NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

Đánh giá thực trạng, đề xuất cải tiến thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả tại Bệnh viện. nâng cao nhận thức của cộng đồng và cán bộ y tế về kháng thuốc; tăng cường, hoàn thiện hệ thống giám sát quốc gia về sử dụng kháng sinh và kháng thuốc; bảo đảm cung ứng đầy đủ các thuốc có chất lượng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân; tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý; tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn; tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả.

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN Năm 2019 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG .5 ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN ĐỊNH NGHĨA KHÁNG SINH VÀ NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 1.1 ĐỊNH NGHĨA KHÁNG SINH 1.1.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1.2 THỰC TRẠNG KHÁNG THUỐC 1.2.1 Tình hình kháng thuốc giới 1.2.2 Tình hình sử dụng kháng sinh kháng thuốc Việt Nam .5 1.3 CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 1.3.1 Vai trị chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện 1.3.2 Các chiến lược chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện 1.4 CÁC TIÊU CHÍ XÂY DỰNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA BỘ Y TẾ 1.5 TỔNG QUAN VỀ MƠ HÌNH BỆNH TẬT 10 1.5.1 Khái niệm mơ hình bệnh tật 10 1.5.2 Phân loại mơ hình bệnh tật .11 1.5.3 Sơ lược mơ hình bệnh tật Việt nam 11 1.5.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến mơ hình bệnh tật 11 1.6 CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN .12 1.6.1 Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose - DDD) 12 1.6.2 Ngày điều trị (Days of Therapy – DOT) 17 1.6.3 Thời gian điều trị (Length of Therapy – LOT) 18 1.6.4 Mã ATC 20 1.6.5 Mã ICD-10 .23 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN THEO DU 90%, DDD/1000 NGƯỜI/NGÀY VÀ DDD/100 GIƯỜNG/NGÀY 28 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.1.4 Phương pháp nghiên cứu .28 2.2 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN THEO DOT/1000DP VÀ DỰA TRÊN MỘT SỐ TIÊU CHÍ CỦA BỘ Y TẾ 30 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu .30 2.2.3 Thu thập liệu .31 2.2.4 Xử lý liệu 31 2.2.5 Các tiêu khảo sát 31 2.2.6 Công thức áp dụng theo DOT LOT 31 2.3 PHÂN TÍCH MƠ HÌNH BỆNH TẬT THEO MÃ ATC VÀ LIỀU XÁC ĐỊNH TRONG NGÀY (DDD) 32 2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.3.2 Phương pháp nghiên cứu .33 2.3.3 Khái qt mơ hình bệnh tật Bệnh viện Phục hồi chức – Điều trị bệnh nghề nghiệp 34 CHƯƠNG III KẾT QUẢ DỰ KIẾN 40 3.1 NỘI DUNG 1: KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN THEO DU 90%, DDD/1000 NGƯỜI/NGÀY VÀ DDD/100 GIƯỜNG/NGÀY .40 3.1.1 Báo cáo phân tích DDD theo DU 90% 40 3.1.2 Báo cáo so sánh lượng thuốc tiêu thụ chi phí theo nhóm thuốc 40 3.1.3 Báo cáo phân tích DDD theo DDD/100 giường/ngày 40 3.1.4 Báo cáo phân tích DDD theo DDD/1000 người/ngày 40 3.2 NỘI DUNG 2: KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN THEO DOT/1000DP 40 3.3 NỘI DUNG 3: KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN DỰA TRÊN MỘT SỐ TIÊU CHÍ CỦA BỘ Y TẾ 40 3.4 NỘI DUNG 4: ĐỀ XUẤT CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KS .40 3.5 NỘI DUNG 5: KHÁI QT HĨA MƠ HÌNH BỆNH TẬT TẠI BỆNH VIỆN 40 CHƯƠNG IV KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED 4.1 KẾT LUẬN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED 4.1.1 Thực trạng sử dụng Kháng Sinh bệnh viện Error! Bookmark not defined 4.1.2 Các tiêu chí đánh giá sử dụng Kháng Sinh bệnh việnError! Bookmark not defined 4.1.3 Mơ hình bệnh tật bệnh viện Error! Bookmark not defined 4.2 ĐỀ NGHỊ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED 4.3 CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ, HIỆU QUẢ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt DDD ATC DOT LOT IDC Tiếng Anh Defined Daily Dose Anatomical – Therapeutic – Chemical Code Days of Therapy Length of Therapy International Classification of Diseases BC BD CME NHSN BHYT BV BYT CNTT DMT DLS DU90% Chicago Mercantile Exchange Chương trình đào liên tục National Healthcare Safety Network Mạng lưới an toàn y tế quốc gia Centers for Disease Control and Prevention The Hospital Ministry of Health Information Technology Drug Utilization 90% ĐV GLASS GS HĐT & ĐT KS KSDP NB NK PGS PM SL TT VNĐ WHO Phân loại Quốc tế bệnh tật Báo cáo Biệt dược EUCAST CDC Tiếng Việt Liều xác định hàng ngày Hệ thống phân loại thuốc theo Phẫu thuật - Điều trị - Hóa học Ngày điều trị Thời gian điều trị Global Antimicrobial Surveillance System Professor Drug and Theurapeutics Committees Antibiotic Preventive Healthcare Patient Associate Professor World Health Organization Kiểm soát chất lượng Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ Bảo hiểm y tế Bệnh viện Bộ Y tế Công nghệ thông tin Danh mục thuốc Dược lâm sàng Số lượng thuốc sử dụng 90% đơn thuốc Đơn vị Hệ thống giám sát kháng khuẩn toàn cầu Giáo sư Hội đồng thuốc điều trị Kháng sinh KS dự phịng Người bệnh Nhiễm khuẩn Phó giáo sư Phần mềm Số lượng Thông tư Việt Nam đồng Tổ chức y tế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 So sánh hai thuốc qua năm Bảng 1.3 So sánh tử số DDD, DOT, LOT [49] Bảng 1.3 Phân nhóm thuốc theo ATC Bảng 1.4 Phân nhóm thuốc theo mức độ Bảng 1.5 Bộ mã ICD-10 gồm ký tự: Bảng 1.6 Bảng phân tích DDD theo DU 90% (toàn bệnh viện) Bảng 1.7 Bảng phân tích DDD theo DU 90% (nội trú) Bảng 1.8 Bảng phân tích DDD theo DU 90% (ngoại trú) Bảng Bảng so sánh lượng thuốc tiêu thụ chi phí theo nhóm thuốc (nội trú) Bảng Bảng phân tích DDD theo DDD/100 giường/ngày (nội trú) Bảng Bảng phân tích DDD theo DDD/1000 người/ngày (tồn bệnh viện) Bảng Bảng phân tích DDD theo DDD/1000 người/ngày (nội trú) Bảng Bảng phân tích DDD theo DDD/1000 người/ngày (ngoại trú) Bảng Đặc điểm giới tính Bảng Đặc điểm độ tuổi Bảng Kiểu phác đồ trị liệu Bảng Thời gian nằm viện Bảng Sử dụng kháng sinh tiêu thụ kháng sinh theo nhóm Bảng Sử dụng tiêu thụ kháng sinh cụ thể Bảng Kiểu phác đồ trị liệu Bảng Bảng phân tích DDD theo DU 90% Bảng Bảng phân tích DDD theo DU 90% Bảng Tóm tắt … hoạt chất khoảng DU 90% với tỷ lệ DDD …% Bảng Bảng phân tích tổng liều xác định DDD/100 giường/ngày Bảng Biểu mẫu danh mục thuốc theo mã ATC đổ vào cơng cụ phân tích Bảng Tình hình sử dụng thuốc bệnh viện theo mã ATC Bảng Các bệnh phổ biến bệnh viện Bảng Tỷ lệ bệnh chẩn đoán phân loại theo mã ICD DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Ứng dụng DDD đánh giá sử dụng thuốc Hình 1.2 Các kiểu nghiên cứu liên quan đến DDD Hình 1.3 Biểu đồ phân tích DDD theo DU 90% (tồn bệnh viện) Hình 1.4 Biểu đồ phân tích DDD theo hoạt chất (tồn bệnh viện) Hình 1.5 Biểu đồ phân tích DDD theo DU 90% (nội trú) Hình 1.6 Biểu đồ phân tích DDD theo hoạt chất (nội trú) Hình 1.7 Biểu đồ phân tích DDD theo DU 90% (ngoại trú) Hình 1.8 Biểu đồ phân tích DDD theo hoạt chất (ngoại trú) Hình 3.1 Biểu đồ phân tích DDD theo DU 90% Hình 3.2 Biểu đồ phân tích DDD theo hoạt chất Hình Tình hình sử dụng thuốc bệnh viện theo mã ATC Hình Tỷ lệ bệnh chẩn đoán phân loại theo mã ICD ĐẶT VẤN ĐỀ Đầu kỷ 20, với đời kháng sinh, đánh dấu kỷ nguyên y học giới, cứu sống hàng triệu người thoát khỏi bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm Bên cạnh đó, sử dụng kháng sinh hợp lý thách thức lớn toàn giới thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” trở nên quen thuộc điều trị nhiễm khuẩn Ngay buổi lễ nhận giải Nobel vào năm 1945, cha đẻ thuốc kháng sinh Alexander Fleming (1881-1955), đưa lời cảnh báo thông qua phát biểu “Những kẻ lạm dụng thuốc penicillin không suy nghĩ phải chịu trách nhiệm mặt đạo đức cho chết người đau đớn nhiễm trùng gây vi khuẩn kháng penicillin” 47 Dự đốn Fleming nhanh chóng thành thực Penicillin tung vào năm 1943 kháng penicillin rộng rãi vào năm 1945 Vancomycin đời năm 1972, kháng vancomycin xuất 1988 Imipenem đời năm 1985, kháng imipenem xuất năm 1998 Daptomycin, thuốc mới, đời năm 2003 kháng Daptomycin xuất liền vào năm sau 2004 Bộ Y tế xây dựng ban hành Kế hoạch hành động quốc gia chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020 (Quyết định số 2174/QĐ-BYT Bộ Y tế ngày 21/6/2013) Mục tiêu kế hoạch là: nâng cao nhận thức cộng đồng cán y tế kháng thuốc; tăng cường, hoàn thiện hệ thống giám sát quốc gia sử dụng kháng sinh kháng thuốc; bảo đảm cung ứng đầy đủ thuốc có chất lượng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân; tăng cường sử dụng thuốc an tồn, hợp lý; tăng cường kiểm sốt nhiễm khuẩn; tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu Kế hoạch phòng chống kháng thuốc Kế hoạch liên ngành, đòi hỏi nỗ lực cam kết tất Bộ/ Ngành cấp Bộ Y tế thành lập Ban Chỉ đạo quốc gia phòng, chống kháng thuốc (Quyết định số 879/QĐ-BYT Bộ Y tế ngày 13/3/2014) thành lập tiểu ban giám sát kháng thuốc Quốc gia 44 Bên cạnh đó, Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, “Hướng dẫn thực quản lý kháng sinh bệnh viện” với dự thảo tiêu chí C9.7 Bộ Y Tế, tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện quản lý sử dụng kháng sinh Quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện 7, 8, 9 Trên sở đó, với mong muốn đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh bệnh viện, từ có biện pháp quản lý nâng cao hiệu sử dụng kháng sinh, thực đồ án “Đánh giá thực trạng, đề xuất cải tiến thực chương trình quản lý sử dụng kháng sinh an tồn, hợp lý, hiệu Bệnh viện Phục hồi chức – Điều trị bệnh nghề nghiệp” Mục tiêu chung: Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh, từ xây dựng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu Bệnh viện Phục hồi chức – Điều trị bệnh nghề nghiệp Mục tiêu cụ thể: - Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh viện: + Theo mơ hình bệnh tật; + Tỉ lệ sử dụng kháng sinh Bệnh viện; + Tỉ lệ BN bị nhiễm khuẩn Bệnh viện; + Tỉ lệ kháng kháng sinh; + Tuân thủ phác đồ điều trị BN CHƯƠNG I TỔNG QUAN ĐỊNH NGHĨA KHÁNG SINH VÀ NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 1.1 Định nghĩa kháng sinh: Kháng sinh gọi Trụ sinh chất chiết xuất từ vi sinh vật, nấm, tổng hợp bán tổng hợp, có khả tiêu diệt vi khuẩn hay kìm hãm phát triển vi khuẩn cách đặc hiệu Nó có tác dụng lên vi khuẩn cấp độ phân tử, thường vị trí quan trọng vi khuẩn hay phản ứng trình phát triển vi khuẩn 1.1.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn hiệu quả: - Chỉ sử dụng kháng sinh thật bị bệnh nhiễm khuẩn Chỉ có thầy thuốc điều trị dựa vào kinh nghiệm chữa bệnh, dựa vào xét nghiệm, làm kháng sinh đồ xác định có nhiễm khuẩn hay không? - Phải chọn loại kháng sinh chọn dùng kháng sinh không loại bệnh thuốc khơng có hiệu quả; - Phải có hiểu biết thể trạng người bệnh Ðặc biệt phụ nữ có thai, người già, người bị suy gan, suy thận, có thầy thuốc điều trị có đủ thẩm quyền cho sử dụng kháng sinh; - Phải dùng kháng sinh liều cách; - Phải dùng kháng sinh đủ thời gian Tùy theo loại bệnh tình trạng bệnh thời gian dùng kháng sinh có dài ngắn thơng thường khơng ngày; - Chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh thật cần thiết; - Phòng ngừa thuốc kháng sinh phải thật hợp lý Chỉ có trường hợp đặc biệt thầy thuốc cho dùng thuốc kháng sinh gọi phịng ngừa Ví dụ, dùng kháng sinh phòng ngừa phẫu thuật nguy nhiễm khuẩn hậu phẫu Hoặc người bị viêm nội mạc tim chữa khỏi phải dùng kháng sinh để ngừa tái nhiễm 32 % Sử dụng = Số lượng đợt điều trị cho nhóm (2) X 100 DOT/1000DP = % Tiêu thụ = Tổng số liệu trình điều trị (∑ 2) DOT (4) X 1000 Ngày điều trị cho 1000 ngày diện (1499) DOT/1000DP nhóm KS(5) X 100 DOT tổng hợp/1000DP tất KS (5) 2.3 Phân tích mơ hình bệnh tật theo mã atc liều xác định ngày (ddd) 2.3.1 Đối tượng nghiên cứu Dữ liệu tình hình sử dụng thuốc số lượt người bệnh khám điều trị bệnh viện từ tháng 01/10/2017 đến hết 30/09/2018 lưu phần mềm quản lý Bệnh viện thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ sau: a Tiêu chuẩn lựa chọn Dữ liệu thuốc điều trị cho người bệnh bao gồm: tên thuốc có mã ATC, nồng độ/hàm lượng, đường dùng, số lượng, đơn giá, thành tiền Bệnh phân loại có danh mục phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 theo khuyến cáo WHO b Tiêu chuẩn loại trừ  Phương pháp DDD – liều xác định ngày không áp dụng cho bệnh nhân phơi nhiễm, bệnh nhân có suy giảm chức thận, trẻ em trẻ sơ sinh;  Các bệnh chẩn đoán mà bệnh khơng có ICD-10 theo khuyến cáo WHO Bệnh nhân tự ý bỏ viện hay không tuân thủ điều trị theo y lệnh Bác sĩ;  Loại trừ thuốc mà thành phần hoạt chất mã ATC thuốc có bảng phân loại không phân liều DDD;  Loại trừ thuốc thuốc sử dụng cho trẻ em tuổi (giá trị tính tốn phương pháp DDD khơng có ý nghĩa);  Loại trừ số thuốc dịch truyền, vắc xin, thuốc chống ung thư, thuốc chống dị ứng, thuốc tê, thuốc mê, thuốc dùng thuốc cản quang 33 2.3.2 Phương pháp nghiên cứu a Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp hồi cứu, thực thông qua việc hồi cứu liệu tình hình tiêu thụ thuốc bệnh viện năm 2018 phương pháp phân tích sử dụng thuốc theo mã ATC liều xác định ngày (DDD) b Nội dung nghiên cứu  Theo phương pháp phân tích nhóm thuốc, hoạt chất dựa liều xác định ngày (DDD) Phương pháp phân tích nhóm thuốc, hoạt chất dựa liều xác định ngày (DDD), gồm có:  DU 90%  Phân tích tổng liều xác định DDD/100 giường/ngày nằm viện nhóm thuốc Cách thực sau:  Dữ liệu trên, định dạng Excel theo biểu mẫu, đổ liệu vào công cụ phân tích DDD  Xử lý kết cơng cụ phân tích DDD  Thống kê nhóm bệnh nhóm thuốc sử dụng  Phương pháp phân tích nhóm điều trị dựa hệ thống phân loại ATC Phương pháp phân tích nhóm điều trị dựa hệ thống phân loại ATC tiến hành sau:  Tổng hợp rà soát liệu sử dụng thuốc thỏa mãn tiêu chí lựa chọn tiêu chí loại trừ thời gian nghiên cứu Sau đó, xuất định dạng Excel theo biểu mẫu để đổ liệu vào cơng cụ phân tích ABC/VEN (trong có phân tích ATC)  Xử lý kết công cụ phân tích ATC  Thống kê nhóm bệnh nhóm thuốc sử dụng So sánh kết hai phương pháp 34 2.3.3 Khái qt mơ hình bệnh tật Bệnh viện Phục hồi chức – Điều trị bệnh nghề nghiệp a Xây dựng danh mục thuốc cần có bệnh viện dựa phương pháp phân tích liều xác định ngày (DDD) Dựa kết phân tích nhóm thuốc, hoạt chất dựa liều xác định ngày (DDD): - DU 90%: Thống kê số lượng thuốc sử dụng 90% đơn thuốc có tỷ lệ DDD (chiếm tỷ lệ %) hoạt chất cụ thể Thống kê tổng số hoạt chất nằm khoảng DU 90% với tổng chi phí (chiếm tỷ lệ %) - Tổng liều xác định DDD/100 giường/ngày nằm viện nhóm thuốc: Thống kê nhóm thuốc theo tổng chi phí (vnđ) với tỷ lệ (chiếm tỷ lệ %) có tổng DDD ngày giường theo tổng chi phí (vnđ) với tỷ lệ (chiếm tỷ lệ %) Qua việc thống kê chi tiết nhóm thuốc sử dụng năm 2018 với tổng chi phí tương ứng nhóm Trong nhóm thuốc có hoạt chất sử dụng nhiều nhất, sử dụng theo tỷ lệ % Đặc biệt ý đến tỷ lệ nhóm thuốc kháng sinh Từ đó, khái quát MHBT bệnh viện gồm có bệnh chiếm tỷ lệ cao có hiệu điều trị với nhóm hoạt chất cao (bệnh nhiễm trùng hay bệnh mạn tính ) Điều giúp cho Khoa Dược đánh giá tổng quát tình hình sử dụng thuốc giai đoạn để tham mưu cho Hội đồng thuốc & Điều trị xây dựng danh mục thuốc cần có đạt hiệu điều trị độ an toàn cao b Xây dựng danh mục thuốc cần có bệnh viện dựa phương pháp phân tích mã ATC Dựa phương pháp phân tích nhóm điều trị dựa hệ thống phân loại ATC: - Theo phân tích ATC: thống kê nhóm thuốc kê đơn nhiều (chiếm tỷ lệ phần trăm), (chiếm tỷ lệ phần trăm) tổng số nhóm điều trị phân loại Đặc biệt ý đến tỷ lệ nhóm thuốc kháng sinh - Theo phân tích ICD: thống kê nhóm bệnh chẩn đốn nhiều (chiếm tỷ lệ phần trăm) Trong đó, nhóm bệnh nhiễm trùng chẩn đoán với tỷ lệ - Qua việc thống kê chi tiết nhóm thuốc sử dụng năm 2018 nhóm bệnh chẩn đốn tương ứng Thống kê nhóm thuốc kê đơn nhiều 35 (chiếm tỷ lệ phần trăm), (chiếm tỷ lệ phần trăm) tổng số nhóm điều trị phân loại Từ đó, khái qt mơ hình bệnh tật bệnh viện gồm có bệnh chiếm tỷ lệ % có hiệu điều trị với nhóm hoạt chất cao Điều giúp cho Khoa Dược đánh giá tổng quát tình hình sử dụng thuốc giai đoạn để tham mưu cho Hội đồng thuốc & Điều trị xây dựng thuốc cần có đạt hiệu điều trị độ an toàn cao c Đánh giá tổng quan mơ hình bệnh tật bệnh viện nhằm đáp ứng tốt công tác cung ứng thuốc, quản lý sử dụng thuốc Bệnh viện Dựa MHBT khái quát rút nhóm bệnh thường gặp chiếm tỷ lệ cao nhất, nhóm bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất, nhóm bệnh có liệu trình điều trị lâu dài với khoảng chi phí lớn, giúp cho Ban giám đốc định hướng công tác điều trị, sở hạ tầng, kỹ thuật máy móc, trang thiết bị y tế cho thời gian tới cân đối ngân sách thu chi để ưu tiên kinh phí mua sắm hàng hóa (thuốc); đồng thời giúp Khoa Dược có kế hoạch dự trù phù hợp để cung ứng thuốc đầy đủ kịp thời có chất lượng Từ MHBT cho thấy thuốc có tần suất sử dụng cao bệnh viện dựa vào cán y tế (Bác sĩ, Dược sĩ) cần phải ý đến thuốc như: - Thường xuyên cập nhật thông tin thuốc - Các ADR ghi nhận kịp thời để thông tin đến người bệnh - Đưa lời khuyên việc sử dụng thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn xảy với người bệnh - Dựa vào kết MHBT, Khoa Dược cịn phải tìm kiếm chọn lọc thuốc thường xuyên sử dụng bệnh viện mà có chi phí điều trị thấp có hiệu điều trị tương đương (phương pháp phân tích đánh giá hiệu sử dụng thuốc kinh tế dược) để giảm bớt gánh nặng kinh tế cho người bệnh, người mắc bệnh mạn tính bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường… phải sử dụng thuốc lâu dài 2.4 Tỷ lệ kháng Kháng sinh: Việt nam có tỷ lệ vi khuẩn Streptococcus pneumonia (nguyên nhân phổ biến nhiễm khuẩn đường hô hấp) kháng kháng sinh Penicillin (71.4%) kháng 36 kháng sinh Erythromycin (92.1%) mức độ cao số 11 nước nằm Mạng lưới theo dõi tác nhân đề kháng Châu Á (ANSORP) từ năm 2000-2001 -75% vi khuẩn pneumococci kháng từ ba lớp kháng sinh trở lên – 57% số mẫu loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến khác, Haemophilus influenza, từ trẻ em Hà Nội kháng lại kháng sinh Ampicillin năm 2000-2001 – Vi khuẩn tiêu chảy từ trẻ nhỏ kháng kháng sinh với mức độ cao Trong đa số trường hợp, bù nước theo đường uống biện pháp tốt điều trị tiêu chảy, phần tư số trẻ lại cho sử dụng kháng sinh trước đưa tới bệnh viện – Hiện tượng kháng kháng sinh trở nên phổ biến số vi khuẩn gram âm (enterobacteriaceae): 25% vi khuẩn phân lập thử nghiệm bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh đề kháng lại kháng sinh Cephalosporin hệ thứ năm 2000-20001 Một nghiên cứu phát hành năm 2009 báo cáo 42% vi khuẩn gram âm đề kháng lại kháng sinh Ceftazidime, 63% đề kháng lại kháng sinh Gentamicin 74% đề kháng lại acid Nalidixic bệnh viện lẫn cộng đồng – Hiện tượng kháng kháng sinh gia tăng Vào năm đầu thập kỷ 90 thành phố Hồ Chí Minh, 8% số vi khuẩn pneumococcus phân lập đề kháng penicillin Tới năm 1999-2000, tỷ lệ tăng lên tới 56% Xu hướng tương tự diễn miền Bắc Việt Nam Với tình hình kháng thuốc kháng sinh ngồi tầm kiểm sốt nay, khơng đảm bảo kháng sinh bạn sử dụng đạt hiệu điều trị mong muốn bệnh nhiễm khuẩn mắc phải Những nguy mà gặp phải là:  Không khỏi bệnh nhiễm khuẩn vi khuẩn kháng kháng  Chịu nhiều tác dụng bất lợi việc phải tăng liều kháng sinh sử dụng sinh để đạt hiệu điều trị trước  Chịu nhiều tác dụng bất lợi sử dụng kháng sinh sử dụng kết hợp nhiều loại kháng sinh khác để điều trị bệnh nhiễm khuẩn 37  Tăng gánh nặng kinh tế người tiêu dùng kháng sinh thường có chi phí điều trị cao loại kháng sinh phổ biến  Nguy xa việc bế tắc điều trị tốc độ gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng nhanh nhiều so với tốc độ phát minh loại kháng sinh hệ mới, không bị vi khuẩn đề kháng 2.5 Tuân thủ phác đồ điều trị: - Xây dựng triển khai phác đồ điều trị nhiệm vụ trọng tâm hoạt động quản lý khám chữa bệnh bệnh viện, phác đồ điều trị sở khoa học mang tính pháp lý cho hoạt động chuyên môn bệnh viện - Hội đồng thuốc & điều trị bệnh viện chịu trách nhiệm biên soạn phác đồ, hội đồng khoa học công nghệ thẩm định trước giám đốc bệnh viện phê duyệt ban hành thành văn áp dụng phác đồ toàn bệnh viện Qui định rõ việc tuân thủ phác đồ trách nhiệm bác sĩ, giám sát việc tuân thủ phác đồ trách nhiệm trưởng khoa lâm sàng, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp, thường trực Hội đồng thuốc & điều trị thành viên ban giám đốc phân công - Phác đồ điều trị bệnh viện phải đảm bảo kết hợp yếu tố: khoa học (y học chứng cứ), phù hợp lực kỹ thuật bệnh viện (theo phân tuyến kỹ thuật bệnh viện) chi phí hợp lý - Trình tự chọn lựa tài liệu để tham khảo xây dựng biên soạn phác đồ bệnh viện: hướng dẫn điều trị qui trình kỹ thuật Bộ Y tế ban hành, kho liệu phác đồ Sở Y tế, tham khảo y văn sở y học chứng - Xây dựng danh mục phác đồ điều trị phải vào mơ hình bệnh tật bệnh viện, số lượng phác đồ cần đạt mức độ bao phủ 80% mơ hình bệnh tật kể nội trú ngoại trú - Cấu trúc phác đồ điều trị cần đảm bảo ngắn gọn, dễ hiểu, trình bày theotrình tự cơng việc phải làm thực tế lâm sàng; ngồi nội dung trọng tâmlà chẩn đốn điều trị bệnh, cần lưu ý phần định nhập viện, tái khám, dấu hiệu nặng cần khám lại - Trên sở phác đồ điều trị bệnh viện (Guideline), chọn số bệnh lý phổ biến phức tạp xây dựng hướng dẫn điều trị chi tiết (Protocol): cách làm theo tùy theo tình lâm sàng cụ thể, theo diễn biến bệnh nhằm 38 đảm bảo tính liên tục thống nhấttrong suốt q trình điều trị chăm sóc người bệnh - Phác đồ điều trị phải cập nhật định kỳ đến năm, bổ sung phác đồ nhằm kịp thời đáp ứng nhu cầu mô hình bệnh tật bệnh viện - Huấn luyện phác đồ điều trị chủ đề ưu tiên chương trình đào tạo liên tục bệnh viện, chọn phác đồ cập nhật, phác đồ biên soạn, phác đồ chưa tuân thủ tốt qua giám sát chủ đề ưu tiên huấn luyện - Tài liệu phác đồ điều trị phải phổ biến đến bác sĩ, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin xây dựng hệ thống nhắc phác đồ bệnh viện - Hội đồng thuốc & điều trị lập kế hoạch triển khai giám sát định kỳ đột xuất theo chuyên đề việc tuân thủ phác đồ, trọng tâm nội dung giám sát: định cận lâm sàng, định thuốc phù hợp chẩn đoán, định dịch vụ kỹ thuật - Triển khai giám sát chi phí điều trị ngoại trú nội trú nhằm tăng cường kiểm sốt chi phí điều trị hợp lý Tổ chức bình bệnh án, bình đơn thuốc trường hợp có chi phí cao, thời gian điều trị kéo dài, tử vong, chuyển viện, tái nhập viện - Tăng cường giám sát việc tuân thủ “Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh” BYT theo vị trí bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng; theo chức nhiệm vụ khoa điều trị, khoa dược (Thông tư 23/2011/TTBYT) - Xây dựng danh mục thuốc bệnh viện phải vào mơ hình bệnh tật phác đồ điều trị, khoa đề xuất danh mục thuốc; Hội đồng thuốc & điều trị thẩm định danh mục thuốc khoa sở phác đồ điều trị; với thuốc khơng có phác đồ, đề nghị khoa giải trình rõ lý do, chấp thuận không chấp thuận thẩm quyền Hội đồng thuốc & điều trị - Xây dựng danh mục thuốc đấu thầu tập trung sở tổng hợp danh mục thuốc bệnh viện, đưa vào tổng hợp danh mục thuốc bệnh viện Hội đồng thuốc & điều trị bệnh viện thẩm định xuất phát từ phác đồ Những thuốc khơng có phác đồ phải lý giải văn Hội đồng thuốc & điều trị 39 - Hội đồng thuốc & điều trị có trách nhiệm xem xét thống phân nhóm danh mục thuốc vào nhóm V (Vital), nhóm E (Essential) nhóm N (Non-essential) theo hướngdẫn thông tư 21 Bộ Y tế Triển khai phân tích tình hình sử dụng thuốc chi phí sử dụng thuốc hàng tháng hàng quí qua phân tích ABC/VEN - Hội đồng thuốc & điều trị kết phân tích ABC/VEN, tổ chức giám sát chuyên đề định sử dụng thuốc hợp lý thuốc đứng vị trí hàng đầu thuộc nhóm A báo cáo ABC (nhóm thuốc chiếm 80% kinh phí sử dụng thuốc bệnh viện), thuốc khơng thiết yếu (N) rơi vào nhóm A thuốc thiết yếu (E) xuất tăng thứ bậc nhóm A - Kết giám sát chuyên đề ABC/VEN phản hồi cho khoa, bệnh viện có hình thức khen thưởng động viên khoa sử dụng thuốc hợp lý, nhắc nhở, chế tài khoa sử dụng không hợp lý Kết giám sát ABC/VEN xem xét đánh giá lại phác đồ, cần bổ sung, chỉnh sửa lại phác đồ 40 CHƯƠNG III KẾT QUẢ DỰ KIẾN 3.1 Nội dung 1: kết sử dụng kháng sinh bệnh viện theo du 90%, ddd/1000 người/ngày ddd/100 giường/ngày Thời gian khảo sát từ ngày 02/01/2018 đến ngày 01/08/2018 3.1.1 Báo cáo phân tích DDD theo DU 90% 3.1.2 Báo cáo so sánh lượng thuốc tiêu thụ chi phí theo nhóm thuốc 3.1.3 Báo cáo phân tích DDD theo DDD/100 giường/ngày 3.1.4 Báo cáo phân tích DDD theo DDD/1000 người/ngày 3.2 Nội dung 2: kết sử dụng kháng sinh bệnh viện theo dot/1000dp 3.3 Nội dung 3: kết sử dụng kháng sinh bệnh viện dựa số tiêu chí y tế 3.4 Nội dung 4: đề xuất tiêu chí đánh giá sử dụng ks 3.5 Nội dung 5: khái qt hóa mơ hình bệnh tật bệnh viện TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Trần Thị Ánh (2014), Đánh giá việc sử dụng kháng sinh Bệnh viện Việt nam – Thụy Điển ng Bí Nguyễn Trọng Bài, Bùi Văn Chín (2009), Nghiên cứu mơ hình bệnh tật bệnh viện đa khoa huyện Thới Bình năm 2006 – 2009, Bệnh viện đa khoa huyện Thới Bình Bộ Y tế (2009), Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 bệnh viện Việt nam năm 2008-2009 (Report on AB use and resistance in 15 hospitals in Vietnam 2008-2009) Bộ Y tế (2013), Quyết định 2174/QĐ-BYT ngày 21/06/2013 Phê duyệt kế hoạch hành động quốc gia chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến 2020 Bộ Y Tế (2012), Thông tư số 22/2012/TT-BYT quy định Tổ chức hoạt động Khoa Dược bệnh viện Bộ Y tế (2013), Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013 quy định tổ chức hoạt động hội đồng thuốc điều trị bệnh viện Bộ Y tế, Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 việc ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt nam, tiêu chí C9.1 đến C9.7 quản lý cung ứng sử dụng thuốc Bộ Y tế (2015), Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 việc ban hành tài liệu chuyên môn “ Hướng dẫn sử dụng Kháng Sinh” Bộ Y tế (2016), Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016 việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” 10 Nguyễn Đức Chỉnh (2009), Mơ hình bệnh tật người cao tuổi điều trị bệnh viện 115 năm 2009, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Dược, Hồ Chí Minh 11 Nguyễn Văn Cư, Tạ Tùng Lâm (2010), “Mơ hình bệnh tật Khoa ngoại bệnh viện đa khoa Đồng Tháp từ năm 2003 đến 2007”, Y học TP Hồ Chí Minh, 14(1), tr 77-82 12 GARP (2010), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam, 2010 (Situation Analysis on Antibiotic Use and Resistance in Vietnam, 2010, GARP – Việt Nam) 13 Trịnh Thị Bích Hà (2009), Mơ hình bệnh tật người cao tuổi điều trị bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Dược, Hồ Chí Minh 14 Đỗ Thị Nguyên, Lê Anh Tuấn (2013), “Nghiên cứu mơ hình bệnh tật bệnh nhân 60 tuổi phòng khám quản lý sức khỏe cán tỉnh Bình Phước”, Tạp chí Y học thực hành, 869(5), tr 180-184 15 Nguyễn Thị Liên Hương - Bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội (2014), Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh số bệnh viện Việt Nam 16 Lý Ngọc Kính, Ngơ Thị Bích Hà cộng sự, “Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn bệnh viện đơn vị điều trị tích cực số sở khám, chữa bệnh năm 2009-2010” 17 Nguyễn Văn Kính (2010), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt nam", Global Antibiotic Resistance Partnership, pp 3-4 18 Nguyễn Thị Hiền Lương (2012), Nghiên cứu đánh giá sử dụng KS Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009- 2011, Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 19 Mai Phương Mai - Bộ môn Dược lý, Trường Đại Học Y Dược TP.HCM (2005), Nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn 20 Nguyễn Thị Lệ Minh (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenem Bệnh viện Bạch Mai, Trường Đại học Dược Hà Nội 21 Nguyễn Thị Kim Phụng (2018), Khảo sát thực trạng phân tích mơ hình bệnh tật theo mã ATC liều xác định ngày (DDD) Bệnh viện Quận 11 năm 2017, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học, Đại học Y dược TPHCM 22 Đoàn Mai Phương, Cập nhật tình hình kháng kháng sinh Việt nam, Hội nghị khoa học Toàn quốc Hội hồi sức cấp cứu chống độc VN 23 Nguyễn Thị Việt Thi (2017), Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh bệnh viện nhân dân gia định năm 2016 - 2017 thực giải pháp can thiệp, Luận án tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa II, Đại học Y dược TPHCM 24 Huỳnh Hiền Trung (2012), Nghiên cứu số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc bệnh viện nhân dân 115 dựa vào phân loại ATC/DDD, Luận án Tiến sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 25 Võ Văn Ty, Trần Mạnh Hùng (2012), “Khảo sát mơ hình bệnh tật tử vong bệnh viện Thống Nhất năm 2010”, Y học TP Hồ Chí Minh, 16(1), tr.11-17 26 Hoàng Thy Nhạc Vũ (08/2017), “Khảo sát xu hướng sử dụng kháng sinh tiêm điều trị nội trú 11 bệnh viện tuyến huyện thuộc tỉnh An Giang”, Tạp chí y dược học Việt Nam 2, trang 142-146 27 Hoàng Thy Nhạc Vũ, Nguyễn Thanh Thủy, Đặng Kim Loan, Võ Phạm Trọng Nhân (2017), “Đặc điểm mơ hình bệnh tật bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu tỉnh Bến Tre giai đoạn 2011-2017”, Y học TP Hồ Chí Minh, 22(1), tr 285292 TIẾNG ANH 28 Abdullah G Alzahrani, Abdul Hafiz M Turkistani, Ghassan S Nouman, Ziad A Memish (2012), “Pattern of diseases among visitors to Mina health centers during the Hajj season, 1429 H (2008 G)”, Journal of infection and public health, 5(1), pp 22-34 29 CDC (2018), Antimicrobial Use and Resistance Module (AUR), pp.14-6 – 14-7 30 Dellit T.H., Owens R.C., McGowan J.E., Gerding D.N., Weinstein R.A., Burke J.P., Huskins W.C., Paterson D.L., Fishman N.O., Carpenter C.F (2007), “Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship”, Clinical Infectious Diseases, 44(2), pp 159-1 31 Devnani M, Gupta A K, Nigah R (2010), "ABC and VED Analysis of the Pharmacy Store of a Tertiary Care Teaching, Research and Referral Healthcare Institute of India", Journal of Young Pharmacists: JYP, 2(2) pp 201205 32 Dipika Bansal, S.Mangla cộng (2014), “Measurement of Adult Antimicrobial Drug Use in Tertiary Care Hospital Using Defined Daily Dose and Days of Therapy”, Indian J Pharm Sci 2014; 76(3):214-215 33 F M B Allen (1951), “The Pattern of Disease”, The Ulster Medical Journal, 20(2), pp 131-143 34 Gould I.M., van der Meer J.W.M (2005), Antibiotic Policies: Theory and Practice, Plenum Bup Corp, pp 68-87 35 Hamdi Sözen, Ibak Gönen, Ayse Sözen et al (2013), “Application of ATC/DDD methodology to eveluate of antibiotic use in a general hospital in Turkey”, Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, 12 36 Hellen Gelband et al (2015), "The state of the World's antibiotics 2015", Center for Disease Dynamics, Economics and Policy, pp 37 Ivan S Pradipta, Elis Ronasih, Arrum D Kartikawati et al (2015), “Three years of antibacterial consumption in Indonesian Community Health Centers: The application of anatomical therapeutic chemical/defied daily doses and drug utilization 90% method to monitor antibacterial use”, Journal of Family & Community Medicine, 22(2), pp 101-105 38 J M Smellie (1949), “A Pattern of Disease in Infancy Based on 2,306 Hospital Admissions in the Years 1946-48 Inclusive”, Proceedings of the Royal Society of Medicine, 42(8), pp 636-642 39 Jon Birger Haug, A˚ smund Reikvam (2013), “WHO defined daily doses versus hospital-adjusted defined daily doses: impact on results of antibiotic use surveillance.”, The Journal of antimicrobial chemotherapy, 68(12), pp 29402947 40 M Cizman, B Beovic (2013), “Antibiotic hospital consumption expressed in defined daily doses (DDD)/100 bed-days.”, Infection, 42(1), pp 233234 41 Oberjé E T M., Jeurissen P (2016), "Cost-Effectiveness of Policies to Limit Antimicrobial Resistance in Dutch Healthcare Organisations", Celsus Academie voor Beta Albare Zorg, pp 7-8 42 Pereira L.P., Phillips M., Ramlal H., Teemul K., et al (2004), "Third generation cephalosporin use in a tertiary hospital in Port of Spain, Trinidad: need for an antibiotic policy", BMC Infectious Diseases, 4(1) pp 59 43 Stefan Leucht, Myrto Samara, Stephan Heres, John M Davis (2016), “Dose Equivalents for Antipsychotic Drugs: The DDD Method”, Schizophrenia Bulletin, 42(1), pp 90-94 TÀI LIỆU INTERNET 44 Bộ Y tế (2016), Phịng chống kháng thuốc hệ mai sau, ngày truy cập 05/08/2018 http://amr.moh.gov.vn/phong-chong-khang-thuoc-vi-the-he-mai-sau/ 45 Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn mã hóa bệnh tật, tử vong theo ICD-10, link: https://kcb.vn/icd-10-quyen-2-huong-dan-ma-hoa-benh-tat-tu-vong-theo-icd10.html 46 DASON (2016), Antimicrobial Stewardship News, ngày truy cập 06/08/2018 https://dason.medicine.duke.edu/sites/dason.medicine.duke.edu/files/march_ 2016_dason-newsletter_au_metrics_rwm.pdf 47 Julia Calderone (2015), Penicillin’s discoverer predicted our coming post-antibiotic era 70 years ago, ngày truy cập 08/08/2018 https://www.businessinsider.com/alexander-fleming-predicted-postantibiotic-era-70-years-ago-2015-7 48 Phiên Online, URL: http://123.31.27.68/ICD10/ICD10.htm 49 Public Health Ontario, Antimicrobial Stewardship Metrics and Evaluation, ngày truy cập 08/08/2018 https://www.publichealthontario.ca/en/BrowseByTopic/InfectiousDiseases/A ntimicrobialStewardshipProgram/Pages/Building%20a%20Stewardship%20Progra m.aspx 50 Hồng Sơn (2016), Hiệu chương trình quản lý kháng sinh, ngày truy cập 07/08/2018 http://syt.khanhhoa.gov.vn/?ArticleId=06450c7f-2abc-4278-a0bc0581c267943c 51 WHO (2018), High levels of antibiotic resistance found worldwide, new data shows, ngày truy cập 18/08/2018 http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2018/antibiotic-resistancefound/en/ 52 WHO, ATCindex2017, ngày truy cập 19/08/2018 https://www.whocc.no/atc_ddd_index/?code=A10BA02 ... dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện 7, 8, 9 Trên sở đó, với mong muốn đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh bệnh viện, từ có biện pháp quản lý nâng cao hiệu sử dụng kháng sinh, thực... sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết kháng sinh đồ 74% [16 1.3 CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 1.3.1 Vai trò chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện. ..  Sử dụng Kháng Sinh theo chu kỳ Thay Kháng Sinh Kháng Sinh khác giảm nhẹ áp lực giảm kháng thuốc lên Kháng Sinh  Sử dụng mẫu kê đơn Kháng Sinh Mẫu kê đơn có hiệu chương trình quản lý Kháng Sinh