Luận án nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy và kết quả cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ VĂN LINH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY VÀ KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH CHUẨN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY Ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã sớ: 62 72 01 25 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2022 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Triệu Triều Dương PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Hồ Văn Linh, Triệu Triều Dương, Nguyễn Anh Tuấn (2021), “Kết cắt khối tá tụy, vét hạch điều trị ung thư vùng đầu tụy”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 16, số tr 59 – 66 Hồ Văn Linh, Triệu Triều Dương, Nguyễn Anh Tuấn (2021), “Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật triệt điều trị ung thư vùng đầu tụy”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 16, số tr 83 – 90 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Ung thư vùng đầu tụy chiếm khoảng 5% tổn thương ác tính đường tiêu hóa, bao gồm bệnh lý đầu tụy, bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ tá tràng Chẩn đốn nhóm bệnh thường khó khăn tụy nằm sâu ổ bụng, khó khảo sát qua siêu âm, mặt khác việc xác định tổn thương lành tính hay ác tính trước mổ cịn thử thách lớn Cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy có tiến đáng kể chẩn đốn sớm xác ung thư vùng đầu tụy từ chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp, dù vậy, giá trị chẩn đoán di hạch nhiều hạn chế Điều trị ung thư vùng đầu tụy theo đa mơ thức, phẫu thuật triệt (phẫu thuật Whipple) có vai trị trung tâm Hội nghị đồng thuận Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy quốc tế (International Study Group on Pancreatic Surgery ISGPS) thống “vét hạch chuẩn kỹ thuật khuyến cáo điều trị nhóm bệnh Tại Việt Nam chưa có nhiều cơng trình cơng bố nghiên cứu vai trò CLVT đa dãy chẩn đoán kết cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn điều trị nhóm bệnh ung thư vùng đầu tụy Vì đề tài có tính thời sự, có ý nghĩa khoa học ý nghĩa thực tiễn thực hành lâm sàng Đóng góp luận án - Luận án cho thấy CLVT 320 lát cắt có ý nghĩa lớn phát khối u, dựng hình mạch máu phát biến đổi giải phẫu xâm lấn mạch máu khối u Tuy nhiên vai trị chẩn đốn di hạch cịn hạn chế - Luận án cho thấy cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn kỹ thuật an toàn, khả thi có hiệu điều trị ung thư vùng đầu tụy Mục tiêu nghiên cứu - Xác định giá trị chụp cắt lớp vi tính 320 lát cắt chẩn đốn giai đoạn ung thư vùng đầu tụy bệnh nhân cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn - Đánh giá kết cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy Bố cục luận án Bố cục luận án: Luận án 123 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (32 trang), chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (23 trang), chương 3: Kết nghiên cứu (30 trang), chương 4: Bàn luận (34 trang), kết luận (2 trang) Trong luận án có: 42 bảng, 15 biểu đồ, sơ đồ, 27 hình Luận án có 121 tài liệu tham khảo, 15 tiếng Việt, 106 tiếng Anh Chương TỔNG QUAN 1.1 Lâm sàng và cận lâm sàng ung thư vùng đầu tụy 1.1.1 Lâm sàng Biểu lâm sàng nhóm bệnh ung thư vùng đầu tụy có nhiều điểm tương đồng, thường khơng đặc hiệu Triệu thường gặp đau bụng thượng vị, vàng da gầy sút cân Đôi gặp nôn, thiếu máu hay đại tiện phân đen 1.1.2 Cận lâm sàng - Các xét nghiệm máu không đặc hiệu, thường thấy tăng men gan kèm theo tăng Bilirubin biểu tình trạng tắc mật - CA 19.9: Có nhiều marker sử dụng chẩn đoán ung thư vùng đầu tụy, nhiên CA 19.9 xét nghiệm sử dụng phổ biến tỏ có hiệu Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu CA19.9 chẩn đoán ung thư tụy khoảng từ 70 - 92% 68 - 92% - Siêu âm ổ bụng: Siêu âm ổ bụng thường xét nghiệm đầu tay có giá trị cao khảo sát giãn đường mật, ống tụy - Siêu âm nội soi: Siêu âm nội soi có ưu điểm tiếp cận tụy gần qua thành dày tá tràng Vì vậy, cho hình ảnh rõ siêu âm ổ bụng qua thành bụng đặc biệt chẩn đốn tổn thương có kích thước nhỏ - CLVT ổ bụng: Với phát triển kỹ thuật CLVT cho phép khảo sát xác hình ảnh khối phát triển quanh tụy Hình ảnh ung thư vùng đầu tụy CLVT ổ bụng phổ biến khối phát triển nhu mơ tụy, đơi gặp hình ảnh tụy to CLVT 320 lát cắt giúp chẩn đốn xác bệnh lý mạch máu mạch vành, mạch não Với ưu điểm cho hình ảnh xác quan có kích thước tới 16cm thời điểm với lát cắt mỏng 0,5mm giúp chẩn đốn xác bệnh lý mạch vành tưới máu tim từ giúp bác sĩ lâm sàng có kế hoạch điều trị kịp thời phù hợp Tuy nhiên, ứng dụng CLVT 320 lát cắt chẩn đoán bệnh lý tụy chưa nhiều tác giả đề cập đến - Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP): Cộng hưởng từ tốt CLVT xác định giải phẫu đường mật, ống tụy, giúp khảo sát đường mật chỗ tắc - Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP): Đây biện pháp chẩn đốn hình ảnh có độ nhạy cao khảo sát đường mật hệ thống ống tụy ERCP có độ nhạy 92% độ đặc hiệu 96% chẩn đoán ung thư vùng đầu tụy - Chọc hút tế bào, sinh thiết trước mổ: Với khối u vùng đầu tụy có định phẫu thuật, khơng cần thiết phải chờ chẩn đốn xác định mơ bệnh học tiến hành phẫu thuật Sinh thiết đặt chẩn đốn hình ảnh chưa rõ ràng, nghi ngờ viêm tụy mạn hoặc bệnh lý lành tính khác 1.1.3 Giai đoạn bệnh theo TNM Chẩn đoán giai đoạn theo Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (AJCC 2018) chấp thuận ứng dụng rộng tồn giới Ở nhóm bệnh ung thư vùng đầu tụy có khác đánh giá giai đoạn ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn thấp ống mật chủ ung thư tá tràng 1.2 Cắt khối tá tụy, vét hạch điều trị ung thư vùng đầu tụy 1.2.1 Chỉ định - Ung thư tụy: khối u khu trú đầu tụy - Ung thư bóng Vater - Ung thư đường mật: u đoạn thấp ống mật chủ - Ung thư tá tràng - U thần kinh nội tiết đầu tụy - U tuyến bóng Vater tá tràng khơng thể cắt chỗ - U nhầy nhú nội ống tuyến vùng đầu tụy 1.2.2 Vét hạch cắt khối tá tụy Năm 2014, Hội nghị đồng thuận Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy Quốc tế (ISGPS) vận dụng cách đặt tên hạch Hội Tụy học Nhật Bản đưa định nghĩa “vét hạch chuẩn” cắt khối tá tụy lấy bỏ nhóm hạch 5, 6, 8a, 12b1, 12b2, 12c, 13a, 13b, 14a, 14b bờ phải, 17a, 17b “Vét hạch mở rộng” gồm vét hạch chuẩn cộng thêm vét tồn nhóm 8, 9, 12, 14, 16a2, 16b1 (vét hạch vùng thêm vào vét hạch cạnh động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ tổ chức mỡ quanh thận (cân Gerota)) Sau nghiên cứu y văn lấy ý kiến đồng thuận Hội nghị, ISGPS (2014) khuyến cáo không nên vét hạch mở rộng cắt khối tá tụy khơng đem lại lợi ích thời gian sống sau mổ Thêm vào việc lấy hạch nhóm 8p 16b1 khơng khuyến cáo tiến hành thường qui 1.3 Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn giai đoạn ung thư vùng đầu tụy 1.3.1 Khối u nguyên phát (T) Cắt lớp vi tính đa dãy phát khối u vùng đầu tụy với độ nhạy từ 75 - 100% độ đặc hiệu từ 70 - 100%, nhiên với khối u kích thước nhỏ cm độ nhạy từ 68 - 77% mức độ chẩn đoán phù hợp đạt 77%, với khối u kích thước 2cm độ nhạy đạt cao 98% 1.3.2 Di hạch (N) CLVT đánh giá di hạch có mức độ chẩn đốn phù hợp đạt 44% so với 47% siêu âm nội soi độ đặc hiệu chẩn đoán di hạch CLVT 25% 1.3.3 Di xa (M) Ung thư vùng đầu tụy thường biểu xâm lấn chỗ di phúc mạc, nhiên có nhiều trường hợp di theo đường mạch máu tới gan, phổi, số quan khác gặp như: xương, tuyến thượng thận, buồng trứng Di gan gặp 64 - 80% trường hợp ung thư tụy chẩn đốn xác định, di phúc mạc gặp 40 - 55% 1.3.4 Xâm lấn mạch máu CLVT đánh giá mức độ xâm lấn chia theo dính khối u với mạch máu, gồm độ: - Độ 0: khối u khơng dính mạch máu - Độ I: khối u tiếp xúc với mạch máu ≤ 90o - Độ II: khối u tiếp xúc với mạch máu > 90o ≤ 180o - Độ III: khối u tiếp xúc với mạch máu > 180o 1.4 Kết cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy 1.4.1 Kết sớm Trong vài thập niên trở lại đây, kỹ thuật phẫu thuật có nhiều bước tiến lớn, tỷ lệ tử vong phẫu thuật giảm từ 30% xuống 5%, nhiều báo cáo khơng có tử vong thời gian hậu phẫu Tuy nhiên, biến chứng sau mổ cao, khoảng từ 25% đến 55% trung tâm phẫu thuật lớn Các biến chứng hay gặp liên quan đến kỹ thuật mô tả bao gồm: chảy máu, rị tụy chậm lưu thơng dày – ruột 1.4.2 Kết xa Ung thư tụy có tỷ lệ sống sau năm khoảng 20% nhóm bệnh nhân điều trị hóa chất bổ trợ có thời gian sống tốt khơng điều trị Ung thư bóng Vater có thời gian sống sau mổ dài hơn, tỷ lệ sống sau năm từ 18 – 67,7% Tương tự vậy, ung thư đoạn thấp ống mật chủ có tỷ lệ sống sau năm từ 26-40% Các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống sau mổ kích thước khối u, tế bào biệt hóa, di hạch, diện cắt R1 tế bào ung thư xâm lấn mạch máu, thần kinh Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy điều trị phẫu thuật cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thời gian từ tháng 06/2016 đến tháng 06/2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Người bệnh có độ tuổi từ 18 đến 75 tuổi với số ASA ≤ - Bệnh nhân xác định u vùng đầu tụy chẩn đốn hình ảnh - Được đánh giá giai đoạn trước mổ chụp CLVT 320 lát cắt, kết hình ảnh khối u giai đoạn cắt bỏ theo NCCN - Bệnh nhân đồng ý mổ tham gia vào nghiên cứu - Bệnh nhân phẫu thuật cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn với qui trình phẫu thuật thống - Kết giải phẫu bệnh lý sau mổ ung thư vùng đầu tụy 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Khi bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn nêu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu - Hệ thống máy xét nghiệm trang bị Khoa thuộc Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 - Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilion ONE hãng Toshiba (Nhật Bản); Bơm tiêm tự động; Thuốc cản quang loại khơng ion hóa (Xenetix 350mg/100ml) - Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật vật tư tiêu hao Phòng mổ Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 11 tới thời điểm kết thúc theo dõi - Kết cục theo dõi gồm: sống; bỏ theo dõi; tử vong - Kiểm định mối liên quan thời gian sống sau mổ với vị trí khối u, biến chứng sau mổ, di hạch mức độ triệt phẫu thuật 2.2.5 Xử lý số liệu 2.2.5.1 Thu thập số liệu Các tiêu nghiên cứu thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống 2.2.5.2 Phân tích số liệu - Số liệu nghiên cứu nhập vào máy vi tính xử lý phần mềm SPSS 25.0 - Lập bảng 2x2 đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu hình ảnh CLVT với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh lý - Sử dụng T test kiểm định giá trị trung bình, χ2 test kiểm định tỷ lệ, khác có ý nghĩa thống kê p < 0,05 - Xác suất sống thêm thời gian tái phát ước tính gián phương pháp Kaplan-Meier 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu thông qua hội đồng đạo đức - Toàn số liệu thu thập nghiên cứu hoàn toàn trung thực, xác theo trình tự bước kể - Các bệnh nhân nghiên cứu giải thích cụ thể bệnh lý, phương pháp phẫu thuật đồng ý tham gia nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành nhằm phục vụ mục đích điều trị khơng nhằm mục đích cá nhân khác, khơng gây nguy hại cho đối tượng nghiên cứu - Tồn thơng tin cá nhân đối tượng tham gia nghiên cứu đảm bảo bí mật 12 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 06/2016 đến tháng 06/2019, có 61 bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG Tuổi trung bình 60,2 ± 7,7 tuổi Bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 52%, bệnh nhân nữ 48%, BMI trung bình 21,6 ± 2,5 3.2 GIÁ TRỊ CỦA CLVT 320 LÁT CẮT CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY 3.2.1 Chẩn đốn khới u * CLVT 320 lát cắt phát khối u với tỷ lệ 95,1% Bảng 3.1 Giá trị chẩn đốn vị trí u đầu tụy U đầu tụy Không u đầu tụy Tổng U đầu tụy 18 20 Không u đầu tụy 37 41 GPBL CLVT Tổng 22 39 61 Nhận xét: CLVT 320 lát cắt chẩn đốn vị trí u đầu tụy có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 90,2%, độ xác 90,2% Bảng 3.2 Giá trị chẩn đốn vị trí u bóng Vater U bóng Vater Khơng u bóng Vater Tổng U bóng Vater 20 23 Khơng u bóng Vater 34 38 GPBL CLVT Tổng 24 37 61 Nhận xét: CLVT 320 lát cắt chẩn đốn vị trí u bóng Vater có độ nhạy 86,9%, độ đặc hiệu 89,5%, độ xác 88,5% 13 Bảng 3.3 Giá trị chẩn đốn vị trí u đoạn thấp ống mật chủ U OMC Không u OMC Tổng U OMC 10 15 Không u OMC 44 46 Tổng 12 49 61 GPBL CLVT Nhận xét: CLVT 320 lát cắt chẩn đốn vị trí u đoạn thấp OMC có độ nhạy 66,7%, độ đặc hiệu 95,6%, độ xác 72,1% Bảng 3.4 Giá trị chẩn đoán xâm lấn tĩnh mạch GPBL Xâm lấn Không xâm lấn Tổng Xâm lấn Không xâm lấn 50 52 Tổng 52 61 CLVT Nhận xét: CLVT 320 lát cắt chẩn đoán xâm lấn tĩnh mạch với độ nhạy 77,8%, độ đặc hiệu 96,2%, độ xác 93,4% 3.2.2 Chẩn đoán di hạch Bảng 3.5 Giá trị chẩn đoán di hạch (N) GPBL CLVT Di hạch Không di hạch Tổng Di hạch 13 11 24 Không di hạch 14 23 37 Tổng 27 34 61 Nhận xét: CLVT chẩn đốn di hạch có độ nhạy 54,2%, độ đặc hiệu 62,2%, giá trị tiên đốn dương tính 48,1%, giá trị tiên đốn âm tính 67,6%, độ xác 59% 14 3.3 KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY 3.3.1 Kết mổ * Thời gian mổ trung bình: 229,7 ± 40,9 phút (150 – 315 phút) * Lượng máu trung bình 286,4 ± 143,3 ml (70 – 700 ml) * Tỷ lệ phải truyền máu mổ 16,4% * Tỷ lệ tai biến 13% 3.3.2 Kết gần Bảng Biến chứng chung theo Dindo Phân loại Dindo Số lượng (n = 61) Tỷ lệ (%) Độ I 14 23,0 Độ II 10 16,4 Độ IIIa 4,9 Độ IIIb 8,2 Độ IV 1,6 Độ V (tử vong) 1,6 Tổng 34 55,7 Nhận xét: 55,7% xuất biến chứng sau mổ, nhiên biến chứng nặng (từ Dindo III trở lên) 16,3% Bảng 3.7 Phân độ rị tụy Phân độ rị tụy Sớ lượng (n=61) Tỷ lệ (%) Độ A 14 23,0 Độ B 13,1 Độ C 3,3 Nhận xét: Rò tụy gặp 39,3% trường hợp, rò tụy lâm sàng (độ B, C) gặp 16,4% bệnh nhân 15 Bảng 3.8 Phân độ chảy máu Phân độ chảy máu sau mổ Chảy máu ổ bụng Chảy máu tiêu hóa Tỷ lệ (%) Độ A Sớ lượng (n=61) Độ B 3,3 Độ C 3,3 Độ A 4,9 Độ B 9,8 Độ C 1,6 4,9 Nhận xét: Chảy máu ổ bụng sau mổ gặp 11,5% trường hợp, chảy máu tiêu hóa 16,3% * Chậm lưu thông dày – ruột 6,6% (độ B) * Thời gian nằm viện sau mổ 18,6 ± 7,2 ngày 50% 45% 40% 44.3% 41.0% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 11.5% 5% 3.3% 0% Tốt Khá Trung bình Xấu Biểu đồ 3.1 Kết chung Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân kết phẫu thuật tốt (85,3%) Kết xấu chiếm 3,3% 16 3.3.3 Kết xa * Tỷ lệ tái phát sau năm năm 35,8% 56,7% Bảng 3.9 Mối liên quan yếu tố nguy với tái phát Tái phát OR p Yếu tố nguy Có Khơng U đầu tụy 14 4,67 Vị trí u 0,01 1,4-15,5 Quanh tụy 11 22 ≥200 1,8 CA 19.9 0,36 0,5-6,0 3cm 4 Kích 0,88 0,86 thước u 0,19-3,9 ≤3cm 21 26 Kém biệt hóa Độ biệt 4,0 0,08 Biệt hóa cao, hóa 0,4-41,2 21 28 vừa Có 17 Di 6,4 0,002 Khơng 21 hạch 1,9-21,1 Không 21 25 Nhận xét: Ung thư đầu tụy di hạch yếu tố nguy tái phát sau mổ (p 0,01 0,002) * Xác suất sống sau năm năm 79,2% 39,5% Biểu đồ 3.2 So sánh xác suất sống thêm sau mổ nhóm ung thư đầu tụy quanh tụy khác 17 Biểu đồ 3.3 So sánh xác suất sống thêm nhóm phẫu thuật triệt R0 và R1 Biểu đồ 3.4 So sánh xác suất sớng thêm nhóm di hạch và không di hạch 18 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG Kết thống kê thấy tương đồng với nghiên cứu tác giả nước Michelassi (1989) thấy độ tuổi trung bình 60,5, nghiên cứu Yeo cộng (1997) qua 650 trường hợp cắt khối tá tụy thập niên 90 có tuổi trung bình 63 ± 12,8 Kết nghiên cứu thấy tỷ lệ bệnh nhân nam 52% nữ 48% Các tác giả ngồi nước có kết tương tự: nghiên cứu Porta cộng (2005), nam nhiều nữ (lần lượt 59,5% 40,5%, khác biệt có ý nghĩa thống kê); nghiên cứu Nguyễn Ngọc Bích cộng (2008), thấy tỷ lệ nam/nữ 49/37 Đối tượng bệnh nhân nghiên cứu chẩn đoán xác định ung thư vùng đầu tụy, có số khối thể trung bình 21,6 ± 2,5 (16,3 – 30,5), có trường hợp có BMI >30 4.2 GIÁ TRỊ CỦA CLVT 320 LÁT CẮT CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY 4.2.1 Chẩn đốn khới u Kết CLVT phát khối u đạt tỷ lệ 95,1% Trong hình ảnh u đầu tụy chiếm tỷ lệ 32,8%, ung thư bóng Vater 37,7%, với ung thư đoạn cuối ống mật chủ 24,6% Hình ảnh CLVT trước mổ khơng phát trường hợp ung thư tá tràng Lê Hồng Kỳ (2010), gặp u bóng Vater 88,2%, u đoạn thấp OMC chiếm 5,9 %, u tá tràng quanh bóng Vater chiếm 5,9 % Thống kê Nguyễn Xuân Khái (2013), CLVT đa dãy có độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán u tụy 96% 100% Kết nghiên cứu Bảng 3.11, 3.12, 3.13 cho thấy CLVT 320 lát cắt có giá trị cao chẩn đốn vị trí khối u Độ 19 xác chẩn đốn vị trí u đầu tụy, u bóng Vater u đoạn thấp ống mật chủ 90,2%, 838,5% 72,1% 4.2.2 Chẩn đoán di hạch Kulkarniv N M cộng (2019) nhận thấy hạch lympho quan sát thấy dễ dàng phim CLVT đa dãy Tuy nhiên mức độ phù hợp chẩn đoán di hạch CLVT dựa hình thái kích thước hạch (trục ngắn >1cm) nhiều hạn chế Theo tác giả CLVT chẩn đốn di hạch có độ xác 59,5% dấu hiệu kích thước hạch ≥ 1,5cm chẩn đốn 16,7% trường hợp di hạch Kết nghiên cứu Bảng 3.20 cho thấy CLVT 320 lát cắt chẩn đoán di hạch với độ nhạy 54,2%, độ đặc hiệu 62,2%, giá trị tiên đốn dương tính 48,1% giá trị tiên đốn âm tính 67,6% Kết tương tự với tác giả kể trên, điều cho thấy dù với hình ảnh CLVT 320 lát cắt việc chẩn đoán di hạch trước mổ thử thách lớn 4.3 KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY 4.3.1 Kết mổ Cắt khối tá tụy phẫu thuật phức tạp với thời gian mổ kéo dài, nguy máu mổ lớn Yeo C J cộng (2002) nghiên cứu cắt khối tá tụy vét hạch tiêu chuẩn 146 trường hợp có thời gian mổ trung bình 5,9 ± 0,1 giờ, lượng máu trung bình mổ 740 ± 40 ml nửa số bệnh nhân không cần truyền máu mổ Thời gian phẫu thuật nghiên cứu Chen J S cộng (2019) 320 phút (ngắn 150 phút, dài 480 phút) Kết nghiên cứu thấy thời gian phẫu thuật trung bình 229,7 ± 40,9 phút (150 – 315 phút), lượng máu trung bình mổ 286,4 ± 143,3 ml 20 Tai biến phẫu thuật chủ yếu gặp chảy máu tổn thương mạch máu lớn Tổn thương động mạch gan gặp trường hợp, tổn thương tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trường hợp, bệnh nhân chảy máu từ động mạch tá tụy bệnh nhân tổn thương động mạch đại tràng ngang gây thiếu máu phải cắt đoạn đại tràng 4.3.2 Kết gần Kết nghiên cứu gặp biến chứng theo phân loại Dindo với tỷ lệ 55,7%, nhiên phần lớn biến chứng độ I, II không cần điều trị đặc biệt (39,4%) Biến chứng độ III trở lên gặp với tỷ lệ 16,3%, tử vong phẫu thuật trường hợp (độ V) Rò tụy theo định nghĩa ISGPS gặp với tỷ lệ 39,3%, nhiên đa số rị tụy mức độ xét nghiệm, khơng có biểu lâm sàng Chen J S cộng (2019), báo cáo cắt khối tá tụy 301 bệnh nhân, tác giả nhận thấy rò tụy gặp 31 trường hợp (10,3%) – độ B, C theo định nghĩa ISGPS Ellis R J cộng (2019), công bố nghiên cứu đa trung tâm 15.033 trường hợp cắt khối tá tụy Mỹ Chảy máu sau cắt khối tá tụy gặp chảy máu tiêu hóa chảy máu ổ bụng, đơi Kết nghiên cứu gặp biến chứng chảy máu tiêu hóa với tỷ lệ 16,3%, 4,9% biến chứng nhẹ khơng cần điều trị (độ A), biến chứng độ B gặp 9,8% bệnh nhân truyền máu dùng thuốc cầm máu, trường hợp (1,6%) biến chứng độ C, chảy máu muộn cầm máu qua nội soi dày thất bại, bệnh nhân mổ khâu cầm máu miệng nối dày hỗng tràng Biến chứng chảy máu ổ bụng gặp 11,5% trường hợp Trong chảy mức độ nhẹ 4,9% (khơng cần điều trị gì), chảy máu độ B gặp bệnh nhân (3,3%) bệnh nhân truyền máu, dùng thuốc cầm máu Hai trường hợp chảy máu độ C phải mổ lại cầm máu (3,3%) 21 Trong nghiên cứu gặp chậm lưu thông dày – hỗng tràng trường hợp (6,6%) tất độ B.Theo Melloul E cộng (2020), bệnh nhân chậm lưu thông dày - hỗng tràng kéo dài (độ C) cần có biện pháp dinh dưỡng tĩnh mạch qua sonde để cải thiện tình trạng dinh dưỡng người bệnh Kết nghiên cứu Biểu đồ 3.6 cho thấy 85,3% bệnh nhân có kết tốt khá, kết trung bình 11,5% kết xấu 3,3% Cách phân loại kết phẫu thuật số tác giả nước đề cập đến Trong nghiên cứu Bệnh viện Trung ương Huế tác giả Hồ Văn Linh (2016), kết trước bệnh nhân viện: gồm 79,5% xếp loại tốt 18,2% loại 2,3% loại trung bình khơng có loại xấu hay tử vong Phạm Thế Anh (2013), nhận thấy 73,3% bệnh nhân có kết tốt; 26,7% kết khá, khơng có kết trung bình kết xấu 4.3.3 Kết xa Kết nghiên cứu Biểu đồ 3.11 cho thấy, tỷ lệ tái phát sau năm năm 35,8% 56,7% Trong đó, tình trạng di hạch ung thư đầu tụy yếu tố nguy tái phát sau mổ (OR = 6,3; p = 0,002 OR = 4,67; p = 0,01) Nghiên cứu đa trung tâm Pháp Lubrano J cộng (2018) gặp tỷ lệ tái phát 49% (462 bệnh nhân) Kết nghiên cứu thấy tỷ lệ sống sau năm năm 79,2% 39,5% Nghiên cứu He J cộng (2018) thấy tỷ lệ sống sau mổ năm 10 năm 20,4% 15,5% Nghiên cứu Phạm Thế Anh (2013), thấy thời gian sống thêm trung bình nhóm ung thư 22,58 tháng, tỷ lệ sống sau năm năm 68,75% 3,13% Hồ Văn Linh (2016), thấy thời gian sống 22 thêm trung bình 36,8 ± 3,9 tháng, theo tác giả giai đoạn bệnh độ biệt hóa tế bào yếu tố tiên lượng thời gian sống sau mổ Biểu đồ 3.12 so sánh tỷ lệ sống sau mổ nhóm ung thư tụy ung thư quanh tụy khác (ung thư Vater, đoạn thấp ống mật chủ tá tràng) cho thấy ung thư tụy có thời gian sống ngắn hơn, khác biệt có ý nghĩa mặt thống kê (p = 0,01) Kết thu tương tự nghiên cứu Wiltberger G cộng (2018) 225 bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy bao gồm 55,1% ung thư đầu tụy, 24,4% đoạn thấp ống mật chủ, 20,4% bóng Vater Tác giả nhận thấy: thời gian sống trung bình sau mổ nhóm ung thư bóng Vater (23 tháng) tốt đầu tụy, tá tràng đoạn thấp ống mật chủ (15 tháng), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p