LUẬN văn THẠC sĩ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh imipenem tại khoa hồi sưc tích cực, bệnh viện lão khoa trung ương

TỔNG QUAN

TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC

1.1.1 Định nghĩa và vai trò của đánh giá sử dụng thuốc: Định nghĩa : Đánh giá sử dụng thuốc (Drug usage evaluation - DUE) là hoạt động đánh giá sử dụng thuốc thường xuyên, liên tục, có hệ thống, dựa trên các tiêu chí giúp đảm bảo thuốc được sử dụng phù hợp (ở mức từng cá thể bệnh nhân) DUE được coi là đồng nghĩa với thuật ngữ xem xét sử dụng thuốc (drug use review – DUR)

Một DUE có thể áp dụng cho một thuốc, một nhóm điều trị, một bệnh cụ thể, hay một quy trình sử dụng thuốc, và được xây dựng để đánh giá quá trình thực tế trong kê đơn, cấp phát hoặc dùng thuốc (chỉ định, liều dùng, tương tác thuốc,…) trên từng bệnh nhân cụ thể Nếu việc điều trị cho thấy không thích hợp, cần có những can thiệp để điều trị thuốc được tối ưu, đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh

DUE có thể áp dụng cho các hệ thống thực hành khác nhau: bao gồm bệnh viện, tổ chức y tế, hay trong cộng đồng [15]

DUE là một thành phần thiết yếu của các đơn vị thực hành dược lâm sàng, đảm bảo chất lượng và các chương trình quản lí Mục đích của DUE là đảm bảo chất lượng sử dụng thuốc, cải thiện chất lượng và chi phí – hiệu quả sử dụng thuốc, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh [30]

1.1.2 Mục đích của nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc:

Mục tiêu chung của DUE là nâng cao chất lượng, chi phí-hiệu quả dùng thuốc, từ đó cải thiện hiệu quả điều trị, chăm sóc bệnh nhân [30]

Các mục tiêu cụ thể gồm:

- Xây dựng hướng dẫn, bộ tiêu chí sử dụng thuốc hợp lý

- Đánh giá hiệu quả của điều trị bằng thuốc

- Nâng cao tính trách nhiệm trong quá trình sử dụng thuốc

- Kiểm soát chi phí thuốc

- Ngăn chặn các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, ví dụ phản ứng có hại của thuốc, thất bại điều trị, quá liều, không đủ liều, sai cách dùng,…

- Phát hiện ra những vấn đề, tăng cường giáo dục và cung cấp các thông tin cho bệnh nhân, nhân viên y tế,…

1.1.3 Quy trình đánh giá sử dụng thuốc: Đánh giá sử dụng thuốc là một vòng tuần hoàn lặp lại, gồm hai giai đoạn [30]:

Giai đ o ạ n 1: là giai đ o ạ n đ i ề u tra, nghiên c ứ u: tính toán và xác định lượng thuốc dùng, xác định vấn đề dùng thuốc, những sai sót trong sử dụng thuốc và tính toán các ảnh hưởng của việc can thiệp

Giai đ o ạ n 2: là giai đ o ạ n can thi ệ p: giải quyết các vấn đề của việc sử dụng thuốc, xây dựng các phương án, kế hoạch giải quyết và triển khai các hoạt động cụ thể nhằm cải thiện chất lượng sử dụng thuốc

Các bước cụ thể của quy trình đánh giá sử dụng thuốc:

Bước 1 : Xác định mục tiêu nghiên cứu: thuốc nào, hoặc tình trạng bệnh lý nào nằm trong quy trình DUE Đối tượng của đánh giá sử dụng thuốc có thể là một thuốc cụ thể nào đó, cũng có thể là một nhóm thuốc điều trị, hoặc một thành phần trong quy trình lâm sàng

Bước 2 : Xây dựng đội ngũ những người cùng tham gia vào quá trình đánh giá sử dụng thuốc Đội ngũ tham gia quá trình đánh giá sử dụng thuốc cần nhiều thành phần: điều phối viên thử nghiệm lâm sàng, trưởng khoa dược; dược sĩ lâm sàng; điều dưỡng,…

Bước 3: Thiết kế nghiên cứu Đối tượng, mục tiêu, phương pháp của nghiên cứu phụ thuộc vào bản chất của từng dự án Đánh giá có thể là định lượng hoặc định tính, hoặc kết hợp cả hai phương pháp Đánh giá có thể được tiến hành hồi cứu hoặc tiến cứu, cắt ngang

Bước 4: Thông qua, chấp thuận nghiên cứu Bước 5: Xây dựng các chỉ tiêu đánh giá và các phương pháp tính toán, phân tích

Bộ tiêu chí sử dụng nên dựa trên phác đồ điều trị chuẩn của bệnh viện (giả định các phác đồ này được xây dựng đúng) Nếu không có phác đồ điều trị chuẩn, các tiêu chí có thể dựa trên các hướng dẫn ở cấp quốc gia, các sách y văn, hoặc các chuyên gia Đáng tin cậy nhất là các thông tin y học dựa trên bằng chứng đã được công bố từ các nguồn tham khảo tin cậy [15]

Bộ tiêu chí gồm các thành phần:

- Chỉ định hợp lý, không có chống chỉ định

- Lựa chọn: thuốc phù hợp với tình trạng bệnh lý

- Liều: liều dùng cụ thể, khoảng cách giữa các liều, thời gian dùng thuốc, điều chỉnh liều hợp lý

- Không có tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, không có tương kỵ

- Theo dõi/ghi nhận tác dụng không mong muốn

- Đánh giá hiệu quả điều trị

- Báo cáo sai sót trong sử dụng thuốc

- Theo dõi nồng độ thuốc (nếu cần)

- Giáo dục người bệnh: hướng dẫn người bệnh về thuốc và bệnh

Bước 6 : Thu thập dữ liệu Bước 7 : Đánh giá và phân tích kết quả Bước 8: Báo cáo và phản hồi

Bước 9 : Thiết kế và triển khai các chiến lược can thiệp

Các can thiệp đa yếu tố nên được sử dụng vì quyết định kê đơn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, các can thiệp phải đơn giản nhất, hướng vào vấn đề cụ thể khi kê đơn Phương pháp can thiệp có thể là: thay đổi quy trình dùng thuốc, ban hành các hướng dẫn điều trị và triển khai các hoạt động đào tạo, giáo dục Đào tạo, hướng dẫn: Hướng dẫn lại, ban hành các hướng dẫn, cung cấp thêm các bản tin, kiến thức, giám sát kê đơn

Thay đổi quy trình kê đơn, … Các chiến lược kết hợp

Bước 10: Đánh giá lại và xem xét lại các vấn đề còn tồn tại

1.1.4 DDD trong đánh giá sử dụng thuốc: Đơn vị quốc tế trong nghiên cứu sử dụng thuốc là liều xác định trong ngày (defined daily dose – DDD) [30]

Theo trung tâm hợp tác WHO về thống kê thuốc (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology), DDD được định nghĩa là: “liều trung bình duy trì hàng ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn” DDD giúp chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng thô về khối lượng thuốc được dùng trong điều trị ví dụ liều dùng hàng ngày [15], [30], [67]

DDD là đơn vị đo lường mang tính ước lượng, dựa trên những thông tin có sẵn về liều dùng khuyến cáo của nhà sản xuất, của các chuyên gia và các thử nghiệm lâm sàng đã công bố cũng như thực tế sử dụng thuốc tại một số quốc gia có chọn lọc

DDD là đơn vị đo lường độc lập với giá thành và dạng trình bày thuốc, vì vậy có thể dùng để định hướng lượng thuốc tiêu thụ và so sánh giữa nhóm dân cư và hệ thống chăm sóc sức khỏe [67] Để nghiên cứu sử dụng thuốc của một vùng hay một khu dân cư, thường dùng DDD/1000 dân cư mỗi ngày DDD/1000 dân cư mỗi ngày có thể cung cấp một cái nhìn ước tính về tỉ lệ dân số nghiên cứu được điều trị mỗi ngày với một thuốc hoặc một nhóm thuốc DDD/100 ngày nằm viện dùng để đánh giá tình hình sử dụng thuốc cho nhóm bệnh nhân nội trú [30] Một ngày trên một giường được hiểu là người đó bị giới hạn hoạt động tại giường và trải qua đêm tại bệnh viện Những trường hợp bệnh nhân làm thủ tục và phẫu thuật buổi sáng, sau đó cho xuất viện buổi chiều đôi khi được đưa vào một ngày hoặc loại trừ DDD/100 ngày nằm viện cho phép so sánh sử dụng thuốc, từ đó có các điều chỉnh phù hợp, giữa các cơ sở, dịch vụ y tế Là một chỉ số hữu ích để giám sát sử dụng thuốc, là một phần của chương trình DUE [30]

1.1.5 Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc:

Dược sĩ lâm sàng với chuyên môn và sứ mệnh của mình, đóng vai trò quan trọng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc [15], [30], [61]

- Đưa ra mục tiêu đánh giá sử dụng thuốc, lập kế hoạch thực hiện để đạt được những mục tiêu đó

- Phát triển chương trình, giám sát và phối hợp các bước thực hiện

- Tổ chức các buổi tập huấn, giới thiệu chương trình đánh giá sử dụng thuốc cả mặt lý thuyết và thực hành cho nhân viên trong bệnh viện

- Tham gia vào việc xây dựng và kiểm định các tiêu chuẩn đánh giá, hướng dẫn sử dụng, thiết kế nghiên cứu và các tài liệu đào tạo khác trong bệnh viện

- Tham gia vào việc phát triển các công cụ thu thập, phân tích, dữ liệu

- Ghi chép các kết quả đầu ra của chương trình đánh giá: hiệu quả đạt được, chi phí tiết kiệm được,…

Vai trò của kháng sinh nhóm carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong nhiễm khuẩn nặng thì sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn là nguyên nhân chính gây ra thất bại điều trị [46], [60] Một số đánh giá trên những bệnh nhân này đã chứng minh rằng điều trị kháng sinh ban đầu không đủ mạnh có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ tử vong Vào giữa những năm 1990, các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh rằng phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu không bao phủ được các mầm bệnh là nguyên nhân có liên quan đến sự gia tăng tử vong ở những bệnh nhân ở khoa hồi sức tích cực [24] Hơn nữa, khi có kết quả vi sinh, việc chuyển từ phác đồ điều trị ban đầu không thích hợp sang phác đồ thích hợp cũng không làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong Chính vì vậy, lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm phải bao phủ được các vi khuẩn có khả năng là tác nhân gây bệnh là yếu tố quan trọng, nâng cao hiệu quả điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng ở bệnh viện và nhiễm khuẩn nặng mắc phải ở cộng đồng [24], [28], [21]

Carbapenem là kháng sinh có phổ rộng, được ưu tiên lựa chọn trong điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm đa kháng, vi khuẩn gram âm sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL), các nhiễm khuẩn nặng và trong trường hợp sốt giảm bạch cầu trung tính

Nhiểu nghiên cứu đã báo cáo rằng điều trị theo kinh nghiệm ban đầu với carbapenem trên những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn tiết ESBL làm giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân này [21]

Tương tự như các kháng sinh carbapenem khác, imipenem có phổ tác dụng chống lại các vi khuẩn rất rộng, rất quan trọng trong việc điều trị các nhiễm khuẩn do đồng nhiễm nhiều vi khuẩn, nhiễm cả vi khuẩn kị khí và ưa khí Kháng sinh imipenem là một trong những lựa chọn điều trị kinh nghiệm ban đầu quan trọng Các hướng dẫn điều trị trên thế giới đều khuyến cáo imipenem là lựa chọn ban đầu cho các nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt là viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP) và viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, do chăm sóc y tế (hospital- and healthcare-acquired pneumonia, HAP), nhiễm trùng ổ bụng và sốt giảm bạch cầu trung tính Imipenem được chỉ định điểu trị nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, phụ khoa, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm khuẩn và viêm nội tâm mạc Ngoài ra, trong các trường hợp có nghi ngờ nhiễm nhiều chủng vi khuẩn, vi khuẩn đa kháng thì imipenem cũng là một liệu pháp điều trị kinh nghiệm thích hợp trong phác đồ phối hợp nhiều thuốc kháng sinh [63]

Trong phối hợp kháng sinh, carbapenem vẫn được coi là trung tâm của các phác đồ phối hợp Carbapenem phối hợp với các thuốc aminoglycosides, cefepime, polymyxins và/ hoặc rifampin trong điều trị vi khuẩn gram âm đa kháng và vi khuẩn toàn kháng [21] Cụ thể, phối hợp carbapenem và colistin sử dụng khi kháng sinh đã bị vi khuẩn đề kháng thông qua cơ chế làm giảm tính thấm qua màng Colistin có khả năng phá vỡ bề mặt màng tế bào của vi khuẩn, do đó làm tăng tính thấm của carbapenem [34] Theo hướng dẫn của Hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ/Hội lồng ngực Hoa

Kỳ (IDSA/ATS) 2016 khuyến cáo có thể phối hợp imipenem hoặc meropenem trong phác đồ 3 kháng sinh để điều trị viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan đến thở máy có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng [42] Carbapenem nằm trong phác đồ ba kháng sinh để điều trị viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan đến thở máy có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Kháng sinh carbapenem là kháng sinh dự trữ quan trọng, là kháng sinh thuộc danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện, ban hành kèm theo quyết định số 722/QĐ-BYT của Bộ Y tế, ngày 04 tháng 3 năm 2016: “Về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”

Trước thực trạng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh carbapenem ngày càng nghiêm trọng, việc sử dụng thích hợp các kháng sinh này là cần thiết Một số biện pháp được đề xuất nhằm giảm thiểu nguy cơ kháng carbapenem bao gồm [48], [21], [63]:

- Sử dụng kháng sinh thận trọng dựa theo các hướng dẫn

- Điều trị kháng sinh ban đầu nên được đánh giá lại và xem xét điều chỉnh khi đã có kết quả vi sinh

- Tránh lạm dụng kháng sinh carbapenem trong trường hợp không cần thiết, xem xét các biện pháp điều trị xuống thang, rút ngắn thời gian điều trị

- Tối ưu hóa liều dùng, cách dùng dựa trên dược động học/dược lực học của thuốc (truyền tĩnh mạch kéo dài, liều nạp, giám sát điều trị thông qua theo dõi nồng độ thuốc trong máu)

- Sử dụng kháng sinh dựa trên xét nghiệm vi sinh và độ nhạy cảm của vi khuẩn

- Sử dụng kháng sinh dựa trên đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân và hiệu quả tác động trên vi khuẩn

- Sử dụng các kháng sinh carbapenem mới với hiệu quả vi sinh nổi trội hơn so với các kháng sinh carbapenem khác như doripenem trong trường hợp nghi ngờ vi khuẩn đã kháng lại các kháng sinh carbapenem kinh điển khác [37].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Cơ sở dữ liệu lưu tại Khoa Dược về sử dụng kháng sinh carbapenem và công suất giường bệnh, số giường tại các Khoa lâm sàng, toàn viện trong giai đoạn 2016-2019

Tiêu chuẩn lựa chọn: Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa HSTC,

Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương có chỉ định dùng imipenem/cilastatin từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2019

Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu, dựa trên số liều DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh trong nhóm carbapenem của các Khoa lâm sàng và toàn viện theo từng năm trong giai đoạn 2016-2019 ỉ Thu th ậ p d ữ li ệ u:

- Số liệu tiêu thụ của các kháng sinh nhóm carbapenem của toàn viện và của các Khoa lâm sàng trong giai đoạn 2016-2019

- Số liệu thống kê về công suất giường bệnh và số giường của các Khoa lâm sàng và toàn viện trong giai đoạn 2016-2019 ỉ Cỏc ch ỉ tiờu kh ả o sỏt và đ ỏnh giỏ

Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trong giai đoạn 2016-2019:

- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của mỗi kháng sinh trong nhóm carbapenem trên toàn viện tính theo từng năm trong giai đoạn 2016 - 2019

- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của mỗi kháng sinh trong nhóm carbapenem tại các Khoa lâm sàng trên toàn viện năm 2019

- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của nhóm carbapenem trong toàn viện theo từng năm trong giai đoạn 2016 – 2019

- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của nhóm carbapenem tại mỗi Khoa lâm sàng trên toàn viện năm 2019

- Giá trị DDD của kháng sinh được tham khảo từ cơ sở dữ liệu của trung tâm Hợp tác về Phương pháp thống kê dược, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology – WHOCC) [67]

DDD/100 ngày nằm viện được tính theo công thức [31]

??? × @ABả23 DAờF 3F72 23AFê2 HứJ K Hô23 4JấD 3Fườ23 Oệ2A K 4ố 3Fườ23 Oệ2A

Nghiên cứu hồi cứu mô tả hồ sơ bệnh án nội trú của các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ỉ Thu th ậ p d ữ li ệ u:

Từ phần mềm quản lí bệnh viện, trích xuất danh sách bệnh nhân tại Khoa HSTC có chỉ định imipenem/cilastatin trong khoảng thời gian nghiên cứu Từ mã bệnh án của mỗi bệnh nhân, xác định mã lưu trữ hồ sơ và tiến hành tìm kiếm bệnh án tương ứng tại phòng Kế hoạch tổng hợp Thông tin trong bệnh án được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án để khảo sát tiêu chí đã định trước Các bệnh án không tiếp cận được sẽ loại khỏi nghiên cứu ỉ Cỏc ch ỉ tiờu kh ả o sỏt và đ ỏnh giỏ:

- Tuổi, giới tính, cân nặng, thời gian nằm viện trung bình, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian sử dụng imipenem, tình trạng khi ra viện

- Số bệnh mắc kèm, thủ thuật

- Đặc điểm chức năng thận: chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá thông qua hệ số thanh thải creatinine (Clcr), hệ số này được tính toán thông qua nồng độ creatinine trong huyết thanh theo công thức Cockroft và Gault:

>,^=^ W _`a ( bcde f ) x 0,85 (với nữ) (ml/phút)

• Đặ c đ i ể m vi khu ẩ n phân l ậ p trong m ẫ u nghiên c ứ u:

- Tỷ lệ các loại bệnh phẩm được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu

- Độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh imipenem/cilastatin

- Mức độ đa kháng kháng sinh của ba vi khuẩn phổ biến nhất trong nghiên cứu: căn cứ theo tiêu chuẩn Magiorakos và cộng sự (phụ lục 6), gồm 3 mức độ [51]:

+ Đa kháng: không nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong ít nhất 3 nhóm kháng sinh (Multidrug resistant – MDR)

+ Vi khuẩn kháng mở rộng: Chỉ còn nhạy với một hoặc hai nhóm kháng sinh (Extensively drug resistant – XDR)

+ Vi khuẩn toàn kháng: Không nhạy cảm với tất cả các nhóm kháng sinh (Pandrug resistant – PDR)

• Đặ c đ i ể m s ử d ụ ng kháng sinh impenem/cilastatin:

- Lý do sử dụng kháng sinh (chỉ định):

+ Chẩn đoán nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh: khi bệnh án có ghi rõ nhiễm khuẩn, viêm, hoại tử, áp xe,… trước khi sử dụng kháng sinh

+ Có dấu hiệu nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh nếu trước hoặc tại ngày sử dụng kháng sinh có số lượng bạch cầu > 10´10 9 và/hoặc bạch cầu hạt trung tính >85% và/ hoặc có sốt >38 độ, và/hoặc CRP > 5 mg/L

+ Các bệnh án còn lại được xếp vào nhóm không có dấu hiệu nhiễm khuẩn

- Vị trí của thuốc trong phác đồ: phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế

+ Phác đồ đầu tiên: Imipenem/cilastatin (đơn độc hoặc phối hợp) là kháng sinh đầu tiên bệnh nhân được sử dụng khi vào viện

+ Phác đồ thay thế: Bệnh nhân sử dụng imipenem/cilastatin (đơn độc hoặc phối hợp) thay thế cho các phác đồ trước đó

- Các loại phác đồ kháng sinh được sử dụng: đơn trị liệu hoặc phối hợp hai thuốc hay ba thuốc, các kiểu phối hợp với imipenem trong phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế

- Chế độ liều dùng, đường dùng, cách dùng (thời gian truyền)

• Đ ánh giá tính phù h ợ p trong s ử d ụ ng imipenem/cilastatin:

- Phù hợp về chỉ định: đánh giá theo thời điểm dùng thuốc so với thời điểm có kết quả vi sinh và kết quả KSĐ

- Đối với những trường hợp dùng imipenem có làm KSĐ, chỉ định chỉ được đánh giá là phù hợp khi kết quả KSĐ trả về là vi khuẩn chỉ còn nhạy với kháng sinh imipenem, không còn nhạy cảm với kháng sinh phổ hẹp khác

- Đối với những trường hợp không làm KSĐ Chúng tôi lại chia ra thành có làm vi sinh để xác định vi khuẩn và không làm xét nghiệm vi sinh

Không làm vi sinh: tiến hành đánh giá theo bộ tiêu chí về chỉ định ở phụ lục 2

+ Phù hợp: chỉ định nằm trong bộ tiêu chí chỉ định

+ Không phù hợp: Chỉ định không nằm trong bộ tiêu chí

Có làm vi sinh: tiến hành đánh giá gồm 2 mức độ sau:

+ Phù hợp: Kết quả vi sinh trả về vi khuẩn phân lập được nằm trong phổ tác dụng của imipenem

+ Không phù hợp: Kết quả vi sinh trả về vi khuẩn phân lập được không nằm trong phổ tác dụng của imipenem

- Phù hợp về liều dùng: tiến hành đánh giá dựa trên phụ lục:

- Đánh giá tính hiệu quả của việc sử dụng imipenem/cilastatin

+ Hiệu quả: không còn tình trạng nhiễm khuẩn, bệnh nhân có kết quả công thức bạch cầu vể bình thường, và/hoặc CRP, và/hoặc procalcitonin về bình thường

+ Không hiệu quả: tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân không thay đổi hoặc nặng hơn

+ Không rõ: các trường hợp gia đình bệnh nhân xin về hoặc chuyển viện nhưng chưa đánh giá được kết quả điều trị

Nghiên cứu tiến hành đánh giá tính phù hợp trong sử dụng imipenem/cilastatin tại khoa HSTC, bệnh viện Lão Khoa Trung Ương dựa trên các tài liệu sau: [5], [6],

+ Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018

+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Tienam của nhà sản xuất MSD đã được Cục quản lý dược phê duyệt

+ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015 ban hành kèm theo quyết định 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 của Bộ Y tế

+ The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2010

Phương pháp xử lí số liệu

Sử dụng phần mềm Excel 2010 và SPSS trong quản lý, thống kê và phân tích số liệu Các biến liên tục có phân phối chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn Các biến liên tục có phân phối không chuẩn được mô tả bằng trung vị, khoảng tứ phân vị Các biến định tính được mô tả theo số lượng và tỷ lệ %.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Khảo sát cơ cấu sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem thông qua mức độ tiêu thụ tại bệnh viện Lão Khoa Trung Ương, giai đoạn 2016 – 2019

3.1.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trên toàn viện giai đoạn

+ Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trên toàn viện trong giai đoạn 2016

– 2019 thông qua liều DDD/100 ngày nằm viện

Hình 3.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trên toàn viện trong giai đoạn 2016 – 2019

Nhận xét: Số liều DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh nhóm carbapenem tăng dần trong 3 năm từ năm 2016 đến năm 2018, năm 2019 số liều DDD/100 ngày của kháng sinh nhóm carbapenem có giảm nhẹ so với năm 2018

Số li ều D DD /1 00 n gà y nằ m v iệ n

+ Mức độ tiêu thụ của từng kháng sinh trong nhóm carbapenem của toàn viện trong giai đoạn 2016 – 2019

Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ của từng kháng sinh trong nhóm carbapenem của toàn viện trong giai đoạn 2016 – 2019

Nhận xét: Số liều DDD/100 ngày nằm viện của imipenem/cilastatin luôn tăng dần trong 4 năm, meropenem cũng tăng dần từ năm 2016 đến năm 2018, và sau đó giảm trong năm 2019 Riêng năm 2018, số liều DDD/100 ngày nằm viện của meropenem

Số li ều D DD /1 00 n gà y nằ m v iệ n

Imipenem/cilastatin Meropenem Ertapenem cao hơn của imipenem ( 5,77 so với 5,50) Số liều DDD/100 ngày nằm viện của ertapenem giảm dần từ năm 2016 đến năm 2018, sau đó có tăng vào năm 2019

3.1.2 Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tại các khoa lâm sàng năm 2019:

+ Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tại từng khoa lâm sàng năm 2019

Hình 3.3: Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tại từng khoa lâm sàng năm 2019

Nhận xét: Nhóm kháng sinh carbapenem được sử dụng nhiều nhất ở hai khoa

Hồi sức tích cực với số liều DDD/100 ngày nằm viện là 11,44 và khoa Cấp cứu và đột quỵ với liều DDD/100 ngày nằm viện là 10,83 Đây là hai khoa có lượng tiêu thụ vượt trên 10 DDD/100 ngày nằm viện Sau hai khoa này là khoa Nội chung, Ung bướu – điều trị giảm nhẹ và Tim mạch – can thiệp ngoại So với số liều DDD/100 ngày nằm viện của toàn bệnh viện năm 2019, số liều DDD/100 ngày nằm viện của

Hồi sức tích cực Cấp cứu và đột quỵ

Tim mạch can thiệp – ngoại

Tim mạch – hô hấp Nội chung Sức khỏe tâm thần

Ung bướu- Điều trị giảm nhẹ

Số l iề u DD D/1 00 n gà y nằ m v iệ n

+ Mức độ tiêu thụ của từng kháng sinh trong nhóm carbapenem ở từng Khoa lâm sàng trong năm 2019

Hình 3.4: Mức độ tiêu thụ của các kháng sinh trong nhóm carbapenem của từng khoa lâm sàng trong năm 2019 tính theo liều DDD/100 ngày nằm viện

Nhận xét: Khoa HSTC là khoa có số liều DDD/100 ngày nằm viện cao nhất trong các khoa lâm sàng năm 2019, cao gấp 2,7 lần số liều DDD/100 ngày của toàn viện Trong đó, imipenem/cilastatin là kháng sinh có liều DDD/100 ngày nằm viện cao nhất ở khoa HSTC Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh imipenem/cilastatin tại khoa HSTC năm 2019

Hồ i sức tíc h c ực Cấp cứ u và đột quỵ

Tim m ạch can thi ệp – ngoại

Sứ c k hỏ e t âm th ần

Nộ i ti ết - Cơ xư ơn g kh ớp

Un g bư ớu - Đi ều tr ị g iảm n hẹ

Thần kinh Alz he im er

Số li ều D DD /1 00 n gà y nằ m v iệ n

3.2 Đánh giá tính phù hợp sử dụng kháng sinh imipenem tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương:

Thống kê các thông tin thu được từ 160 bệnh án của các bệnh nhân tại Khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương, chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

+ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.1 : Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Giá trị

Tuổi, trung vị (khoảng tứ phân vị) 76 (66 – 85) Cân nặng, trung vị (khoảng tứ phân vị) 55 (48 - 60)

Thời gian điều trị trong viện (ngày), trung vị (khoảng tứ phân vị) 19 (11 – 37,25)

Bệnh nhân thở máy và mở khí quản, đặt nội khí quản 130 (81,25) Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, n(%) 38 (23,75) Chọc dịch não tủy, dịch màng phổi, n (%) 9 (5,625)

Thời gian điều trị kháng sinh, ngày, trung vị (khoảng tứ phân vị) 16 (10 – 22)

Thời gian sử dụng imipenem/cilastatin, ngày, trung vị, khoảng tứ phân vị 11 (5 - 14)

Khỏi bệnh, n (%) Đỡ, n (%) Không đỡ, n (%) Nặng hơn, n (%)

>4 bệnh mắc kèm Không có bệnh mắc kèm

Thời gian bệnh nhân điều trị tại Khoa HSTC khá dài, trung vị là 19 ngày Tỷ lệ bệnh nhân có thở máy và mở khí quản lên đến 81,25% Tỷ lệ bệnh nhân dùng các thủ thuật khác cũng khá cao, 23,75% bệnh nhân có đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm Tỷ lệ bệnh nhân đỡ, khỏi là 33,62%; không đỡ, nặng hơn là 51,25% Tỷ lệ bệnh nhân có từ 3 bệnh mắc kèm trở lên chiếm 48,76%, chỉ có 5,61% bệnh nhân không có bệnh mắc kèm

+ Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi mới nhập viện trong mẫu nghiên cứu:

Bảng 3.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi mới nhập viện Nhóm bệnh nhân Mức độ suy thận Clcr (mL/phút) Giá trị n, (%)

Nhóm I Chức năng thận bình thường 71 28 (25,45) Nhóm II Chức năng thận bình thường 61-70 9 (8,19)

Nhóm III Suy thận độ II 21-40 28 (25,45)

Nhóm IV Suy thận độ IIIa 11-20 10 (9,09)

Nhóm V Suy thận độ IIIb 5 1 (0,92)

Nhận xét: Chúng tôi đánh giá chức năng thận của bệnh nhân khi mới nhập viện ở những bệnh nhân có giá trị creatinine ngày đầu nhập viện và cân nặng Trong tổng số 160 bệnh nhân, có 110 bệnh nhân có đủ hai giá trị đó Kết quả cho thấy có 33,64% bệnh nhân có chức năng thận bình thường Bệnh nhân suy thận độ I và độ II chiếm đa số (50,9%) Điều này đáng lưu ý để tiếp tục theo dõi độ thanh thải creatinine ở bệnh nhân để điều chỉnh liều sử dụng thuốc nói chung và imipenem nói riêng

3.2.2 Đặc điềm vi khuẩn phân lập và tình hình đề kháng trong mẫu nghiên cứu:

127 bệnh nhân (79,37%) trong mẫu nghiên cứu có chỉ định nuôi cấy vi khuẩn

Trong tổng số 393 bệnh phẩm được nuôi cấy có 123 chủng vi khuẩn được phân lập

Kết quả phân lập được ở các bệnh phẩm trong mẫu nghiên cứu được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 3.3 Đặc điểm vi khuẩn phân lập của mẫu nghiên cứu

Có chỉ định nuôi cấy 127 (79,37)

Các loại bệnh phẩm, n (%) 393 Đờm 253 (64,38)

Số bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 160 (40,71)

Số chủng vi khuẩn được phân lập trong mẫu nghiên cứu 123

Nhận xét: Loại bệnh phẩm được chỉ định để làm xét nghiệm vi sinh phổ biến nhất là đờm (64,38%), sau đó là máu (19,34%) Trong 393 bệnh phẩm được nuôi cấy (đờm, máu, nước tiểu, dịch não tủy, dịch màng phổi, mủ sinh dục) có 123 chủng vi khuẩn được phân lập trong mẫu nghiên cứu

Từ kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy, tần suất gặp vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế (93,5%) Vi khuẩn Acinetobacter baumannii là tác nhân gây nhiễm khuẩn hay gặp nhất (43,92%), tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa (14,63) và Klebsiella pneumoniae (14,63), Escherichia coli (4,06) và Enterobacter aerogenes (4,06) Hầu hết các chủng vi khuẩn này nằm trong phổ tác dụng của imipenem Các chủng

Stenotrophomonas maltophilia (2,44), đây là những gram âm nằm ngoài phổ tác dụng của imipenem

+ Độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh imipenem/cilastatin:

Trong số 123 chủng vi khuẩn đươc phân lập, 94 xét nghiệm kháng sinh đồ đã được thực hiện Tỷ lệ kháng imipenem thu được như sau: kháng imipenem là 67 (71,28%), nhạy với imipenem là 20 (21,28%), không rõ 7 (7,45%)

Chúng tôi tiến hành phân tích độ nhạy cảm của 3 vi khuẩn gây nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong nghiên cứu, đó là Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa với kháng sinh imipenem Kết quả thu được như sau:

Bảng 3.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh imipenem/cilastatin của ba vi khuẩn được phân lập nhiều nhất trong nghiên cứu

Vi khuẩn Số vi khuẩn được làm KSĐ

Tỷ lệ kháng với imipenem (n,%)

Nhận xét: Kết quả kháng sinh đồ cho thấy tỷ lệ kháng imipenem của các chủng vi khuẩn khá cao (71,28%) Vi khuẩn Acinetobacter baumannii là vi khuẩn được phân lập nhiều nhất trong nghiên cứu, tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn này với imipenem rất cao (97,44%) Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa cũng kháng imipenem với tỷ lệ khá cao (lần lượt là 62,50% và 64,29%) Đây thực sự là tình trạng đáng báo động đối với các bác sĩ điều trị trong lâm sàng khi mà kháng sinh được coi là vũ khí tiêu diệt vi khuẩn “để dành” cũng đã bị kháng với tỷ lệ cao

+ Phân loại mức độ đa kháng kháng sinh của ba vi khuẩn phổ biến nhất trong nghiên cứu:

Trong 39 chủng vi khuẩn Acinetobacter baumannii được làm KSĐ, vi khuẩn

Acinetobacter baumannii đa kháng mở rộng chiếm 71,80 % (30/39), đa kháng chiếm

Trong 16 chủng vi khuẩn Klebsiella pneumoniae được làm KSĐ, vi khuẩn đa kháng chiếm 50% (8/16) và đa kháng mở rộng chiếm 50% (8/16)

Trong 14 chủng vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa được làm KSĐ, vi khuẩn đa kháng chiếm 21,42% (3/14), đa kháng mở rộng chiếm 42,85 % (6/14), toàn kháng chiếm 21,42% (3/14)

3.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh imipenem/cilastatin:

+Lý do chỉ định kháng sinh imipenem:

Khảo sát các lý do chỉ định kháng sinh imipenem trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả như sau:

Bảng 3.5 Lý do chỉ định kháng sinh imipenem/cilastatin

Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng có dấu hiệu nhiễm khuẩn 2 (1,25)

Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn 0 (0)

Nhận xét: Imipenem được sử dụng cho 98,75% các trường hợp có chẩn đoán nhiễm khuẩn; chỉ 1,25% trường hợp chỉ định imipenem khi không có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng có dấu hiệu nhiễm khuẩn

+ Chỉ định imipenem trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn:

Các loại chỉ định của imipenem trong mẫu nghiên cứu được nêu trong bảng dưới đây:

Bảng 3.6 Các loại chỉ định của imipenem trong mẫu nghiên cứu:

Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy

Viêm phổi mắc phải cộng đồng 8 (3,80)

Nhiễm khuẩn da và mô mềm do đái tháo đường

Nhận xét: Trong các bệnh được chỉ định bằng imipenem thì viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy là bệnh nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ nhiều nhất (58,57%) Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy đều là những nhiễm khuẩn ưu tiên khi chỉ định kháng sinh carbapenem Tiếp đó là shock nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết (chiếm 20,48%) và COPD bội nhiễm (7,14%), nhiễm khuẩn tiết niệu (6,67%) Các nhiễm khuẩn này đều là các bệnh nhiễm khuẩn nặng

+ Vị trí của imipenem trong lựa chọn kháng sinh:

Vị trí của imipenem trong liệu trình điều trị bằng kháng sinh được mô tả trong bảng sau:

Bảng 3.7 Vị trí của imipenem

Vị trí của imipenem Giá trị, n (%)