Luận án nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 BÙI SỸ TUẤN ANH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÕ HẬU MƠN HÌNH MĨNG NGỰA Chun ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2021 CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng GS.TS Trịnh Hồng Sơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Bùi Sỹ Tuấn Anh, Nguyễn Xuân Hùng, Trịnh Hồng Sơn (2021), “Kết phẫu thuật điều trị rò hậu mơn hình móng ngựa”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 16 – Số đặc biệt tháng 4/2021, tr 428 – 433 Bùi Sỹ Tuấn Anh, Nguyễn Xuân Hùng, Trịnh Hồng Sơn (2021), “Nghiên cứu vai trò chụp cộng hưởng từ chẩn đốn rị hậu mơn hình móng ngựa Bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 498 – số 1, tr 141 - 143 ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu mơn (RHM) móng ngựa thể rò phức tạp, gặp, chiếm khoảng 4,4% trường hợp RHM Sự đời chụp cộng hưởng từ (CHT) làm tăng khả chẩn đoán điều trị RHM Các nghiên cứu cho thấy chụp CHT có giá trị xác định lỗ rị (với tỷ lệ phát từ 90 – 97%), độ nhạy 95,5 – 96%, độ đặc hiệu 80%, đánh giá mức độ liên quan đường rò với hệ thống thắt (độ xác đạt 70 – 91%) Qua giúp định hướng chiến thuật điều trị trường hợp rị hình móng ngựa, tránh làm tổn thương nhiều thắt giảm tỷ lệ tái phát Sự kết hợp CHT trước mổ kỹ thuật PT góp phần nâng cao hiệu điều trị RHM móng ngựa Mặc dù vậy, đa dạng đặc điểm tổn thương phương pháp điều trị, kết PT RHM móng ngựa nghiên cứu giới dao động với tỷ lệ thành công từ 88 – 94,4%, tỷ lệ tái phát 2,2 – 21% Tại Việt Nam, chẩn đoán điều trị RHM hình móng ngựa cịn nhiều thách thức chưa thống Đã có nhiều nghiên cứu RHM hình móng ngựa chưa có đề tài đánh giá đầy đủ giá trị chụp CHT việc xác định RHM hình móng ngựa, liên quan đường rị với hệ thống thắt qua định hướng lựa chọn phương pháp PT để tăng tỷ lệ thành công tránh biến chứng tự chủ HM Vì lý trên, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên ch n n iều trị phẫu thuật rị hậu mơn hình móng ngựa” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, xác định giá trị chụp cộng hưởng từ chẩn đoán rị hậu mơn hình móng ngựa Đánh giá kết phẫu thuật điều trị rị hậu mơn hình móng ngựa NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu 56 BN RHM hình móng ngựa điều trị phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2016 đến tháng 04/2019: - Chẩn đốn RHM hình móng ngựa: BN có lỗ rị ngồi chiếm 51,8% Khoảng cách lỗ rị ngồi đến rìa hậu mơn trung bình 2,6 cm Chụp CHT có giá trị cao chẩn đốn RHM hình móng ngựa với tỷ lệ tìm thấy lỗ rò 62,5%, độ nhạy độ đặc hiệu 100% Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán CHT phẫu thuật thể rò gian thắt, rò xuyên thắt, rò thắt rị ngồi thắt 93,3%, 91,7%, 84,6% 16,7% - Kết điều trị: Phương pháp phẫu thuật: 51,8% mở ngỏ đường rò kết hợp đặt dẫn lưu, 26,8% mở ngỏ hồn tồn đường rị, 7,1% lấy bỏ tồn đường rị, 14,3% mở ngỏ phần đường rò kết hợp đặt seton dẫn lưu Biến chứng sớm 12,6% Thời gian lành vết thương trung bình 10,2 tuần Tỷ lệ tái phát 12,5% Các yếu tố liên quan đến tái phát: Thời gian mắc bệnh dài, tiền sử phẫu thuật áp xe/ rị hậu mơn, khơng tìm thấy lỗ rị trong, đường rị ngồi thắt Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, 100% BN hài lịng với kết điều trị, khơng trường hợp tái phát hay tự chủ hậu mơn Những đóng góp có tính thiết thực, góp phần nhấn mạnh giá trị CHT từ chẩn đốn đánh giá tổn thương RHM hình móng ngựa Qua định hướng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp giúp giảm tỷ lệ tái phát biến chứng sau phẫu thuật RHM phức tạp hình móng ngựa CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 118 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 32 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 35 trang, kết luận trang, kiến nghị trang cơng trình nghiên cứu, 37 bảng, 06 biểu đồ, 28 hình ảnh 105 tài liệu tham khảo, 28 tài liệu tiếng Việt, 77 tài liệu tiếng nước CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu – Sinh lý vùng HM trực tràng 1.1.1 Giải phẫu 1.1.1.1 Hình thể cấu tạo 1.1.1.2 Các hốc HM 1.1.1.3 Tuyến Hermann Desfosses 1.1.1.4 Các đường giới hạn vùng HM trực tràng 1.1.1.5 Các khoang quanh HM trực tràng 1.1.1.6 Hệ thống c th t M trực tràng 1.1.2 Sinh lý chức tự chủ HM 1.1.2.1 Yếu tố c học 1.1.2.2 Yếu tố sinh lý 1.1.2.3 Yếu tố thần kinh 1.1.2.4 Yếu tố c th t 1.1.2.5 Yếu tố giải phẫu 1.2 RHM hình móng ngựa 1.2.1 Ngun nhân chế bệnh sinh RHM hình móng ngựa thể rị phức tạp, đường rò xuất phát từ áp xe khoang sau HM sâu kéo dài vào hố ngồi trực tràng với nhánh mở rộng bên hai bên ống HM tạo thành đường rị hay áp xe hình móng ngựa 90% áp xe, đường RHM hình móng ngựa nằm nửa sau ống HM, nhiều nhánh, liên quan đến hệ thống thắt HM gây khó khăn cho việc chẩn đốn điều trị 1.2.2 Lâm sàng 1.2.2.1 Giai đoạn cấp tính (áp xe): Biểu hiện: Khối sưng, nóng, đỏ, đau cạnh HM lan vùng mông hay tầng sinh mơn 1.2.1.2 Giai đoạn rị: Áp xe tự vỡ chích rạch khơng triệt để tạo đường rị chảy dịch thơng từ ống HM da cạnh HM 1.2.3 Cận lâm sàng 1.2.3.1 Chụp X Quang đường rò thuốc cản quang 1.2.3.2 Siêu âm nội soi trực tràng (Endorectal Ultrasound) 1.2.3.3 Nghiên cứu giá trị chụp CHT chẩn đốn R M hình móng ngựa Những năm gần đây, đời chụp CHT từ HM trực tràng làm tăng khả chẩn đốn điều trị RHM hình móng ngựa Các nghiên cứu cho thấy chụp CHT có giá trị xác định lỗ rò (với tỷ lệ phát từ 90 – 97%), độ nhạy 95,5 – 96%, độ đặc hiệu 80%, đánh giá mức độ liên quan đường rị với hệ thống thắt (độ xác đạt 70 – 91%) Nghiên cứu Hiệp hội PT HM Trực tràng Mỹ năm 2005 thấy khả phát đường rò CHT với độ nhạy 95,5%, độ đặc hiệu 80%, độ xác 94% Hiện nay, CHT ngày sử dụng rộng rãi chẩn đoán đánh giá tổn đường RHM hình móng ngựa Qua giúp định hướng chiến thuật điều trị trường hợp rị hình móng ngựa, tránh làm tổn thương nhiều thắt giảm tỷ lệ tái phát 1.2.4 Phân loại RHM 1.2.4.1 Phân loại áp xe cạnh HM 1.2.4.2 Phân loại RHM * Phân loại theo Parks: Rò liên thắt (loại I), rò xuyên thắt (loại II), rò thắt (loại III), rị ngồi thắt (loại IV) Phân loại St James s theo MRI thành độ: Độ 1(rò gian thắt đơn giản), độ (rò gian thắt với ổ áp xe đường rò phụ), độ (rò xuyên thắt đơn giản), độ (rò xuyên thắt với ổ áp xe đường rò phụ lan lên hố ngồi trực tràng), độ (rò xuyên qua nâng HM) 1.3 Điều trị RHM hình móng ngựa 1.3.1 Lịch s 1.3.2 PT điều trị RHM hình móng ngựa Ngun tắc: Xác định xử lý lỗ rò trong, mở ngỏ dẫn lưu tốt đường rò, đảm bảo chức thắt HM 1.3.2.1 Giai đoạn áp xe: Rạch tháo mủ, dẫn lưu ổ áp xe, thắt cắt đường rị (nếu tìm thấy lỗ rị thơng với ống HM 1.3.2.2 Giai đoạn R M - Mở ngỏ đường rò (fistulotomy, Lay - open): Rạch mở đường rò theo chiều dọc từ lỗ rị ngồi đến lỗ rị - Lấy c t tồn đường rị (Fistulectomy): Tỷ lệ chữa khỏi cao với việc loại bỏ tất tổn thương, nhiên PT cân nhắc trường hợp tỷ lệ tự chủ HM cao - Đặt Seton: Với mục đích dẫn lưu dịch, mủ (drainage seton) cắt đường rò “dần dần” (cutting seton) để đường rò lành mà bảo tồn chức thắt - Kỹ thuật anley anley cải biên Kỹ thuật dẫn lưu khoang sau HM sâu, cắt đường rò thực nhánh nhánh bên để lại để tự liền Ngày nay, có số sửa đổi quy trình Hanley, sử dụng dây cao su (seton) để cắt từ từ đường rị - Chuyển vạt niêm mạc trực tràng: PT cắt bỏ phần đường rị sau chuyển vạt để che lỗ rò - Th t đường rò gian c th t (LIFT): Thắt cắt đường rò khoang gian thắt mà cắt thắt - Kỹ thuật Video hỗ trợ điều trị RHM (VAAFT): Sử dụng ống soi đưa vào đường rị qua lỗ ngồi, làm lấy bỏ chất bẩn đường rị kìm nội soi, sau đóng kín lỗ rò 1.4 Nghiên cứu kết PT điều trị RHM hình móng ngựa 1.4.1 Thế giới Ngày nay, kết hợp CHT đánh giá trước mổ phát triển phương pháp PT góp phần nâng cao hiệu điều trị RHM hình móng ngựa Mặc dù vậy, đa dạng đặc điểm tổn thương phương pháp điều trị, kết PT điều trị RHM hình móng ngựa nghiên cứu giới dao động lớn với tỷ lệ thành công, tỷ lệ tái phát, rối loạn chức tự chủ HM sau mổ, … Koehler A với 42 BN RHM móng ngựa cho thấy, tỷ lệ thành công 88%, tái phát 12% Falih N PT 28 BN RHM móng ngựa phương pháp Hayley cải tiến theo dõi sau tháng cho kết quả: tỷ lệ tái phát 10,7% Năm 2021, Asami Usui nghiên cứu 139 BN RHM hình móng ngựa điều trị theo phương pháp lấy bỏ hoàn toàn đường rị hình móng ngựa thành giai đoạn để hạn chế tối đa tổn thương thắt, đảm bảo chức tự chủ HM sau mổ, kết cho thấy: Thời gian lành vết thương trung bình 13,4 tuần, theo dõi trung bình 25,1 tuần có 12 BN tái phát (9,1%), thời gian tái phát trung bình 18,2 tuần, không BN tự chủ HM sau mổ 1.4.2 Việt Nam Năm 2018, Nguyễn Ngọc Ánh nghiên cứu 40 BN RHM hình móng ngựa: thời gian liền sẹo: 11,25 tuần, có BN tự chủ HM độ Tái phát 17,5% Phạm Thị Thanh Huyền gặp 5,1% biến chứng chảy máu sau mổ, 100% BN có kiểm soát tốt chức tự chủ HM theo thang điểm CCIS, tái phát 5,5% CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu BN chẩn đốn xác định RHM hình móng ngựa, điều trị phẫu thuật bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, từ tháng 01/2016 đến tháng 04/2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - BN chẩn đoán xác định RHM hình móng ngựa dựa vào tổn thương mổ - BN chụp CHT HM trực tràng trước mổ - BN điều trị PT Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - BN đồng ý tham gia nghiên cứu, hồ sơ bệnh án đầy đủ theo tiêu nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN RHM hình móng ngựa khơng chụp CHT trước mổ không PT Bệnh viện Việt Đức - BN áp xe, RHM thứ phát bệnh lý vùng HM trực tràng khác: áp xe tiền liệt tuyến, viêm xương chậu, rị hậu mơn Crohn, lao; rò trực tràng âm đạo; RHM BN suy giảm miễn dịch, RHM thứ phát sau điều trị tia xạ chỗ, sau chấn thương - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, hồ sơ không đủ thông tin theo tiêu nghiên cứu thất lạc liệu 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu cỡ mẫu - Nghiên cứu mô tả tiến cứu, có theo dõi dọc, khơng đối chứng - Lựa chọn mẫu thuận tiện 2.2.2 Phƣơng pháp thu thập số liệu 2.2.3 Quy trình chụp CHT chẩn đốn PT điều trị RHM hình móng ngựa đƣợc thực nghiên cứu 10 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, giá trị chụp CHT chẩn đốn RHM hình móng ngựa 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng - Tuổi trung bình BN 38,3 ± 11,3 tuổi (16 – 65) - BN nam chiếm đa số với 89,3% - Tiền sử PT điều trị áp xe/ RHM: 53,6% BN PT, BN (8,9%) PT từ lần trở lên - Bệnh kèm theo: 30,4% trĩ, 3,6% BN đái tháo đường - Thời gian mắc bệnh: trung bình 4,1 ± tháng 78,6% BN mắc bệnh tháng - Triệu chứng năng: 64,3% BN có triệu chứng sưng đau vùng HM 41,1% chảy dịch, mủ cạnh HM - Khám lâm sàng vùng HM trực tràng + 48,2% BN khơng phát lỗ rị ngồi + 33,9% BN có lỗ rị ngồi 5,4% BN có ≥ lỗ + Khoảng cách từ lỗ rị ngồi đến rìa HM 2,6 ± 0,9 cm 3.1.2 Giá trị CHT chẩn đốn RHM hình móng ngựa 3.1.2.1 Đánh giá đường R M Bảng 3.1 Phân loại đường RHM CHT theo Parks Phân loại đƣờng RHM CHT theo Parks Số BN (n = 56) Tỷ lệ (%) RHM gian thắt 28 50,0 RHM xuyên thắt 11 19,6 RHM thắt 11 19,6 RHM thắt 10,8 Nhận xét: Rò gian thắt chiếm đa số với tỷ lệ 50% 11 Bảng 3.2 Độ xác chẩn đốn phân loại đường rị theo CHT Phân loại đƣờng rò CHT Trong mổ Độ xác (%) RHM gian thắt 28 30 93,3% RHM xuyên thắt 11 12 91,7% RHM thắt 11 13 84,6% RHM thắt 16,7% Nhận xét: Độ xác CHT so với đánh giá mổ đường rò gian thắt cao với 93,3% 3.1.2.2 Đánh giá lỗ rò - Tỷ lệ phát lỗ rò CHT trước mổ từ 62,5% - Độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị chẩn đoán CHT phát lỗ rò so với đánh giá PT đạt 100% - Giá trị CHT xác định vị trí lỗ rị so với PT: Độ nhạy đạt 100%, độ đặc hiệu 0%, Giá trị dự đốn dương tính 85,7% 3.2 Kết PT điều trị RHM hình móng ngựa 3.2.1 Kết mổ - Đánh giá tổn thương + 35 BN tìm thấy lỗ rò PT, chiếm 62,5% + 35/ 35 trường hợp (100%) tìm thấy 01 lỗ rị + Cách xác định lỗ rò chủ yếu phối hợp dùng que thăm oxy già, chiếm 57,1% 78,2% lỗ rị tìm thấy vị trí Bảng 3.3 Phân loại đường RHM theo Parks Phân loại đƣờng rò Số BN (n = 56) Tỷ lệ (%) Rò gian thắt 30 53,6 Rò xuyên thắt 12 21,4 Rò thắt 13 23,2 Rò ngồi thắt 1,8 Nhận xét: Đường rị gian thắt chiếm đa số với 53,6% 12 Bảng 3.4 Phư ng pháp PT Số BN (n = 56) Tỷ lệ (%) Mở ngỏ hồn tồn đường rị 15 26,8 Lấy bỏ tồn đường rị 7,1 Mở ngỏ phần đường rò + đặt dẫn lưu 29 51,8 Mở ngỏ phần đường rò + đặt seton, dẫn lưu 14,3 Phƣơng pháp PT Nhận xét: 51,8% BN mở ngỏ đường rò kết hợp với đặt dẫn lưu, 26,8% mở ngỏ hồn tồn đường rị - Rị gian thắt điều trị chủ yếu phương pháp mở ngỏ phần đường rò + đặt dẫn lưu chiếm tỷ lệ 51,8% mở ngỏ hoàn toàn chiếm 26,8% - Các trường hợp rò thắt thắt mở ngỏ phần đường rò kết hợp với dẫn lưu 7/13 đường rò thắt (53,9%) mở ngỏ phần, kết hợp đặt seton dẫn lưu - Thời gian PT trung bình 55,3 ± 16,2 phút (30 - 120 phút) 3.2.2 Kết sớm 3.2.2.1 Thời gian tình trạng đau sau mổ theo thang điểm VAS - Thời gian đau sau mổ trung bình 4,2 ± 1,7 ngày (2 - ngày) - Mức độ đau theo thang điểm VAS giảm dần từ ngày thứ đến ngày thứ Đến ngày thứ sau mổ, 53,6% BN đau mức độ vừa, 35,7% đau nhẹ, không BN đau nhiều 13 3.2.2.2 Biến chứng Bảng 3.5 Biến chứng Biến chứng Số BN (n = 56) Tỷ lệ (%) Chảy máu phải đặt meche cầm máu 3,6 Tiểu tiện khó 1,8 Bí tiểu phải đặt thông tiểu 7,2 12,6 Tổng số Nhận xét: 12,6% Bn có biến chứng sớm sau mổ 3.2.2.3 Đánh giá tình trạng tự chủ HM thời điểm viện 35,7% BN khơng có rối loạn tự chủ HM, 57,1% rối loạn tự chủ độ I (không chủ động kìm giữ giữ phân lỏng rắn) 7,2% rối loạn tự chủ độ II 3.2.3 Kết xa - Thời gian theo dõi xa trung bình 34,8 ± 12,6 tháng (20 - 48) - Thời gian lành vết thương trung bình 10,2 ± 3,7 tuần (5 – 20) - Nhóm BN PT mở ngỏ hoàn toàn kết hợp đặt seton dẫn lưu đường rị có thời gian lành vết thương dài với trung bình 13,6 ± 4,5 tuần (p < 0,05) - Chức thắt HM cải thiện dần thời điểm theo dõi Tỷ lệ tự chủ HM bình thường (độ 0) tăng dần theo mốc thời gian từ – 12 tháng 60,7%, 85,7% 92,9% - Rị hậu mơn tái phát yếu tố liên quan + Có 7/56 BN tái phát sau mổ, chiếm 12,5% Đa số tổn thương tái phát áp xe vị trí lỗ rò nguyên phát (5/7 trường hợp), PT mở ngỏ, làm ổ áp xe + Khơng có khác biệt độ tuổi trung bình nhóm tái phát không tái phát (p = 0,15 > 0,05) 14 Bảng 3.6 Liên quan tái phát thời gian m c bệnh Nhóm BN Số BN Thời gian mắc bệnh (tháng) Trung bình Ít Lâu Khơng tái phát 49 4,05 ± 5,18 0,07 Tái phát 7,16 ± 8,07 24 p = 0,008 Nhận xét: Thời gian mắc bệnh trước PT nhóm tái phát (7,16 ± 8,07 tháng) dài nhóm khơng tái phát (4,05 ± 5,18) (p < 0,05) - Tỷ lệ tái phát nhóm BN có tiền sử PT áp xe/ RHM (20,0%) cao BN chưa PT (3,8%) (p = 0,0001 < 0,05) - Tỷ lệ tái phát nhóm BN khơng tìm thấy lỗ rò (23,8%) cao so với BN có lỗ rị (5,7%) (p = 0,004 < 0,05) Bảng 3.7 Liên quan tái phát phân loại đường rị ngun phát Phân loại đƣờng Nhóm BN Tổng rị ngun phát Khơng tái phát Tái phát Rị gian thắt (n = 30) 30 (100%) (0%) 30 (100%) Rò xuyên thắt (n = 12) 11 (91,7%) (8,3%) 12 (100%) Rò thắt (n = 13) (61,5%) (38,5%) 13 (100%) Rị ngồi thắt (n = 1) (0%) (100%) (100%) Tổng 49 56 (n = 56) (87,5%) (12,5%) (100%) p = 0,031 Nhận xét: Mức ý nghĩa quan sát p < 0,05 Có khác biệt tỷ lệ tái phát nhóm BN với phân loại đường rò nguyên phát 15 khác Tỷ lệ tái phát nhóm rị ngồi thắt, thắt xuyên thắt 100%, 38,5% 8,3% - Mức ý nghĩa quan sát p = 0,089 > 0,05 Khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát nhóm BN áp dụng phương pháp PT khác - Tại thời điểm tái khám, đa phần BN hài lòng với kết điều trị, chiếm tỷ lệ 60,7%, 78,6%, 89,3% 100% CHƢƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, giá trị chụp CHT chẩn đốn RHM hình móng ngựa 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Tuổi, giới Kết nghiên cứu thấy tuổi trung bình BN 38,3 ± 11,3 (16 - 65 tuổi), nam giới chiếm 89,3% Tương tự nghiên cứu RHM hình móng ngựa khác, tuổi trung bình BN khoảng 35 – 50,3 tuổi, BN nam giới đa số từ 59,9 – 82,7% 4.1.1.2 Nghề nghiệp Đối tượng BN chủ yếu công nhân lao động tự do, chiếm tỷ lệ tương ứng 30,4% 26,7% Tương tự tác giả khác 4.1.1.2 Tiền s phẫu thuật áp xe, RHM Kết nghiên cứu thấy: 53,6% BN có tiền sử PT áp xe/ RHM, có 30,4% PT lần; 14,3% PT lần 8,9% PT từ lần trở lên, trung bình 1,1 ± 1,8 lần, 0, nhiều lần Tương tự nghiên cứu khác RHM hình móng ngựa với tỷ lệ BN có tiền sử PT áp xe/ rị hậu mơn từ 27,1 – 91% Chúng tơi có nhận định với tác giả: Các BN có tiền sử 16 PT áp xe/ RHM, lần tái phát thường tổn thương phức tạp, sẹo mổ cũ gây biến dạng HM, gây khó khăn khám lâm sàng, chẩn đoán phẫu thuật điều trị 4.1.1.3 Bệnh lý kèm theo Các bệnh lý kèm theo nhóm BN nghiên cứu bao gồm: 30,4% trĩ, 5,4% polyp HM trực tràng 3,6% đái tháo đường type II Tương tự tác giả khác 4.1.1.4 Thời gian m c bệnh Thời gian mắc bệnh trung bình BN nghiên cứu 4,1 ± 6,0 tháng (3 ngày - 24 tháng) Tương tự nghiên cứu Nguyễn Xuân Hùng, Inceoglu R Browder L.K 4.1.1.5 Triệu chứng c Trong nghiên cứu BN có biểu sưng đau vùng HM, chiếm tỷ lệ 64,3% Triệu chứng chảy dịch, chảy mủ cạnh HM gặp với 41,1%; HM bị đau rát, có kèm theo ngứa 17,9% Tùy thuộc vào giai đoạn bệnh mà triệu chứng vào viện BN khác 4.1.1.6 Khám lâm sàng vùng M trực tràng Nghiên cứu có 51,8% BN khám lâm sàng phát có lỗ rị ngồi, gặp đến lỗ rị 46,4%, có trường hợp từ lỗ rị ngồi trở lên (5,4%), nhiều lỗ rị ngồi Khoảng cách từ lỗ rị ngồi đến rìa HM: 2,6 ± 0,9 (cm), gần 1cm, xa cm 48,2% BN khơng phát lỗ rị qua khám lâm sàng Tương tự Koeler A với 42 BN RHM hình móng ngựa: 52,4% BN có lỗ rị ngồi, 47,6% khơng có lỗ rị ngồi, Nguyễn Ngọc Ánh: 67,5% BN có lỗ rị ngồi cạnh HM, 32,5% khơng có lỗ rị ngồi 4.1.2 Giá trị CHT chẩn đốn RHM hình móng ngựa 4.1.2.1 Đường R M Kết chụp CHT đường rò nghiên cứu chúng tơi: rị gian thắt chiếm tỷ lệ 50%; rò xuyên thắt 19,6%; rò thắt 17 19,6% rị ngồi thắt 10,8% Độ xác CHT so với đánh giá mổ đường rò gian thắt cao với 93,3%, rò xuyên thắt 91,7%, rò thắt 84,6%, độ xác CHT chẩn đốn đường rị ngồi thắt thấp (16,7%) Nghiên cứu Rosa G CHT thấy đường rò gian thắt 38,7%, đường rò xuyên thắt 52,6%, đường rò thắt 2,6%, đường rị ngồi thắt 4% Theo Singh K, khả phát đường rò CHT với độ nhạy 95,5%, độ đặc hiệu 80%, độ xác 94% 4.1.2.2 Đánh giá lỗ rò Kết nghiên cứu thấy: chụp CHT phát 35 BN có lỗ rị trong, chiếm tỷ lệ 62,5% Tương tự tỷ lệ tìm thấy lỗ rị CHT Nguyễn Ngọc Ánh 67,5% Theo Buchanan G.N., khả phát lỗ rò dựa vào khám lâm sàng 78%, siêu âm nội soi 91% chụp CHT 97% Nghiên cứu cho thấy: 35 trường hợp có lỗ rị phát qua chụp CHT so sánh với kết PT cho kết tương ứng Như vậy, chụp CHT phát lỗ rò với độ nhạy độ đặc hiệu 100%, giá trị dự đốn dương tính 85,7% Tương tự Singh K chụp CHT có độ nhạy 87,5%, độ đặc hiệu 95,2%, giá trị chẩn đốn dương tính 77,8% giá trị chẩn đốn âm tính 97,6% việc phát xác vị trí lỗ rị 4.2 Kết PT điều trị RHM hình móng ngựa 4.2.1 Kết mổ 4.2.1.1 Đánh giá lỗ rị Việc xác định xác vị trí lỗ rò đặc biệt quan trọng giúp đánh giá tồn tổn thương đường rị trước bắt đầu PT Kết nghiên cứu cho thấy, 62,5% BN tìm thấy lỗ rị PT 37,5% khơng tìm thấy Cách xác định lỗ rị chủ yếu phối hợp dùng que thăm oxy già, chiếm 57,1%, BN (5,7%) 18 sử dụng que thăm, 10 BN (28,6%) sử dụng oxy già BN (8,6%) bơm xanh methylen Hầu hết tác giả có nhận định phương pháp tìm thấy lỗ rò theo định hướng chụp CHT kết hợp với bơm ơxy già que thăm từ lỗ rị ngồi cho hiệu tốt 4.2.1.2 Số lượng vị trí lỗ rò Nhận định mổ thấy 100% BN có lỗ rị Về phân bố vị trí lỗ gặp 78,2% vị trí Kết tương tự nghiên cứu khác, tác giả cho hầu hết trường hợp RHM hình móng ngựa khoang sau HM sâu nằm nửa sau HM đổ ống HM vị trí Pankaj Gar thấy vị trí lỗ đường sau 85,1%, đường trước 8,5%) 4.2.1.3 Phân loại đường rò theo Parks Phân loại đường rò mổ: rò gian thắt gặp 53,6%, rò xuyên thắt 21,4%, rò thắt 23,2% trường hợp rị ngồi thắt chiếm 1,8% Tương tự Falih Noori thấy tỷ lệ rò gian thắt 45%, rò xuyên thắt 30%, rò thắt 20%, rị ngồi thắt 5% Pankaj thấy đường rị hình móng ngựa gian thắt 57,4%, xuyên thắt 4,3%, vùng xuyên thắt 38,3% 4.2.1.4 Phư ng pháp PT - Mở ngỏ đường rò: Trong nghiên cứu chúng tôi, 15 BN (26,8%) PT mở ngỏ hồn tồn đường rị Tỷ lệ mở ngỏ hồn tồn nhóm BN thể rị gian thắt chiếm 41,4%, rị xun thắt 23,1%, khơng có trường hợp rị thắt ngồi thắt Theo tác giả, định mở ngỏ áp dụng cho hầu hết đường rò xuyên thắt, gian thắt, chí với số đường rị móng ngựa xuyên thắt IIa IIb - Lấy bỏ toàn đường rò 19 Kết nghiên cứu gặp BN lấy bỏ tồn đường rị chiếm 7,1% Trong đó, rị gian thắt 6,9%, rị xun thắt 15,4% Khơng gặp BN rị thắt ngồi thắt - Mở ngỏ phần đường rị + đặt dẫn lưu Nghiên cứu có 51,8% BN mở ngỏ phần đường rò đặt dẫn lưu Chỉ định PT hai rị xun thắt (đường rị nhiều ngóc ngách, tổ chức viêm hoại tử lan rộng), rò thắt Trường hợp rò xuyên thắt, đường rò nhỏ, đường đơn thuần, khơng ngóc ngách, sau lấy hết đường rị, cắt lọc sạch, khâu đóng lỗ rị phần thắt - Mở ngỏ phần đường rò, đặt seton + đặt dẫn lưu Đây sửa đổi PT Hanley trường hợp này, việc cắt đường rị thực Seton Tại đây, khoang sau HM sâu tiếp cận để làm dẫn lưu thơng qua việc mở lỗ rị ngồi Bó nơng thắt ngồi tách dọc theo sợi khoang sau HM sâu Seton đặt để thơng từ lỗ ngồi đến lỗ đường sau để cắt dần đường rò, để đánh dấu đường rò thực PT hai Trong nghiên cứu chúng tơi, có BN (14,3%) PT mở ngỏ phần đường rị + đặt seton dẫn lưu, trường hợp rò xuyên thắt cao trường hợp rò thắt Đây BN có áp xe khoang sau HM sâu kết hợp với đường rị cao vị trí giờ, định tiếp cận mở ngỏ phần đường rị, dẫn lưu khoang sau hâu mơn sâu Kehr đặt seton cắt đường rò Các tác giả khuyến nghị phương pháp lựa chọn phù hợp cho trường hợp áp xe/ RHM hình móng ngựa cao Seton vừa có tác dụng dẫn lưu, vừa cắt đứt thắt, qua hạn chế tối đa nguy tự chủ HM sau mổ 20 4.2.1.5 Thời gian PT Kết nghiên cứu cho thấy, thời gian PT trung bình 55,3 ± 16,2 phút (30 – 120 phút) Tương tự tác giả khác 4.2.2 Kết sớm 4.2.2.1 Thời gian mức độ đau sau mổ Nghiên cứu thấy thời gian phải sử dụng thuốc giảm đau sau mổ trung bình 4,2 ± 1,7 ngày, ngắn ngày, dài ngày Mức độ đau theo thang điểm VAS giảm dần từ ngày thứ đến ngày thứ Đến ngày thứ sau mổ, 53,6% BN đau mức độ vừa, 35,7% đau nhẹ, không BN đau nhiều, 4.2.2.2 Biến chứng sớm Chúng gặp BN có chảy máu chiếm 3,6% xử lý băng ép cầm máu Ngồi 7,2% BN bí tiểu phải đặt thông tiểu rút thông sau 24 BN tiểu Tương tự tác giả khác 4.2.2.3 Đánh giá tình trạng rối loạn tự chủ HM thời điểm viện Tại thời điểm viện, 35,7% BN khơng có rối loạn tự chủ HM, 57,1% rối loạn tự chủ độ I (không chủ động kìm giữ giữ phân lỏng rắn) 7,2% rối loạn tự chủ độ II 73,3% BN nhóm mở ngỏ hồn tồn khơng có rối loạn tự chủ HM BN rối loạn tự chủ độ II thuộc nhóm PT mở ngỏ phần đường rò kết hợp đặt seton dẫn lưu 4.2.3 Kết xa 4.2.3.1 Thời gian lành vết thư ng Nghiên cứu thấy thời gian lành vết thương trung bình 10,2 ± 3,7 tuần, ngắn tuần, dài 20 tuần Nhóm BN PT mở ngỏ hoàn toàn kết hợp đặt seton dẫn lưu đường rị có thời gian lành vết thương dài với trung bình 13,6 ± 4,5 tuần (p < 0,05) Tương tự thời gian lành vết thương nghiên cứu Nguyễn Ngọc Ánh 11,25 ± tuần Inceoglu R 12 ± tuần 21 4.2.3.2 Đánh giá chức tự chủ HM thời điểm theo dõi Kết nghiên cứu thấy: chức thắt HM cải thiện dần thời điểm theo dõi Tỷ lệ tự chủ HM bình thường (độ 0) tăng dần theo mốc thời gian từ – 12 tháng 60,7%, 85,7% 92,9% Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, 100% BN tự chủ HM bình thường Khơng BN rối loạn chức tự chủ Tương tự Koehler A tự chủ HM độ gặp 9,5%, độ gặp 4,8%, theo dõi 58 tháng sau PT, khơng cịn BN rối loạn tự chủ HM 4.2.3.3 Tái phát Nghiên cứu có BN tái phát sau mổ, chiếm 12,5% Trong BN tái phát sau tháng, BN tái phát sau tháng BN tái phát sau 12 tháng Các yếu tố liên quan đến tái phát bao gồm: Thời gian mắc bệnh dài (p = 0,008), tiền sử PT áp xe/ RHM (p = 0,0001), không tìm thấy lỗ rị (p = 0,004), đường rị ngồi thắt (p = 0,031) Khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát nhóm BN áp dụng phương pháp PT khác (p > 0,05) Các nghiên cứu Browder L.K Pezim M.E báo cáo tỷ lệ tái phát sau PT RHM hình móng ngựa từ – 21% Năm 2021, Asami Usui nghiên cứu 139 BN RHM hình móng ngựa, thời gian theo dõi trung bình 25,1 tháng có 12 BN tái phát (9,1%) Falih Noori I cho thấy tỷ lệ tái phát gặp 10,7% BN đường rò thắt bệnh đái tháo đường 4.2.3.4 Mức độ hài lịng BN Nghiên cứu chúng tơi thấy thời điểm tái khám, đa phần BN cảm thấy hài lòng với kết điều trị, chiếm tỷ lệ 60,7%, 78,6%, 89,3% 100% Tỷ lệ BN khơng hài lịng với kết điều trị thời điểm tháng, tháng 12 tháng 3,6%, 7,1% 3,6% tình trạng tái phát rối loạn tự chủ thắt HM 22 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 56 bệnh nhân rị hậu mơn hình móng ngựa điều trị phẫu thuật bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, từ tháng 01/2016 đến tháng 04/2019, theo dõi xa đến tháng 12/2020, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, giá trị chụp cộng hƣởng từ chẩn đốn rị hậu mơn hình móng ngựa Đặc điểm lâm sàng Đa số bệnh nhân nam giới (89,3%), tuổi trung bình 38,3 tuổi 53,5% có tiền sử phẫu thuật rị hậu mơn Thời gian mắc bệnh trung bình 4,1 tháng Triệu chứng lâm sàng thường gặp sưng đau (64,3%) chảy dịch cạnh hậu môn (41,1%) Khám lâm sàng trước mổ thấy 51,8% bệnh nhân có lỗ rị ngồi Khoảng cách từ lỗ rị ngồi đến rìa hậu mơn trung bình 2,6 cm * Giá trị chụp cộng hƣởng từ Chụp cộng hưởng từ vùng hậu mơn trực tràng có giá trị cao chẩn đốn xác định rị hậu mơn hình móng ngựa với độ nhạy độ đặc hiệu 100% Độ xác cộng hưởng từ đánh giá liên quan đường rò với hệ thống thắt thể rò gian thắt, rò xuyên thắt, rị thắt rị ngồi thắt 93,3%, 91,7%, 84,6% 16,7% Chụp cộng hưởng từ tìm thấy lỗ rị 62,5% trường hợp Kết phẫu thuật điều trị bệnh rị hậu mơn hình móng ngựa * Kết mổ Tất bệnh nhân thực phẫu thuật an tồn mà khơng xảy tai biến Tỷ lệ tìm thấy lỗ rị phẫu thuật 62,5% Phần lớn lỗ rị vị trí giờ, chiếm 78,2% Phân loại đường rò mổ: rò gian thắt 53,6%, rò xuyên thắt 21,4%, rò thắt 23,2% rị ngồi thắt 1,8% 23 Phương pháp phẫu thuật: 51,8% trường hợp mở ngỏ đường rò kết hợp đặt dẫn lưu, 26,8% mở ngỏ hồn tồn đường rị, 7,1% lấy bỏ tồn đường rò, 14,3% kết hợp mở ngỏ + đặt seton dẫn lưu đường rò Thời gian phẫu thuật: trung bình 55,3 ± 16,2 phút (30 – 120 phút) * Kết sớm Thời gian đau sau mổ trung bình 4,2 ± 1,7 ngày Biến chứng sớm 12,6% Tại thời điểm viện, 35,7% bệnh nhân khơng có rối loạn tự chủ hậu môn, 57,1% rối loạn tự chủ độ I * Kết xa Với thời gian theo dõi xa trung bình 34,8 tháng, nghiên cứu thấy: Thời gian lành vết thương trung bình 10,2 tuần Chức thắt hậu môn cải thiện dần, thời điểm kết thúc nghiên cứu, 100% bệnh nhân tự chủ hậu mơn bình thường Đa số bệnh nhân đạt kết tốt, chiếm 87,5% Có bệnh nhân (12,5%) tái phát sau mổ Các yếu tố liên quan đến tái phát: Thời gian mắc bệnh dài (p = 0,008), tiền sử phẫu thuật rị hậu mơn (p = 0,0001), khơng tìm thấy lỗ rị (p = 0,004), đường rị thắt (p = 0,031) Từ kết cho thấy: lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp với đặc điểm tổn thương giúp nâng cao kết phẫu thuật điều trị rò hậu mơn hình móng ngựa 24 KIẾN NGHỊ Cần xây dựng quy trình chẩn đốn lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp với thương tổn: + Chụp cộng hưởng từ vùng hậu môn trực tràng trước mổ cần áp dụng thường quy coi tiêu chuẩn vàng để đánh giá thương tổn bệnh nhân rị hậu mơn hình móng ngựa + Đối với bệnh nhân chẩn đoán xác định rị hậu mơn hình móng ngựa, nên điều trị phẫu thuật viên chuyên khoa hậu môn trực tràng Tiếp tục đánh giá kết điều trị sau mổ, đặc biệt tìm hiểu nguyên nhân tái phát mối liên quan, với thời gian nghiên cứu dài hơn: 5, 10 20 năm ... hưởng từ chẩn đốn rị hậu mơn hình móng ngựa Đánh giá kết phẫu thuật điều trị rị hậu mơn hình móng ngựa 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu 56 BN RHM hình móng ngựa điều trị phẫu thuật Bệnh... tiêu chuẩn vàng để đánh giá thương tổn bệnh nhân rò hậu mơn hình móng ngựa + Đối với bệnh nhân chẩn đốn xác định rị hậu mơn hình móng ngựa, nên điều trị phẫu thuật viên chuyên khoa hậu môn trực... CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu BN chẩn đoán xác định RHM hình móng ngựa, điều trị phẫu thuật bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, từ tháng 01/2016 đến tháng 04/2019 2.1.1