PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN ĐẠI HỌC LIÊN THÔNG NĂM 2020 NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

DâBỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN ĐẠI HỌC LIÊN THÔNG NĂM 2020 NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC Số phiếu (Dành cho cán tiếp nhận hồ sơ, thí sinh khơng ghi mục này) Ảnh 4x6 Y T C Trường đăng ký thi tuyển: TRƯỜNG ĐH Y TẾ CÔNG CỘNG Họ tên thí sinh (chữ in hoa có dấu): ………………………………………………………………………… Giới tính (Nữ ghi 1, Nam ghi 0): Ngày, tháng số cuối năm sinh Ngày Nơi sinh:…………………………………………… Tháng Năm Dân tộc (Ghi chữ):………… Thuộc đối tượng ưu tiên khoanh tròn vào ký hiệu đối tượng đó: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 Hộ thường trú (Số nhà, đường, thơn/xóm, xã /phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố Mã tỉnh, huyện ghi theo quy định kỳ thi THPT quốc gia Bộ Giáo dục Đào tạo): ………………………………………………………………….…………….…… ……… …………………………………………………………………….……………………… Mã tỉnh Mã huyện Địa quan công tác (Ghi tên quan địa nơi quan đóng: xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố) …………… …………………………………………………… …….……………….……… Mã tỉnh Mã huyện …………………………………………………………………………………………………… 10 Nơi học THPT tương đương (Ghi tên trường địa nơi trường đóng: xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố Mã tỉnh, mã trường ghi theo quy định kỳ thi THPT quốc gia Bộ Giáo dục Đào tạo): Năm lớp 10: …………………………………………………… …….……………….……… Năm lớp 11: …………………………………………………………………………………… Năm lớp 12: ……………………………………………………………………………….…… 11 Thuộc khu vực khoanh trịn vào ký hiệu khu vực đó: KV1 , KV2-NT , KV2 , KV3 12 Số CMND/ Thẻ cước: (Nếu CMND số điền vào đầu, gạch ô cuối) 13 Thông tin xét tuyển (Ghi kết học tập vào ô tương ứng) Điểm TBC tích lũy trình độ cao đẳng Năm tốt nghiệp trình độ cao đẳng Điểm TB KQHT lớp 12 môn Sinh học Điểm TB KQHT lớp 12 mơn Hóa học Điểm TB KQHT lớp 12 mơn Tốn Điểm tổng KQHT lớp 12 mơn Sinh học, Hóa học, Tốn Năm Tốt nghiệp THPT 14 Thông tin ngưỡng đảo bảo chất lượng đầu vào (Ghi chữ “X” vào ô tương ứng với điều kiện đảm bảo chất lượng đầu vào) Học lực lớp 12 đạt loại Điểm trung bình chung mơn văn hóa THPT đạt từ 6,5 trở lên Tốt nghiệp THPT loại Học lực lớp 12 đạt loại trung bình có năm kinh nghiệm công tác với chuyên môn đào tạo Tốt nghiệp trình độ cao đẳng đạt loại trở lên 15 Địa gửi giấy báo kết thi tuyển: …………………………………………………………………… ………………… …………………………………………………………………………………………….…… 16 Số điện thoại (bắt buộc):…… … ………… ….………… Email: ……………………… …….……… ……… Tôi xin cam đoan lời khai phiếu ĐKTT thật Nếu sai chịu xử lý theo quy định Ghi chú: Sau nộp hồ sơ, yêu cầu sửa đổi bổ sung nội dung lời khai không chấp nhận Ngày … tháng … năm 2020 Chữ ký thí sinh (Ký ghi rõ họ tên) Ngày … tháng … năm 2020 Xác nhận quan (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) ... THÔNG NĂM 2020 NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC Số phiếu (Dành cho cán tiếp nhận hồ sơ, thí sinh khơng ghi mục này) Ảnh 4x6 Y T C Trường đăng ký thi tuyển: TRƯỜNG ĐH Y TẾ CÔNG CỘNG Họ tên thí sinh. .. sửa đổi bổ sung nội dung lời khai không chấp nhận Ngày … tháng … năm 2020 Chữ ký thí sinh (Ký ghi rõ họ tên) Ngày … tháng … năm 2020 Xác nhận quan (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) ... nghiệp trình độ cao đẳng Điểm TB KQHT lớp 12 môn Sinh học Điểm TB KQHT lớp 12 mơn Hóa học Điểm TB KQHT lớp 12 mơn Tốn Điểm tổng KQHT lớp 12 mơn Sinh học, Hóa học, Tốn Năm Tốt nghiệp THPT 14 Thông