CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc (1) Số: /UBND-XNTTHN , ngày…… tháng…… năm…… GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HƠN NHÂN (2) Xét đề nghị ông/bà(3): , việc cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho(4) XÁC NHẬN: Họ, chữ đệm, tên: Ngày, tháng, năm sinh: Giới tính: Dân tộc: .Quốc tịch: Giấy tờ tùy thân: Nơi cư trú: Tình trạng nhân: Giấy sử dụng để: Giấy xác nhận tình trạng nhân có giá trị đến thời điểm thay đổi tình trạng nhân 06 tháng kể từ ngày cấp, tùy theo thời điểm đến trước NGƯỜI KÝ GIẤY XÁC NHẬN (ký, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) Chú thích: Ghi tên quan cấp Giấy xác nhận tình trạng nhân (ghi đủ cấp hành chính) (2) Ghi tên quan cấp Giấy xác nhận tình trạng nhân (Ví dụ: Uỷ ban nhân dân phường Lam Sơn) (3) Ghi rõ họ, chữ đệm, tên công chức tư pháp - hộ tịch cấp xã viên chức lãnh giao nhiệm vụ tham mưu giải (4) Ghi rõ họ, chữ đệm, tên người cấp Giấy xác nhận tình trạng nhân (1) ...Chú thích: Ghi tên quan cấp Giấy xác nhận tình trạng nhân (ghi đủ cấp hành chính) (2) Ghi tên quan cấp Giấy xác nhận tình trạng nhân (Ví dụ: Uỷ ban nhân dân phường Lam Sơn) (3) Ghi rõ... xã viên chức lãnh giao nhiệm vụ tham mưu giải (4) Ghi rõ họ, chữ đệm, tên người cấp Giấy xác nhận tình trạng nhân (1)