Hình - Nghiệm pháp Hawkins (hình 6) phát tổn thương dây chằng quạ - vai: nâng tay bệnh nhân lên 90O làm động tác xoay cách hạ thấp cẳng tay đưa phía ngồi, bệnh nhân đau vùng mỏm vai - Nghiệm pháp Yocum (hình 7): đặt lòng bàn tay lên mỏm khớp vai bên đối diện nâng dần khuỷu tay cố định khớp vai làm nghiệm pháp, bệnh nhân đau có hẹp khoang mỏm bên làm nghiệm pháp b Chẩn đoán thể bệnh - Thể đau vai đơn (thể bán cấp): hay gặp (90%), chủ yếu tổn thương gân gai bó dài gân nhị đầu Ấn đau chói chỗ, nghiệm pháp Hình Palm-up nghiệm pháp Jobe dương tính, siêu âm có tổn thương gân nhị đầu gân bao xoay - Thể đau vai cấp biểu lâm sàng viêm túi mạc vi tinh thể, có calci hóa gân mũ quay calci hóa di chuyển vào túi mạc mỏm - delta gây đau chỗ Biểu sưng đau vùng mỏm vai cấp tính, siêu âm có dịch khoang delta, dịch hút có màu vàng chanh (không phải dịch mủ) - Thể giả liệt khớp vai đứt phần đứt hoàn toàn gân mũ quay, gân nhị đầu thường xuất sau động tác mạnh đột ngột khiến người bệnh thấy đau chói vùng mặt trước khớp vai, sau khơng giơ tay chủ động giơ tay thụ động làm Gân bị đứt hoàn toàn co lại cục 1/3 cánh tay Siêu âm phát đứt gân toàn phần bán phần - Thể đông cứng khớp vai dày lên co cứng bao khớp vai Các động tác khớp vai hạn chế khơng đau, teo cạnh khớp Chụp khớp vai cản quang thấy khoang khớp giảm thể tích c Cận lâm sàng - Siêu âm khớp vai + Quan sát mặt trước: gân nhị đầu gân vai, dịch ổ khớp + Quan sát mặt trên: gân gai dây chằng quạ - vai + Quan sát mặt sau: gân gai - Xquang khớp vai thường bình thường đơi phát calci hoá gân, thoái hoá khớp kèm theo,… - Chụp khớp vai cản quang nhằm phát viêm quanh khớp vai thể đông cứng bao khớp với hình ảnh bao khớp teo co dày lên dẫn cHẩn đoán điều trị bệnH n ội k Hoa 627 - Chụp cộng hưởng từ khớp vai cho thấy hình ảnh tồn khớp phần mềm quanh khớp, giúp đánh giá xác vị trí, kích thước, tình trạng tổn thương gân bao khớp đặc biệt trường hợp đứt gân bán phần, rách sụn viền Không nên lạm dụng định chụp cộng hưởng từ, định khơng chẩn đốn lâm sàng siêu âm, nghi ngờ viêm quanh khớp vai nguyên nhân khác nằm bệnh cảnh phối hợp viêm khớp dạng thấp thể khớp - Các xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C (CRP), yếu tố dạng thấp RF, glucose,… nhằm chẩn đoán phân biệt Chẩn đốn phân biệt - Thể đau vai cấp có sưng nóng vùng khớp vai cần phân biệt bệnh lí viêm khớp thực nhiễm khuẩn; viêm khớp bệnh hệ thống,… - Thể giả liệt khớp vai cần phân biệt bệnh lí loạn dưỡng cơ, teo sau tiêm số thuốc, bệnh liệt chi nguyên nhân thần kinh,… - Thể đông cứng khớp vai Xquang có hình ảnh xương cánh tay chất khống cần phân biệt bệnh lí xương gãy xương cấu tạo nên khớp vai sau chấn thương gãy xương bệnh lí, thiểu sản xương,… - Các thể viêm quanh khớp vai có đau chỗ cần phân biệt bệnh lí thần kinh tổn thương thần kinh nguyên nhân cột sống cổ, bệnh lí nội khoa vùng ngực gây đau chỗ khớp vai III ĐIỀU TRỊ Thuốc giảm đau: có bậc theo WHO Thường dùng bậc 1: acetaminophen - Efferalgan 500mg 2-6 viên/ngày bậc 2: acetaminophen kết hợp codein: Efferalgan codein 2-6 viên/ngày Thuốc chống viêm không steroid Chọn số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc nhóm khơng tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng phụ): + Diclofenac (Voltaren) viên 50mg x viên/ngày chia viên 75mg x viên/ngày sau ăn no Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày 2-3 ngày đầu bệnh nhân đau nhiều, sau chuyển sang đường uống + Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg x viên/ngày sau ăn no dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x 2-3 ngày bệnh nhân đau nhiều, sau chuyển sang đường uống + Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống viên/ngày sau ăn no tiêm bắp ngày ống - ngày đầu bệnh nhân đau nhiều, sau chuyển sang đường uống + Celecoxib (Celebrex) viên 200mg liều đến viên/ngày sau ăn no Khơng nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch thận trọng người cao tuổi - Các thuốc bơi ngồi da: Voltaren emugel, Profenid gel, Nếu khơng có tác dụng khơng mong muốn thuốc chống viêm, giảm đau sử dụng kéo dài bệnh nhân hết sưng, đau Corticoid Khơng có định dùng tồn thân, nên dùng chỗ đường tiêm Liệu pháp thực tuyến đào tạo kĩ thuật tiêm khớp Mục đích đưa corticoid tới vị trí gân, bao gân bị tổn thương điều kiện phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối Liều dùng tiêm điểm bám gân quanh khớp vai 0,5ml vị trí tiêm, năm tiêm khơng q đợt cho vị trí Một số thuốc hay sử dụng nay: - Hydrocortison acetat lọ 125mg/5ml thuốc dạng hỗn dịch, độ tan tốt, tác dụng nhanh, thời gian bán thải ngắn Mỗi đợt tiêm khơng q lần cho vị trí, lần cách ngày CƠ XƯƠNG KHỚP H ướng 628 H ướng dẫn cHẩn đoán điều trị bệnH n ội k Hoa - Depo-Medrol (methyl prednisolon acetat) lọ 40mg/1ml, dạng hỗn dịch có tính tan yếu, tác dụng kéo dài Mỗi đợt tiêm lần cho vị trí - Diprospan (lọ 1ml) phức hợp gồm: Betamethason natri phosphat (2mg betamethason) Betamethason dipropionat (5mg betamethason) Mỗi đợt tiêm lần cho vị trí Thuốc hỗ trợ - Thuốc giãn cơ: chọn thuốc sau: + Mydocalm 50mg, 150mg uống 150-450mg/ngày + Myonal 50mg x viên/ngày + Mydocalm tiêm bắp sâu 100mg x lần/ngày - Thuốc chống trầm cảm ba vòng: amitriptylin 25mg x viên/ngày 5-7 ngày Vật lí trị liệu - Giai đoạn khơng có sưng nóng áp dụng liệu pháp nhiệt: hồng ngoại, sóng ngắn, sóng siêu âm, bó nến,… - Giảm đau chỗ xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu,… - Tập vận động: giai đoạn viêm cấp có sưng đau nhiều cần hạn chế vận động vùng gân bị tổn thương thời gian ngắn, sau phải tập phục hồi động tác để bảo tồn chức vận động khớp vai Điều trị theo nguyên nhân Quản lí tốt bệnh nhân đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp,… Điều trị khác - Nên tiêm bao gân corticoid hướng dẫn siêu âm để đạt hiệu điều trị tốt - Tiêm bao khớp vai corticoid tăng sáng thể đông cứng khớp vai - Nội soi khớp vai vừa để chẩn đốn xác tổn thương, vừa để điều trị khâu mũ quay, khâu sụn viền, làm rộng khoang mỏm vai điều trị hội chứng chèn ép mỏm vai, nội soi ổ khớp lấy bỏ tinh thể calci,… - Phẫu thuật khớp vai có bán trật khớp vai, nối gân bị đứt thể giả liệt, IV PHÒNG BỆNH - Giáo dục bệnh nhân tư lao động sinh hoạt hàng ngày; có tổn thương khớp vai tránh động tác dạng môn thể thao phải cầm vợt đánh, cầm lao ném,…, chấn thương dù nhẹ lặp lặp lại gây tình trạng viêm vơ khuẩn tái diễn - Quản lí điều trị tốt bệnh nội khoa đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, bệnh mạch vành, bệnh phổi, tai biến mạch máu não,… TÀI LIỆU THAM KHẢO Calis M et al (2000), “Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome”, Ann Rheum Dis, 59: 44-47 De Winter AF, Jans MP, Scholten RJ, Deville W, van Schaardenburg D, Bouter LM (1999), “Diagnostic classification of shoulder disorders: interobserver agreement and determinants of disagreement”, Ann Rheum Dis 1999; 58 : 272-7 Philadelphia Panel (2001), “Evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for shoulder pain”, Physical Therapy 2001; 10: 1719-30 Rockwood CA, Matsen FA (1990), “The Shoulder”, 1990 , vol Saunders Ed Philadelphia