LUẬN văn THẠC sĩ đánh giá thực trạng công tác ý tế trường học ở các trường tiểu học tại thành phố tuyên quang năm học 2017 2018

TỔNG QUAN

Khái niệm về YTTH

1.1.1 Khái niệm YTTH ở trên Thế giới

Hiện nay có một số định nghĩa khác nhau về chương trình YTTH

Theo Tổ chức y tế thế giới, YTTH hay trường học nâng cao sức khỏe là

“trường học trong đó cả lời nói và việc làm đều có những hoạt động hỗ trợ và cam kết thúc đẩy sức khỏe toàn diện cho tất cả mọi thành viên trong cộng đồng nhà trường từ tình cảm, xã hội, thể chất đến các vấn đề đạo đức” [3, 12, 13, 38]

Theo định nghĩa của viện thuộc ủy ban y tế về các chương trình YTTH từ lớp mẫu giáo tới lớp 12 của Hoa Kỳ: Một chương trình y tế trường học tại các trường là việc hợp nhất về kế hoạch, tính liên tục, sự phối hợp trong việc xây dựng các hoạt động và các dịch vụ nhằm nâng cao thể chất, tinh thần, hiệu quả học tập cùng khả năng hòa nhập xã hội tốt nhất cho các học sinh Chương trình hoạt động phải thu hút được sự ủng hộ từ gia đình, cộng đồng Các mục tiêu hoạt động được đặt ra dựa trên các nhu cầu, đòi hỏi, các tiêu chí và nguồn lực từ cộng đồng của địa phương [11]

Trên thế giới, thuật ngữ trường học nâng cao sức khỏe (NCSK) được sử dụng ở các nước châu Âu, châu Á khu vực Thái Bình Dương và châu Mỹ Latinh Thuật ngữ này được sử dụng có nghĩa tương tự như các thuật ngữ: chương trình Y tế trường học phối hợp, trường học khỏe mạnh, nâng cao sức khỏe trường học, trường học nâng cao sức khỏe và y tế trường học toàn diện

Khái niệm này mô tả cách tiếp cận toàn diện có sự phối hợp liên ngành nhằm nâng cao sức khỏe, phát triển xã hội và giáo dục thông qua trường học [38]

1.1.2 Khái niệm YTTH ở Việt Nam

Tại Việt Nam, có nhiều thuật ngữ về YTTH được sử dụng như y tế học đường, vệ sinh trường học, sức khỏe học đường, sức khỏe trường học và trường học nâng cao sức khỏe [3, 12, 13]

Tại Việt Nam, Bộ Y tế đưa ra khái niệm về YTTH học như sau:

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

▪ YTTH là một hệ thống các phương pháp, biện pháp can thiệp nhằm bảo vệ, nâng cao sức khoẻ học sinh, biến các kiến thức khoa học thành các kỹ năng thực hành trong mọi hoạt động sống của lứa tuổi học đường [11]

▪ YTTH là một lĩnh vực thuộc chuyên ngành y học dự phòng nghiên cứu tác động của điều kiện sống, sinh hoạt và học tập trên cơ thể học sinh, trên cơ sở đó xây dựng và triển khai các biện pháp can thiệp phù hợp nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ, đảm bảo các điều kiện thuận lợi cho các em học sinh phát triển một cách toàn diện [11]

1.1.3 Các cơ sở để xây dựng trường học nâng cao sức khỏe hay hệ thống YTTH ở Việt Nam

- Sức khỏe của thế hệ trẻ là một yếu tố quyết định có ảnh hưởng đến khả năng học tập, sáng tạo và phát triển năng khiếu của các em khi đang học ở trường cũng như tương lai sau này

- Học sinh là cầu nối giữa gia đình – nhà trường – xã hội, nếu các em được chăm sóc tốt sẽ ảnh hưởng tích cực tới toàn bộ mọi người trong xã hội

- Việt Nam có số lượng học sinh đến trường cao nên trường học là nơi hầu hết trẻ em có thể tiếp cận với công tác truyền thông giáo dục sức khỏe (TTGDSK)

- Các điều kiện vệ sinh của phương tiện học tập, môi trường học tập có thể ảnh hưởng tích cực hoặc tiêu cực tới sức khỏe học sinh

- Đầu tư cho YTTH là đầu tư có hiệu quả nhất để nâng cao sức khỏe học sinh và giáo dục sức khỏe cộng đồng.

Tóm lược lịch sự phát triển YTTH

Từ thế kỷ thứ 19, nhiều nước Châu Âu đã có chủ trương và các phương pháp thực hiện công tác YTTH Các nhà nghiên cứu đã bắt đầu đưa ra những tiêu chuẩn vệ sinh về YTTH và chú ý tập trung vào phạm vi thiết kế xây dựng trường sở phải đảm bảo các điều kiện này

Năm 1864, Giáo sư Herman Cohn và Breslauer đã nghiên cứu về sự tăng nhanh bệnh cận thị trong trường học có liên quan đến chiếu sáng Năm 1877 Giáo sư Babinski đã cho xuất bản cuốn sách về vệ sinh học đường [31]

Những năm cuối thế kỷ 19 hệ thống YTTH đã được hình thành, phát triển ở các nước Châu Âu, các trường học đã có bác sỹ hoặc y tá học đường và được giao nhiệm vụ tổ chức khám sức khoẻ định kỳ, khám chuyên khoa Trọng tâm công tác YTTH là phòng chống dịch bệnh trong nhà trường và tổ chức quản lý công tác tiêm phòng Đến đầu thế kỷ 20 sự cộng tác chặt chẽ giữa bác sỹ học đường và các cơ sở YTTH đã đánh dấu một bước phát triển tiến bộ theo đường lối dự phòng

Nhiều nghiên cứu về vấn đề sức khoẻ trẻ em gắn với môi trường học đường đã được các nhà nghiên cứu quan tâm triển khai Năm 1960 các nhà khoa học đã phát hiện hiện tượng "gia tốc" phát triển cơ thể trẻ em lứa tuổi học đường về chiều cao và cân nặng so với trẻ cùng lứa tuổi ở các thập kỷ trước đó

Nhiều công trình nghiên cứu về tiêu chuẩn xây dựng trường lớp, tiêu chuẩn chiếu sáng và trang thiết bị đồ dùng học tập giảng dạy sao cho có lợi cho sức khoẻ học sinh Những nghiên cứu về sự mệt mỏi của trẻ em trong học tập như nghiên cứu của Edith Ockel năm 1973 về gánh nặng của trẻ em trong học tập đã được chú ý [31]

Năm 1981, tác giả Verner Kneist thuộc Viện vệ sinh xã hội Cộng hoà dân chủ Đức đã công bố mô hình xây dựng YTTH với việc xác định rõ nhiệm vụ của thầy thuốc học đường và mối liên quan với các tổ chức xã hội [31]

Nhằm đẩy mạnh công tác YTTH, năm 1995 WHO đã xây dựng sáng kiến YTTH toàn cầu với các nội dung: giáo dục vệ sinh trong nhà trường; dịch vụ y tế trong trường học, các loại hình dịch vụ y tế cần thiết nhất; cơ quan hỗ trợ cho YTTH tốt nhất là vai trò của Bộ Y tế và Bộ GD&ĐT [23]

Ngày 27/02/1964 liên Bộ Y tế, Bộ GD&ĐT có thông tư số 32/TTLB quy định về vệ sinh trường học, hướng dẫn tổ chức y tế trong các trường nội trú và quy định nhiệm vụ cho y tế xã chăm lo sức khoẻ học sinh trong trường học ở xã, liên Bộ cũng xây dựng mô hình điểm về phong trào thể dục, vệ sinh tại trường Tán Thuật (Thái Bình) Năm 1964, lần đầu tiên "Điều lệ vệ sinh bảo vệ sức khoẻ" đã được ban hành, trong đó có tiêu chuẩn xây dựng, tiêu chuẩn chiếu

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU sáng, bàn ghế với 6 loại kích thước từ I đến VI trong các loại trường học đã được quy định [23]

Năm 1973 liên Bộ Y tế - Bộ GD&ĐT ban hành Thông tư liên bộ số 09/LB/YT-GD ngày 07/06/1973 hướng dẫn y tế trường học [6], trong đó phân cấp việc khám chữa bệnh và quản lý sức khoẻ học sinh từ y tế tuyến xã đến bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố

Sau khi thống nhất đất nước, công tác YTTH tiếp tục được Nhà nước quan tâm Năm 1982 liên Bộ Y tế, Bộ GD&ĐT lại có thông tư số 13/LB-GD-

YT ngày 09/06/1982 về việc đẩy mạnh công tác vệ sinh trường học [23]

Bắt đầu từ năm 1998 Bộ Y tế đã phối hợp với Bộ GD&ĐT chủ trương khôi phục lại và phát triển YTTH và gắn nội dung này vào chiến lược bảo vệ sức khoẻ trẻ em, bảo vệ sức khoẻ cộng đồng Bộ Y tế đã có tổ chức nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu xây dựng mô hình YTTH" có mã số KHCN 11-06, từ cơ sở khoa học này đã giúp việc đề xuất về tổ chức mạng lưới YTTH [4] và các nội dung hoạt động có liên quan trong giai đoạn đổi mới của đất nước

Thủ tướng Chính phủ đã ban hành chỉ thị số 23/2006/CT-TTg về tăng cường công tác y tế trường học và Quyết định 401/2009/QĐ-TTg ngày 27/03/2009 về phê duyệt chương trình phòng, chống bệnh tật học đường trong các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân là cơ sở pháp lý quan trọng giúp các bộ, ngành triển khai công tác YTTH từ Trung ương đến địa phương [29, 30]

Nhiều Bộ ngành đã ban hành nhiều thông tư nhằm hướng dẫn về công tác CBYT trong trường học như Thông tư liên tịch số 35/2006/TTLT-BGDĐT- BNV ngày 23/08/2006 của Bộ Nội vụ và Bộ GD&ĐT về hướng dẫn định mức biên chế cán bộ y tế trường học trong các cơ sở giáo dục phổ thông Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/03/2007của Bộ Tài chính hướng dẫn nội dung chi cho công tác YTTH Thông tư liên tịch số 06/2015/TTLT-BGDĐT-BNV ngày 16/03/2015 của Bộ GD&ĐT, Bộ Nội vụ quy định về danh mục khung vị trí vịệc làm và mức số lượng người làm việc trong các cơ sở giáo dục mầm non công lập [8-10]

Theo Thông tư liên tịch 13/2016/TTLT - BYT- BGDĐT quy định về công tác YTTH, quy định chi tiết các nội dung công tác YTTH, các tiêu chuẩn cần đạt được về bàn ghế học sinh, đèn chiếu sáng, vệ sinh môi trường, quy định về phòng YTTH, nguồn kinh phí thực hiện công tác YTTH và trách nhiệm cụ thể của các bên liên quan như Bộ y tế, Bộ GD&ĐT, Sở GD&ĐT, trường học, [14]

Ngày 17/07/2017 Chính phủ ban hành Nghị định số 80/2017/NĐ-CP:

Quy định về môi trường giáo dục an toàn, lành mạnh, thân thiện, phòng chống bạo lực học đường với các mục tiêu tạo môi trường học tập cả về tinh thần và vật chất đều nhằm giúp người học thực hiện tốt nhất việc học tập, điều kiện thuận lợi nhất cho các em phát triển toàn diện, phòng chống bạo lực học đường; cách ứng xử có văn hóa của cả học sinh và cán bộ trong nhà trường [15]

Về cơ bản các văn bản, quy định về công tác YTTH hiện nay đã đầy đủ

Mô hình quản lý hoạt động YTTH tại Việt Nam hiện nay [4, 11]

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ quản lý hoạt động YTTH tại Việt Nam

Khái quát về mô hình YTTH tại Việt Nam

Trên cơ sở nội dung thông tư liên tịch số 03/2000/TTLT-BYT-BGD&ĐT của liên Bộ Y tế và Bộ giáo dục và đào tạo về Hướng dẫn thực hiện công tác y tế trường học, Bộ Y tế hướng dẫn nội dung xây dựng “Mô hình y tế trường học” [7, 24] cụ thể như sau:

Ban sức khỏe trường học

+ Trưởng ban: Ban giám hiệu (Hiệu trưởng hoặc Phó hiệu trưởng phụ trách công tác y tế)

+ Phó ban: Đại diện lãnh đạo ngành y tế địa phương

+ Thường trực: Cán bộ YTTH

+ Các thành viên: Giáo viên giảng dạy về thể chất, Tổng phụ trách Đội, đại diện Hội chữ thập đỏ trường học, đại diện Hội cha mẹ học sinh

Nhiệm vụ của Ban SKTH:

+ Sơ cứu, xử lý ban đầu các bệnh thông thường trong thời gian học sinh đang học và tham gia các hoạt động khác tại trường, báo cho cha mẹ học sinh biết để phối hợp giải quyết và chuyển lên cơ sở y tế tuyến trên khi cần

+ Tổ chức khám sức khoẻ định kỳ cho học sinh, phối hợp với gia đình học sinh trong việc phòng bệnh và chữa bệnh cho học sinh

+ Tổ chức thực hiện các chương trình bảo vệ, chăm sóc và giáo dục sức khoẻ của ngành y tế, ngành GD&ĐT triển khai trong các trường học

+ Tuyên truyền phòng chống các bệnh tật học đường Hướng dẫn cán bộ, giáo viên, học sinh về công tác vệ sinh phòng chống dịch bệnh, phòng chống các tệ nạn xã hội và thực hiện công tác dân số kế hoạch hoá gia đình

+ Tham gia kiểm tra, xây dựng trường học xanh - sạch - đẹp, VSATTP

+ Thực hiện sơ kết, tổng kết, đánh giá tình hình sức khoẻ học sinh, quản lý sức khoẻ học sinh, lập sổ sức khoẻ, phiếu khám sức khoẻ định kỳ và chuyển theo

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU học sinh khi chuyển trường, chuyển cấp Thực hiện thống kê, báo cáo về công tác YTTH theo quy định của Bộ Y tế, Bộ GD&ĐT

Xây dựng phòng YTTH: Là nơi thực hiện các hoạt động chăm sóc và nâng cao sức khoẻ cho học sinh và giáo viên

+ Cơ sở vật chất: Mỗi trường có một Phòng Y tế diện tích tối thiểu là 12m2; được trang bị các phương tiện y tế thiết yếu

+ Nhân lực: Có cán bộ y tế phụ trách, trong biên chế hoặc hợp đồng

+ Kinh phí hoạt động: Do Quỹ BHYT trích để lại trường, đóng góp của học sinh và các nguồn thu hợp pháp khác…

➢ Tuyên truyền, giáo dục cho học sinh về các vấn đề của YTTH

➢ Tuyên truyền vận động học sinh tham gia BHYT học sinh

➢ Lồng ghép nội dung TTGDSK vào các bài giảng có liên quan, tổ chức hoạt động ngoại khoá có nội dung về sức khoẻ

➢ Thực hiện các hình thức tuyên truyền có hiệu quả: Báo tường, thi tìm hiểu, pa nô, khẩu hiệu, tranh ảnh… và biểu dương kịp thời người tốt, việc tốt

+ Tổ chức các dịch vụ y tế:

➢ Khám, sơ cứu những trường hợp học sinh cấp cứu do bệnh tật, tai nạn thương tích, tổ chức đưa học sinh đến bệnh viện khi cần thiết

➢ Tổ chức khám sức khoẻ định kỳ cho học sinh, phát hiện sớm một số bệnh thông thường, lập hồ sơ theo dõi sức khoẻ cho học sinh

➢ Chăm sóc răng miệng cho học sinh, khám phát hiện một số bệnh răng miệng học sinh, tổ chức cho học sinh súc miệng bằng dung dịch Na Fluor

2% theo chương trình nha học đường

➢ Thực hiện chương trình phòng chống các bệnh về mắt cho học sinh, tham gia cải tạo ánh sáng phòng học, khám mắt định kỳ, phòng và chữa bệnh mắt hột, phát hiện sớm các bệnh về mắt để tư vấn, xử lý kịp thời cho học sinh

➢ Triển khai các chương trình CSSK ban đầu, phòng chống các bệnh truyền nhiễm, phòng chống thiếu máu, suy dinh dưỡng, thiếu Iốt…

➢ Thực hiện CSSK cho cán bộ, giáo viên của trường

+ Vệ sinh trường học và VSATTP:

➢ Phát động phong trào xanh - sạch - đẹp Lớp học đảm bảo đủ ánh sáng, ấm về mùa đông, thoáng mát về mùa hè Bàn ghế đúng quy cách Bảng, phấn viết hợp vệ sinh Trường có sân chơi, bãi tập, dụng cụ luyện tập thể dục, thể thao đảm bảo an toàn

➢ Có đủ nước uống và nước rửa cho học sinh và giáo viên tại trường

➢ Có nhà vệ sinh sạch sẽ phục vụ đủ cho số học sinh, cán bộ, giáo viên của trường, được quét dọn sạch sẽ hàng ngày

➢ Có hệ thống thoát nước đảm bảo vệ sinh

➢ Tổ chức trồng cây xanh, trồng hoa trong sân trường, có các chậu cây ở các hành lang

➢ Trường có khu bán trú, nội trú phải thực hiện vệ sinh cá nhân, vệ sinh phòng ở Bếp ăn đảm bảo VSATTP, một chiều, thực hiện quy chế về vệ sinh ăn uống, chế biến thức ăn, xử lý thức ăn thừa, lưu mẫu thức ăn 24h

Thành phần và nhiệm vụ Ban YTTH được tóm tắt bằng sơ đồ sau [24]:

Sơ đồ 1.2 Thành phần, nhiệm vụ của Ban SKTH và YTTH

Các nghiên cứu về YTTH

Cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu thực trạng YTTH trên thế giới Hầu hết các nghiên cứu tập trung vào mô tả thực trạng YTTH nhằm xây dựng mô hình YTTH

Nghiên cứu của Carl Parsons và cộng sự năm 1996 với mục đích đánh giá việc lên kế hoạch và những tác động của trường học NCSK ở Châu Âu đã chỉ ra trường học NCSK cần phải là môi trường để học sinh phát triển toàn diện, một học sinh cần được phát triển về nhiều mặt hơn là chỉ đánh giá họ qua điểm thi, và cũng có nhiều cách giáo dục tốt hơn việc luôn tìm cách đánh giá họ Việc triển khai trường học NCSK không nên tách rời với thực tế xã hội, vì học sinh không chỉ sống trong môi trường trường học, kết quả của chương trình trường học NCSK nên được báo cáo cho tất cả các bên liên quan bao gồm học sinh, phụ huynh, các cơ sở y tế bên ngoài [37]

Năm 2001, Tổ chức PAHO tiến hành một nghiên cứu trên 19 nước Mỹ Latinh đã đánh giá thực trạng và xu hướng mô hình trường học NCSK trong khu vực nhằm xây dựng các chương trình hoạt động giáo dục và NCSK ở các cấp độ khác nhau (cấp vùng, cụm, quốc gia) Kết quả nghiên cứu này đã cung cấp các thông tin về lập kế hoạch quốc gia và xây dựng chính sách, cơ chế điều phối liên ngành để hỗ trợ nâng cao sức khỏe tại trường học, cách thành lập và sự tham gia các mạng lưới quốc gia và quốc tế về YTTH cùng mức độ chia sẻ thông tin về chiến lược này [34]

Nghiên cứu của tác giả Lee A tại Trung Quốc năm 2007 [35] đã chỉ ra rằng việc thiếu các chính sách YTTH và các dịch vụ y tế không sẵn sàng tiếp cận cho học sinh và giáo viên, thiếu các nhân viên được đào tạo về NCSK ảnh hưởng xấu đến các vấn đề về tinh thần, thói quen ăn uống không có lợi cho sức khỏe, ít hoạt động thể lực và nguy cơ dẫn đến tai nạn thương tích có chủ đích cho học sinh Tác giả cũng nhấn mạnh sự thành công của mô hình YTTH phụ thuộc rất nhiều vào hiểu biết của giáo viên về mô hình này [35]

Một số nghiên cứu trên thế giới cho kết luận là công tác YTTH có sự khác biệt theo vùng (nông thôn và thành thị) Nghiên cứu của Noriko Yoshimura và cộng sự [39] năm 2009 ở Lào cho thấy các trường học ở khu vực thành thị và ngoại ô có điểm số cao hơn các trường ở nông thôn về kỹ năng sống và sức khỏe cá nhân, môi trường trường học khỏe mạnh và phòng, chống bệnh thông thường Tuy nhiên các trường hợp ở vùng nông thôn và ngoại ô lại có kết quả tốt hơn các trường ở thành thị về một số câu hỏi có liên quan đến quan hệ tác động qua lại giữa cộng đồng và trường học [36]

Tại Việt Nam, đã có rất nhiều các nghiên cứu về YTTH, tuy nhiên các nghiên cứu này đều tập trung vào tình hình sức khỏe học sinh như tìm hiểu bệnh học đường (cận thì, cong vẹo cột sống ), tai nạn thương tích trong trường học cũng như điều kiện học tập ảnh hưởng tới sức khỏe của học sinh Những năm gần đây, các nhà nghiên cứu đã quan tâm nhiều hơn đến công tác YTTH, nó là cơ sở quan trọng cốt lõi để có thể thực hiện tốt việc NCSK học sinh cũng

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU như cán bộ trong trường học, vấn đề còn nhiều tồn tại bất cập tại Việt Nam cả về cơ chế chính sách và việc thực hiện

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Diễm và cộng sự vào năm 2010 trên cả nước đã chỉ ra sự thiếu và yếu của CBYT trường học, chỉ có 55,2% số trường có cán bộ YTTH trong đó cán bộ chuyên trách 26,8% và cán bộ kiêm nhiệm 28,4%; số cán bộ không có chuyên môn ngành y làm YTTH chiếm tới 63,1% Với mạng lưới cán bộ YTTH từ trung ương đễn xã phường, trung bình mỗi trung tâm YTDP tỉnh có 4 cán bộ làm công tác YTTH trong đó đại học và sau đại học chiếm 60%; tuyến huyện trung bình mỗi huyện có 2,3 cán bộ làm công tác YTTH, cán bộ có trình độ đại học và sau đại học chiếm 17%; tuyến xã trung bình có 0,9 cán bộ làm công tác YTTH, trình độ đại học và sau đại học 9,7% [17]

Năm 2011, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu về YTTH tại 21 trường Tiểu học, trung học cơ sở tại thành phố Thái Nguyên cho kết quả 100% các trường có phòng y tế riêng tuy nhiên không có trường nào có diện tích phòng y tế đạt tiêu chuẩn và đầy đủ trang thiết bị y tế cần thiết theo quy định 90,4% CBYT trường học có trình độ là trung cấp Các trường thực hiện triển khai ≥ 50% các chương trình YTTH chiếm 33,3% [20]

Một nghiên cứu về thực trạng YTTH tại thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An ở 18 trường Tiểu học và Trung học cơ sở đưa ra kết luận: cơ sở vật chất, trang thiết thị còn chưa đảm bảo, đội ngũ cán bộ làm công tác YTTH còn thiếu và một số không có chuyên môn ngành y (11.1%) nên hiệu quả công tác chăm sóc, quản lý sức khỏe học sinh chưa cao; tỷ lệ các bệnh học đường như cận thị, sâu răng cao lần lượt là 19,4% và 84,7% [25]

Cũng theo Nguyễn Thị Hồng Diễm vào một nghiên cứu khác vào năm

2017 tại 5540 trường học các cấp trên 5 tỉnh Quảng Ninh, Thanh Hóa, Lâm Đồng, thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang cho thấy có 89,9% số trường có CBYT trường học; trong đó CBYT trường học có biên chế chiếm 56,5% Cán bộ có trình độ chuyên môn y thực hiện tốt các nhiệm vụ hơn cán bộ không có chuyên môn y Quyền lợi, chế độ làm việc của CBYT trường học còn khó khăn; công tác tập huấn được thực hiện hằng năm nhưng chất lượng chưa đảm bảo;

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU khó khăn về kinh phí thực hiện, bố trí phòng y tế và yêu cầu về danh mục thuốc, thiết bị thiết yếu cho YTTH chưa phù hợp [18]

Ngoài ra còn một số nghiên cứu khác về YTTH như của: Bùi Thế Vinh, Nguyễn Quỳnh Hoa tại huyện Cao Phong, tỉnh Hòa Bình năm 2015 về thực trạng hoạt động YTTH [33]; Phan Tiến Sơn, Vũ Sỹ Khảng ở thành phố Hưng Yên năm 2012 về thực trạng quản lý YTTH [27]; Huỳnh Thiên Ân và Tạ Văn Trầm về các yếu tố ảnh hưởng đến công tác YTTH tại thành phố Mỹ Tho, tỉnh Tiền Giang năm 2017 [1].

Đặc điểm địa bàn nghiên cứu

Tuyên Quang bao gồm vùng núi cao chiếm trên 50% diện tích toàn tỉnh gồm toàn bộ huyện Na Hang, Lâm Bình, xã vùng cao của huyện Chiêm Hoá và 02 xã của huyện vùng cao Hàm Yên; vùng núi thấp và trung du chiếm khoảng 50% diện tích của tỉnh

Thành phố Tuyên Quang: có độ cao trung bình dưới 500m và hướng thấp dần từ bắc xuống nam Địa giới hành chính: Thành phố được xác định: phía đông, phía bắc, phía tây giáp huyện Yên Sơn; phía nam giáp huyện Sơn Dương; thành phố bao gồm 7 phường và 6 xã

Diện tích: Thành phố Tuyên Quang có diện tích 11.917,45 ha đất tự nhiên

Về dân số, thành phố Tuyên Quang có 115.241 người (năm 2015)

Năm học 2013-2014, cấp Tiểu học của toàn tỉnh Tuyên Quang có 165 trường (trong đó có 150 trường Tiểu học và 15 trường liên cấp Tiểu học - THCS); trong đó tại thành phố Tuyên Quang có 13 trường Tiểu học

Bảng 1.1 Phân bố các trường Tiểu học theo các huyện năm 2017-2018

Về trình độ dân trí [16]:

Tính đến năm 2014, tỉnh Tuyên Quang đã phổ cập giáo dục Tiểu học cho 100% số xã và đã phổ cập THCS cho 135 xã Số học sinh phổ thông năm học 2001-2002 là 196.252 em Số giáo viên phổ thông là 8.020 người Số thầy thuốc là 1.291 người, bình quân 19 y, bác sỹ trên 10.000 dân

Tuyên Quang là một tỉnh miền núi phía Bắc, công tác giáo dục và y tế đã được tỉnh đầu tư và quan tâm nhiều tuy nhiên công tác CSSK trong nhà trường vẫn còn gặp không ít khó khăn, lúng túng và kết quả còn rất nhiều hạn chế Trong khi đó để xác định rõ thực trạng những khó khăn trên, giúp cho việc đề xuất những giải pháp có tính khả thi, phù hợp với tình hình địa phương để thúc đẩy hoạt động YTTH thì cho tới nay chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào tại tỉnh về thực trạng hoạt động về YTTH ra sao, có những khó khăn nào ảnh hưởng tới hoạt động YTTH Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá thực trạng công tác y tế trường học ở các trường Tiểu học tại thành phố Tuyên Quang năm học 2017 – 2018” nhằm cung cấp các thông tin cần thiết về thực trạng YTTH cũng như những yếu tố ảnh hưởng tới công tác này để từ đó đẩy mạnh hoạt động YTTH và đề xuất giải pháp can thiệp hợp lý tại tỉnh Tuyên Quang trong thời gian tới

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

• Đại diện Ban giám hiệu các trường Tiểu học

• Cán bộ YTTH tại các trường Tiểu học

• Báo cáo, nghiên cứu, bài báo, số liệu có sẵn về YTTH từ năm 2013 trở lại đây

• CSVC, trang thiết bị, thuốc và điều kiện thực hiện YTTH tại các trường nghiên cứu.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Lựa chọn địa điểm nghiên cứu

Nhằm phân tích toàn diện về thực trạng YTTH tại các trường Tiểu học trên địa bàn thành phố Tuyên Quang, nhóm nghiên cứu lựa chọn toàn bộ 13 trường Tiểu học thuộc 13 xã/phường trên địa bàn nghiên cứu

Hình 2.1 Bản đồ thành phố Tuyên Quang

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 08/2018 đến tháng 08/2019.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp chính là mô tả cắt ngang (phối hợp định tính và định lượng), nghiên cứu mô tả hồi cứu số liệu từ đề tài đã thu thập trước đó

• Nghiên cứu mô tả định tính: áp dụng phương pháp phỏng vấn sâu nhân viên YTTH và đại diện Ban giám hiệu (BGH) nhà trường để tìm hiểu điểm tốt, điểm tồn tại trong công tác YTTH tại các trường Tiểu học

• Nghiên cứu mô tả định lượng: áp dụng phương pháp điều tra thực địa, phỏng vấn trực tiếp nhân viên YTTH để mô tả thực trạng các hoạt động YTTH, hiệu quả của các hoạt động này và nhu cầu CSSK tại trường học

• Nghiên cứu mô tả hồi cứu: thu thập toàn bộ các văn bản pháp lý, các báo cáo, các nghiên cứu, bài báo có liên quan về YTTH từ năm 2013 trở lại đây để bổ sung những thông tin về thực trạng y tế trường học, yếu tố cản trở, hiệu quả của các hoạt động và kinh nghiệm triển khai các hoạt động này tại thành phố Tuyên Quang.

Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Chọn mẫu theo chủ đích

- Phỏng vấn sâu toàn bộ nhân viên YTTH tại 13 trường Tiểu học

- Phỏng vấn sâu đại diện BGH của 13 trường Tiểu học

Bảng 2.1 Cỡ mẫu cho cấu phần nghiên cứu định tính Đối tượng Tổng cộng

- Toàn bộ 13 nhân viên YTTH tại 13 trường Tiểu học

- Đại diện BGH của 13 trường Tiểu học

- Cán bộ YTTH: toàn bộ 13 Nhân viên YTTH tại 13 trường Tiểu học

Kỹ thuật thu thập thông tin

• Nghiên cứu định tính: sử dụng kỹ thuật phỏng vấn sâu, kỹ thuật “chụp ảnh”, quan sát

- Phỏng vấn sâu một số cán bộ như trình bày ở mục đối tượng nghiên cứu về cơ chế quản lý hiện nay, cơ chế phối hợp liên ngành, những điểm tốt, tồn tại, lý do và đề xuất mô hình

- Quan sát thực địa điều kiện vệ sinh, nơi ăn ở (bán trú, nội trú nếu có) và lớp học theo bảng kiểm để minh họa điều kiện cơ sở học tập và trường lớp

• Nghiên cứu định lượng: phỏng vấn đối tượng nghiên cứu bằng bộ câu hỏi bán cấu trúc có sẵn cho phỏng vấn

- Phỏng vấn cán bộ YTTH theo bộ câu hỏi thiết kế có sẵn về việc thực hiện các hoạt động YTTH và nhu cầu chăm sóc sức khỏe tại trường học

• Nghiên cứu mô tả hồi cứu:

- Thu thập các văn bản pháp quy có liên quan đến YTTH, các báo cáo có sẵn tại: Bộ Y tế, Bộ Giáo dục và Đào tạo; Sở y tế, Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Tuyên Quang, Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh; Trung tâm

Y tế Dự phòng huyện, Phòng Giáo dục và Đào tạo; Trạm Y tế xã, Trường Tiểu học, và những nơi có liên quan

- Thu thập số liệu sẵn có về hoạt động YTTH tại địa phương theo mẫu có sẵn.

Công cụ thu thập thông tin

• Phiếu phỏng vấn sâu nhân viên YTTH (phụ lục 1, 2)

• Phiếu phỏng vấn sâu đại diện Ban giám hiệu nhà trường (phụ lục 2)

• Bảng kiểm quan sát điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ công tác YTTH (phụ lục 3)

• Phiếu thu thập thông tin sẵn có (phụ lục 4, 5, 6)

Biến số, chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu

Biến số Phân loại Phương pháp thu thập

Mục tiêu 1: Thực trạng nhân sự và một số hoạt động YTTH ở các trường

Tiểu học tại thành phố Tuyên Quang, tỉnh Tuyên Quang Đặc điểm nhân viên YTTH tại 13 trường Tiểu học

Tuổi Định lượng Phỏng vấn

Giới tính Định tính Phỏng vấn

Dân tộc Định tính Phỏng vấn

Phân loại nhiệm vụ Định tính Phỏng vấn

Lĩnh vực chuyên môn Định tính Phỏng vấn

Trình độ chuyên môn Định tính Phỏng vấn

Thời gian tham gia công tác YTTH Định lượng Phỏng vấn

Kiến thức về 5 nội dung YTTH Định tính Phỏng vấn

Kiến thức về 8 nhiệm vụ YTTH Định tính Phỏng vấn

Kiến thức về sự cần thiết thực hiện các nội dung để NCSK học sinh Định tính Phỏng vấn

Số lần tập huấn/năm Định lượng Phỏng vấn Phương pháp tập huấn Định tính Phỏng vấn Đối tượng tập huấn Định tính Phỏng vấn

Số ngày tập huấn/khóa Định lượng Phỏng vấn

Công tác tập huấn về YTTH trong 5 năm qua

(năm tập huấn, thời gian tập huấn, số nhân viên được tham gia, giảng viên) Công tác YTTH Định tính và định lượng Hồi cứu số liệu

Sử dụng nước sạch trong trường học Định tính và định lượng Hồi cứu số liệu

Sơ cứu đuối nước Định tính và định lượng Hồi cứu số liệu Công tác YTTH Định tính và định lượng Hồi cứu số liệu

Sơ cấp cứu ban đầu Định tính và định lượng Hồi cứu số liệu

Nội dung đã tham gia công tác YTTH trong năm học 2017-2018 Định tính Phỏng vấn

Hình thức TTGDSK mà nhân viên YTTH thực hiện năm 2017-2018 Định tính Phỏng vấn

Số đợt TTGDSK mà trường đã thực hiện Định lượng Phỏng vấn

Thực hiện chương trình y tế trường học Định tinh Hồi cứu số liệu

Tỷ lệ học sinh được khám sức khỏe năm học 2017-2018 Định lượng Hồi cứu số liệu Điều kiện thực hiện hoạt động YTTH Định tính Quan sát, đánh giá Kinh phí cho YTTH Định lượng Hồi cứu số liệu

Mục tiêu 2: Một số yếu tố ảnh hưởng trong quá trình triển khai hoạt động

YTTH Văn bản, cơ chế chính sách của Ủy ban nhân Định tính Hồi cứu số liệu

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU dân tỉnh (nơi cung cấp, nội dung)

Văn bản cơ chế phối hợp hoạt động (nơi cung cấp, nội dung) Định tính Hồi cứu số liệu

Thực trạng Ban chỉ đạo về YTTH theo cấp Định tính Hồi cứu số liệu

Có ban ngành đoàn thể tham gia và công tác YTTH Định tính Hồi cứu số liệu

Văn bản quy định về nhiệm vụ, chức năng Định tính Hồi cứu số liệu

Xử lý và phân tích số liệu

• Số liệu được xử lý và nhập trên phần mềm EpiData 3.1 với các tập tin QES, CHK, REC để khống chế sai số khi nhập liệu

• Số liệu được xử lý và phân tích trên phần mềm STATA 13.0 với các phương pháp thống kê y học.

Đạo đức trong nghiên cứu

• Số liệu của nghiên cứu là một phần của đề tài cấp tỉnh Tuyên Quang (mã số ĐT 05-2015)

• Các cá nhân tham gia nghiên cứu được biết rõ mục tiêu nghiên cứu và các thông tin được sử dụng đúng mục đích nghiên cứu

• Các đối tượng phỏng vấn hoàn toàn tự nguyện và có quyền từ chối tham gia nghiên cứu

• Kết quả nghiên cứu được thông báo cho các bên liên quan

• Kết quả nghiên cứu được sử dụng để đưa ra các khuyến nghị nhằm lựa chọn các giải pháp nâng cao công tác YTTH trên địa bàn nghiên cứu và không sử dụng vào các mục đích khác

KẾT QUẢ

Mô tả nhân lực và một số hoạt động y tế trường học ở các trường Tiểu học tại thành phố Tuyên Quang tỉnh Tuyên Quang

3.1.1 Đặc điểm chung của nhân viên YTTH tại 13 trường Tiểu học nghiên cứu

Mỗi trường học đều được bố trí 1 nhân viên làm công tác y tế trường học

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân viên YTTH tại 13 trường Tiểu học (n)

Hợp đồng và chuyên trách 0/13 0

Sư phạm, khác (văn phòng, kế toán, ) 13/13 100

Thời gian tham gia công tác YTTH

X̅ ± SD: 5,2 ± 2,7 năm (1 – 10) (Thấp nhất là 1 năm và lâu nhất là 10 năm)

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 cho thấy toàn bộ nhân viên thực hiện công tác YTTH tại 13 trường Tiểu học là kiêm nhiệm (100%), không có trường hợp nào là chuyên trách hoặc có chuyên môn y

Số năm kinh nghiệm của nhân viên YTTH được trình bày ở bảng 3.1 cho thấy trung bình là 5,2 năm

3.1.2 Kiến thức của nhân viên YTTH tại 13 trường Tiểu học nghiên cứu

ND 1: Vệ sinh học đường ND 4: Nha học đường

ND 2: Phòng chống các bệnh truyền nhiễm ND 5: Sơ cấp cứu ban đầu

ND 3: Phòng chống các bệnh thường gặp 5 ND: Cả 5 nội dung

Biểu đồ 3.1 Kiến thức của nhân viên YTTH về 5 nội dung y tế trường học của Bộ Y tế (n)

Theo tài liệu Sổ tay thực hành y tế trường học năm 2001, y tế trường học gồm 5 nội dung là vệ sinh học đường, phòng chống các bệnh truyền nhiễm, phòng chống các bệnh thường gặp khác, nha học đường (chăm sóc răng miệng) và sơ cấp cứu ban đầu cho học sinh [22]

Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ nhân viên YTTH trả lời đúng 5 nội dung YTTH là rất thấp, không có nhân viên nào trả lời đúng và đầy đủ 5 nội dung Hai nội dung được nhiều nhân viên YTTH đề cập nhiều nhất là phòng

ND 1 ND 2 ND 3 ND 4 ND 5 5 ND

Số lượng người trả lời đúng

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU chống các bệnh truyền nhiễm (5/13) và phòng chống các bệnh thường gặp (5/13) Nội dung nha học đường được đề cập ít nhất (2/13).

Biểu đồ 3.2 Kiến thức của nhân viên YTTH về 8 nhiệm vụ YTTH của Bộ Y tế (n)

Theo tài liệu Sổ tay thực hành y tế trường học năm 2001 [22] và Quyết định số 14 của Bộ giáo dục và Đào tạo năm 2001, nhân viên YTTH có 8 nhiệm vụ kể trên Kết quả nghiên cứu tại biểu đồ 3.2 cho thấy số nhân viên trả lời đúng 8 nhiệm vụ là rất thấp, không có nhân viên nào trả lời đúng và đầy đủ 8 nhiệm vụ Nhiệm vụ sơ cứu và xử lý ban đầu được các nhân viên trả lời nhiều

Xây dựng Kế hoạch hoạt động YTTH

Sơ cứu và xử lý ban đầu các bệnh thông thường KSK định kỳ và quản lý hồ sơ sức khỏe

Triển khai các chương trình y tế tại trường học

Tham mưu cho lãnh đạo Nhà trường thực hiện các yêu cầu vệ sinh

Tham mưu cho lãnh đạo Nhà trường thực hiện công tác GDSK

Tham gia các lớp đào tạo bồi dưỡng về

Báo cáo công tác YTTH theo quy định

Trả lời đầy đủ 8 nhiệm vụ

Số người trả lời đúng

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU nhất (9/13); Tham mưu cho lãnh đạo nhà trường thực hiện công tác GDSK (6/13); Triển khai các chương trình y tế tại trường học (5/13); Khám sức khỏe định kỳ và quản lý hồ sơ sức khỏe (3/13) Ba nhiệm vụ (Xây dựng kế hoạch hoạt động YTTH, Tham mưu cho lãnh đạo nhà trường thực hiện các yêu cầu vệ sinh, Báo cáo công tác YTTH theo quy định) được các nhân viên YTTH đề cập đến rất thấp (1/13) Đặc biệt là nhiệm vụ Tham gia các lớp đào tạo bồi dưỡng về YTTH không có nhân viên nào đề cập đến (0/13)

Biểu đồ 3.3 Kiến thức của nhân viên YTTH về sự cần thiết thực hiện các nội dung để nâng cao sức khỏe cho học sinh tại trường học (n)

Kết quả ở biểu đồ 3.3 cho chúng ta thấy nhìn chung các nhân viên YTTH chưa thực sự hiểu đúng hết về tầm quan trọng của những việc làm cần thiết mà họ phải làm để bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho học sinh Khám và phát hiện các bệnh học đường như cận thị, sâu răng, cong vẹo cột sống là những việc làm cần thiết và hết sức quan trọng phải làm thường xuyên Vệ sinh an

Tham gia KSK định kỳ

Sơ cứu các trường hợp học sinh cần cấp cứu

Lập hồ sơ theo dõi sức khỏe học sinh Thực hiện chương trình CSSK học sinh

Tư vấn giáo dục sức khỏe học sinh Triển khai các hoạt động ngoại khóa

Khám và phát hiện bệnh cong vẹo cột sống

Khám và phát hiện bệnh cận thị học sinh Khám và phát hiện bệnh răng miệng

Vệ sinh an toàn lớp học, trường học

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU toàn lớp học và trường học cũng là những việc làm cần thiết để phòng bệnh tật cho học sinh nhưng một số nhân viên YTTH không nhận thấy sự cần thiết và ý nghĩa thực tiễn của nó Điều này có thể do trình độ chuyên môn của nhân viên YTTH, thực tế tại bảng 3.1 chỉ ra rằng tất cả (13/13) nhân viên YTTH đề kiêm nhiệm không có chuyên môn về y tế

Bảng 3.2 Nhu cầu tập huấn về công tác y tế trường học trong thời gian tới

Nội dung đề xuất của nhân viên YTTH Số lượng (n)

Nhu cầu tập huấn hàng năm 13/13

Số lần cần tập huấn/năm

Cầm tay chỉ việc 3/13 Đối tượng cần tập huấn về YTTH

Phụ huynh học sinh 3/13 Ban ngành đoàn thể 3/13 Lãnh đạo địa phương 3/13

Số ngày tập huấn/01 khóa tập huấn

2,9±1,6 ngày (Ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 6 ngày)

Tất cả các nhân viên YTTH của 13 trường đều có nhu cầu được tập huấn và đa số đề xuất tập huấn 1 lần/năm Trên thực tế, phương pháp tập huấn theo cách cầm tay chỉ việc là phương pháp đào tạo rất có hiệu quả nhưng chỉ có 3/13

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU nhân viên YTTH đề xuất Đối tượng cần tập huấn về công tác YTTH tiếp theo sau nhân viên YTTH là giáo viên và học sinh

3.1.4 Một số hoạt động y tế trường học đã triển khai Bảng 3.3 Công tác tập huấn về y tế trường học trong 5 năm qua

Thời gian tập huấn (số ngày)

Số nhân viên YTTH được tham gia tập huấn

1 2013 Công tác y tế trường học 3 5/13 Thành phố

2 2014 Sử dụng nước sạch trong trường học 3 4/13 Trung ương

3 2015 Sơ cứu đuối nước 4 5/13 Tỉnh

4 2016 Công tác y tế trường học 3 5/13 Tỉnh

5 2017 Sơ cấp cứu ban đầu 5 5/13 Tỉnh

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ nhân viên YTTH được tập huấn về công tác YTTH trong 5 năm qua là rất thấp Tập huấn công tác YTTH là nội dung rất quan trọng, rất cần thiết như quản lý, chăm sóc sức khỏe cho học sinh; phòng chống các bệnh học đường; phòng chống tai nạn thương tích; tư vấn, giáo dục sức khỏe cho học sinh; thực hiện các chương trình YTTH

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU nhưng chỉ có 5/13 nhân viên YTTH đi dự Sơ cấp cứu ban đầu là một trong 5 nội dung của YTTH nhưng cũng chỉ có 5/13 nhân viên YTTH tham dự tập huấn Chính vì vậy, kiến thức của nhân viên YTTH về 5 nội dung, 8 nhiệm vụ YTTH rất hạn chế và điều này sẽ ảnh hưởng đến chất lượng công tác chăm sóc sức khỏe cho học sinh

Biểu đồ 3.4 Nội dung đã tham gia công tác YTTH của nhân viên YTTH trong năm học 2017-2018 (n)

Nhân viên YTTH chủ yếu là tham gia công tác tư vấn giáo dục sức khỏe học sinh, một số không tham gia khám sức khỏe định kỳ, sơ cấp cứu học sinh

Không có trường hợp nhân viên YTTH nào có khả năng tự khám và phát hiện các bệnh học đường Thực hiện chương trình chăm sóc sức khỏe học sinh là một trong những công việc hết sức quan trọng nhưng chỉ có 5/13 nhân viên YTTH thực hiện Lập hồ sơ theo dõi sức khỏe học sinh là một trong những hoạt

Tham gia khám sức khỏe định kỳ

Sơ cứu các trường hợp học sinh cần cấp cứu Lập hồ sơ theo dõi sức khỏe học sinh Thực hiện chương trình CSSK học sinh

Tư vấn giáo dục sức khỏe học sinh Triển khai các hoạt động ngoại khóa Khám và phát hiện bệnh CVCS Khám và phát hiện bệnh cận thị học sinh Khám và phát hiện bệnh răng miệng

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU động YTTH bắt buộc phải thực hiện nhưng cũng chỉ có 6/13 nhân viên YTTH của các trường Tiểu học thực hiện

Biểu đồ 3.5 Hình thức giáo dục sức khỏe cho học sinh mà nhân viên

YTTH đã thực hiện trong năm 2017-2018 (n)

Hình thức giáo dục sức khỏe học sinh chủ yếu là lồng ghép trong các bài giảng, chưa tổ chức Hội thảo và chưa có hình thức giáo dục sức khỏe mang đặc điểm chuyên sâu của chuyên môn y bởi vì tuyệt đại đa số nhân viên YTTH không phải là chuyên ngành y Nhân viên YTTH của một trường Tiểu học cho biết: "Chúng tôi là kế toán kiêm nhiệm công tác YTTH, không có chuyên môn y nên rất khó thuyết trình cho học sinh hiểu cách phòng chống bệnh tật, tại sao lại phải làm thế? vì nó liên quan đến cơ chế sinh bệnh, phải là chuyên môn y mới hiểu sâu được, mới giải thích rõ được"

Lồng ghép vào các bài giảng giáo dục sức khỏe, thể dục, ngoại khóa

Trong bài giảng theo quy định của Bộ GD&ĐT

Tuyên truyền: thi tìm hiểu, treo khẩu hiệu Hình thức khác

Bảng 3.4 Các hoạt động tư vấn, giáo dục sức khỏe cho học sinh mà các trường đã thực hiện trong năm học 2017-2018

STT Chủ đề tư vấn Tổng số đợt tư vấn

1 Phòng chống bệnh học đường 5

4 Phòng chống bệnh truyền nhiễm 12

5 Phòng chống bệnh thường gặp 4

8 Giáo dục sức khỏe vị thành niên 7

10 Phòng chống các tệ nạn xã hội 2

13 Phòng chống tai nạn thương tích 6

14 Phòng chống bạo lực học đường 6

15 Vệ sinh an toàn thực phẩm 2

Xác định một số yếu tố liên quan của các trường ảnh hưởng đến quá trình triển khai các hoạt động YTTH

Một số văn bản có liên quan: Được sự quan tâm của lãnh đạo tỉnh tại Công văn số 3690/UBND-VX ngày 31/12/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Tuyên Quang về việc thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh trong các trường học trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang

Các văn bản hướng dẫn về công tác chi và thanh, quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các trường học rất rõ ràng, ví dụ "văn bản số 241/HD-BHXH ngày 29/03/2013 của Bảo hiểm xã hội tỉnh Tuyên Quang"[2],

"Thông tư liên tịch số 41/2014/ TTLT- BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế" Bộ Tài chính và Bộ Y tế (2013), "Thông tư liên tịch số 113/2013/TTLT-BTC-BYT ngày 15/08/2013 của Bộ Tài chính và Bộ Y tế Quy định quản lý và sử dụng kinh phí thực hiện chương trình Mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012-2015"

Có cơ chế phối hợp rõ ràng và chặt chẽ tại Công văn số 430/HDLN/SYT- SGDĐT ngày 16/04/2012 của Sở Y tế và Sở GD&ĐT hướng dẫn thực hiện công tác YTTH

Sự quan tâm của các ban ngành:

Y tế địa phương quan tâm, ủng hộ phối hợp với các trường học

Ban giám hiệu nhà trường, thầy cô giáo quan tâm, tham gia ủng hộ nhiệt tình hoạt động chăm sóc sức khỏe cho học sinh

Các cán bộ nhà trường nhiệt tình tham gia

100% học sinh của 13 trường Tiểu học tại thành phố Tuyên Quang đều tham gia đóng bảo hiểm y tế theo quy định

Thực trạng nhân viên YTTH:

Không có nhân viên YTTH chuyên trách có chuyên môn y tế mà đa số là kiêm nhiệm Các nhân viên làm công tác YTTH kiêm nhiệm không được hưởng chế độ bồi dưỡng hoặc làm thêm giờ Hiện nay không có văn bản, thông tư nào quy định cho việc chi trả bồi dưỡng cho nhân viên kiêm nhiệm công việc của YTTH Điều kiện thực hiện:

Không có phòng y tế học đường riêng, không đủ trang thiết bị dùng trong phòng y tế học đường

Kinh phí dành cho hoạt động YTTH rất hạn chế, mặc dù hằng năm kinh phí cấp có tăng nhưng không đủ chi phí cho việc hợp đồng y sỹ và các khoản chi khác cho hoạt động YTTH

Chưa có mối liên hệ thường xuyên giữa nhà trường và các TTYT Hiện nay cơ chế phối hợp liên ngành như sau:

Chỉ đạo theo ngành dọc từ trên xuống:

Sơ đồ 3.1 Chỉ đạo theo ngành dọc từ trên xuống

Cơ chế quản lý hiện tại:

▪ Ngành giáo dục: Tổ chức và quản lý (chủ động)

▪ Ngành y tế: Hỗ trợ về chuyên môn (thụ động)

▪ UBND: Hỗ trợ, thúc đẩy các hoạt động YTTH (Chỉ đạo)

Bộ GD&ĐT Bộ Y tế

Sở GD&ĐT Sở Y tế

Phòng GD&ĐT huyện/thành phố

TTYT huyện/ thành phố Trạm y tế xã/phường

Như vậy, cơ chế phối hợp hiện nay chưa hiệu quả, mặc dù đã có văn bản cơ chế phối hợp nhưng một số trường Tiểu học có sự phối hợp giữa y tế với giáo dục còn hạn chế

BÀN LUẬN

Mô tả nhân lực và một số hoạt động công tác y tế trường học ở các trường Tiểu học tại thành phố Tuyên Quang năm học 2017 - 2018

Nghiên cứu nhằm đánh giá các hoạt động YTTH ở 13 trường Tiểu học tại thành phố Tuyên Quang Hoạt động nào đã được triển khai? Họat động nào chưa được triển khai? Hoạt động nào tốt, hoạt động nào chưa tốt cần phải cải thiện? Những yếu tố ảnh hưởng trong quá trình tiến hành? Đánh giá những hoạt động này chúng tôi dựa vào "Thông tư liên tịch số 18/2011/TTLT- BGDĐT-BYT ngày 28/04/2011 quy định các nội dung đánh giá công tác y tế tại các trường Tiểu học, Trung học cơ sở, Trung học phổ thông và trường phổ thông có nhiều cấp học" Để trả lời các câu hỏi này chúng tôi đã tiến hành thu thập số liệu bằng bộ câu hỏi có cấu trúc và tiến hành phỏng vấn sâu 26 người bao gồm các nhân viên YTTH ở trường học, đại diện Ban giám hiệu của 13 trường Tiểu học

Kết quả ở biểu đồ 3.4, bảng 3.5 cho thấy hầu hết các hoạt động YTTH đang được thực hiện nhưng chủ yếu là KSK định kỳ đầu năm học, sơ cấp cứu, TTGDSK cho học sinh còn các hoạt động phòng chống cận thị, sâu răng, cong vẹo cột sống còn ít được quan tâm

Kết quả ở Biểu đồ 3.6 cũng cho thấy hầu hết các trường đã triển khai các chương trình y tế trường học nhưng số lượng, mức độ không giống nhau, nội dung chương trình cũng khác nhau, hiệu quả khác nhau Căn cứ vào mô hình bệnh tật, tình hình sức khỏe của học sinh, điều kiện vệ sinh trường học của từng trường, mỗi năm học Ban giám hiệu nhà trường xây dựng Kế hoạch thực hiện chương trình y tế trường học của trường mình trình Phòng tài chính thành phố xin kinh phí để thực hiện Mặc dù các chương trình YTTH đã triển khai nhưng không đồng bộ mà mới mang tính chất sự vụ, không thường xuyên Một số hoạt động YTTH được hầu hết các nhân viên YTTH đề cập đến như:

- KSK định kỳ: 1 lần/1 năm vào đầu năm học mới

- Lập sổ theo dõi sức khỏe học sinh

- Sơ cấp cứu ban đầu

- Phòng chống một số bệnh tật thường gặp

- Giáo dục sức khỏe cho học sinh: lồng ghép trong các môn học (giáo dục sức khỏe) Các nội dung TTGDSK cho học sinh bao gồm: VSATTP; chương trình nước sạch và VSMT; an toàn giao thông; trường học an toàn, phòng chống cháy nổ, phòng chống tai nạn thương tích; phòng chống tệ nạn xã hội; tham gia BHYT, bảo hiểm xã hội Đánh giá chung: Các hoạt động trên đều phù hợp với các hoạt động YTTH theo quy định tại Quyết định số 73/QĐ-BGD&ĐT ngày 04/12/2007 của

Bộ Giáo dục và Đào tạo Tuy nhiên, không phải tất cả 13 trường tại thành phố Tuyên Quang đều thực hiện đồng nhất tất cả các hoạt động trên Ngoài các hoạt động mang tính thường xuyên như KSK định kỳ, sơ cứu ban đầu, phòng chống các bệnh tật học đường, VSMT, VSATTP được triển khai ở hầu khắp các trường còn có những hoạt động khác mang tính lồng ghép trong các chương trình ngoại khóa như TTGDSK, hoạt động này tùy thuộc vào sự quan tâm của lãnh đạo nhà trường và sự năng động, nhiệt tình của nhân viên YTTH và giáo viên ở mỗi trường Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Chu Văn Thăng thực hiện năm 2009, các hoạt động chủ yếu được thực hiện vào những ngày phát động phong trào, tháng hưởng ứng của ngành giáo dục, ngành y tế tổ chức; mang tính chất bị động và sự tham gia của nhân viên YTTH vào các hoạt động rất hạn chế [28]

Hoạt động cung cấp dịch vụ YTTH (Khám sức khỏe định kỳ, sơ cấp cứu, khám phát hiện cận thị, sâu răng, cong vẹo cột sống )

Kết quả ở biểu đồ 3.4 và bảng 3.5 cho thấy hầu hết các nhân viên YTTH đã thực hiện cung cấp các dịch vụ YTTH Hoạt động bảo đảm VSATTP, dinh dưỡng ít được quan tâm triển khai vì học sinh không ăn tại nhà trường Kết quả ở biểu đồ 3.4 cho thấy 6 nhân viên YTTH không tham gia khám sức khỏe định kỳ đầu năm học cho học sinh, trên thực tế thì tất cả 13 nhân viên YTTH đều là kiêm nhiệm và không có chuyên môn y vì vậy họ cũng “Ngại tham gia, sợ sai chuyên môn về y tế; mặt khác, còn bận chuyên môn chính là kế toán” (PVS

Nhân viên YTTH trường TH 03)

Tất cả 13 trường Tiểu học đều ký hợp đồng KSK định kỳ cho học sinh đầu năm học mới với TTYT thành phố, TTYT thành phố lại giao cho trạm y tế xã/phường thực hiện, hoặc nhà trường ký hợp đồng với TTYT dự phòng tỉnh hoặc Phòng khám bệnh đa khoa 89 Trường Trung cấp Y tế Tuyên Quang

Tình hình triển khai các hoạt động YTTH còn gặp nhiều khó khăn ở các vùng sâu vùng xa Một thành phố vùng sâu vùng xa khác là thành phố Thái Nguyên trong một nghiên cứu năm 2011 của tác giả Nguyễn Thị Quỳnh Hoa cho kết quả trong 11 trường Tiểu học chỉ có 4 trường triển khai ≥ 50% các chương trình YTTH, còn lại 7 trường triển khai < 50% các chương trình YTTH

Về sơ cấp cứu ban đầu cho học sinh

Qua phỏng vấn, nhìn chung các ý kiến đều thống nhất đánh giá chung là kịp thời nhưng thực hiện rất khó khăn vì đa số là kế toán kiêm nhiệm YTTH hoặc giáo viên, hoạt động này còn rất hạn chế ở biểu đồ 3.4 chỉ có 6 nhân viên YTTH tham gia sơ cấp cứu ban đầu cho học sinh

Về hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe cho học sinh, phòng chống cận thị, sâu răng, cong vẹo cột sống

Nếu học sinh không được rèn luyện ngồi đúng tư thế vệ sinh phòng chống cận thị, cong vẹo cột sống thì sẽ dễ dàng có nguy cơ mắc các bệnh này, từ đó sẽ ảnh hưởng tới sức khỏe và học tập của học sinh Vì vậy, có thể nói công tác tuyên truyền nâng cao nhận thức tầm quan trọng của vấn đề này cho học sinh, giáo viên là rất cần thiết

Qua PVS đa số các ý kiến đều cho rằng việc triển khai hoạt động tuyên truyền nâng cao sức khỏe cho học sinh hiện nay còn rất hạn chế cả về số lượng và chất lượng Hình thức tuyên truyền chủ yếu là thực hiện các bài giảng theo quy định, báo tường, thi tìm hiểu hoặc gắn vào các giờ chào cờ, sinh hoạt lớp nhưng vẫn còn 6 trường không thực hiện (biểu đồ 3.5)

Nội dung tuyên truyền chủ yếu là vệ sinh cá nhân, vệ sinh trường lớp mà ít có những nội dung phòng chống các bệnh tật học đường, chủ yếu là giáo viên thỉnh thoảng nhắc nhở học sinh ngồi đúng tư thế hoặc giáo viên chủ nhiệm

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU đổi chỗ cho học sinh mắt kém ngồi lên bàn đầu, đề nghị phụ huynh tham gia giáo dục, tuyên truyền cho các em (thông qua các buổi họp phụ huynh)

Cũng theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hoa tại thành phố Thái Nguyên, trên 11 trường Tiểu học nghiên cứu có tới 6 trường không triển khai các hoạt động truyền thông về YTTH [20] Kết quả này có thể được giải thích do công tác YTTH ngày càng được quan tâm hơn nên các chương trình truyền thông được triển khai rộng rãi, được coi là một nhiệm vụ thường niên của nhà trường; tuy nhiên các hoạt động tuyên truyền còn mang tính chất hình thức, thiếu về số lượng các nội dung cần truyền thông và chất lượng chưa đảm bảo do trình độ nhân viên YTTH, giáo viên về YTTH còn hạn chế

Hoạt động ngoại khóa nâng cao sức khỏe học sinh, phòng chống bệnh tật học đường

Nghiên cứu cho thấy hầu hết các trường đều tổ chức các hoạt động ngoại khóa nâng cao sức khỏe học sinh với hình thức chủ yếu là:

- Mời cán bộ y tế về nói chuyện

- Lồng ghép trong giờ chào cờ, chủ đề hàng tháng, tiết học ngoại khóa

- Tổ chức thi tìm hiểu, viết báo tường

- Học sinh tham gia tổng vệ sinh trường học

Nhìn chung các trường đã triển khai các hoạt động YTTH, tuy nhiên số lượng, chất lượng các hoạt động khác nhau tùy thuộc vào từng trường Tuy không đồng bộ nhưng một số hoạt động đã đạt được những hiệu quả nhất định

Xác định một số yếu tố liên quan ảnh hưởng tới công tác y tế trường học ở các trường trên

Nhận được sự quan tâm của các cấp, ban ngành Được sự quan tâm của Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân tỉnh, các sở, ban ngành đặc biệt là Sở Y tế, Sở GD&ĐT đã ký văn bản cơ chế phối hợp giữa y tế và giáo dục để thực hiện công tác YTTH Ban giám hiệu các trường Tiểu học đoàn kết, có trách nhiệm trong công tác triển khai các hoạt động YTTH

Thực hiện tốt công tác BHYT học sinh

Công tác BHYT học sinh thuận lợi: Qua nghiên cứu cho thấy tất cả 13 trường Tiểu học trên địa bàn thành phố Tuyên Quang đều triển khai thực hiện BHYT Tỷ lệ học sinh của 13 trường Tiểu học nghiên cứu tham gia BHYT đạt 100% Điều này cho thấy công tác BHYT học sinh đã được các cấp, các ngành hết sức quan tâm và cũng là một trong các hoạt động triển khai tốt nhất Tại thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An, năm 2009 – 2010, trong 11.269 học sinh của 18 trường Tiểu học và Trung học cơ sở trong nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Phú thì tỷ lệ học sinh tham gia BHYT chỉ đạt 78% (8795 học sinh) [25] Điều này có thể được giải thích do ngày nay việc tham gia BHYT là bắt buộc với học sinh, sự hiểu biết của người dân về việc cần thiết phải có BHYT, công tác truyền thông về BHYT được triển khai rộng rãi nhiều năm trở lại đây và điều kiện

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU kinh tế của người dân tốt hơn trước Hằng năm các trường được Bảo hiểm xã hội tỉnh ký hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh và chuyển tiền trích lại từ tiền thu BHYT học sinh Trong tình hình hiện nay, nguồn ngân sách cho hoạt động y tế trường học chủ yếu từ BHYT học sinh nên việc huy động được 100% học sinh tham gia đóng BHYT là hết sức quan trọng và có ý nghĩa thực tiễn Hoạt động này cần được tiếp tục duy trì, đồng thời chú trọng quản lý thu, chi, thanh quyết toán theo đúng quy định hiện hành

Nguồn nhân lực thiếu và không chuyên:

Không có trường hợp nào nhân viên YTTH là chuyên trách về YTTH (bảng 3.1) Toàn bộ 13 nhân viên là kiêm nhiệm (giáo viên và nhân viên kế toán) Nhân viên kiêm nhiệm không có chuyên môn y nên rất khó khăn trong việc sơ cấp cứu, tự khám và phát hiện các bệnh học đường hoặc các bệnh thông thường, họ chỉ làm công tác hành chính là chủ yếu, họ chỉ có khả năng tham gia hỗ trợ các hoạt động YTTH hoặc làm với sự hỗ trợ, không tự thực hiện các hoạt động YTTH

Mặt khác, không có tiền bồi dưỡng cho các nhân viên làm kiêm nhiệm công tác YTTH, đây cũng là điểm hạn chế, không động viên khích lệ tinh thần làm việc hết mình cho công tác YTTH Tất cả 13 nhân viên YTTH đều không trả lời được đầy đủ 5 nội dung, 8 nhiệm vụ YTTH theo quy định Ở biểu đồ 3.4 cho thấy không nhân viên YTTH nào có khả năng khám và phát hiên các bệnh học đường, 7 nhân viên YTTH có tham gia KSK đầu năm, 6 nhân viên YTTH không tham giam KSK đầu năm cho học sinh Có 6 nhân viên YTTH có khả năng sơ cứu ban đầu còn lại chuyển tuyến trên

Nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Phú tại thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An cho kết quả khả quan hơn, có 16/18 nhân viên YTTH có trình độ trung cấp về chuyên ngành y tế, chỉ có 2 nhân viên YTTH không có chuyên môn y tế Tuy nhiên, toàn bộ nhân viên YTTH đều là nhân viên hợp đồng, công tác đào tạo tập huấn về chuyên môn sâu YTTH cũng không đảm bảo, kiến thức, trình độ của nhân viên YTTH có nhiều hạn chế nên công tác chăm sóc sức khỏe, quản lý sức khỏe học sinh chưa cao [25] Tại thành phố Thái Nguyên, tình hình nhân

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU viên YTTH cũng tốt hơn, chỉ có 19% số nhân viên YTTH làm công tác kiêm nhiệm, có tới 90,4% số nhân viên YTTH có trình độ trung cấp [20]

Toàn bộ các nhân viên YTTH hiện tại là kiêm nhiệm (bảng 3.1) và do kiêm nhiệm nên họ không có đủ thời gian cần thiết dành cho công tác YTTH Đối với tỉnh Tuyên Quang việc giải quyết biên chế cho mỗi trường học 1 biên chế chuyên trách YTTH có trình độ từ trung cấp y trở lên trong giai đoạn hiện nay rất khó khăn Tùy vào điều kiện từng trường, nếu học sinh đông trên 800 học sinh và có đủ kinh phí thì có thể hợp đồng 1 y sỹ làm công tác chuyên trách YTTH, còn những trường ít học sinh dưới 300 học sinh, kinh phí dành cho công tác YTTH dưới 15.000.000đ/1 năm thì khó có khả năng thuê hợp đồng 1 y sỹ chuyên trách công tác YTTH nếu không xã hội hóa, huy động nguồn đóp góp từ phía cha mẹ học sinh Nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Phú cho thấy nhân lực YTTH của thành phố Vinh thuận lợi hơn, 90% các trường học có cán bộ chuyên trách công tác YTTH và có trình độ trung học điều dưỡng hoặc y sỹ đa khoa, dược sỹ, y sỹ đông y, 9/18 phòng y tế học đường có bảng thử thị lực [25]

Nguồn tài chính hạn hẹp:

Kết quả ở bảng 3.7 cho thấy kinh phí dành cho YTTH còn rất hạn hẹp

Ngân sách bình quân mỗi trường/năm 2017 là 20.205.000 đồng, bình quân cho một học sinh/năm học sẽ là 47.600 đồng Trong tổng số 47.600 đồng này đã phải chi khám sức khỏe đầu năm học là 20.000 đồng/1 học sinh cho đơn vị y tế khám sức khỏe, còn lại phải chi rất nhiều khoản chi khác Theo kết quả PVS hiệu trưởng, nhân viên YTTH tại 13 trường Tiểu học trên địa bàn thành phố Tuyên Quang cho biết, kinh phí hoạt động cho YTTH chủ yếu là được trích từ BHYT tế học sinh

“Theo Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/03/2007 của Bộ tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác YTTH thì các trường được trích lại 12% của tổng số tiền BHYT của học sinh Trong tổng số 100% của 12% đó thì Bảo hiểm xã hội tỉnh Tuyên Quang giữ lại 10% để dự phòng chỉ trích lại 90%, do đó cuối cùng là các trường được trích lại 10,8% quỹ bảo hiểm y tế của học sinh” (PVS Nhân viên YTTH 03)

Theo Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/03/2007 của Bộ tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác YTTH có chỉ rõ các nguồn kinh phí thực hiện công tác YTTH, trong đó ngoài nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước, từ quỹ khám chữa bệnh BHYT của học sinh, còn có thể huy động tài trợ của các tổ chức, cá nhân trong/ngoài nước và các nguồn thu hợp pháp khác

Nhưng trên thực tế hoạt động y tế tại các trường học trên địa bàn thành phố Tuyên Quang còn chưa thu hút được sự ủng hộ, đóng góp về mặt tài chính cũng như vật chất từ các tổ chức, cá nhân trong cộng đồng

Theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT- BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT quy định rõ tại Điều 18: Điều kiện, quy mô tổ chức; nội dung chi; quản lý và thanh quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ sở giáo dục thì bắt buộc các trường học phải có ít nhất một người chuyên trách hoặc kiêm nhiệm hoặc hợp đồng lao động thời hạn từ 03 tháng trở lên, trình độ tối thiểu là trung cấp y Đối chiếu với quy định này thì tất cả 13 trường Tiểu học tại thành phố Tuyên Quang sẽ không đảm bảo theo quy định Đây cũng là một trong những yếu tố khó khăn trong việc triển khai các hoạt động YTTH dẫn đến các hoạt động YTTH triển khai lẻ tẻ không đồng bộ và hiệu quả chưa cao

Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu phục vụ cho YTTH:

Kết quả ở bảng 3.6 cho thấy chỉ có 01 trường là có phòng y tế học đường riêng biệt, diện tích phòng 12 m 2 , có 01 giường bệnh, 01 bàn làm việc, 01 ống nghe, 01 huyết áp, 01 tủ thuốc nhưng không có thuốc thiết yếu như “Quyết định số 1220/QĐ-BYT ngày 07/04/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế” chỉ có dầu gió, cao sao vàng Bên cạnh đó phòng y tế này cũng không đủ trang thiết bị như “Quyết định số 1221/QĐ-BYT ngày 07/04/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế” Còn lại 12 trường Tiểu học không bố trí phòng y tế riêng mà bố trí chung với phòng kế toán, bên ngoài cửa có gắn biển Phòng y tế học đường nhưng bên trong lại là nơi làm việc chủ yếu của kế toán hoặc kết hợp sử dụng việc khác Tại thành phố Thái Nguyên, trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hoa, 100% các

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU trường có phòng y tế riêng nhưng cũng không có trường nào có diện tích phòng y tế đạt tiêu chuẩn và đầy đủ trang thiết bị y tế theo quy định [20]

Tiêu đề	Đánh giá thực trạng công tác Y tế trường học ở các trường tiểu học tại thành phố Tuyên Quang năm học 2017 – 2018
Tác giả	Nguyễn Tuấn Anh
Người hướng dẫn	TS. Vũ Ngọc Hà, ThS. Mạc Đăng Tuấn
Trường học	Đại học Quốc Gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y đa khoa
Thể loại	Khóa luận tốt nghiệp Đại học
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	93
Dung lượng	1,64 MB