TC/2021-02A/MBGD YÊU CẦU TRỢ GIÚP (DÀNH CHO KHÁCH HÀNG TỔ CHỨC) Kính gửi: Ngân hàng TMCP Bưu điện Liên Việt (Ngân hàng) - Chi nhánh/PGD: I THÔNG TIN TÀI KHOẢN Tên tài khoản (viết in hoa): Mã số thuế: Số tài khoản: II THÔNG TIN ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG, SỬA ĐỔI DÀNH CHO KHÁCH HÀNG Tên tài khoản: Giấy tờ xác minh thông tin số: Quyết định thành lập Giấy chứng nhận ĐKDN Khác (ghi rõ): Ngày cấp: Nơi cấp: Mã số thuế/Mã số doanh nghiệp: Địa đặt trụ sở chính: Điện thoại (ĐT) cố định: Di động: Email: Chu kỳ kê: ……… Địa nhận kê: Gói tài khoản mới: Thay đổi thông tin FATCA Thay đổi thông tin chủ sở hữu hưởng lợi Thay đổi thông tin thỏa thuận pháp lý (Trường hợp thay đổi, vui lòng khai báo bổ sung Phụ lục thông tin chủ sở hữu hưởng lợi, thỏa thuận pháp lý, mẫu biểu liên quan đến thông tin FATCA theo quy định Ngân hàng) NHÓM CHỮ KÝ THỨ NHẤT Người đại diện theo pháp luật (NĐD) Bổ sung Thay đổi NĐD Họ tên: Số CMND/HC/CCCD: Ngày cấp: Nơi cấp: Quốc tịch: Người cư trú Có Khơng Nghề nghiệp: Chức vụ: Địa nơi tại: Địa thường trú Điện thoại: Nguời đại diện theo ủy quyền (NĐDTUQ) I Đăng ký Chấm dứt 1/5 Chữ ký Thay đổi NĐDTUQ Họ tên: Số CMND/HC/CCCD: Ngày cấp: Nơi cấp: Quốc tịch: Người cư trú Có Khơng Nghề nghiệp: Chức vụ: Địa nơi tại: Địa thường trú Điện thoại: Thời hạn ủy quyền: Từ ngày đến ngày Từ ngày đến có thay thế/bổ sung Thay đổi thông tin NĐD Chữ ký Thay đổi thông tin NĐDTUQ Chữ ký Chữ ký TC/2021-02A/MBGD Nguời đại diện theo ủy quyền II Đăng ký Chấm dứt Thay đổi NĐDTUQ Họ tên: Số CMND/HC/CCCD: Ngày cấp: Nơi cấp: Quốc tịch: Người cư trú Có Khơng Nghề nghiệp: Chức vụ: Địa nơi tại: Địa thường trú Điện thoại: Thời hạn ủy quyền: Từ ngày đến ngày Từ ngày đến có thay thế/bổ sung NHĨM CHỮ KÝ THỨ HAI Kế tốn trưởng/Người phụ trách kế toán (KTT) Đăng ký Đăng ký Chấm dứt Đăng ký Chấm dứt Chữ ký Thay đổi NĐUQ Họ tên: Số CMND/HC/CCCD: Ngày cấp: Nơi cấp: Quốc tịch: Người cư trú Có Khơng Nghề nghiệp: Chức vụ: Địa nơi tại: Địa thường trú Điện thoại: Thời hạn ủy quyền: Từ ngày đến ngày Từ ngày đến có thay thế/bổ sung 2/5 Chữ ký Thay đổi NĐUQ Họ tên: Số CMND/HC/CCCD: Ngày cấp: Nơi cấp: Quốc tịch: Người cư trú Có Không Nghề nghiệp: Chức vụ: Địa nơi tại: Địa thường trú Điện thoại: Thời hạn ủy quyền: Từ ngày đến ngày Từ ngày đến có thay thế/bổ sung Người ủy quyền II Chữ ký Thay đổi KTT Họ tên: Số CMND/HC/CCCD: Ngày cấp: Nơi cấp: Quốc tịch: Người cư trú Có Khơng Nghề nghiệp: Chức vụ: Địa nơi tại: Địa thường trú Điện thoại: Người ủy quyền (NĐUQ) I Thay đổi thông tin NĐDTUQ Chữ ký Chữ ký Thay đổi thông tin KTT Chữ ký Thay đổi thông tin NĐUQ Chữ ký Thay đổi thông tin NĐUQ Chữ ký TC/2021-02A/MBGD Đăng ký mẫu dấu Thay đổi mẫu dấu Mẫu dấu Mẫu dấu III YÊU CẦU TRỢ GIÚP VỀ NGÂN HÀNG SỐ Dịch vụ: Thông báo biến động số dư Đăng ký thêm số ĐT Đăng ký thêm số tài khoản Đổi số điện thoại Đổi số tài khoản Chấm dứt dịch vụ Khóa dịch vụ Khơi phục dịch vụ Đổi tài khoản thu phí dịch vụ sang tài khoản Dịch vụ Internet Banking Đổi gói dịch vụ: Gói mới: Đổi tài khoản thu phí dịch vụ sang tài khoản: Phân quyền Khách hàng: Điều chỉnh hạn mức Khách hàng: Yêu cầu thêm người sử dụng STT CMND/ HC/CCCD Họ tên Ngày cấp Nơi cấp ĐTDĐ Email Thẩm quyền Quản trị Nhân Viên Yêu cầu chi tiết cho user giao dịch STT User đề nghị Khóa user Mở khóa user Cấp lại mật Phân quyền User Điều chỉnh hạn mức user Chấm dứt DV Thay đổi Email Thay đổi SĐT IV YÊU CẦU TRỢ GIÚP VỀ THẺ Số thẻ (Dãy số dập thẻ ): Loại thẻ: Ghi nợ nội địa Ghi nợ quốc tế Tín dụng quốc tế Khác (ghi rõ): Hạng thẻ: Chuẩn Vàng Bạch Kim Khác (ghi rõ): Khóa thẻ Mở khóa thẻ Cấp lại mã PIN Chấm dứt sử dụng thẻ Yêu cầu trợ giúp: Phát hành lại thẻ: Hạng thẻ phát hành lại: Giữ nguyên loại thẻ, hạng thẻ Thay đổi: Nhận thẻ CN/PGD: Lý phát hành lại: 3/5 TC/2021-02A/MBGD Liên kết/hủy liên kết tài khoản Liên kết tài khoản Hủy liên kết tài khoản Số tài khoản liên kết 1: Số tài khoản liên kết 2: Thay đổi tài khoản mặc định: Tài khoản mặc định mới: Lưu ý: - Yêu cầu liên kết/Hủy liên kết phải Chủ thẻ thực hiện; - Liên kết tài khoản tới thẻ khơng đồng nghĩa với việc liên kết tài khoản tới thẻ phụ; - Khách hàng phép liên kết thẻ phụ với tài khoản mà thẻ liên kết thẻ; - Hủy liên kết tài khoản tới thẻ đồng thời hủy liên kết tài khoản tới thẻ phụ (nếu có) Phát hành thẻ phụ với thông tin sau: Họ tên chủ thẻ phụ (viết in hoa): Nơi sinh: Ngày sinh: / ./ Giới tính: Nam Nữ Giấy tờ xác minh số: Ngày cấp:…/… /…… Nơi cấp: Di động: Email: Địa nơi tại: Tên in thẻ (chữ in hoa, không 25 ký tự kể dấu cách) Lưu ý: Loại thẻ hạng thẻ chủ thẻ phụ mặc định loại hạng với thẻ Hình thức phát hành: Nhanh Thường Nhận thẻ sau 05 ngày làm việc CN/PGD: Giải việc lấy thẻ ATM bị nuốt: Tên in thẻ: Thời gian bị nuốt thẻ: ATM ngân hàng: Địa đặt máy ATM: V YÊU CẦU TRA SOÁT (Chỉ áp dụng cho tra soát Internet Banking) Thời gian giao dịch: phút Ngày Số giao dịch: Số tiền giao dịch (Bằng số): Số tiền giao dịch (Bằng chữ): Người thụ hưởng: Ngân hàng thụ hưởng: Yêu cầu tra soát: VI YÊU CẦU KHÁC 4/5 TC/2021-02A/MBGD VII CAM KẾT CỦA KHÁCH HÀNG Chúng đọc, hiểu rõ cam kết thơng tin thật hồn tồn chịu trách nhiệm thơng tin cung cấp , ngày / / Chúng đọc, hiểu rõ cam kết tuân thủ Thỏa thuận mở, sử dụng quản lý thông tin tài khoản, thỏa thuận, điều khoản điều kiện sử dụng thẻ, dịch vụ ngân hàng số dịch vụ liên quan khác Ngân hàng (Ký, đóng dấu ghi rõ họ tên) NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP Chúng đồng ý tốn loại phí dịch vụ (nếu có) từ tài khoản số Ngân hàng VIII PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG Đơn vị tiếp nhận (chỉ khai báo trường hợp ĐVKD tiếp nhận ĐVKD trực tiếp xử lý) Vào phút, ngày ./ ./ , CN/PGD ……………………………… tiếp nhận yêu cầu trợ giúp Khách hàng Kính chuyển CN/PGD ………………………… để tiếp tục thực giải theo yêu cầu Khách hàng quy định Ngân hàng Tên Khách hàng: Mã Khách hàng: Hồ sơ bao gồm: ., ngày / / Giao dịch viên (Ký ghi rõ họ tên) Kiểm soát viên (Ký ghi rõ họ tên) Đơn vị xử lý hệ thống Không đồng ý Lý do: Đã xử lý theo yêu cầu Khách hàng vào phút, ngày ./ ./ Giao dịch viên (Ký, ghi rõ họ tên) Kiểm soát viên (Ký, ghi rõ họ tên) 5/5 Giám đốc (Ký, đóng dấu ghi rõ họ tên)