DON XIN PHEP XD-SO XD-MAU-2004 docx

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc oOo ĐƠN XIN PHÉP XÂY DỰNG Kính gởi: SỞ XÂY DỰNG BÌNH ĐỊNH. 1. Đại diện chủ đầu tư: - ……………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………… - Ông: ……………………………………………………………………… Chức vụ:……………………………………………… …… - Số chứng minh ND :…………………………………………… Ngày cấp: ………………………………………… - Đòa chỉ thường trú:………………………………………………………………………………………………………………………… - Số nhà:…………………………………………………………………………… Đường:………………………………………………… - Phường (xã):…………………………………… Tỉnh,thành phố:……………………………………………… - Số điện thoại:……………………………………………………… 2. Đòa điểm xây dựng: - Lô đất,số:………………………………………………………………………. Diện tích:……………………m 2 - Tại (số nhà): ………………………………………………………………. Đường: ………………………………………………. - Phường(xã): …………………………………………………………………. Quận (huyện): ……………………………… - Tỉnh, thành phố: ………………………………………………………………………………………………………………………… - Nguồn gốc đất: …………………………………………………………………………………………………………………………… - Chứng chỉ quy hoạch số (nếu có): ……………………………………………………………………………………… 3. Nội dung xin phép xây dựng: - Loại công trình: …………………………………………………………………………………………………………………………… - Diện tích xây dựng tầng trệt : …………… m 2 - Tổng diện tích sàn: ………………………………. m 2 - Chiều cao : …………………………………………… m Số tầng: …………………… 4. Đơn vò thiết kế: ………………………………………………………………………………………… - Đòa chỉ : ………………………………………………………………………….Điện thoại : ……………………………… - Giấy phép hành nghề: …………………………………………………………………………………………………. 5. Tổ chức, cá nhân thẩm đònh thiết kế(nếu có): Đòa chỉ: …………………………………………………………………………………………………. Giấy phép hành nghề số: ………………………………………………… Cấp ngày : ……………………………… 6. Lời cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chòu trách nhiệm và chòu xử lý theo quy đònh của pháp luật. Xác nhận của UBND phường(xã,thò trấn) Quy Nhơn , ngày tháng năm 2004 Người làm đơn Xây dựng mới: Cải tạo, sửa chữa: . ………………………………………………… Cấp ngày : ……………………………… 6. Lời cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chòu trách nhiệm và chòu xử lý theo. Chứng chỉ quy hoạch số (nếu có): ……………………………………………………………………………………… 3. Nội dung xin phép xây dựng: - Loại công trình: …………………………………………………………………………………………………………………………… -