Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cánh tay ngoài trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ tay và bàn tay

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng phần mềm (KHPM) cổ tay, bàn tay loại tổn thương thường gặp, nguyên nhân thường tai nạn lao động, sẹo co kéo di chứng chấn thương, bỏng Ở bàn tay, phía mu tay có da mỏng, da tổn thương dễ gây lộ gân xương khiến cho việc điều trị trở thành khó khăn Đối với tổn thương không lộ gân xương điều trị phương pháp kinh điển ghép da; với tổn thương kích thước nhỏ mà lộ gân xương điều trị hút áp lực âm, sau ghép da xoay vạt chỗ; trường hợp khuyết da lớn, lộ gân xương mà vạt xoay vạt cuống liền chỗ hay từ xa (vạt cẳng tay quay, vạt liên cốt sau, vạt bẹn, vạt cánh tay ngồi đối bên) khơng đáp ứng được, phải sử dụng vạt tự với kỹ thuật vi phẫu như: vạt da - cân bả vai, vạt đùi trước ngồi, vạt delta… Các vạt có ưu điểm kích thước lớn chủ động cho khuyết hổng, song thường dày, tạo hình vào vùng cổ tay bàn tay phải chỉnh sửa nhiều lần Trên giới, từ nghiên cứu giải phẫu vạt da - cân cánh tay (CTN) Song R năm 1982 ứng dụng lâm sàng Katsaros J năm 1984, có nhiều tác giả nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt để che phủ KHPM thể cho kết khả quan KHPM cổ tay bàn tay cần che phủ vạt mỏng, có kích thước đủ lớn ảnh hưởng nơi lấy vạt tối thiểu Vạt CTN có số ưu điểm đáp ứng đầy đủ tiêu chí trên: vạt có cuống mạch định, đường kính lớn phù hợp với nối vi phẫu, vị trí cho vạt thuận lợi, dễ lấy vạt, vạt có độ dày vừa phải, màu sắc biến đổi lơng nên phù hợp cho tái tạo khuyết hổng vùng bề mặt Kích thước vạt phù hợp với tổn khuyết vừa nhỏ, sử dụng riêng rẽ dạng vạt da - cân, da - cơ, hay da - cân - - xương phối hợp Vạt có TK cảm giác nhánh TK bì cánh tay ngồi Năm 1991, Katsaros J., lần báo cáo việc sử dụng vạt CTN mở rộng lâm sàng Vạt CTN mở rộng khơng có diện tích da tăng thêm, đặc biệt lớp da mỏng vùng cẳng tay trên, mà cịn cho phép có cuống mạch dài lấy vạt thấp xuống cẳng tay, tới 10 cm mỏm lồi cầu ngồi Ở Việt Nam, nhiều vạt mơ tự sử dụng để điều trị KHPM, có vạt da - cân CTN Tuy nhiên, chúng tơi chưa thấy có cơng trình nghiên cứu có tính hệ thống gắn việc nghiên cứu giải phẫu vạt CTN mở rộng với ứng dụng lâm sàng vạt da - cân CTN để điều trị KHPM vùng cổ tay bàn tay Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm tìm hiểu giải phẫu khả ứng dụng vạt, thực đề tài “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt cánh tay điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ tay bàn tay” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay vạt cánh tay mở rộng người Việt trưởng thành Đánh giá kết ứng dụng vạt cánh tay điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ tay bàn tay NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Mơ tả chi tiết đặc điểm giải phẫu vạt CTN khả mở rộng vạt xuống cẳng tay Nghiên cứu góp phần khẳng định vạt CTN CTN mở rộng chất liệu tạo hình phù hợp đáng tin cậy lựa chọn vạt che phủ KHPM đa dạng vùng cổ tay bàn tay, với tỷ lệ thành công cao (97,83%) 3 BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 121 trang (không kể phần tài liệu tham khảo phụ lục), với phần sau: - Đặt vấn đề: trang; Chương Tổng quan: 33 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 28 trang; Chương Kết quả: 24 trang; Chương Bàn luận: 31 trang; Kết luận: trang; Kiến nghị: trang - Luận án có 22 bảng, 14 hình, 19 ảnh - Tham khảo 113 tài liệu (13 tiếng Việt, 100 tiếng Anh) - Hai báo có liên quan trực tiếp đề tài công bố Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu vùng cổ tay - bàn tay liên quan đến điều trị KHPM cổ tay - bàn tay 1.1.1 Đặc điểm xương phần mềm vùng cổ tay - bàn tay 1.1.2 Mạch máu thần kinh vùng cổ tay - bàn tay 1.2 Các phƣơng pháp điều trị KHPM cổ tay - bàn tay 1.2.1 Phương pháp kinh điển - Ghép da tự - Vạt da ngẫu nhiên 1.2.2 Phương pháp sử dụng liệu pháp hút áp lực âm 1.2.3 Các vạt trục có cuống mạch liền 1.2.3.1 Một số vạt trục cuống mạch liền lân cận Vạt cẳng tay quay, Vạt gian cốt sau, Vạt cẳng tay trụ 1.2.3.2 Một số vạt trục có cuống mạch liền từ xa Vạt bẹn, Vạt cánh tay đối bên 1.2.3.3 Vạt động mạch xuyên 1.2.3.4 Vạt tĩnh mạch 1.2.4 Vạt tự với kỹ thuật vi phẫu Các dạng vạt tự thường sử dụng cho cổ tay - bàn tay gồm: Vạt đùi trước ngoài, vạt da cân bả vai- bên bả, vạt bẹn, vạt mạch xuyên với kỹ thuật siêu vi phẫu 1.3 Tình hình nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay 1.3.1 Trên giới 1.3.1.1 Giải phẫu động tĩnh mạch cấp máu thần kinh chi phối vạt 1.3.1.2 Các nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay giới - Năm 1982, Song R lần công bố giải phẫu vạt CTN Tác giả gọi “Vạt động mạch vách da” để vạt da - cân CTN - Năm 1987, Rivet D mô tả tương đối đầy đủ giải phẫu vạt da - cân CTN - Năm 1990, Yousif N.J nghiên cứu cấp máu cho cân vùng CTN - Năm 1992, Kuek L.B nghiên cứu mở rộng giải phẫu vạt da - cân CTN xuống cẳng tay - Năm 2003, Hennerbichler A Mô tả vạt da xương CTN - Năm 2016, Chang E.I lập đồ vị trí khu trú ĐM xuyên vạt CTN 1.3.2 Tại Việt Nam - Năm 2008, Trương Uyên Cường nghiên cứu giải phẫu vạt CTN kết luận: Vạt da cân CTN có cuống mạch định ĐM bên quay sau - Năm 2012, Nguyễn Đức Nghĩa nghiên cứu giải phẫu vạt CTN xác khơ Kết luận: ĐM bên quay có mặt 100% trường hợp, có 1-2 TM tùy hành; ĐM bên quay sau nối với ĐM gian cốt quặt ngược 91,11% trường hợp - Năm 2016, Nguyễn Huy Cảnh nghiên cứu giải phẫu vạt CTN Kết luận: Nguyên uỷ ĐM vạt ĐM cánh tay sâu Vạt CTN lấy dạng: da – cân, da – cơ, da – xương 5 Tóm lại, nghiên cứu giải phẫu tác giả nước tập trung vào hướng: sở giải phẫu mạch máu mở rộng vạt CTN xuống cẳng tay; TK cảm giác cho vạt CTN kinh điển vạt mở rộng; cấp máu ĐM bên quay sau cho xương cánh tay; tiếp nối ĐM bên quay sau với ĐM quặt ngược quay; vai trò cấp máu cho vạt ĐM bên giữa…Trong nước, chưa có nghiên cứu vạt CTN mở rộng, chưa thấy mô tả tận ĐM bên quay sau (như thân hay loạt nhánh), vai trò ĐM bên (để lấy vạt cuống ngoại vi), thần kinh vạt: bì cánh tay ngồi (vạt CTN) bì cẳng tay sau (vạt CTNMR) 1.4 Tình hình ứng dụng lâm sàng vạt cánh tay vạt cánh tay mở rộng điều trị KHPM vùng cổ tay - bàn tay 1.4.1 Trên giới Vạt CTN vạt da cân phù hợp dùng để dịch chuyển chỗ tạo mảnh ghép tự do, che phủ cho KHPM thể Song (1982) Katsaros (1984) tác giả báo cáo ưu điểm vạt CTN kinh điển Năm 1991, Katsaros, Kuek Chuan tác giả báo cáo việc sử dụng lâm sàng vạt CTN “mở rộng” Vạt CTNMR, vạt CTN kéo dài mở rộng thêm, phủ lên vượt mỏm lồi cầu xương cánh tay Vạt CTN vạt CTNMR có nhiều ưu điểm, bao gồm: cuống mạch định giải phẫu học, mà sở nhánh tận ĐM cánh tay sâu, vị trí cho vạt với tổn thương tối thiểu, vạt có khả linh hoạt thiết kế để chuyển ghép vạt 1.4.2 Tại Việt Nam Vạt da - cân CTN áp dụng số sở điều trị như: Viện CTCH Bệnh viện TƯQĐ 108, Khoa Phẫu thuật Hàm mặt Tạo hình – Bệnh viện TƯQĐ 108, Bệnh viện CTCH Thành phố Hồ Chí Minh, bước đầu số lượng BN hạn chế, vào nhiều vùng khác thể 6 Vạt CTN, vạt CTN mở rộng vạt da - cân mỏng lấy xuống mỏm LCN xương cánh tay 10cm; có cuống mạch dài định, đường kính mạch lớn phù hợp với nối vi phẫu, có TK cảm giác Đây chất liệu linh hoạt đáng tin cậy cho tạo hình chi thể, đặc biệt tổn khuyết vùng cổ tay, bàn tay, cổ chân, bàn chân Trong giới có số nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt CTN vạt CTN mở rộng, Việt Nam việc nghiên cứu ứng dụng vạt ít, chưa có tác giả nghiên cứu giải phẫu vạt CTN mở rộng Hiện chưa có cơng trình nghiên cứu công bố vạt CTN điều trị KHPM vùng cổ tay, bàn tay Đây lý để tiến hành thực đề tài Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Nghiên cứu giải phẫu ác 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 34 tiêu vùng cánh tay, cẳng tay 17 xác người Việt trưởng thành (9 nam, nữ), gồm: 16 tiêu xác bảo quản dung dịch formalin 10% (xác khô), 18 tiêu xác bảo quản lạnh nhiệt độ -30oC Nghiên cứu thực Bộ môn Giải phẫu Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 03 năm 2014 đến tháng 05 năm 2014 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu giải phẫu tiến hành theo kỹ thuật phẫu tích, quan sát, mô tả 2.1.3 uy tr nh kỹ thuật phẫu t ch xác - Tư phẫu tích: Đặt tử thi nằm ngửa, cánh tay kê tư đưa trước (gấp) 45°, giạng 15°, gấp khuỷu 30º - Xác định trục vạt đường thẳng nối mỏm vai tới mỏm LCN kéo thẳng xuống mỏm trâm quay - Thiết kế đường rạch da: Rạch da vùng trước cánh - cẳng tay theo đường phía trước, phía phía - Phẫu tích: + Rạch da đến hết lớp cân cánh tay cẳng tay theo đường thiết kế + Tìm kiếm ĐM bên quay sau vách gian ngồi cánh tay + Phẫu tích từ chỗ tìm ĐM bên quay sau + Phẫu tích TK quay, tìm TK bì cánh tay ngồi bì cẳng tay sau + Đo chiều dài, đường kính ĐM bên quay TM tùy hành - Kỹ thuật bơm màu: Bơm dung dịch xanh Methylen vào động mạch bên quay sau, đo diện da ngấm xanh Methylen bề mặt da vùng trước cánh tay cẳng tay 2.1.4 Thu thập số liệu - Chỉ số định t nh xác định nguyên ủy, đường đi, phân nhánh ĐM bên quay sau Xác định thành phần cuống vạt TK chi phối cảm giác cho vạt: TK bì cánh tay ngồi (vạt CTN), TK bì cẳng tay sau (vạt CTN mở rộng) - Chỉ số định lượng: Đo diện cấp máu (diện ngấm thuốc) da, chiều dài cuống mạch, đường kính ĐM bên quay sau 2.2 Nghiên cứu lâm sàng 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 45 BN với 46 KHPM vùng cổ tay, bàn tay tạo hình che phủ vạt da - cân CTN CTNMR Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 04 năm 2008 đến tháng 06 năm 2017 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng phương pháp thu thập số liệu hồi cứu tiến cứu - Hồi cứu: Gồm 15 BN từ tháng 04/2008- 10/2012 - Tiến cứu: Trên 30 BN có 31 KHPM (1 BN bị KHPM tay) từ tháng 11/2012- 06/2017 8 2.2.2.1 Quy tr nh phẫu thuật lâm sàng Chuẩn bị bệnh nhân Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật Tiến hành phẫu thuật: - Cắt lọc tổn thƣơng - Chuẩn bị mạch máu nơi nhận - Cố định ổ gãy khớp vùng nhận (nếu có tổn thƣơng ƣơng khớp) - Bóc vạt: Tiến hành bóc vạt theo kỹ thuật Katsaros J - Gh p vạt vào nơi nhận - Nối mạch: Kỹ thuật nối mạch: khâu nối mạch máu tận - tận, mũi rời sử dụng, tùy trường hợp, sử dụng kỹ thuật khâu mũi chuẩn Chen Zong Wei mũi chuẩn Cobbert - Khâu nối TK cảm giác: Khâu nối tận - tận theo phương pháp khâu bao - bao bó sợi TK - Khâu đóng vết mổ: 2.2.2.2 Theo d i sau phẫu thuật Theo dõi để phát biến chứng tắc mạch, chảy máu, nhiễm khuẩn, hoại tử mép vạt mép vết mổ nơi cho nơi nhận vạt 2.2.2.3 Điều trị sau phẫu thuật 2.2.2.4 Đánh giá định k sau mổ: 2.2.2.5 Đánh giá kết * Các tiêu đánh giá kết quả: - Tại nơi nhận vạt: Tình trạng vạt, tình trạng nhiễm khuẩn chỗ, thẩm mỹ, hài lịng BN với vạt tạo hình, phục hồi cảm giác - Tại nơi cho vạt: Tình trạng liền sẹo, chèn ép hoại tử cơ, nhiễm khuẩn vết mổ; biên độ vận động khớp khuỷu, lực tam đầu; cảm giác; thẩm mỹ 9 * Đánh giá kết quả: - Kết gần (trước tháng): Phân loại kết theo tác giả: Lê Văn Đoàn Ngô Thái Hưng Chia làm mức độ: + Tốt: Vạt sống hoàn toàn sau chuyển, liền vết mổ kỳ đầu + Trung bình: Vạt bị hoại tử phần (< 1/3 diện tích vạt) đảm bảo che phủ kín gân xương, khớp, vết thương nhiễm khuẩn nông, không cần phẫu thuật bổ sung + Kém: Vạt bị hoại tử phần (> 1/3 diện tích vạt), khơng cịn che phủ kín gân xương, khớp, vết thương viêm rò kéo dài, phải can thiệp phẫu thuật bổ sung + Thất bại: Vạt chết phải lấy bỏ, phải tạo hình lại phương pháp khác thay - Kết xa (sau tháng) + Nơi nhận vạt: Chúng tơi dựa vào tiêu chí: ▪ Sự liền sẹo: Theo Lê Văn Đồn Ngơ Thái Hưng, chia làm mức độ: Tốt: Vạt mềm mại, di động tốt, tạo điều kiện tốt cho phẫu thuật gân, xương Trung bình: Vạt to xù mức độ vừa, di động tạo điều kiện cho phẫu thuật gân, xương Kém: Vạt to xù, dày cộm mức độ nhiều phải can thiệp bổ sung để thu nhỏ vạt; loét tái phát phải can thiệp để làm liền tổn thương Thất bại: Vạt bị xơ cứng phì đại, trợt lt, cịn viêm lộ xương, phải tạo hình vạt khác phải cắt cụt chi thể ▪ Khảo sát hài lòng BN: Tiến hành khảo sát hài lòng BN: dựa theo bảng khảo sát mức độ hài lòng BN Kết chia theo Graf P [45] gồm mức độ: (1) Rất hài lòng, (2) Hài lòng, (3) chấp nhận được, (4) khơng hài lịng ▪ Kết thẩm mỹ sau tạo hình (theo Graf P [45]): gồm mức độ (Rất tốt, Tốt, Trung bình, Kém) 10 ▪ Mức độ phục hồi cảm giác: Mức độ phục hồi cảm giác vạt đánh giá dựa theo phân loại BMRC so sánh với vùng tương ứng tay lành đối bên theo Kalbermatten Kết phân loại theo mức sau: Rất tốt, Tốt, Trung bình, Kém → Kết phân loại chung nơi nhận vạt: Dựa vào tiêu chí trên, đánh giá theo mức độ (Tốt, trung bình, thất bại) có 3/4 tiêu chí đạt mức tương đương + Nơi cho vạt: Được đánh giá theo tiêu chí: 1) Sự liền sẹo thẩm mỹ, 2) mức độ hài lòng BN nơi cho vạt, 3) chức tam đầu biên độ vận động khớp khuỷu, 4) cảm giác cánh tay mặt sau cẳng tay ▪ Sự liền sẹo thẩm mỹ: chia thành mức độ (Sẹo đẹp, sẹo giãn, sẹo phì đại, sẹo lồi) ▪ Mức độ hài lòng BN nơi cho vạt: Dựa vào bảng khảo sát Kết chia theo Graf P gồm mức độ: (1) Rất hài lòng, (2) Hài lịng, (3) chấp nhận được, (4) khơng hài lịng ▪ Chức tam đầu biên độ vận động khớp khuỷu: Chúng tiến hành đo lực tam đầu kiểm tra biên độ vận động khớp khuỷu bên (tay lành tay cho vạt) để so sánh; chia mức độ: Tốt, Trung bình, Kém, Thất bại ▪ Cảm giác cánh tay mặt sau cẳng tay trên: Theo Hamdi M., cảm giác nơi cho vạt xác định test nhận biết điểm, đánh giá nhờ sợi đơn Semmes – Weinstein đặt vùng lồi cầu mặt sau cẳng tay → Kết phân loại chung nơi cho vạt đánh giá: Dựa vào tiêu chí nói trên, theo mức độ (Tốt, trung bình, thất bại) có 3/4 tiêu chí đề 11 2.3 Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu xử lý thuật toán thống kê y học với phần mềm SPSS 20.0 Tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình độ lệch chuẩn Kiểm định khác biệt hai trung bình phép kiểm student s test Kiểm định khác biệt tỷ lệ kiểm định Chi bình phương Fisher s exact test Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết nghiên cứu giải phẫu 3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Phẫu tích 34 vùng cánh tay, cẳng tay nguyên vẹn 17 xác nghiên cứu 3.1.2 Đặc điểm cuống vạt 3.1.2.1 Thành phần cuống vạt - 34/34 (100%) cuống vạt có thành phần ĐM, TM TK - ĐM nuôi dưỡng vạt ĐM bên quay sau gặp 34/34 (100%) - TM tùy hành: Có TM thấy 25/34 (73,5%), có TM 9/34 (26,5%) trường hợp - Thần kinh cảm giác: 34/34 (100%) có nhánh TK cảm giác tách từ TK quay vào vùng da vạt Với vạt CTN: nhánh bì cánh tay ngồi Với vạt CTNMR: nhánh bì cẳng tay sau 3.1.2.2 Động mạch nuôi vạt - Nguyên ủy động mạch bên quay sau: 100% (34/34 tiêu bản), ĐM bên quay sau xuất phát từ ĐM bên quay ĐM bên quay ĐM bên nhánh tận ĐM cánh tay sâu 34/34 trường hợp (100%) 12 Bảng 3.1 Các nhánh ĐM bên quay sau 34 phẫu tích Loại nhánh Nhánh Nhánh xuyên vách da Số lƣợng Tần suất nhánh 30/34 nhánh 4/34 nhánh (nhánh tận nông) 5/34 nhánh 5/34 nhánh 24/34 3.1.2.3 Độ dài cuống, đường k nh động mạch bên quay tĩnh mạch tùy hành Bảng 3.2 Kích thƣớc mạch máu vạt Kích thƣớc Xác tƣơi (n=18) Xác ngâm formol (n=16) Chiều dài ĐM (cm) 7,31 ± 0,53 7,19 ± 0,43 Đường kính ĐM (mm) 1,43 ± 0,11 1,41 ± 0,11 Đường kính TM lớn (mm) 2,17 ± 0,21 2,14 ± 0,20 Đường kính TM nhỏ (mm) 0,89 ± 0,52 0,87 ± 0,63 3.1.3 Diện cấp máu Qua bơm xanh Methylen xác tươi với 18 tiêu bản, kết quả: Diện cấp máu lớn 22,5cm x 9,5cm, diện cấp máu nhỏ 16cm x 7cm; Chiều dài trung bình vạt CTN mở rộng: 20,1 ± 2,23cm; Chiều rộng trung bình vạt CTNMR: 8,9cm ± 1,11cm; Phần vạt mở rộng kéo dài xuống mỏm LCN: Dài nhất: 13cm, ngắn nhất: 6cm Trung bình: 10,6cm ± 2,1cm 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm đối tượng - Tuổi giới bệnh nhân nghiên cứu: + Theo giới: 37 nam, nữ Số BN nam chiếm đa số 82,2% + Theo tuổi: nhỏ 13, cao 60, trung bình 30 ± 11 13 - Nguyên nhân, vị trí tổn thƣơng: + Nguyên nhân tổn thƣơng (n = 46) Nguyên nhân xử lý tổn thương kỳ đầu không tốt để lại di chứng sẹo xấu co kéo chiếm tỷ lệ cao 47,83% (22BN, có 01 BN sẹo xấu tay), TNLĐ 12 BN (26,09%) + Vị trí tổn thƣơng (n = 46) Vị trí KHPM gan cổ - bàn tay mu cổ - bàn tay (93,48%) - Kích thƣớc, tính chất tổn thƣơng: Bảng 3.5 Kích thƣớc tổn thƣơng (n = 46) Kích thƣớc tổn thƣơng < 100 cm2 Số KHPM Tỷ lệ % 43 93,48 100 - 200 cm 6,52 Tổng 46 100 Kích thước KHPM trung bình: 59,89 ± 22,56 cm (27,48 - 125,6 cm2) Nhận xét: 93,48% có diện tích khuyết hổng cm Cộng Đóng da trực tiếp 29 32 Ghép da 13 14 Cộng 30 16 46 Nơi lấy vạt 3.2.5 Kết gần 3.2.5.1 Diễn biến vạt 42/46 vạt sống hoàn toàn (91,31%); 3/46 (6,52%) vạt bị hoại tử mép đầu xa; 1/46 (2,17%) vạt bị hoại tử toàn 3.2.5.2 Diễn biến vết thương nơi cho vạt 46/46 BN (100%) vết mổ nơi cho vạt liền da kỳ đầu, khơng có BN bị nhiễm khuẩn nông hay trợt loét, hoại tử phần da ghép Khơng có BN bị hội chứng khoang vùng cánh tay hoại tử 3.2.5.3 Diễn biến vết thương nơi nhận vạt 42/46 (91,31%) BN nơi nhận liền da kỳ đầu; 3/46 (6,52%) trường hợp nơi nhận vết thương nhiễm khuẩn nơng; Khơng có BN bị viêm rò kéo dài 1/46 (2,17%) trường hợp vạt bị hoại tử toàn bộ, phải tháo bỏ vạt, điều trị nghiệm pháp hút áp lực âm (VAC) chuyển phương pháp khác (bằng vạt ĐTN), sau vạt sống tốt, liền sẹo 3.2.5.4 Tai biến, biến chứng thất bại Trong 46 trường hợp KHPM, gặp trường hợp tai biến, biến chứng thất bại Trong đó, trường hợp (4,34%) tắc mạch nối mổ trường hợp (2,17%) tắc mạch nối sau mổ 16 3.2.6 Phân loại kết gần Bảng 3.17 Phân loại kết gần (n=46) Phân loại Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tốt 42 91,31% Trung bình 6,52% Kém 0 Thất bại 2,17% Cộng 46 100% 3.2.7 Kết xa Trong 46 vạt CTN: Khám lại đánh giá kết xa 44/46 (95,65%) Thời gian theo dõi xa 11 năm tháng, ngắn tháng, trung bình 70,23 ± 30,12 tháng 3.2.7.1 T nh trạng nơi nhận vạt - Sự liền sẹo: 44/44 (100%) BN tổn thương liền sẹo ổn định, vạt sống hồn tồn, khơng có trường hợp vạt bị viêm rò, nhiễm trùng - Kết khảo sát hài lòng BN (n = 44): Rất hài lòng: 22/44 BN (50%), Hài lòng: 18/44 BN (40,9%), Chấp nhận được: 4/44 BN (9,1%) - Kết thẩm mỹ nơi nhận vạt (n = 44): Rất tốt: 24/44 BN (54,54%), Tốt: 16/44 BN (36,36%), Trung bình: 4/44 BN (9,1%) - Kết phục hồi cảm giác vạt: Trong 44 BN: có 26 BN nối TK cảm giác, cịn 18 BN khơng nối TK cảm giác + Đánh giá phục hồi 26 BN có nối TK cảm giác: 20/26 trường hợp (76,9%) đạt mức tốt (S3+) 6/26 trường hợp (23,1%) đạt mức trung bình (S3) 17 + Nhóm 18 BN khơng nối TK cảm giác: Trong 18 BN, sau năm tất BN có biểu phục hồi cảm giác bảo vệ (S2) Sau năm có 9/18 BN (50%) phục hồi đạt mức trung bình (S3) Khơng có trường hợp đạt mức S3+ 3.2.7.2 T nh trạng nơi cho vạt Bảng 3.20 Chu vi vòng cánh tay bên cho vạt bên đối diện (n=44) Vạt sử dụng Vạt da - cân Vạt da - Bên cho vạt Bên đối diện X ± SD (cm) X ± SD (cm) 24,37 ± 1,72 24,75 ± 0,99 24,89 ± 2,59 26,50 ± 0,41 p > 0,05 > 0,05 % đạt 97,9% 93,4% Bảng 3.21 So sánh giá trị trung bình lực tam đầu cánh tay bên lành bên cho vạt (n=44) Bên cho vạt Bên đối diện X ± SD (kg) Nhóm vạt da - cân(38) Nhóm vạt da -cơ (6) Vạt sử dụng X ± SD (kg) Giá trị p % đạt 15,69 ± 0,61 16,01 ± 0,63 > 0,05 98,0% 14,95 ± 0,62 15,33 ± 0,61 > 0,05 97,5% - Biên độ vận động khớp khuỷu: Đa số BN có biên độ vận động khớp khuỷu bình thường Có BN thuộc nhóm vạt da - CTN động tác duỗi bị giảm trung bình 70 - Về cảm giác mặt ngồi cánh tay cẳng tay: Các BN có tượng giảm cảm giác mặt cánh tay mặt sau 1/3 cẳng tay Tuy vậy, kích thước vùng giảm cảm giác thu hẹp đáng kể thời gian theo dõi - Các biến chứng khác: Về thẩm mỹ, đa số BN nam hài lòng chấp nhận với sẹo mặt cánh tay 3.2.7.3 Kết xa Tốt 40/44 BN (90,9%), Trung bình 4/44 BN (9,1%), khơng có thất bại 18 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 Giải phẫu vạt cánh tay 4.1.1 Đặc điểm cuống vạt Sự định giải phẫu vạt CTN tác giả đánh giá cao Vạt CTN đánh giá vạt có biến đổi giải phẫu Trong nghiên cứu này: cuống mạch vạt định, 34/34 (100%) cuống vạt có đủ thành phần ĐM, TM TK ĐM nuôi dưỡng vạt ĐM bên quay sau gặp 34/34 (100%) tiêu bản, TM tùy hành ĐM bên quay sau: TM 25/34 (73,5%) trường hợp, TM 9/34 (26,5%) trường hợp 4.1.2 Đường liên quan 4.1.3 Độ dài cuống vạt Trong nghiên cứu chiều dài cuống mạch 7,3 ± 0,5cm, tương đồng với Yousif N.J 7,8cm Kuek L.B 7,9 cm (4,5cm10cm) Chen.I.C cm Trương Uyên Cường 5,96 ± 0,68 cm Nguyễn Đức Nghĩa 7,4cm; Nguyễn Hữu Cảnh 7,75 ± 1,15 cm 4.1.5 Đường k nh động mạch tĩnh mạch tùy hành Đường kính ngồi thành phần cuống vạt: ĐM từ 1,2 1,6 mm (1,41 ± 0,1mm) TM lớn: 2,2 ± 0,2mm TM nhỏ: 0,9 ± 0,5mm Kết tương đồng với tác giả Rivet D (ĐM 1,22mm, TM 2,5mm), Trương Uyên Cường Nguyễn Đức Nghĩa Các tác giả cho mạch có đường kính thuận lợi cho khâu nối kỹ thuật vi phẫu 4.1.6 Diện cấp máu Nghiên cứu chúng tôi, diện cấp máu: từ 16cm x 7cm đến 22,5cm x 9,5cm Chiều dài trung bình vạt CTNMR: 20,1cm ± 2,23cm Chiều rộng trung bình vạt CTNMR: 8,9cm ± 1,11cm Phần vạt mở rộng kéo dài xuống LCN: Trung bình 10,6cm ± 2,1cm (6cm đến 13cm) Yousif N.J thấy diện tích cấp máu vạt tương đối lớn, xác tươi lấy tới 15cm x 9cm lâm sàng 12cm x 9cm Với số lượng tiêu cịn ít, kết ban 19 đầu định hướng tốt giúp cho phẫu thuật viên có nhiều lựa chọn việc thiết kế vạt da lớn để che phủ KHPM vùng cổ tay, bàn tay 4.2 Kết nghiên cứu lâm sàng 4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân, nguyên nhân vị tr tổn thương - Đặc điểm bệnh nhân - Theo nguyên nhân tổn thương - Theo vị tr tổn thương: Các KHPM vị trí gan cổ - bàn tay mu cổ - bàn tay chiếm tỷ lệ cao 93,48% Các thương tích phức tạp cổ bàn tay dễ để lộ cấu trúc có chức quan trọng như: xương, gân, mạch máu thường phải che phủ vạt ghép Để lựa chọn vạt ghép thích hợp vạt phải có tính đa dạng; lựa chọn vạt da - cân, vạt da - cơxương việc phục hồi TK cảm giác 4.2.2 Lý lựa chọn vạt cánh tay Trong điều trị KHPM, lựa chọn vạt cụ thể, vào đặc điểm KHPM (vị trí, kích thước, hình dạng, tổn thương giải phẫu, mạch ni sử dụng, vị trí nối mạch), đặc điểm giải phẫu vạt ghép (kích thước, độ dày vạt, chiều dài cuống mạch vạt, kích thước mạch, TK cảm giác, lấy kèm, lơng mọc vạt) ảnh hưởng chức thẩm mỹ nơi lấy vạt Theo Wei F.C với đặc tính thay đổi bề dày vạt da cân CTNMR: da phần cánh tay vạt dày, cịn phần cẳng tay vạt da lại mỏng, nên cho phép sử dụng vào hai vùng nhận với đặc điểm khác (KHPM vùng gan mu bàn tay) 4.2.3 Xử trí tổn thương phối hợp thời điểm tạo hình che phủ Khi phẫu thuật tạo hình vạt da cân CTN chúng tơi qua giai đoạn cấp tính Những KHPM giai đoạn bán cấp: Với KHPM đơn thuần, KHPM lộ gân xương khớp bề mặt, tổn thương khơng có tình trạng viêm cấp tính, tồn trạng BN ổn định, xét nghiệm giới hạn cho phép, tạo hình 20 đầu sau cắt lọc đến tổ chức lành, đục xương viêm bề mặt, tưới rửa dung dịch sát khuẩn Với KHPM viêm xương khớp sâu, nhiều tổ chức hoại tử, dịch mủ ứ đọng thực thì: Cắt lọc tổ chức hoại tử, chạy VAC; ổn định tạo hình phủ 4.2.4 Các dạng vạt sử dụng Khi định sử dụng vạt tự vào vùng cổ tay bàn tay, chúng tơi phải tính đến sử dụng loại vạt cho phù hợp: Vạt da cân hay vạt da Để lựa chọn vạt thích hợp, vào yếu tố sau: Vị trí, kích thước KHPM; tình trạng nhiễm khuẩn chỗ; tổn thương xương, khớp kèm theo KHPM Trong nghiên cứu có 40 vạt da – cân (11 vạt CTN 29 vạt CTNMR), vạt da - cơ: vạt (3 vạt CTN vạt CTNMR) 4.2.5 K ch thước khả mở rộng vạt Theo Stober V.R., kích thước lớn lên đến cm x 20 cm Sauerbier M., chiều dài vạt từ cm - 20 cm, rộng từ cm - cm, chiều dài cuống vạt lên tới 11 cm Chúng tơi có 46 vạt (CTN: 14 vạt, CTNMR: 32 vạt) Chiều dài vạt: 12,12 ± 2,88 cm (từ - 18 cm) Chiều rộng vạt: 6,18 ±1,37 cm (từ - 10 cm) Vạt có kích thước lớn 16 cm x 10 cm, nhỏ cm x cm Chiều dài cuống vạt lâm sàng 7,98 ± 2,48 cm (từ - 14 cm) Vạt mở rộng xuống mỏm LCN 7,13 ± 1,99 cm (từ - 10 cm) Như vậy, vạt CTN có kích thước vừa phải, phù hợp với tạo hình phủ KHPM vừa nhỏ 4.2.6 Kết điều trị vạt 4.2.6.1 Kết gần 42/46 (91,31%) vạt sống hoàn toàn, 3/46 (6,52%) vạt bị hoại tử mép đầu xa vạt, 1/46 (2,17%) vạt bị hoại tử toàn phải tạo hình phủ lần hai vạt đùi trước ngồi thành công Như tỷ lệ vạt sống 97,83% Nguyễn Huy Cảnh, tỷ lệ thành công: 30/31 (96,8%) vạt Với vạt CTN: Stober V.R., tỷ lệ vạt sống sau mổ 21 96% Ulusal B.G., tỷ lệ thành công 97,5% Vạt CTNMR: Chen I.C., tỷ lệ thành cơng 100%, vạt lấy xuống cẳng tay 10cm Vậy kết thành công sử dụng vạt da - cân CTN CTNMR hoàn toàn phù hợp với kết tác giả nước, kết đáng khích lệ 4.2.6.2 Kết xa - Kết liền vết thương: Qua 44 vạt CTN CTNMR đánh giá kết xa, thấy: 44/44 (100%) vạt tổn thương liền ổn định, khơng có viêm rò tái phát - Kết hài lòng thẩm mỹ: Các vạt liền sẹo, vạt hợp với nơi nhận độ dầy, mầu sắc, khơng có lơng mọc Mức độ dư thừa vạt không nhiều, BN chấp nhận hài lòng - Cảm giác vạt: Vạt CTN có TK cảm giác nên phù hợp tạo hình che phủ KHPM vùng tỳ đè, cầm nắm mặt trước cổ tay gan bàn tay Trong nghiên cứu 26 BN nối TK cảm giác Kết phục hồi cảm giác: 20 BN đạt mức S3+, BN đạt mức S3, khơng có trường hợp phục hồi đạt mức S4 Cịn 18 BN khơng nối TK cảm giác: đạt mức S2 sau năm, 9/18 BN đạt mức S3 sau năm 4.2.7 Kết nơi cho vạt Trong nghiên cứu này, có 29/30 vạt có chiều rộng ≤ cm đóng da trực tiếp nơi lấy vạt Chỉ có vạt có chiều rộng cm phải ghép da Với vạt có chiều rộng > 6cm, vết mổ đóng phần ghép da bổ sung Với 3/16 trường hợp vạt có chiều rộng > 6cm đóng da trực tiếp, BN gầy có mức độ dự trữ da vùng cánh tay, 1/3 cẳng tay tốt Graham B 44/67 BN đóng da ngay, 13 trường hợp ghép da Sauerbier M., 21 BN đóng kín khuyết hổng lớn hay nhỏ (vạt có bề rộng tối đa 8cm) - Chu vi vòng cánh tay: chu vi vòng cánh tay bên lấy vạt so với bên đối diện, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 - Lực tam đầu cánh tay: Lực tam đầu bên lấy vạt so với bên đối diện, khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 22 - Biên độ vận động khớp khuỷu: Đa số BN nghiên cứu chúng tơi có biên độ vận động khớp khuỷu bình thường, có BN động tác duỗi bị giảm độ (thuộc nhóm da - CTN) 4.2.8 Nguyên nhân, biến chứng thất bại Qua thực tế lâm sàng, chúng tơi thấy có nguyên nhân gây tắc mạch: (1) Kỹ thuật nối mạch chưa tốt (2) Lựa chọn mạch nuôi vùng nhận bị viêm lớp nội mạc nên dễ bị co thắt Co thắt kéo dài dẫn đến hình thành cục máu đơng lịng mạch (3) Cầm máu cuống mạch vạt không kỹ gây máu tụ chèn ép cuống mạch 4.2.9 Ưu điểm vạt CTN CTNMR - Ưu nhược điểm vạt (1) Đây vạt có cuống mạch định (2) Không ảnh hưởng nhiều đến chức thẩm mỹ nơi lấy vạt (3) Không phải hy sinh ĐM chi thể (4) Kích thước vạt phù hơp với tổn khuyết vừa nhỏ (5) Vị trí cho vạt thuận lợi, dễ phẫu thuật (6) Vạt có tính linh hoạt cao (7) Chiều dày vạt tương đối mỏng (8) Có thể sử dụng riêng rẽ vạt da - cân, vạt cơ, vạt xương hay vạt da - cân - - xương phối hợp (9) Đường kính chiều dài cuống mạch đủ lớn nên vừa sử dụng vạt dạng tự có nối mạch ni kỹ thuật vi phẫu - Hạn chế vạt (1) Vạt có kích thước nhỏ trung bình, nên tổn khuyết lớn thường không đáp ứng (2) Nếu lấy vạt kích thước lớn phải ghép da nên thẩm mỹ, phụ nữ (3) Ở số BN chúng tơi thấy có giảm cảm giác 1/3 mặt cẳng tay 4.2.10 Kết chung Kết chúng tôi, Tốt: 40/44 (90,9%), Trung bình: 4/44 (9,1%), khơng có kết Kết khơng có khác biệt với tác giả nước Sauerbier M., Tất vạt đề sống sau ghép tất BN liền vết mổ nơi cho nhân vạt kỳ đầu Đa số BN hài lòng với kết phẫu thuật mặt thẩm mỹ 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu giải phẫu vạt CTN 34 tiêu xác ứng dụng lâm sàng 46 trường hợp có KHPM vùng cổ tay bàn tay, có kết luận sau: Giải phẫu vạt CTN CTNMR Giải phẫu mạch máu vạt: - 100% vạt da - cân CTN có cuống mạch định ĐM bên quay sau - ĐM bên quay sau TM tùy hành nhánh TK bì: TK bì cánh tay ngồi - (vạt CTN), TK bì cẳng tay sau (vạt CTN mở rộng) - Đường kính ngồi trung bình ĐM 1,41mm ± 0,1mm, TM lớn trung bình 2,2mm ± 0,2mm, TM nhỏ 0,9mm ± 0,5mm Đường kính bó mạch vạt phù hợp với khâu nối mạch kỹ thuật vi phẫu - Chiều dài trung bình cuống vạt 7,3cm ± 0,5cm - Vạt CTN mở rộng có kích thước từ 16cm x 7cm tới 22,5cm x 9,5cm; trung bình 20,1cm ± 2,23cm x 8,9cm ± 1,11cm - Vạt mở rộng xuống mỏm LCN trung bình 10,6cm ± 2,1cm (6cm – 13cm) Kết ứng dụng vạt cánh tay điều trị KHPM vùng cổ tay bàn tay Trong 46 vạt (CTN: 14 vạt, CTNMR: 32 vạt) ứng dụng che phủ cho 45 BN bị KHPM vùng cổ tay bàn tay, có 40 vạt da cân, vạt da - cơ, với chiều dài vạt từ 7cm - 18cm (trung bình 12,12 ± 2,88cm), rộng từ 4cm - 10cm (trung bình 6,18 ± 1,37cm) Kết sau: 24 - Kết gần: tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 91,31% (42/46 BN) , vạt bị hoại tử phần 6,52% (3/46 BN), vạt bị hoại tử toàn vạt tắc mạch phải thay vạt đùi trước 2,17% (1/46 BN) - Kết xa (kiểm tra 44 BN): 100% tổn thương (44/44 trường hợp) liền sẹo khơng viêm rị, khơng viêm rị tái phát Nơi cho vạt: chu vi vòng cánh tay, lực duỗi khuỷu tam đầu cánh tay đạt (94,2% - 97,6%) so với bên đối diện, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với P > 0,05; có trường hợp biên độ vận động khớp khuỷu bị hạn chế trung bình 7º (từ 5º - 7º); cảm giác mặt ngồi cánh tay cẳng tay giảm khơng đáng kể Tỷ lệ thành công: Tốt 90,9%, Trung bình 9,1%, khơng có kết - Vạt có kích thước vừa nhỏ, độ tin cậy cao (97,83%), sử dụng linh hoạt nhiều dạng (da - cân, da - cơ), che phủ hầu hết KHPM đa dạng vùng cổ tay bàn tay DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Vũ Minh Hiệp, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Văn Huy (2014) “Kết nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay người Việt trưởng thành”, Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, Số đặc biệt, Tr 289 – 293 Vũ Minh Hiệp, Lê Văn Đồn, Ngơ Thái Hƣng, Nguyễn Văn Phú, Vũ Hữu Trung (2020) “Đánh giá kết ứng dụng vạt cánh tay điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ tay bàn tay”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 15(1), Tr 64 - 72  ... thực đề tài ? ?Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt cánh tay điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ tay bàn tay? ?? với mục tiêu: Mô tả đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay vạt cánh tay mở rộng người... 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu vùng cổ tay - bàn tay liên quan đến điều trị KHPM cổ tay - bàn tay 1.1.1 Đặc điểm xương phần mềm vùng cổ tay - bàn tay 1.1.2 Mạch máu thần kinh vùng cổ tay - bàn tay 1.2 Các... khuyết vùng cổ tay, bàn tay, cổ chân, bàn chân Trong giới có số nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt CTN vạt CTN mở rộng, Việt Nam việc nghiên cứu ứng dụng vạt cịn ít, chưa có tác giả nghiên