LUẬN văn THẠC sĩ HAY đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng chồng lấp hen BPTNMT tại thái nguyên​

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC CAO VĂN MINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN-BPTNMT TẠI THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Thái Nguyên, năm 2018 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC CAO VĂN MINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN-BPTNMT TẠI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM KIM LIÊN Thái Nguyên, năm 2018 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com i LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập hồn thành luận văn, tơi nhận bảo tận tình Thầy Cơ giúp đỡ nhiệt tình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám Hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Bệnh viện Lao Bệnh Phổi Thái Nguyên giúp đỡ trình học tập nghiên cứu - PGS.TS Phạm Kim Liên, người Thầy trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện tốt cho thời gian học tập tiến hành nghiên cứu khoa Cô cho nhiều kiến thức quý báu, bảo tận tình, động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn - Các Thầy, Cơ Bộ mơn Nội đóng góp nhiều cơng sức giảng dậy, đào tạo tơi suốt q trình học tập làm luận - Ban lãnh đạo Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên, tập thể khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viện Gang Thép giúp đỡ tạo điều kiện tốt để tơi hồn luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ người thân yêu gia đình, bạn đồng nghiệp hết lịng giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Thái Nguyên, ngày 10 tháng năm 2018 Học viên Cao Văn Minh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ii LỜI CAM ĐOAN Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Phạm Kim Liên Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Thái Nguyên, ngày 10 tháng năm 2017 Học viên Cao Văn Minh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com iii CHỮ VIẾT TẮT ACOS Asthma- COPD overlap syndrome (Hội chứng chồng lấp hen COPD) ALĐMP Áp lực động mạch phổi ATS American Thoracic Society ( Hội lồng Ngực Mỹ) BN Bệnh nhân BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD CNHH Cs ĐTĐ FEV1 FVC GINA GOLD HPQ HPPQ HRQoL: ICS LAMA LABA mMRC SABA SAMA SEPAR THA Chronic obstructive pulmonary disease Chức hô hấp Cộng Đái tháo đường Forced expiratory volume in fisrt second (thể tích thở gắng sức giây đầu tiên) Forced vital capacity (Dung tích sống thở mạnh) Global initiative for asthma (Chương trình tồn cầu quản lý, xử trí phịng ngừa hen phế quản) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Chương trình toàn cầu quản lý, điều trị BPTNMT) Hen phế quản Hồi phục phế quản Health-related quality of life (chất lượng sức khỏe sống) Inhaled Corticosteroid Long-acting anticholinergic Long-acting beta2-agonist modifide Medical Research Council Short-acting beta2-agonist Short-acting anticholinergic Spanish Society of Pneumology and Thoracic Sur (Hiệp hội Bệnh phổi Phẫu thuật ngực Tây Ban Nha) Tăng huyết áp LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com iv MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii CHỮ VIẾT TẮT iii MỤC LỤC iv DANH MỤC CÁC BẢNG viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ x ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT 1.1.1 Đình nghĩa 1.1.2 Gánh nặng bệnh tật 1.1.3 Các yếu tố nguy ảnh hưởng tới ACOS 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT 1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hội chứng chồng lấp henBPTNMT 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 11 1.2.3 Chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen-BPTNMT 13 1.2.4 Chẩn đoán đợt cấp 21 1.3 Khuyến cáo cho điều trị ACOS 22 1.3.1 Điều trị chung 22 1.3.2 Khuyến cáo điều trị theo GINA 2013 23 1.4 Một số nghiên cứu hội chứng chồng lấp nước nước 24 1.4.1 Một số nghiên cứu ACOS nước 24 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com v 1.3.2 Nghiên cứu hội chứng chồng lấp hen-BPTNMT Việt Nam 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 28 2.4.1 Các tiêu thực mục tiêu 1: 28 2.4.2 Chỉ tiêu thực mục tiêu 2: 29 2.5 Kỹ thuật phương pháp thu thập số liệu 30 2.5.1 Phương pháp khám lâm sàng 30 2.5.2 Các phương pháp cận lâm sàng 30 2.6 Một số khái niệm tiêu chuẩn đánh giá sử dụng nghiên cứu 33 2.6.1 Đo lường đánh giá mức độ hút thuốc 33 2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá số khối thể 33 2.6.3 Đánh giá điện tim 33 2.6.4 Đánh giá số SpO2 34 2.6.5 Chẩn đoán đợt bùng phát mức độ 34 2.6.6 Tiêu chuẩn đánh giá tần suất đợt bùng phát 34 2.6.7 Đánh giá mức độ khó thở theo bảng điểm mMRC 35 2.6.6 Tiêu chuẩn đánh giá số hình ảnh phim X-quang 35 2.6.7 Xét nghiêm công thức máu 35 2.6.8 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc nghẽn BPTNMT 36 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com vi 2.6.9 Tiêu chuẩn xác định bệnh đồng mắc 36 2.6.10 Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân hết đợt điều trị 37 2.6.11 Cách xác định thời gian điều trị 37 2.6.12 Cách phân nhóm tuổi theo tổng cục dân số ( 2009) 37 2.6.13 Bụi khí độc hại 37 2.7 Xử lý số liệu 37 2.8 Đạo đức nghiên cứu 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu lúc vào viện 39 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 41 3.3 Đánh giá kết điều trị hội chứng chồng lấp 44 3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị đợt bùng phát đối tượng nghiên cứu 48 Chương 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 51 4.1.1 Đặc điểm giới 51 4.1.2 Đặc điểm tuổi 51 4.2 Đặc điểm lâm sàng 52 4.2.1 Đặc điểm tiền sử hen phế quản 52 4.2.2 Tiền sử bệnh dị ứng 53 4.2.3 Đặc điểm hút thuốc tiếp xúc với khói bụi 53 4.2.4 Triệu chứng toàn thân 55 4.2.5 Triệu chứng 55 4.2.6 Triệu chứng thực thể 56 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com vii 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 56 4.3.1 Đặc điểm số lượng bạch cầu máu ngoại vi 56 4.3.2 Đặc điểm X-quang tim phổi thẳng 57 4.3.3 Đặc điểm chức thơng khí 57 4.3.4 Hình ảnh điện tâm đồ 58 4.3.5 Chẩn đoán hội chứng ACOS 58 4.4 Kết điều trị bệnh nhân ACOS 59 4.4.1 Kết điều trị đối tượng nghiên cứu 59 4.4.2 Thay đổi triệu chứng toàn thân sau điều trị 60 4.4.2 Thay đổi triệu chứng sau điều trị 60 4.4.3 Thay đổi triệu chứng thực thể sau điều trị 61 4.4.4 Thay đổi triệu chứng cận lâm sàng sau điều trị 61 4.5 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị 62 4.5.1 Liên quan tuổi với kết điều trị 62 4.5.2 Thời gian bi bệnh liên quan với kết điều trị 62 4.5.3 Mức độ tắc nghẽn với kết điều trị 62 4.5.4 Tiền sử hút thuốc bao- Năm với kết điều trị 63 4.5.5 Bệnh đồng mắc ảnh hưởng tới kết điều trị 63 4.5.6 Liên quan số BMI với kết điều trị bệnh nhân ACOS 64 4.5.7 Liên quan số đợt bùng phát năm với kết điều trị 65 KẾT LUẬN 66 KHUYẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com viii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Các tiêu chuẩn phụ sử dụng để xác định ACOS 13 Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ACOS ATS 14 Bảng 3: Đặc điểm thường gặp hen phế quản, BPTNMT ACOS 16 Bảng Chức hô hấp hen, BPTNMT ACOS 18 Bảng 2.1 Bảng thang điểm mMRC 35 Bảng 2.2 Phân loại mức độ tắc nghẽn 36 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi giới ( n= 72) 39 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh hen đối tương nghiên cứu n= 72 40 Bảng 3.3.Tiền sử dị ứng đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh đồng mắc đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng toàn thân đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.7 Đặc điểm triệu chứng thực thể đối tượng nghiên cứu (n=72) 42 Bảng 3.8 Đặc điểm công thức máu đối nghiên cứu (n= 72) 42 Bảng 3.9 Đặc điểm tổn thương X quang đối tượng nghiên cứu (n=72) 43 Bảng 3.10.Mức độ tắc nghẽn đối tượng nghiên cứu (n= 67) 43 Bảng 3.11 Kết điện tâm đồ đối tượng nghiên cứu (n=72) 43 Bảng 3.12 Thời gian nằm viện đối tượng nghiên cứu (n= 72) 44 Bảng 3.13 Thay đổi tần số dấu hiệu sinh tồn sau điều trị ĐTNC 46 Bảng 3.14.Thay đổi giá SpO2 sau điều trị đối tượng nghiên cứu (n=72) 46 Bảng 3.15 Thay đổi công thức máu sau điều trị ĐTNC ( n= 72) 47 Bảng 3.16 Liên quan tuổi với kết điều trị ĐTNC (n=72) 48 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com PHỤ LỤC PHẦN 1: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ 4.1 Đợt cấp mức độ nhẹ: Đợt cấp mức độ nhẹ bệnh nhân khơng có bệnh kèm theo nặng, khơng có yếu tố nguy gây nặng Bệnh nhân tự phục vụ được, có hỗ trợ gia đình: điều trị y tế sở - Tăng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh dạng phun hít, khí dung uống tùy theo điều kiện sẵn có, ưu tiên dạng phun hít - Sử dụng kháng sinh có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, đờm mủ - Corticosteroid dạng khí dung uống (lưu ý viêm loét dày, hạ kali máu ) 4.2 Đợt cấp mức độ trung bình (có thể điều trị tuyến huyện): - Điều trị kháng sinh, thuốc giãn phế quản, sử dụng Corticosteroid toàn thân - Chỉ định điều trị oxy qua sond kính mũi 4.3 Đợt cấp mức độ nặng: - Cần điều trị sở y tế tuyến huyện tương đương có đủ nguồn lực tuyến tỉnh, tuyến trung ương (thơng khí nhân tạo xâm nhập) - Có định điều trị kháng sinh đường uống tiêm, truyền; thuốc giãn phế quản chỗ toàn thân; Corticosteroid toàn thân - Bệnh nhân có nguy nhiễm P aeruginosa (BPTNMT nặng, co giãn phế quản phối hợp) - Có biểu suy hơ hấp lâm sàng khí máu, có định thơng khí khơng xâm nhập (mức độ trung bình theo phân loại dựa vào tình hình điều trị khí máu) (điều kiện có trang bị máy thở nhân viên chăm sóc) - Có bệnh kèm theo nặng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4.4 Đợt cấp mức độ nặng - Cần điều trị tuyến tỉnh tuyến Trung ương - Có định thơng khí khơng xâm nhập xâm nhập - Đợt cấp bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, nhiễm P aeruginosa có nhiều bệnh kèm theo nặng 4.5 Điều trị cụ thể theo mức nặng đợt cấp 4.5.1 Điều trị cụ thể đợt cấp nhẹ - Tăng tối đa điều trị thuốc giãn phế quản Corticosteroid dạng khí dung có đợt cấp BPTNMT - Với bệnh nhân có thở oxy nhà: Thở oxy 1-3 lít/ phút, trì SpO2 mức 90 - 92% - Với bệnh nhân có thở máy không xâm nhập nhà: Điều chỉnh áp lực phù hợp Thuốc giãn phế quản - Nguyên tắc sử dụng: + Kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản, ưu tiên dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, ngắn + Tăng liều tối đa thuốc giãn phế quản dạng phun xịt, hít, khí dung dạng uống - Nhóm cường beta adrenergic: + Salbutamol 5mg x - nang/ ngày (khí dung), Terbutaline 5mg x 3-6 nang/ ngày (khí dung) Salbutamol 100mcg x nhát xịt/ + Salbutamol 4mg x viên/ ngày, uống chia lần Terbutaline 5mg x viên/ ngày, uống chia lần + Bambuterol 10 mg x 1-2 viên (uống) - Nhóm kháng cholinergic: + Ipratropium (Atrovent) nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày (khí dung) + Tiotropium (Spiriva) 18mcg x viên/ ngày (hít) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Nhóm xanthine: Theophylline 100mg: 10 mg/kg/ ngày, uống chia lần, theostat 100mg, 300mg liều 10mg/kg/24h, uống chia lần Corticosteroid - Khí dung: Budesonide 0,5mg x nang/ ngày, khí dung chia lần - Đường uống: + Prednisolone 1-2mg/kg/ngày (uống buổi sáng) + Methylprednisolone 1mg/kg/ ngày (uống buổi sáng) Thuốc giãn phế quản dạng kết hợp: - Kết hợp kháng cholinergic thuốc cường beta adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium (Berodual) x 6ml/ ngày, khí dung chia lần Salbutamol / Ipratropium (Combivent) nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày, khí dung chia lần - Kết hợp thuốc cường beta tác dụng kéo dài Corticosteroid dạng hít + Budesonide + Formoterol (Symbicort) 160/4,5 x 4-8 liều hít/ ngày, chia lần + Fluticasone + Salmeterol (Seretide) 50/250 x 4-8 liều hít/ ngày, chia lần Thuốc kháng sinh - Chỉ định bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục (nhiễm khuẩn) có sốt triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo - Hoặc dựa vào phân chia mức độ theo tiêu chuẩn Anthonisen - Nên sử dụng thuốc sau, kết hợp thuốc thuộc nhóm khác tùy theo điều kiện sẵn có: + Nhóm betalactam: Ampicillin/ amoxillin + kháng betalactamase (acid clavunalat): liều 3g/ ngày, chia lần; dùng cefuroxim: liều 1,5g/ ngày, uống chia lần; dùng: ampicillin/ amoxillin/ cephalexin: liều 3g/ ngày, chia lần LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com + Levofloxacin 750mg/ ngày moxifloxacin 400mg/ ngày ciprofloxacin g/ ngày có chứng nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh 4.5.2 Điều trị cụ thể đợt cấp mức độ trung bình (điều trị bệnh viện huyện bệnh viện tỉnh sở y tế có nguồn lực thích hợp) - Điều trị tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến - lần/ ngày - Dùng thêm thuốc giãn phế quản đường uống: salbutamol mg x viên/ngày chia lần terbutalin mg x viên/ngày, theostat 10mg/kg/24h - Prednisolone methylprednisolone uống mg/kg/ngày - Thở oxy qua ống kính mũi - 21/phút - Kháng sinh: beta lactam/ kháng betalactamase (amoxillin/ acid clavunalic; ampicillin/ sulbactam) 3g/ ngày cefuroxim 1,5g/ ngày moxifloxacin 400mg/ ngày levofloxacin 750mg/ ngày 4.5.3 Điều trị đợt cấp mức độ nặng (điều trị tuyến tỉnh tuyến trung ương) - Tiếp tục biện pháp điều trị nêu Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở SpO2 - Thở oxy 1-2 lít/phút cho SpO2 > 90% thử lại khí máu sau 30 phút có điều kiện - Tăng số lần xịt khí dung thuốc giãn phế quản lên - lần với thuốc giãn phế quản cường 2- adrenergic phối hợp với kháng chollinergic (Berodual, Combivent) - Nếu khơng đáp ứng với thuốc khí dung dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 - 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng bệnh nhân Truyền bơm tiêm điện bầu đếm giọt - Methylprednisolon (Solumedrol, Methylnol ): mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm lần LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyline, rối loạn nhịp tim khơng có salbutamol terbutalin dùng aminophylin 0,24g x ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch 30 phút, sau chuyển sang liều trì Tổng liều theophylline không 10mg/kg/24 (bao gồm dạng uống tiêm, truyền tĩnh mạch) Trong trình điều trị theophylline cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác - Kháng sinh: cefotaxime 1g x lần/ngày ceftriaxone 1g x lần/ngày ceftazidime 1g x lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày quinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày ) - Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) có tiêu chuẩn sau: + Khó thở vừa tới nặng có co kéo hơ hấp phụ hô hấp nghịch thường + Toan hô hấp: pH < 7,35 PaCO2 > 45mmHg + Tần số thở > 25 lần/phút Nếu sau 60 phút TKNTKXN, thông số PaCO2 tiếp tục tăng PaO2 tiếp tục giảm triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu cần chuyển sang thơng khí nhân tạo xâm nhập - Chống định TKNTKXN: + Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác + Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu tim + Nguy hít phải dịch dày, đờm nhiều, dính + Mới phẫu thuật hàm mặt mổ dày + Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì nhiều - Tiêu chuẩn nhập viện điều trị khoa Hồi sức tích cực: + Khó thở nặng, không đáp ứng với biện pháp điều trị ban đầu + Rối loạn ý thức: lú lẫn, hôn mê LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com + Tình trạng toan hơ hấp giảm oxy máu nặng: pH < 7,25, PaO2 < 40mmHg thở oxy TKNTKXN + Rối loạn huyết động + Cần phải thơng khí nhân tạo xâm nhập - Thơng khí nhân tạo xâm nhập (TKNTXN) có dấu hiệu sau: + Khó thở nặng, có co kéo hô hấp di động thành bụng nghịch thường + Thở > 35 lần/phút thở chậm + Thiếu oxy máu đe dọa tử vong: PaO2 < 40mmHg + PH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg + Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở + Biến chứng tim mạch: Hạ huyết áp, sốc, suy tim + Rối loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi + TKNTKXN thất bại - Tiêu chuẩn xuất viện cho bệnh nhân + Chỉ sử dụng thuốc giãn phế quản phối hợp khơng corticosteroid dạng phun hít, khí dung + Chỉ phải dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh giờ/lần + Có thể tự lại phịng bệnh nhân trước tự lại + Có thể ăn, ngủ mà khơng bị ngắt qng khó thở + Các triệu chứng lâm sàng ổn định 12 - 24 + Khí máu động mạch ổn định 12 - 24 + Bệnh nhân người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân nhà hiểu rõ việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân + Bác sỹ cần chắn điều kiện cần thiết chuẩn bị chu đáo nhà: oxy, máy thở (đối với bệnh nhân thở không xâm nhập nhà), chuẩn bị dinh dưỡng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com + Bác sỹ, người bệnh gia đình người bệnh chắn bệnh nhân nhà với điều kiện cần thiết xếp Một số khuyến cáo tổ chức y tế giới gold 5.1 Khuyến cáo 1: Nên sử dụng kháng sinh đợt cấp BPTNMT có biểu nhiễm trùng (sốt, khạc đờm mủ, đờm chuyển màu, bạch cầu máu tăng cao ) 5.2 Khuyến cáo 2: Corticosteroids: khuyến cáo điều trị prednisolone thời gian ngắn cho đợt cấp BPTNMT nặng cấp tính (ví dụ: prednisolone 30 - 40mg khoảng - 10 ngày) methylprednisolon tĩnh mạch (40-80mg/ngày) 5.3 Khuyến cáo 3: Thuốc giãn phế quản dạng hít: nên dùng liều cao bình thường: salbutamol, ipratropium bromide dạng hít qua máy khí dung buồng đệm 5.4 Khuyến cáo 4: Liệu pháp oxy: Nếu có sẵn, nên định liệu pháp oxy để kiểm sốt nồng độ từ 1-2 lít/phút để đảm bảo SpO2 > 90% 5.5 Khuyến cáo 5: Aminophylline tĩnh mạch: Dựa chứng sẵn có, truyền aminophylline tĩnh mạch không khuyến cáo sử dụng thường qui đợt cấp BPTNMT Mặc dù có liệu từ nghiên cứu, nghiên cứu cho thấy aminophylline truyền tĩnh mạch chứng có lợi tác dụng bất lợi tiềm ẩn nhiều Phần II HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP GIỮA HEN PHẾ QUẢN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Điều trị ban đầu a) Khởi đầu điều trị tùy theo lâm sàng chức thơng khí phổi LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Nếu triệu chứng gợi ý hen không chắn chẩn đoán BPTNMT, nên bắt đầu phác đồ điều trị hen đánh giá thêm thực để xác định loại trừ chẩn đoán ban đầu + Điều trị bao gồm ICS (liều thấp liều trung bình, phụ thuộc vào mức độ triệu chứng) + Cường beta tác dụng kéo dài nên tiếp tục (nếu kê), bổ sung Tuy nhiên, điều quan trọng bệnh nhân không nên điều trị LABA đơn có đặc điểm hen - Nếu triệu chứng gợi ý BPTNMT: nên điều trị triệu chứng thuốc giãn phế quản dạng kết hợp ICS/LABA, không dùng ICS đơn trị liệu - Nếu bệnh nhân ACOS: ICS cân nhắc phối hợp với LABA và/hoặc LAMA b) Các chiến lược điều trị khác cho bệnh nhân ACOS: - Cai thuốc - Phục hồi chức năng, hô hấp - Tiêm vắc xin - Điều trị bệnh đồng mắc Số bệnh án vào viện: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Số hồ sơ lưu: ……………… BỘ MÔN NỘI MÃ SỐ: Mã xử lý số liệu: …………… BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I/ HÀNH CHÍNH LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Họ tên: Giới Tuổi ……………………………………… … Nam (1)  ……… Ngày vào viện: .…………… … Nữ (2)  … Ngày kết thúc điều trị: ………………… …… Trình độ học vấn:  Mù chữ (1)  Biết đọc, biết viết (2)  Tiểu học (3)  THCS (4)  THPT (5)  Đại học, cao đẳng (6) Nghề nghiệp CBCVC (1)  Tự (5)  Khác (tình trạng Nơng nghiệp (2)  Nghỉ hưu (6)  nghề) (7) Công nhân (3)   …………… Địa chỉ: …………………………………………………………………………………… II Mức độ khó thở trước xuất đợt bùng phát theo mMCR Độ (1)  Độ 1: (2)  Độ (3)  Độ (4)  Độ (5) Ho máu (2)  Khó thở (3) Sốt (5)   III LÝ DO VÀO VIỆN Ho khạc đờm (1)  Đau ngực (4)   Khác (ghi rõ) (6) … IV/ TIỀN SỬ VÀ LIÊN QUAN - Tiền sử chẩn đoán hen phế quản trước 40 tuổi: Khơng:  Có:  LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Tiền Sử chẩn đốn COPD: Khơng:  Có:  - Tiền sử khị khè , khó thở, tức ngực nặng đêm: Khơng:  Có:  - Tiền sử ho khạc đờm kéo dài ( tháng năm, năm ): Khơng:  Có:  - Tuổi bắt đầu xuất triệu chứng bệnh:……… tuổi - Hút thuốc lá, thuốc lào: Khơng:  Có:  - Thời gian hút: …………Năm, số lượng thuốc hút…………… ( bao/ năm) Còn hút thuốc:  - Hiện tại: Đã bỏ thuốc:  Thời gian bỏ thuốc………….Năm - Tiếp xúc với khí độc hại chất sinh khối: Khơng:  Có:  Thời gia tiếp xúc:……… năm - Tiền sư dị Ứng + Viêm mũi dị ứng ( 1) Khơng  Có  + Viêm da dị ứng (2) Khơng  Có  + Khác ( 3) ( ghi rõ)………………………………… - Số lần nhập viện điều trị đợt cấp/ Năm……………lần - Điều trị thương xun nhà: Khơng:  Có:  - Tiền Sử bệnh Khác ( ghi rõ) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN 5.1 Toàn thân 5.2 Cơ 5.3 khám Tỉnh 1.Ho khan Co kéo hơ hấp    Kích thích Ho có đờm Ran phế quản, phổi nhiều    3.Ngủ gà, hôn mê Đau tức ngực Ran phế quản, phổi rải rác    Sốt Khó thở Lồng ngực hình thùng  mMCR  Mệt mỏi Độ   Đô  Độ  Độ  Độ  Tím mơi đầu chi  khác…………… 5.Khác…………………… Khác ………… - Các số vào viện: Mạch: lần/ phút, Nhịp thở: .lần/ phút, HA mmHg, BMI Kg/ m2, SpO % LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com VI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG SAU ĐIỀU TRỊ 6.1 Toàn thân 6.2 Cơ 6.3 khám Tỉnh 1.Ho khan Co kéo hơ hấp    Kích thích Ho có đờm Ran phế quản, phổi nhiều    3.Ngủ gà, hôn mê Đau tức ngực Ran phế quản, phổi rải rác    Sốt Khó thở Lồng ngực hình thùng  mMCR  Mệt mỏi Độ   Đô  Độ  Độ  Độ  Tím mơi đầu chi  khác……………… 5.Khác…………………… Khác ………… - Các số sinh tồn sau điều trị : Mạch: lần/ phút, Nhịp thở: .lần/ phút, HA mmHg, BMI Kg/m2, SpO % VI TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 6.1 Tổn thương phim x- quang 6.1.1Trước điều trị 6.1.2 Sau điều trị LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6.1.1.1 Hình ảnh khí phế thũng( 6.1.1.1 Hình ảnh khí phế thũng( 1)……………  1)……………  6.1.1.2 Hình ảnh phổi bẩn( 6.1.1.2 Hình ảnh phổi bẩn( 2)…………………  2)…………………  6.1.1.3 Hình ảnh đám mờ ( 6.1.1.3 Hình ảnh đám mờ ( 3)………………… . 3)………………… . 6.1.1.4 Tổn thương khác ( 6.1.1.4 Tổn thương khác ( 4)………………… 4)………………… …………………………………………… ……………………………… …………… Đo chức hơ hấp có test phục hồi phế quản với salbutamol - Dung tích sống gắng sức (FVC) ……% - Thể tích thở gắng sức giây ( FEV1)……% - Chỉ số Gaensler ( FEV1/ FVC)… % 6.3 Công thức máu Trước điều trị Sau điều trị SLHC: T/L SLHC: T/L SLBC: G/L SLBC: G/L Tỉ lệ BCĐNTT: % Tỉ lệ BCĐNTT: % Tỷ lệ BCLympho: % Tỷ lệ BCLympho: % SL bạch cầu ưa acid……………… % SL bạch cầu ưa acid………% SLTC…………………………………… SLTC……………………… 7.Khác ………………………………… 7.Khác………………………… LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6.4 Sinh hóa máu Trước điều trị Sau điều trị SGOT (