Luận án nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị các khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN HỒNG NHUNG NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT CÁNH TAY NGOÀI TỰ DO TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM SAU PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ KHOANG MIỆNG Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt Mã số : 62720601 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 Công trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ VĂN SƠN PGS.TS VŨ NGỌC LÂM Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Hiệp hội phòng chống ung thư giới, ung thư khoang miệng đứng thứ ung thư phổ biến hay gặp Hơn 90% ung thư khoang miệng ung thư biểu mơ vảy đáp ứng với xạ trị hóa trị Phẫu thuật rộng rãi cắt bỏ khối u xem phương pháp điều trị hiệu nhất, sau phẫu thuật cắt bỏ khối u thường để lại khuyết hổng lớn tổ chức làm ảnh hưởng trầm trọng đến chức quan trọng ăn nhai, hơ hấp, nói giao tiếp, nên việc tái tạo lại hình thể phục hồi chức quan phận khoang miệng cần thiết Các phương pháp tạo hình kinh điển khơng phù hợp với khuyết lớn nên nhiều tác giả sử dụng vạt tự để tạo hình khoang miệng, có vạt cánh tay ngồi (CTN) Tại Việt Nam, có số trung tâm y tế lớn sử dụng vạt CTN tạo hình vùng đầu cổ khoang miệng bước đầu cho kết khả quan che phủ tổn khuyết đồng thời phục hồi phần chức quan, phận nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Tuy nhiên chưa có nghiên cứu sâu vấn đề sử dụng vạt CTN tạo hình khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt ung thư, tiến hành đề tài “Nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay tự điều trị khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay ngồi Mơ tả đặc điểm lâm sàng tổn thương ung thư khoang miệng Đánh giá kết điều trị tạo hình khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng vạt cánh tay ngồi TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Tình hình ung thư đầu cổ, đặc biệt ung thư khoang miệng ngày gia tăng Phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng phương pháp hiệu cần tạo hình lại tổn khuyết khoang miệng phục hồi chức phận quan sau phẫu thuật Các vạt tự do, có vạt tự cánh tay ngồi chất liệu lựa chọn hàng đầu thay tổ chức bị khuyết Mặc dù có số nghiên cứu ứng dụng vạt cánh tay Việt Nam chưa có nghiên cứu giải phẫu nhánh xun ni vạt ứng dụng vạt tạo hình khoang miệng sau cắt ung thư Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐĨNG GĨP MỚI Đóng góp giải phẫu: Lần đầu mô tả đặc điểm giải phẫu mạch xuyên vạt cánh tay ngoài, giúp phẫu thuật viên sử dụng vạt linh hoạt tạo hình quan tổ chức bị khuyết cắt u chấn thương Đóng góp lâm sàng: Ứng dụng vạt cánh tay ngồi tạo hình quan, phận khoang miệng lưỡi, sàn miệng, niêm mạc má hậu hàm với số lượng lớn Khẳng định tính ưu việt vạt phục hồi quan phận bị khuyết hình thể mà cịn phục hồi chức quan CẤU TRÚC LUẬN ÁN Đặt vấn đề trang; Chương 1: Tổng quan tài liệu 31 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 27 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu 26 trang; Chương 4: Bàn luận 31 trang; Kết luận trang, Kiến nghị: trang Tài liệu tham khảo: 17 tiếng Việt, 116 tiếng Anh Chương TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN UNG THƯ KHOANG MIỆNG 1.1.1 Dịch tễ học ung thư khoang miệng 1.1.2 Chẩn đoán 1.1.2.1 Các dấu hiệu tiền ung thư + Bạch sản + Hồng sản 1.1.2.2 Chẩn đoán xác định Xác định ung thư khoang miệng dựa vào việc khai thác tiền sử phát yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng, kết giải phẫu bệnh 1.1.2.2.1 Các triệu chứng lâm sàng Giai đoạn sớm: Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, dễ bỏ qua Giai đoạn toàn phát: Cơ năng: đau tăng dần, lan rộng, khàn giọng, khó nuốt, khó nói, lung lay, rụng Thực thể: có dạng tổn thương: sùi, loét thâm nhiễm 1.1.2.2.2 Cận lâm sàng Chẩn đốn hình ảnh:xác định vị trí, kích thước, thâm nhiêm hạch vùng hạch di xa + X-quang: + Cắt lớp vi tính (CT Scan) + Cộng hưởng từ (MRI) + PET/CT Giải phẫu bệnh: Xác định chẩn đốn, độ ác tính thâm nhiễm 1.1.3 Điều trị 1.1.3.1 Hóa trị liệu 1.1.3.2 Xạ trị 1.1.3.3 Điều trị phẫu thuật ung thư khoang miệng 1.1.3.3.1 Phẫu thuật cắt u Đây phương pháp lựa chọn hàng đầu để điều trị ung thư khoang miệng Phẫu thuật cắt gọn toàn khối u lần đầu Đối với trường hợp giai đoạn muộn, phẫu thuật phối hợp với xạ hóa chất để mang lại hiệu tốt Diện cắt cách rìa tổn thương cm coi triệt để khơng cịn u 1.1.3.3.2 Nạo vét hạch + Nạo vét hạch cổ chọn lọc + Nạo vét hạch cổ chức + Nạo vét hạch cổ triệt + Nạo vét hạch cổ triệt cải biên 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM KHOANG MIỆNG SAU CẮT UNG THƯ Các phương pháp kinh điển khâu trực tiếp, ghép da, vạt chỗ hay lân cận, khuyết tổ chức lớn không hiệu Các vạt tự vạt bả bên bả, vạt cẳng tay quay, vạt đùi trước ngoài, vạt nhánh xuyên thượng vị sâu sử dụng tạo hình khoang miệng Ưu điểm vạt: lấy với diện tích rộng, lấy kèm Nhược điểm da thơ, tổ chức da dày, số vạt có lơng nên phù hợp với khoang miệng 1.3 TỔNG QUAN VẠT CÁNH TAY NGỒI 1.3.1 Tình hình nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay Vạt cánh tay ngồi Song lần mơ tả năm 1982 Động mạch cấp máu cho vạt động mạch bên quay sau có nguyên ủy động mạch cánh tay sâu Dẫn lưu vạt có hệ tĩnh mạch nơng tĩnh mạch đầu, hệ tĩnh mạch sâu tĩnh mạch tùy hành Vạt lấy kèm thần kinh bì cánh tay ngồi thần kinh bì cẳng tay sau Cuống mạch dài trung bình 7,8cm, đường kính ĐM trung bình mm, TM 2,5 mm, kích thước trung bình 12x9cm Vạt có từ 2-4 nhánh xun vách da, ứng dụng chia đơi vạt Ngồi có nối thông nhánh tận động mạch bên quay sau với nhánh quặt ngược liên cốt sau, ứng dụng mở rộng diện tích vạt Tại Việt Nam, Trương Uyên Cường (2008), Vũ Minh Hiệp (2014), Nguyễn Huy Cảnh (2015) nghiên cứu chủ yếu cuống mạch vạt, thành phần cuống mạch, diện cấp máu Chưa có nghiên cứu mạch xuyên vách da 1.3.2 Tình hình ứng dụng vạt cánh tay lâm sàng Từ phát hiện, vạt CTN tác giả giới sử dụng rộng rãi để tạo hình khuyết tổ chức vừa nhỏ vùng đầu cổ chi thể, đặc biệt sử dụng nhiều tạo hình khoang miệng sau cắt ung thư với kết thành công từ 95,2 đến 100% Tại Việt Nam, vạt CTN sử dụng để tạo hình khuyết phần mềm cổ bàn tay, vùng đầu cổ, có báo cáo 17 ca tạo hình lưỡi sau cắt ung thư Tuy nhiên báo cáo bước đầu với số lượng vạt nên đánh giá chưa đầy đủ cịn có số vấn đề cần làm sáng tỏ giải phẫu nhánh xuyên vách da vạt người Việt đặc biệt ứng dụng vạt tạo hình khoang miệng sau cắt ung thư CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu Trên 20 tiêu xác tươi người Việt trưởng thành 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn tiêu - Xác người Việt trưởng thành - Không bị tổn thương dị tật vùng cánh tay cẳng tay 2.1.1.2 Địa điểm Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh 2.1.1.3 2.1.1.3 Thời gian Từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng Các bệnh nhân ung thư khoang miệng 2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Có kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tế bào vảy - Đủ điều kiện phẫu thuật lớn - Không có tổn thương vùng cánh tay 2.1.2.2 Địa điểm Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Bệnh viện RăngHàm-Mặt Trung ương Hà Nội 2.1.2.3 Thời gian Từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 12 năm 2020 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu giải phẫu Nghiên cứu quan sát, mô tả 2.2.1.1 Mục đích - Nâng cao kỹ bóc vạt - Xác định thành phần, đường kính mạch cuống vạt - Xác định số nhánh xuyên vách da 2.2.1.2 Tiến hành nghiên cứu - Quy trình phẫu tích vạt: + Tư xác đặt nằm ngửa, tay vắt lên ngực + Thiết kế trục vạt: kẻ đường thẳng từ điểm bám delta đến lồi cầu xương cánh tay Các bước phẫu tích vạt: + Rạch da theo đường song song cách đường thẳng delta lồi cầu ngồi 3,5 cm phía sau, bóc tách cân tam đầu + Bộc lộ cuống mạch gồm động mạch bên quay, tĩnh mạch tuỳ hành, dây thần kinh bì cánh tay ngồi + Rạch da bờ trước theo đường song song cách trục vạt 3,5 cm, bóc tách tới vách liên ngồi + Xác định nguyên ủy: vị trí động mạch bên quay chia nhánh động mạch bên quay trước động mạch bên quay sau + Bơm màu: luồn kim số 18 vào lòng ĐMBQS nguyên ủy Bơm rửa lòng mạch cồn 70, sau bơm từ 20-30 cc mực bút lơng dầu vào lịng mạch Đo đạc: + Chiều dài cuống mạch: từ nguyên ủy ĐMBQS tới MX1 + Đếm mạch xuyên vách MX1, MX2, MX3, MX4… + Khoảng cách từ điểm bám delta đến mạch xuyên MX1, MX2, MX3, MX4… + Khoảng cách từ mấu lồi cầu xương cánh tay đến MX1, MX2, MX3, MX4… + Đo đường kính dẹt ĐM, TM cuống vạt nguyên ủy + Đo đường kính dẹt ĐM mạch xuyên MX1, MX2, MX3, trừ MX4 đường kính nhỏ xa trung tâm vạt + Đường kính thật tính theo cơng thức: D=C/ (D: đường kính, C lần số đo mạch máu dẹt, =3,14) 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, khơng nhóm chứng 2.2.2.1 Cỡ mẫu Cỡ mẫu: tính theo cơng thức n: cỡ mẫu : hệ số tin cậy mức xác xuất 95% (=1,96) p: tỷ lệ bệnh nhân thành công 95,2% theo Marques Faria (2008) - p: tỷ lệ thất bại 4,8% d: độ xác mong muốn 95% (0,05) 11 - Các dấu hiệu lâm sàng: đặc điểm thực thể - Đặc điểm u: vị trí, hình thái, giải phẫu bệnh phân loại theo TNM 2.3.3 Kết phẫu thuật - Kết nạo vét hạch, cắt u - Kết lấy vạt cánh tay - Kết ghép vạt - Các tai biến biến chứng sớm - Kết gần sau phẫu thuật ghép vạt - Kết xa sau phẫu thuật Được đánh giá theo thời điểm: sau 3, 6, 9, 12 24 tháng Về chức nói, nuốt thẩm mỹ vạt Đánh giá kết xa nơi lấy vạt 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU - Số liệu nghiên cứu xử lý thuật toán thống kê y học theo phần mềm SPSS 20.0 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU - Các bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu - Các thông tin cá nhân bệnh nhân đảm bảo giữ kín - Hình ảnh báo cáo đồng ý bệnh nhân 12 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI - Nguyên uỷ: 100% động mạch bên quay sau, nhánh động mạch bên quay - Cuống mạch: dài trung bình 5,81± 0.96 cm - Đường kính: ĐM trung bình 1.36± 0.09 mm; TM thứ trung bình 1.52± 0.04 mm; TM thứ hai 1.41± 0.09 mm - Số mạch xuyên: 75% có nhánh xuyên, 25% có nhánh xuyên 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG UNG THƯ KHOANG MIỆNG 3.2.1 Đặc điểm dịch tễ học: - Giới tính: Nam 46/61 BN - 74,5%; Nữ 15/61 BN - 24,6% - Tuổi: trung bình: 52.16 ±10 tuổi 3.2.2 Các dấu hiệu lâm sàng: Đau, tăng tiết nước bọt gặp nhiều nhất, dấu hiệu bất thường sớm, chiếm 85.2 % 65.6 % 3.2.3 Đặc điểm u 3.2.3.1 Vị trí u Khối u lưỡi chiếm nhiều (49/61 bệnh nhân - 80.3%), u rìa lưỡi 72.1%, u gốc lưỡi gặp 3.2.3.2 Hình thái u Hình thái u chủ yếu thể loét (45.90%) thể sùi (40.98%), thể thâm nhiễm chiếm 13.11% 13 3.2.3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh Kết giải phẫu bệnh: 100% trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy với độ mô học khác 3.2.3.4 Phân loại u theo TNM Kích thước u: T2 80.32%, T3 14.75% T4 4.93% Hạch vùng: N0 68.9%, N1 16.4% N2a 14.8% Hạch di căn: Mo 90.2%, M1 9.8% Giai đoạn: II 60.65%, III 26.22%, 13.12% 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.3.1 Kết nẹo vét hạch, cắt u Tỷ lệ vét hạch bên 85.2%, vét hạch hai bên 14.8%, hầu hết bệnh nhân giai đoạn II nạo vét hạch cổ bên Diện khuyết 1/3 li chim 3.27%, khuyt ẵ li 45.9%, khuyt ắ lưỡi 27.86%, toàn lưỡi 3.27%, sàn miệng 11.47%, má hậu hàm 8.19% 3.3.2 Kết lấy vạt cánh tay ngồi 3.3.2.1 Kích thước vạt - Rộng: cm - cm, trung bình 5.84 ± 0.41 cm - Dài từ 8cm - 18 cm, trung bình 13.52 ± 1.74 cm - Diện tích: trung bình 62.27 ± 10.75/ cm² - Cuống mạch: dài trung bình 5.67 ± 0.87 cm 3.3.2.2.Các dạng vạt - Vạt da cân : 56/61 vạt (91.80%) - Vạt da cân – cơ: 5/61 vạt (8.20%) 14 3.3.2.3 Kết xử lý nơi lấy vạt - Đóng trực tiếp 85.24% - Ghép da bổ xung chiếm tỷ lệ 14.75% 3.3.3 Kết ghép vạt 3.3.3.1.Động mạch nhận - Động mạch giáp trạng 70.49% - Động mạch mặt 29.51% 3.3.3.2 Tĩnh mạch nhận - Tĩnh mạch giáp trạng 52.45% - Tĩnh mạch mặt 29.50% - Tĩnh mạch cảnh 18,50% 3.3.3.3 Kết nối mạch - Động mạch: kết 100% thông - Tĩnh mạch: thơng 98.36%, tắc 1.63% 3.3.3.4 Các dạng tạo hình - Tạo hình lưỡi chiếm 1.67% - Lưỡi sàn miệng 65.57% - Sàn miệng: 6.5% má hậu hàm 8.19% 3.3.3.5.Kết sớm sau ghép vạt - Vạt sống toàn đạt 98.36% - Vạt hoại tử toàn 1.63% 3.3.4 Kết liền thương Tại nơi lấy vạt nhận vạt vết mổ liền kỳ đầu chiếm đa số (91.80% 90.16%), trường hợp (8.19%) liền thương chậm 15 vết mổ căng, phải cắt muộn, trường hợp (6.55%) bị rò nước bọt liền thương sau tuần 3.3.5 Tai biến, biến chứng sớm - Nơi lấy vạt: có rối loạn phần cảm giác mặt cẳng tay gặp 58 bệnh nhân (95.08%) Nơi nhận vạt: có trường hợp tắc tĩnh mạch gây hoại tử vạt (1.68%) trường hợp tốc vết mổ mơi sau phẫu thuật cắt u tạo hình sàn miệng (1.68%) 3.3.6 Kết xa sau phẫu thuật Thời gian từ đến 77 tháng, trung bình 39.13 ±21.08 tháng 3.3.6.1 Tình trạng sống cịn bệnh nhân sau phẫu thuật - Sống: 47 bệnh nhân, 77.0% với thời gian theo dõi trung bình 46.25 tháng - Chết: 14 bệnh nhân, 27.0% với thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình 16.78 tháng Liên quan sống cịn giai đoạn bệnh - Giai đoạnII; sống 37/37 bệnh nhân, 100% - Giai đoạn III: sống 10/16 bệnh nhân, 62,5% - Giai đoạn IV: khơng cịn bệnh nhân sống sót 16 3.3.6.2 Kết tạo hình khoang miệng Bảng 3.33: Kết chung chức thẩm mỹ (n=47) Kết chức năng, thẩm mỹ Kết Phân loại Thẩm mỹ chung Nói Nuốt 39 39 39 38 83.0% 83.0% 83.0% 80.9% 6 8.5% 12.8% 12.8% 10.6% Trung 2 2 bình 4.3% 4.3% 4.3% 4.3% 0% 4.3% Tốt vạt ghép Khá Kém 4.3% Tổng 47 47 47 47 (100%) (100%) (100%) (100%) Kết chung đa số bệnh nhân đạt kết tốt sau phẫu thuật với tỷ lệ đạt 80.9% 5/47 bệnh nhân đạt kết (10.6%) Kết trung bình gặp bệnh nhân (4.3%) 17 3.3.7 Kết tình trạng nơi cho vạt Bảng 3.33: Tình trạng nơi cho vạt theo thời gian (n=47) Các tiêu đánh giá Sẹo nơi cho vạt Chức cánh tay Thời gian đánh giá (tháng) 12 24 Tốt 13 15 27.65% 31.91% 37 78.7% 37 78.7% Khá 19 22 40.42% 46.80% 19.1% 19.1% Khá 15 10 31.91% 21.27% 2.1% 2.1% Kém 0 0 Tổng 47 100% 47 100% 47 100% 47 100% Bình thường 26 37 55.31% 78.72% 47 100% 47 100% Rối loạn cảm giác 16 10 34.04% 21.27% 0% 0% Mất cảm giác 10.63% 0% 0% 0% Mất vận động 0 0 47 47 47 47 100% 100% 100% 100% Tổng Sẹo nơi lấy vạt cải thiện theo thời gian, tháng thứ 12 78.7% tốt Sẹo phát đến tháng thứ 12 giảm xuống 19.1% Chức cánh tay sau 12 tháng phẫu thuật tất 47 bệnh nhân (100% ) hoạt động bình thường, khơng có rối loạn cảm giác 18 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI Vạt cánh tay Song R phát năm 1982 sau nhiều tác giả nghiên cứu giải phẫu cách toàn diện Tại Việt Nam, Trương Uyên Cường (2008), Vũ Minh Hiệp ( 2014), Nguyễn Huy Cảnh (2015) có nghiên cứu tương tự người Việt trưởng thành Trong nghiên cứu 100% động mạch vạt động mạch bên quay sau có từ 3-4 mạch xuyên vách, chiều dài cuống mạch trung bình 5,81 ± 0,96 cm cm, đường kính động mạch trung bình 1.36 ± 0.09 mm, tương đương với kết nghiên cứu tác giả nước 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG UNG THƯ KHOANG MIỆNG Trong nghiên cứu bệnh nhân có độ tuổi từ 23 đến 73 tuổi, trung bình 52.16 ± 10.18 tuổi, hay gặp từ 50 đến 70 tuổi, chiếm 80,32% Tỷ lệ nam /nữ 3/1 Về dấu hiệu lâm sàng, bệnh nhân thường dấu hiệu đau, rát tăng tiết nước, chiếm 85.2% 65.6% Những vết loét lâu liền, điểm sùi vướng nguyên nhân đưa bệnh nhân tới khám chiếm 63.9% 57.3% Về vị trí tổn thương, lơ nghiên cứu chúng tơi gặp tổn thương vùng lưỡi di động nhiều hơn, rìa lưỡi 72.1%, đầu lưỡi 4.9% Tiếp đến u sàn miệng 7/61 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,47%, u niêm mạc má hậu hàm 5/61 19 trượng hợp (8,26%) 2/61 trường hợp (3,27%) có khối u vùng gốc lưỡi Bệnh nhân nhiều giai đoạn II 37/61 (60,7%) bệnh nhân, sau giai đoạn III có 16/61 (26,2%) bệnh nhân 8/61 (13,1%) bệnh nhân giai đoạn IV 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM SAU PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ KHOANG MIỆNG BẰNG VẠT CÁNH TAY NGOÀI 4.3.1 Phẫu thuật cắt u nạo vét hạch Trong nghiên cứu này, tiến hành cắt u theo không gian chiều gồm toàn vùng tổ chức chứa khối u niêm mạc sàn miệng, mạch máu, thần kinh, xung quanh u Chúng nạo vét hạch cổ chọn lọc toàn 61 bệnh nhân với tỷ lệ vét hạch bên 85.2%, hai bên cổ 14.8% Như vậy, chúng tơi có quan điểm vét hạch cổ chọn lọc ung thư khoang miệng tương tự tác giả 4.3.2 Kết lấy vạt cánh tay ngồi Trong lơ nghiên cứu chúng tơi, vạt lấy có bề rộng từ đến cm nên có 52/61 trường hợp khâu đóng trực tiếp, chiếm 85,24%; 9/61 trường hợp ghép da bổ xung, chiếm 14,75% Đây trường hợp lấy vạt rộng tối đa để che phủ khuyết rộng niêm mạc má hậu hàm khuyết hổng toàn lưỡi sàn miệng, trường hợp bề ngang cm rộng đối người trạng nhỏ bé nên cần ghép da bổ xung 20 4.3.3 Lựa chọn mạch cấp máu cho vạt Chúng sử dụng nhiều tĩnh mạch giáp trạng 52.45%, sau tĩnh mạch mặt 29.50% tĩnh mạch cảnh sử dụng 18.50% Kết nối mạch máu nghiên cứu nối thông động mạch đạt 100% nối thơng tĩnh mạch 98,36%, có trường hợp (1.63%) tắc tĩnh mạch phát sau 48 tiếng xử lý mở mối nối bơm rửa khâu nối lại 4.3.4 Kết sớm sau ghép vạt Kết sớm sau phẫu thuật đạt tỷ lệ vạt sống toàn đạt 98.36% (60/61 vạt), có vạt (1.63%) hoại tử tồn bộ, khơng có trường hợp hoại tử phần vạt Tham khảo với nghiên cứu giới Việt Nam thu nhận kết tương tự 4.3.5 Kết xa sau phẫu thuật 4.3.5.1 Liên quan sống giai đoạn bệnh Trong nghiên cứu bệnh nhân theo dõi trung bình 39.13 ± 21.08 tháng, có 47/61 (77.04%) bệnh nhân sống sót, 14/61 (22,95%) bệnh nhân tử vong Bệnh nhân sống giai đoạn II 100%, giai đoạn III 62,5%, khơng có bệnh nhân giai đoạn IV Bệnh nhân tử vong xảy giai đoạn muộn, 37,5% bệnh nhân giai đoạn III tử vong 100% bệnh nhân giai đoạn IV, thời gian sống sau mổ bệnh nhân từ tháng đến 24 tháng, trung bình 16,78 tháng 21 4.3.5.2 Kết tạo hình khoang miệng 4.3.5.2.1 Kết phục hồi chức nói Trong nghiên cứu chúng tơi thấy sau phẫu thuật 12 tháng có 83.0% nói bình thường, 8.5% cịn nói ngọng, 4.3% nói khó hiểu 4.3% không phát âm Thời gian phục hồi chức nói bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình khoang miệng số tác giả giới tính vào giai đoạn từ tháng thứ đến tháng thứ 12, thời gian sau chức nói có cải thiện chút khơng nhiều so với thời điểm tháng thứ 12 4.3.5.2.2 Kết phục hồi chức nuốt Chúng nhận thấy sau phẫu thuật chức nuốt thức ăn bệnh nhân ngày cải thiện, từ 8.5% ăn uống bình thường tháng sau phẫu thuật đến 83% sau 12 tháng Khuyết 1/3 lưỡi, ½ lưỡi, khuyết sàn miệng, niêm mạc má hậu hàm chức nuốt khơng bị ảnh hưởng Khuyết tồn lưỡi bệnh nhân nuốt thức ăn lỏng nhờ động tác ngửa cổ Kết nghiên cứu phục hồi chức nuốt sau phẫu thuật so sánh với kết tác giả ngồi nước khơng có khác biệt 4.3.5.2.3 Kết thẩm mỹ Dựa thang từ tốt đến kém, từ tháng thứ tháng thứ 12 sau mổ vạt thích nghi với nơi nhận trở nên mềm, có màu sắc tương tự niêm mạc miệng di động tốt, tới tháng thứ 12 kết thấy có 83.0% vạt phù hợp với nơi nhận đánh giá 22 tốt, 12.8% tốt có 4.3% vạt vạt to, gây vướng, nhiên bệnh nhân hài lịng khơng u cầu sửa chữa thêm 4.3.5.3 Kết chức thẩm mỹ nơi lấy vạt Đánh giá nơi cho vạt hầu hết phẫu thuật viên nhận thấy sau lấy vạt cánh tay ngồi thần kinh bì ngồi đa số bệnh nhân phàn nàn rối loạn hay giảm cảm giác mặt khủy tay 1/3 cẳng tay, theo thời gian cảm giác phục hồi gần tồn bộ, cịn vùng nhỏ phía cẳng tay Sẹo cánh tay nơi lấy vạt thường chấp nhận đa số bệnh, có số có sẹo q phát, sẹo giãn tình trạng sẹo liên quan đến bề rộng vạt Trong nghiên cứu sẹo sau mổ cải thiện theo thời gian với diễn biến liền thương, tháng thứ 12 đạt 78.7% Tình trạng sẹo phát sau mổ thời điểm tháng thứ 12 cịn 2.1%, có cải thiện rõ rệt, sẹo ngày mềm mại KẾT LUẬN Một số đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay - Nguyên ủy động mạch: nhánh tận động mạch bên quay sau - Độ dài cuống mạch trung bình: 5.81 ± 0.96 cm - Đường kính trung bình: Động mạch: 1.36 ± 0.09 mm Tĩnh mạch 1: 1.52 ± 0.04 mm Tĩnh mạch 2: 1.41± 0.09 mm - Số nhánh xuyên vách da: nhánh chiếm 75%, nhánh chiếm 25% - Đường kính nhánh xuyên: MX1: 0.66 ± 0.06 mm; MX2: 0.59 ± 0.03; MX3: 0.4 ± 0.03 mm 23 Đặc điểm lâm sàng ung thư khoang miệng - Tuổi trung bình 52.16 ± 10.18 tuổi Giới: Tỷ lệ nam nữ = 3/1 - Vị trí u: Đầu lưỡi 4.9%; Rìa lưỡi 72.1%; Gốc lưỡi 4.3%; Sàn miệng 11.5%; Niêm mạc má, hậu hàm 8.2% - Kích thước u: T2 80,32%; T3 14.75%; T4 4.93% - Giai đoạn u: Gđ II 60.65%; Gđ III 26.22%; Gđ IV 13.12% - Kết giải phẫu bệnh: 100% ung thư biểu mô tế bào vẩy Kết tạo hình khoang miệng sau cắt ung thư vạt cánh tay tự - Kết lấy vạt cánh tay ngồi: + Kích thức vạt: 5.8 X 14.5 cm, Diện tích: 62.42 ±11.14 cm² + Đóng vết mổ: 85.24% đóng trực tiếp, 14.75% vá da - Kết nối vạt: + Thông mạch: ĐM - 61/61 trường hợp; TM - 60/61 trường hợp - Kết gần: + Vạt sống 60/61 vạt - 98.36% + Hoại tử: 1/61 vạt - 1.63% - Kết xa: + Sống chết: 47 bệnh nhân sống (77%); 14 bệnh nhân chết (23%) + Sống chết theo giai đoạn bệnh: GĐ II 37/37 bệnh nhân sống; GĐ III sống 10/16 bệnh nhân, chết 6/16 bệnh nhân; GĐ IV 8/8 bệnh nhân chết - Kết chức năng: + Chức nói: Tốt đạt 83%; Khá 8.5%; Trung bình 4.3% 4.3% + Chức nuốt: Tốt đạt 83%; Khá 12.8%; Trung bình 4.3% + Thẩm mỹ vạt: Tốt 83.0%; Khá 12.8%; Trung bình 4.3% 24 KIẾN NGHỊ Phương pháp cắt rộng u, vét hạch cổ chọn lọc tạo hình tức nên coi phương pháp điều trị thường quy cho bệnh nhân ung thư khoang miệng ung thư đầu cổ nói chung để mang lại sống có chất lượng cho người bệnh Đề tài tiến hành với số lượng bệnh nhân chưa nhiều, chưa có đánh giá đầy đủ chuyên khoa liên quan chẩn đốn hình ảnh, giải phẫu bệnh, xạ trị, hóa trị nên xin tiếp tục triển khai nghiên cứu dài với số lượng bệnh nhân lớn để có đánh giá chuyên khoa Đây kỹ thuật khó nên thời gian đầu nên triển khai Bệnh viện lớn có chun khoa tạo hình vi phẫu, sau bước xây dựng lộ trình chuyển giao kỹ thuật tuyến nước DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ Nguyễn Hồng Nhung, Nguyễn Tài Sơn (2017) “Đánh giá kết sử dụng vạt cánh tay ngồi tạo hình khoang miệng sau cắt ung thư bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương”, Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, tập 12- số 4/2017, trang 122127 Nguyễn Hồng Nhung, Nguyễn Tài Sơn (2020) “Nghiên cứu đặc điểm nhánh xun vạt cánh tay ngồi”, Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, tập 15 – số 2/2020, trang 143-147 Nguyễn Hồng Nhung, Lê Văn Sơn (2020) “ Tình hình ung thư khoang miệng bệnh viện Răng Hàm Mặt TW Hà Nội giai đoạn 2015-2019”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 488-tháng 3- số 2/2020, trang 61-64 Nguyễn Hồng Nhung, Lại Bình Nguyên, Vũ Ngọc Lâm, Nguyễn Tài Sơn (2020) “Đánh giá kết sử dụng vạt cánh tay ngồi tạo hình khoang miệng sau cắt ung thư”, Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, tập 15-số 5/2020, trang 72-78 Nguyễn Hồng Nhung, Lê Văn Sơn (2022) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ung thư khoang miệng”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 510- tháng – số 1/2022, trang 33-35 ... nghiên cứu sâu vấn đề sử dụng vạt CTN tạo hình khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt ung thư, tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay tự điều trị khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật. .. mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng vạt cánh tay ngồi 2 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Tình hình ung thư đầu cổ, đặc biệt ung thư khoang miệng ngày gia tăng Phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng. .. cắt ung thư khoang miệng? ?? với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay ngồi Mơ tả đặc điểm lâm sàng tổn thư? ?ng ung thư khoang miệng Đánh giá kết điều trị tạo hình khuyết hổng phần mềm