TỔNG QUAN dị DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH não (bAVM

TỔNG QUAN DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO (bAVM) Tài liệu tham khảo Anteriovenous Malformation of the Brain N Engl J Med 2017;376:1859-66 Management of Brain Arteriovenous Malformations A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association 2016 The Diagnosis and Management of Brain Arteriovenous Malformations Neurol Clin 31 (2013) 749– 763 Định nghĩa Dị dạng động tĩnh mạch (AVM) tồn đường thông thương bất thường động mạch tĩnh mạch thông qua mạng lưới mạch máu gọi nidus AVM coi tổn thương bẩm sinh, nhiên cơchế sinh bệnh học chưa biết rõ Gần nửa AVM nằm vùng ranh giới tưới máu phần xa ĐM não trước, sau Biểu lâm sàng: phổ biến xuất huyết não co giật Ít phổ biến đau đầu dấu hiệu TK khu trú Nguy xuất huyết não Nguy xuất huyết não tăng bệnh nhân có xuất huyết não trước đó, khối dị dạng nằm sâu não thân não, đặc điểm dẫn lưu vào tĩnh mạch sâu Bệnh nhân khơng có yếu tố yếu tố kể có nguy xuất huyết não thấp ( 30%/năm) Các đặc điểm khác mặt giải phẫu kèm với nguy xuất huyết bao gồm: khối phình mạch ni, tắc/hẹp nhiều tĩnh mạch dẫn lưu Kết cục mặt lâm sàng xuất huyết não phụ thuộc vào lan rộng tổn thương sang cấu trúc não lân cận Tổn thương vùng kiểm soát vận động, cảm giác, thị giác, chức ngôn ngữ (các vùng eloquent vỏ não), tổn thương đường dẫn truyền thần kinh chất trắng hạch xám nền, tăng áp lực nội sọ thứ phát kèm với kết điều trị tồi Thang phân độ Spetzler – Martin dự đốn nguy phẫu thuật, mở rộng cho xạ trị Đặc điểm tổn thương Điểm Kích thước Nhỏ < 3cm Trung bình – 6cm Lớn > 6cm Vùng chức (eloquent) Khơng thuộc vùng chức Vị trí Tĩnh mạch dẫn lưu Chỉ nông Ở sâu Vùng chức (eloquent) bao gồm vỏ não vận động, cảm giác, ngôn ngữ, thị giác, đồi thị, đồi, bao trong, thân não, cuống đại não nhân vỏ Mỗi mức điểm tương ứng với mức độ thang phân loại SM Bảng phân độ chi tiết tiên lượng kết điều trị xạ phẫu VRAS (Virginia Radiosurgery AVM Scale) Thang VRAS phân thành độ dựa vào tiêu chí: thể tích khối AVM ( 4cm3 [2đ]), nằm vùng chức eloquent (1đ), tiền sử chảy máu (1đ) AVM độ I có điểm AVM độ V có điểm Điều trị 4.1 Xạ trị (stereotatic radiosurgery) Cơ chế: gây tăng sinh TB nội mơ xơ hóa dần thành mạch, kết cuối làm tắc/hẹp lòng mạch Cách thức: gamma knife, cyber knife proton beam Chỉ định - Theo ASA, xạ phẫu phù hợp với AVM tích từ nhỏ đến trung bình, nhìn chung < 12cm3 thể tích < 3cm đường kính Xạ phẫu phù hợp với AVM nằm sâu vùng eloquent não Trong nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn (2236 bệnh nhân) thực Starke cộng kết điều trị AVM chưa vỡ với xạ phẫu: tỉ lệ loại bỏ khối dị dạng mà khơng có xuất huyết sau điều trị tổn thương thần kinh vĩnh viễn gây tia xạ chung cho tất nhóm bệnh nhân 64.7% Tỉ lệ tổn thương thần kinh vĩnh viễn gây tia xạ 2.7% Tỉ lệ xuất huyết sau điều trị 1.1% Tổn thương độ – theo Spetzler – Martin (phần lớn có ĐK < 3cm) có kết điều trị tốt với tỉ lệ loại bỏ tổn thương không kèm biến chứng 70%; độ III (phần lớn có ĐK > 3cm) 56% độ IV (tất có ĐK > 3cm) 35% - Từ NEJM, tổn thương đáp ứng tốt với xạ phẫu tổn thương nhỏ, độ VRAS từ - (thể tích < 4cm3) Trong trường hợp này, tỉ lệ loại bỏ tổn thương đạt đến 80% Với tổn thương lớn (độ 3, 4, 5) tỉ lệ thành công thấp lần (48%) đồng thời kèm với nguy đáng kể hoại tử vùng não lân cận tia xạ Ưu điểm: - Không xâm lấn - Tỉ lệ thành công tương đối cao nhóm bệnh nhân định (70 – 80%) Nhược điểm - Chỉ có hiệu với dị dạng kích thước nhỏ - Tổn thương nhu mô não lân cận tia xạ - Thời gian để loại bỏ khối dị dạng kéo dài, trung bình từ – năm q trình xơ hóa thành mạch diễn từ từ, kèm theo nguy xuất huyết khoảng thời gian xấp xỉ nguy xuất huyết tự nhiên khối dị dạng không điều trị 4.2 Vi phẫu (micro surgery) Kết điều trị với vi phẫu Trong nghiên cứu với cỡ mẫu lớn, hồi cứu Spetzler RF Ponce FA, tỉ lệ loại bỏ hoàn toàn khối dị dạng 95 – 99% tổng số bệnh nhân Mặt khác, kết điều trị tồi tỉ lệ thuận với phân độ theo thang Spetzler – Martin: độ I = 4%, độ II = 10%, độ III = 18%, độ IV = 31% độ V = 37% Từ kết này, phẫu thuật phù hợp với nhóm bệnh nhân có khối dị dạng độ I – II, độ IV – V kèm với nguy cao tiềm tàng kết điều trị sau phẫu thuật Các nỗ lực nhằm xác định đối tượng cụ thể nhóm bệnh nhân độ III mà có lợi ích từ phẫu thuật thực Lawton, Davies cộng Họ đề xuất bệnh nhân độ III với kích thước nhỏ, nằm vùng chức tĩnh mạch dẫn lưu sâu có kết điều trị với phẫu thuật tương tự nhóm phân độ thấp (I-II) Bệnh nhân độ III với kích thước trung bình, khơng nằm vùng chức tĩnh mạch dẫn lưu sâu HOẶC bệnh nhân độ III với kích thước trung bình, nằm vùng chức TM dẫn lưu nơng có kết điều trị với phẫu thuật tồi, tương tự nhóm phân độ cao (IV-V) Tuy nhiên, lựa chọn phẫu thuật cần cân nhắc dựa vào nhiều yếu tố khác tiền sử xuất huyết trước (đi kèm với kết tồi), bệnh lý kèm theo kì vọng sống bệnh nhân Ưu điểm: Tỉ lệ loại bỏ hoàn toàn khối dị dạng cao, khả loại bỏ nguy xuất huyết Nhược điểm - Xâm lấn, nguy tổn thương vùng não lân cận - Thời gian hồi phục kéo dài - Các nguy chung khác phẫu thuật 4.3 Can thiệp nội mạch Cách thức: đặt catheter để đưa chất N-butyl-2-cyanoacrylate ethylene vinyl alcohol copolymer khơng dính Kỹ thuật đòi hỏi phải đặt catheter siêu chọn lọc vào động mạch nuôi khối AVM, với mục tiêu lấp đầy nidus làm tắc mạch máu nuôi bảo tồn mạch máu đến vùng não bình thường Can thiệp nội mạch thực phương pháp điều trị độc lập tỉ lệ gây tắc hoàn toàn hệ mạch nuôi thấp (được báo cáo 20% sử dụng chất gây tắc mạch cyanoacrylat, 51% sử dụng EVOH) Phương pháp thực phù hợp với khối dị dạng độ I-II, mặt khác khối dị dạng phẫu thuật loại bỏ cách an toàn Các vấn đề khác cần phải quan tâm tuổi thọ vật liệu gây tắc mạch, thời gian theo dõi sau can thiệp có nhiều báo cáo AVM tái phát sau gây tắc mạch hoàn toàn Biến chứng: biến chứng quan trọng nhồi máu não xuất huyết não Nguyên nhân nhồi máu não huyết khối q trình catheter, gây tắc mạch khơng chọn lọc (mạch ni vùng não bình thường) Xuất huyết não tổn thương thành mạch dụng cụ Nhưng phổ biến vỡ khối dị dạng vài vài ngày sau thủ thuật, nguyên nhân vơ tình làm tắc TM dẫn lưu thay đổi huyết động khối dị dạng Thường thường, nút mạch phần tiến hành để chuẩn bị cho phẫu thuật lấy bỏ khối dị dạng Kỹ thuật giúp làm giảm tử vong phẫu thuật nhờ làm tắc động mạch nuôi sâu từ giảm thiểu cần thiết phải phẫu tích đến chất trắng sâu nằm quanh khối AVM Nút mạch trước xạ trị đề xuất để làm giảm kích thước khối AVM lớn xuống kích thước cho phép tiến hành xạ trị, thường tiến hành với khối AVM có đường kính > 3cm Nút mạch trước xạ trị làm tắc phình mạch động mạch ni phình mạch nidus khối AVM Hạn chế nút mạch trước xạ trị đích chất liệu nút mạch khối dị dạng cản trở khả hấp thu tia xạ nidus làm giảm ranh giới khối dị dạng, khiến cho việc xác định đích xạ trị khó khăn Đi kèm với hạn chế này, toàn nghiên cứu nút mạch trước xạ phẫu giảm hiệu sau xạ trị Vũ Hoàng Hải – K114 Hanoi Medical University – HMU English Club ... tắc phình mạch động mạch ni phình mạch nidus khối AVM Hạn chế nút mạch trước xạ trị đích chất liệu nút mạch khối dị dạng cản trở khả hấp thu tia xạ nidus làm giảm ranh giới khối dị dạng, khiến... thay đổi huyết động khối dị dạng Thường thường, nút mạch phần tiến hành để chuẩn bị cho phẫu thuật lấy bỏ khối dị dạng Kỹ thuật giúp làm giảm tử vong phẫu thuật nhờ làm tắc động mạch ni sâu từ... nhân nhồi máu não huyết khối trình catheter, gây tắc mạch không chọn lọc (mạch nuôi vùng não bình thường) Xuất huyết não tổn thương thành mạch dụng cụ Nhưng phổ biến vỡ khối dị dạng vài vài ngày