(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu phấu thuật cố định lối sau và giải ép lối trước trong điều trị lao cột sống ngực, thắt lưng có biến chứng thần kinh

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bài viết đề cập đến 104 bệnh nhân mắc lao cột sống ngực và thắt lưng có biến chứng thần kinh, đã được phẫu thuật đồng thời với phương pháp cố định lối sau bằng hệ thống vít qua cuống và giải ép lối trước tại khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Phổi Trung ương.

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán mắc lao cột sống ngực và thắt lưng giai đoạn III theo tiêu chuẩn GATA, với các dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh cho thấy sự phá hủy nặng nề của thân đốt sống, có sự xuất hiện của áp xe, gù nặng, mất vững cột sống và suy giảm chức năng thần kinh.

Sau phẫu thuật, việc xác định lại tình trạng bệnh lý cần dựa trên các bằng chứng vi sinh và mô bệnh học Phẫu thuật đồng thời có thể thực hiện để cố định cột sống qua đường sau bằng hệ thống vít qua cuống, đồng thời làm sạch và giải ép thần kinh qua đường trước trong cùng một lần mổ.

+ BN người lớn, tuổi từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính

+ BN tổn thương lao nhiều đốt sống không liền kề

+ BN mắc các bệnh lý nặng về máu, tim mạch, suy gan, suy thận…khiến cho không thể chỉ định phẫu thuật

* Địa điểm nghiên cứu: khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Phổi Trung ương

* Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1 - 2015 đến tháng 10 - 2018.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp không có nhóm chứng được thiết kế để đánh giá tình trạng bệnh nhân tại các thời điểm quan trọng, bao gồm trước khi phẫu thuật, trong quá trình phẫu thuật và khi khám lại sau 3 tháng và 12 tháng.

Cỡ mẫu được xác định bằng công thức ước tính tỷ lệ cho biến nhị phân, trong đó tỷ lệ sau phẫu thuật đạt 0,816 theo nghiên cứu trước đây của chúng tôi Công thức tính cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là n, với α là mức ý nghĩa thống kê, được chọn là 0,05.

Z(1-α/2): Hệ số tin cậy Lấy α = 0,05 thì Z(1- α/2) =1,96 p: Tỉ lệ rất tốt sau phẫu thuật, theo nghiên cứu trước của chúng tôi, lấy p = 0.816

∆: độ biến thiên của p Chọn ∆ = 8% thay vào công thức ta có: n = (1,96 2 x 0,816 x 0,184): 0,08 2 = 90,1

Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 91 bệnh nhân

2.2.2 Nội dung và các biến số, chỉ số nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật bằng một phương pháp thống nhất và bởi cùng một kíp phẫu thuật, đồng thời được điều trị thuốc lao theo chương trình quốc gia với phác đồ 2RHZE/10RHE trong 12 tháng Trước phẫu thuật, bệnh nhân cần được điều trị thuốc lao tối thiểu 2 tuần để giảm độc tố của trực khuẩn lao, cải thiện thể trạng và đánh giá khả năng phục hồi thần kinh nhằm quyết định giữa phẫu thuật và điều trị bảo tồn Đối với bệnh nhân mắc lao kháng thuốc, việc điều trị sẽ được thực hiện theo phác đồ kháng thuốc phù hợp.

Bệnh nhân sẽ được đánh giá kỹ lưỡng trước khi phẫu thuật, trong quá trình phẫu thuật và theo dõi sau mổ Việc đánh giá này diễn ra tại các thời điểm quan trọng: ngay sau khi phẫu thuật, sau 3 tháng và các thời điểm tiếp theo để đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất.

- Đau cột sống đánh giá theo VAS (Visual Analogue Scale) mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được từ 0 đến 10 điểm

Phân loại đau theo Wong- Baker [20]:

+ Không đau: tương ứng VAS 0 điểm

+ Đau nhẹ: tương ứng VAS 1-2 điểm

+ Đau vừa: tương ứng VAS 3-4 điểm

+ Đau nhiều: tương ứng VAS 5-6 điểm

+ Đau dữ dội: tương ứng VAS 7-8 điểm

+ Đau khủng khiếp: tương ứng VAS 9-10 điểm

Hình 2.1: Phân loại đau theo Wong-Baker[20]

Liệt hai chi dưới được phân loại theo tiêu chuẩn của Hội Chấn thương Cột sống Mỹ (ASIA) từ A đến E, trong đó mức độ nặng nhất là A và mức độ bình thường là E.

A: liệt hoàn toàn, mất hoàn toàn vận động, cảm giác từ vị trí tổn thương đến S4-S5

B: liệt không hoàn toàn, còn cảm giác, mất vận động từ vị trí tổn thương đến S4-S5

C: liệt không hoàn toàn, còn chức năng vận động nhưng độ khỏe cơ dưới 3

D: liệt không hoàn toàn, còn chức năng vận động dưới vị trí tổn thương, độ khỏe cơ lớn hơn hoặc bằng 3

E: bình thường, vận động, cảm giác bình thường

- Giai đoạn liệt đánh giá theo Tuli[3]:

+ Giai đoạn I: Bệnh nhân không biết bị mất chức năng thần kinh, bác sĩ khám thấy duỗi gan chân và (hoặc) giật mắt cá

Giai đoạn II của bệnh nhân biểu hiện co cứng và yếu vận động, tuy nhiên vẫn có khả năng đi bộ với điểm vận động từ 80 đến 100 Đồng thời, bệnh nhân cũng gặp phải tình trạng giảm cảm giác do chèn ép ở sừng bên tủy sống.

+ Giai đoạn III: nằm liệt giường, điểm vận động [87] 50-80 điểm, điểm cảm giác giống giai đoạn II

Giai đoạn IV của bệnh lý này đặc trưng bởi tình trạng bệnh nhân nằm liệt giường, mất cảm giác nặng và có thể xuất hiện loét mục Điểm vận động giảm xuống chỉ còn 50 điểm, đồng thời mất chức năng cả ở sừng trước và sừng sau của tủy sống.

+ Giai đoạn V: giống giai đoạn IV kèm theo mất chức năng bàng quang trực tràng hoặc co gấp cơ

Góc gù cột sống được đo bằng phương pháp Cobb, trong đó góc được xác định bởi đường thẳng nối bờ trên của đốt sống khỏe mạnh ở phía trên và bờ dưới của đốt sống khỏe mạnh ở phía dưới, ngay tại vị trí đốt sống bị tổn thương.

- Số đốt sống tổn thương: đánh giá trên phim chụp XQ cột sống thường quy và cắt lớp vi tính

Mức độ phá hủy thân đốt sống được đánh giá theo phương pháp bán định lượng của Genant, được giới thiệu vào năm 1993 Phương pháp này dựa trên việc so sánh chiều cao phía trước, phía sau và giữa của thân đốt sống với chiều cao trung bình của các đốt sống lành lặn ở phía trên và phía dưới.

+ Phá hủy thân đốt sống độ 0: thân đốt sống bình thường

+ Phá hủy độ 1 (phá hủy nhẹ): giảm chiều cao phía trước, giữa và (hoặc) phía sau thân đốt sống 20-25% Giảm chiều cao chung 10-20%

+ Phá hủy độ 2 (phá hủy trung bình): giảm chiều cao phía trước hoặc giữa hoặc phía sau thân đốt sống 25-40% Giảm chiều cao chung 20-40%

+ Phá hủy độ 3 (nặng): giảm chiều cao phía trước hoặc giữa hoặc phía sau thân đốt sống trên 40%

- Mức độ tổn thương đĩa đệm: đánh giá trên phim chụp T2MRI theo phân loại của Pfirrmann [90]:

+ Tổn thương độ 1: cấu trúc đĩa đệm còn đồng nhất, sáng màu, nhân nhày rõ, chiều cao đĩa đệm bình thường

+ Tổn thương độ 2: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, nhân nhày rõ, chiều cao đĩa đệm bình thường

+ Tổn thương độ 3: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, màu xám, nhân nhày không rõ, giảm nhẹ chiều cao đĩa đệm

+ Tổn thương độ 4: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, màu từ xám đến đen, mất nhân nhày, chiều cao đĩa đệm giảm từ nhẹ đến trung bình

+ Tổn thương độ 5: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, màu đen, mất nhân nhày, chiều cao đĩa đệm bị phá hủy

Hẹp ống sống được đánh giá theo phương pháp của Jin-Ho Kim, dựa vào việc so sánh đường kính trước sau của ống sống trên lớp cắt ngang với trung bình cộng đường kính trước sau của ống sống tại hai đốt sống lành ở trên và dưới Nếu đường kính giảm hơn 10%, điều này cho thấy có hiện tượng hẹp ống sống.

- Phù tủy sống đánh giá trên phim chụp CHT dựa vào sự thay đổi tăng tín hiệu trên T2 và giảm tín hiệu trên T1 [46]

- Chèn ép rễ: đánh giá dựa trên phim chụp MRI thấy mất mô mỡ xung quanh rễ thần kinh [92]

- Thiếu máu tủy [46]: tăng tín hiệu trên T2MRI, tủy bị giảm kích thước

Các dấu hiệu trên không liên quan đến sự chèn ép từ ngoài

Viêm màng nhện tủy là tình trạng viêm ảnh hưởng đến các rễ thần kinh, gây dính và không nằm dưới tác động của trọng lực, dẫn đến triệu chứng đau thắt lưng mạn tính ở bệnh nhân Bệnh lý này được chia thành ba thể khác nhau.

+ Type 1: các rễ thần kinh dính vào nhau và biến dạng

+ Type 2: các rễ thần kinh dính vào màng cứng tạo dấu hiệu: “màng cứng trống rỗng”

+ Type 3: Các rễ thần kinh và màng cứng dính thành một khối trong lòng ống tủy

- Thời gian phẫu thuật: tính bằng phút, là thời gian từ khi bắt đầu rạch da đến khi khâu xong mũi chỉ cuối cùng

- Lượng máu mất: tính bằng ml, là tổng lượng máu trong bình hút và lượng máu thấm vào gạc, meches trong cuộc mổ

- Sự liền xương: đánh giá dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính

Sự liền xương trong ghép vật liệu nhân tạo được đánh giá qua dấu hiệu cầu xương xung quanh vật liệu, đồng thời không có khoảng hở giữa xương và vật liệu nhân tạo.

Sự liền xương trong ghép xương được xác định qua dấu hiệu mật độ xương liên tục giữa thân đốt sống và mảnh ghép, cũng như sự hình thành cầu xương xung quanh mảnh ghép.

Khớp giả không được xác định nếu không có các dấu hiệu cụ thể, đồng thời có sự hiện diện của khí giữa thân đốt và mảnh ghép, cho thấy có chuyển động không liền Ngoài ra, sự xuất hiện của các nang ở bề mặt thân đốt sống tại vị trí tiếp giáp với mảnh ghép cũng là một chỉ báo quan trọng Các vấn đề như gãy hoặc bật vít, rod phía sau cũng cần được xem xét.

Theo G.H Tan, sự liền xương được chia làm 4 mức độ [94]:

+ Độ 1: liền xương hoàn toàn: toàn bộ mảnh ghép hàn chắc vào thân đốt sống

+ Độ 2: liền xương một phần: một phần mảnh ghép hàn chắc vào thân đốt sống

+ Độ 3: không liền một cực: một đầu của mảnh ghép có dấu hiệu không liền, khớp giả

Độ 4 là tình trạng không liền giữa hai cực, trong đó cả hai đầu của mảnh ghép đều có dấu hiệu không kết nối Nếu mảnh ghép là xương tự thân, nó sẽ bị tiêu biến, còn nếu là vật liệu nhân tạo, mảnh ghép có thể bị di lệch.

- Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa theo tiêu chuẩn MacNab (MacNab Criteria) [61]

+ Rất tốt: Bệnh nhân không đau, không hạn chế vận động, có thể trở lại công việc và hoạt động bình thường

+ Tốt: Thỉnh thoảng có đau khu trú, có thể trở lại công việc nếu có thay đổi phù hợp

+ Trung bình: Có cải thiện một số chức năng, tuy nhiên bệnh nhân vẫn còn tàn tật, chưa thể trở lại làm việc

+ Kém: không cải thiện, bệnh nhân không thực hiện được các hoạt động, cần có những can thiệp bổ xung

2.2.3 Phương pháp phẫu thuật sử dụng trong nghiên cứu 2.2.3.1 Lập kế hoạch trước phẫu thuật bằng phần mềm Surgimap

Sơ đồ nghiên cứu

Xử lý số liệu Đánh giá các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh ngay sau mổ, sau mổ 3 tháng, 12 tháng Loại khỏi nghiên cứu

Xét nghiệm vi sinh hoặc mô bệnh khẳng định lao

Xét nghiệm vi sinh và mô bệnh không khẳng định lao

Phẫu thuật giải ép lối trước và cố định lối sau bằng vít qua cuống Loại khỏi nghiên cứu

Bệnh nhân lao cột sống ngực và thắt lưng có biến chứng thần kinh cần được theo dõi chặt chẽ Nếu triệu chứng không cải thiện sau 2 tuần điều trị thuốc lao theo chương trình chống lao Quốc Gia, cần xem xét lại phương pháp điều trị Việc cải thiện triệu chứng là yếu tố quan trọng trong quá trình điều trị bệnh.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng đạo đức trường Đại Học Y

Hà Nội và bệnh viện Phổi Trung ương

- Người bệnh được giải thích kĩ về nghiên cứu và phương pháp phẫu thuật, đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân của người bệnh được giữ kín.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các đặc điểm chung của 104 bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu trước phẫu thuật

Bảng 3.1: Phân bố tuổi trong nhóm nghiên cứu

- Tuổi nhỏ nhất: 21, tuổi lớn nhất: 77

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Tỉ lệ nam trong nhóm nghiên cứu cao gấp rưỡi nữ (61% so với 39%)

Tỉ lệ Nam-Nữ trong nhóm nghiên cứu

Bảng 3.2: Phân bố nghề nghiệp trong nhóm nghiên cứu

- Lao cột sống có thể gặp người bệnh ở mọi công việc khác nhau

- Nông dân chiếm tỉ lệ cao nhất: 43,3%

Bảng 3.3: Tỉ lệ mắc bệnh phối hợp trong nhóm nghiên cứu

Không có bệnh phối hợp 80 76,9

- Lao cột sống kèm theo lao phổi chiếm tỉ lệ cao nhất: 6,7%

- Tăng huyết áp chiểm tỉ lệ: 5,7%, tiểu đường chiếm tỉ lệ 3,8%

- 4 bệnh nhân mắc đồng thời 2 bệnh phối hợp.

Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

3.2.1 Toàn trạng người bệnh lúc nhập viện

Bảng 3.4: Toàn trạng người bệnh lúc nhập viện

Tình trạng bệnh nhân Có Không Tổng n % n % n %

Thiếu năng lượng theo BMI 37 35,6 67 64,4 104 100

- 31,7% bệnh nhân có sốt, triệu chứng thường sốt về chiều

- 35,6% bệnh nhân có thiếu năng lượng theo BMI ở các mức độ khác nhau

- 58,7% bệnh nhân có thiếu máu ở các mức độ khác nhau

- 49% bệnh nhân có thiếu albumin ở các mức độ khác nhau

3.2.2 Các đặc điểm lâm sàng của người bệnh trước phẫu thuật 3.2.2.1 Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi mổ: trung bình: 232 ± 202,3 (ngày)

Thời điểm khởi bệnh lao cột sống thường bắt đầu khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng như đau và mỏi cột sống Ngoài ra, người bệnh có thể kèm theo sốt vào buổi chiều và gầy sút cân.

3.2.2.2 Triệu chứng đau trước phẫu thuật

* Đau theo VAS và Wong-Baker

Bảng 3.5: Đau theo VAS và Wong-Baker trước phẫu thuật Đau theo VAS và Wong-Baker Trước mổ n %

Không đau (0 điểm) 0 0 Đau nhẹ (1 -2 điểm) 0 0 Đau vừa (3 -4 điểm) 0 0 Đau nhiều (5 -6 điểm) 11 10,5 Đau dữ dội (7 -8 điểm) 92 88,5 Đau khủng khiếp (9 -10 điểm) 1 1

- Đa số BN trước phẫu thuật đau dữ dội (88,5%)

- Điểm VAS trung bình trước phẫu thuật: 7,4 ± 0,83

Bảng 3.6: Tính chất đau trước PT

Tính chất đau n % Đau lan theo rễ TK 26 25 Đau tại cột sống 12 11,5 Đau hỗn hợp 66 63,5

- Đau hỗn hợp chiếm đa số: 63,5%

3.2.2.3 Triệu chứng gù trước phẫu thuật

Bảng 3.7: Triệu chứng gù trước PT

Gù cột sống Trước PT n %

Sờ thấy lồi cột sống ra sau 66 63,5

Góc gù trung bình đoạn ngực 28,2 0 ± 9,3 0

Góc gù trung bình đoạn chuyển tiếp ngực-thắt lưng

Góc gù trung bình thắt lưng 1,0 0 ± 18,9 0

Góc gù lớn nhất đoạn ngực 56,1 0

Góc gù lớn nhất đoạn thắt lưng 53 0

- Sờ thấy lồi cột sống ra sau gặp ở 63,5% BN trong nhóm nghiên cứu

- Góc gù lớn nhất trong nhóm nghiên cứu: 56,1 0

3.2.2.4 Triệu chứng liệt trước PT

Bảng 3.8: Triệu chứng liệt trước PT

Phân độ liệt Trước PT n %

Liệt cơ tròn 12 11,5 Điểm vận động trung bình 71,8 ± 12,1

Thời gian trung bình từ khi liệt đến khi PT (ngày) 67,7±56,3

- Thời gian trung bình từ khi liệt đến khi được PT: 67,7 ± 56,3 (ngày), thấp nhất: 14 (ngày), cao nhất: 450 (ngày)

- Trước mổ đa số BN liệt C theo ASIA hoặc độ 3 theo Tuli: 64,4%; Điểm vận động trung bình: 71,8 ± 12,1 (điểm); 12 bệnh nhân (11,5% ) có liệt cơ tròn trước mổ

Bảng phân loại liệt theo Tuli tương đương với bảng phân loại liệt ASIA, nhưng đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá liệt giai đoạn sớm (Tuli độ 1), tương ứng với ASIA D, và cũng trong việc đánh giá liệt cơ tròn.

3.2.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật 3.2.3.1 Vị trí bị lao cột sống và số đốt sống tổn thương trên XQ và CLVT Bảng 3.9: Vị trí bị lao cột sống, số đốt sống tổn thương trê XQ và CLVT

Lao cột sống n % Đoạn ngực 59 56,7 Đoạn thắt lưng 40 38,5 Đoạn chuyển tiếp ngực-thắt lưng 5 4,8

Tổn thương 1 thân đốt sống 4 3,8

Tổn thương 2 thân đốt sống 84 80,8

Tổn thương 3 thân đốt sống 13 12,5

Tổn thương trên 3 thân đốt sống 3 2,9

- Lao cột sống đoạn ngực chiếm 56,7%, đoạn thắt lưng chiếm 38,5%, còn lại là đoạn ngực-thắt lưng

- Tổn thương 2 thân đốt sống chiếm đa số: 80,8%

3.2.3.2 Tình trạng phá hủy xương thân đốt sống trước PT trên phim CLVT Bảng 3.10: Mức độ phá hủy xương theo Genant trên phim CLVT

Tình trạng thân đốt sống theo Genant n %

Phá hủy nhẹ thân đốt sống 0 0

Phá hủy trung bình thân đốt sống 0 0

Phá hủy nặng 1 thân đốt sống 35 33,7

Phá hủy nặng 2 thân đốt sống 65 62,5

Phá hủy nặng 3 thân đốt sống 4 3,8

100% bệnh nhân có phá hủy nặng thân đốt sống theo Genant, trong đó,

3.2.3.3 Các đặc điểm phá hủy đốt sống khác trên phim CLVT Bảng 3.11: Các đặc điểm phá hủy thân đốt sống khác trên phim CLVT Đặc điểm n %

Phá hủy thành trước thân đốt sống 4 3,8

Phá hủy thành sau thân đốt sống 8 7,7

Phá hủy cả thành trước và sau thân đốt sống 92 88,5 Áp xe thân đốt sống 101 97,1

- 97,1% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có áp xe thân đốt sống trên phim chụp CLVT

- 23,1% bệnh nhân có tổn thương cuống sống trên phim chụp CLVT

3.2.3.4 Tình trạng đĩa đệm trước phẫu thuật trên phim CHT

Bảng 3.12: Tình trạng đĩa đệm trước PT trên phim CHT

Thoái hóa đĩa đệm theo Pfirrmann

Thoái hóa độ V 8 14,5 Áp xe đĩa đệm 0 0

Trong một nghiên cứu về 55 bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ (CHT) cột sống trước phẫu thuật, trong đó có 30 bệnh nhân lao cột sống ngực, 5 bệnh nhân lao cột sống đoạn chuyển tiếp ngực-thắt lưng và 20 bệnh nhân lao cột sống thắt lưng, tỷ lệ thoái hóa đĩa đệm độ IV theo phân loại Pfirrmann chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 34,5%.

- Không bệnh nhân nào có áp xe đĩa đệm trên CHT

3.2.3.5 Tình trạng tủy sống và rễ thần kinh trên phim CHT

- 35/35 bệnh nhân lao cột sống đoạn ngực và đoạn chuyển tiếp ngực thắt lưng được chụp CHT đều có dấu hiệu phù tủy sống

- 25/25 bệnh nhân lao cột sống đoạn thắt lưng và đoạn chuyển tiếp ngực- thắt lưng được chụp CHT đều có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh

- Không bệnh nhân nào có dấu hiệu thiếu máu tủy; viêm màng nhện tủy trên phim chụp CHT

3.2.3.6 Các đặc điểm khác trên phim CLVT và CHT

Bảng 3.13: Các đặc điểm khác trên phim CLVT và CHT

Tăng tín hiệu T2 MRI thân đốt sống 54 98,2

Ngấm thuốc thân đốt sống không đồng nhất 53 96,4

Có áp xe cạnh sống 54 98,2

Có áp xe cơ thắt lưng chậu 20 36,4

Có áp xe khoang ngoài màng cứng 51 92,7 Áp xe có nhiều vách 48 87,3

Tín hiệu bất thường cạnh sống rõ nét 51 92,7 Áp xe phá dây chằng dọc trước 53 96,4

Can xi hóa mô cạnh sống 45 81,8

- Khảo sát 55 bệnh nhân có cả phim chụp CLVT và CHT thấy: các dấu hiệu đặc trựng của viêm lao cột sống xuất hiện với tần số cao

Dấu hiệu áp xe cơ thắt lưng chậu là một trong những triệu chứng đặc trưng của lao cột sống thắt lưng Khi xem xét tổng thể, tần suất xuất hiện áp xe cơ thắt lưng chậu thấp hơn so với lao cột sống ngực và thắt lưng.

Đặc điểm cuộc phẫu thuật

3.3.1 Thời gian phẫu thuật (phút) và lượng máu mất (ml)

Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất Đặc điểm Trung bình Lớn nhất Nhỏ nhất

Thời gian phẫu thuật (phút) 270,1 ± 53,4 390 140

- Thời gian phẫu thuật trung bình: 270,1 ± 53,4 (phút) Lượng máu mất trung bình: 585 ± 237,9 (ml)

3.3.2 Tính chất và số lượng mủ áp xe

Bảng 3.15: Tính chất mủ áp xe

Mủ loãng lẫn tổ chức hoại tử, xương chết 27 26,0

Mủ đặc lẫn tổ chức hoại tử, xương chết 50 48,1

- Số lượng mủ áp xe trung bình: 149,3 ± 230,9

- Số lượng mủ nhiều nhất: 1000 ml

- Số lượng mủ ít nhất: 10 ml

3.3.3 Tác nhân gây chèn ép thần kinh

Bảng 3.16: Tác nhân gây chèn ép thần kinh

Tác nhân chèn ép TK n % Áp xe ngoài màng cứng 94 90,4

Mảnh xương chết, đĩa đệm 88 84,7

Tổ chức viêm dày ngoài màng cứng 12 11,5

Trong quá trình phẫu thuật giải ép lối trước, chúng tôi phát hiện nhiều tác nhân gây chèn ép thần kinh, bao gồm áp xe ngoài màng cứng (90,4%), mảnh xương chết và đĩa đệm (84,7%), cùng với tổ chức viêm dày ngoài màng cứng (11,5%).

3.3.4 Cách thức hàn xương liên thân đốt

Bảng 3.17: Cách thức hàn xương

Ghép xương chậu tự thân 56 53,8

Ghép vật liệu nhân tạo 48 46,2

Nhận xét: sau khi làm sạch, giải ép chúng tôi hàn xương bằng xương chậu tự thân hoặc vật liệu nhân tạo

3.3.5 Chiều dài khuyết hổng và cách hàn xương

Bảng 3.18: Chiều dài khuyết hổng và cách hàn xương

- Chiều dài khuyết hổng sau làm sạch tổn thương lớn nhất: 95,8 mm

- Chiều dài khuyết hổng sau làm sạch tổn thương nhỏ nhất: 20,4 mm

- Vật liệu nhân tạo được sử dụng trong trường hợp khuyết hổng lớn, khuyết hổng ở vị trí bản lề

3.3.6 Số lượng vít và chiều dài thanh Rod

Bảng 3.19: Số lượng vít sử dụng và chiều dài thanh rod

Chiều dài rod trung bình (mm) 167,1 ± 28,2

- Đa số bệnh nhân được sử dụng 8 vít khi cố định cột sống lối sau (95,2%)

3.3.7 Xét nghiệm vi sinh, mô bệnh học mủ và tổ chức hoại tử

Bảng 3.20: Xét nghiệm vi sinh và mô bệnh học

Xét nghiệm N % Tổng số bệnh phẩm

- Bactec: xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn lao môi trường lỏng; LPA: xét nghiệm xác định gen kháng thuốc rifampicin và isoniazid của trực khuẩn lao;

AFB: xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp trực khuẩn lao

- Xét nghiệm mô bệnh học dương tính có tỉ lệ cao nhất: 91,2%

- Xét nghiệm AFB trực tiếp dương tính có tỉ lệ thấp nhất: 21,2%

Bảng 3.21: Tình trạng kháng thuốc trong nhóm nghiên cứu

- 11,5% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có kháng thuốc

- Kháng Isoniazid chiếm tỉ lệ cao nhất: 6,7%

3.3.9 Các tai biến, biến chứng trong và sau mổ

Bảng 3.22: Các tai biến, biến chứng

Rách màng cứng, đụng dập tủy 1 1

Xẹp phổi do tắc đờm 1 1

- Các tai biến biến chứng xảy ra với tỉ lệ thấp

- 1 BN tử vong ngày thứ 21 sau mổ do nhồi máu cơ tim.

Đánh giá kết quả phẫu thuật

3.4.1 So sánh triệu chứng đau trước và sau mổ

Bảng 3.23: So sánh đau trước và sau PT Đau Trước mổ Sau PT 3 tháng Sau PT 12 tháng n % n % n %

Không đau 0 0 3 2,9 97 94,2 Đau nhẹ 0 0 95 92,2 4 3,9 Đau vừa 0 0 4 3,9 2 1,9 Đau nhiều 11 10,5 1 1 0 0 Đau dữ dội 92 88,5 0 0 0 0 Đau khủng khiếp 1 1 0 0 0 0

Biểu đồ 3.2: So sánh đau tại các thời điểm trước và sau PT Nhận xét:

Chúng tôi không tiến hành đánh giá triệu chứng đau ngay sau phẫu thuật, vì vào thời điểm này, cảm giác đau có thể bị ảnh hưởng bởi quy trình phẫu thuật và các loại thuốc giảm đau được sử dụng.

So sánh triệu chứng đau sau 3 tháng giảm rõ rệt, sau 12 tháng bệnh nhân hết đau sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05

Trước PT Sau PT 3 tháng Sau PT 12 tháng

Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nhiều Đau dữ dội Đau khủng khiếp

3.4.2 Đánh giá triệu chứng liệt trước và sau phẫu thuật

Bảng 3.24: So sánh triệu chứng liệt trước và sau phẫu thuật

Phân độ liệt Trước PT Sau PT 3 tháng 12 tháng n % n % n % n %

Tổng số 104 100 104 100 103 100 103 100 Điểm vận động trung bình 71,8 ± 12,1 83,8±12,1 94,3±9,4 98,2±6,3

T gian TB từ khi liệt đến khi PT (ngày) 67,7±56,3

Thời gian TB bắt đầu phục hồi (ngày) 11±7

T gian TB phục hồi hoàn toàn (ngày) 111,7±56,1

Biểu đồ 3.3: So sánh liệt tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, bệnh nhân dần phục hồi khả năng vận động, với điểm số trung bình trước mổ là 71,8 ± 12,1 Ngay sau phẫu thuật, điểm số này tăng lên 83,8 ± 12,1 Sau 3 tháng và 12 tháng tái khám, điểm vận động trung bình lần lượt đạt 94,3 ± 9,4 và 98,2 ± 6,3.

- Thời gian trung bình bắt đầu có dấu hiệu phục hồi liệt: 11 ± 7 (ngày); thời gian trung bình phục hồi liệt hoàn toàn: 111,7 ± 56,1 (ngày)

Trước PT Sau PT Sau PT 3 tháng Sau PT 12 tháng

ASIA A ASIA B ASIA C ASIA D ASIA E

Bảng 3.25: So sánh góc gù cột sống trước, sau phẫu thuật

Góc gù trung bình Trước PT Sau PT Sau PT 12 tháng Đoạn ngực 28,2 0 ± 9,3 0 9,8 0 ± 5,5 0 11,7 0 ± 5,7 0 Đoạn chuyển tiếp ngực- thắt lưng 18,1 0 ± 7,2 0 0,36 0 ± 7,9 0 0,53 0 ± 10,4 0 Đoạn thắt lưng 1,0 0 ± 18,9 0 -14,0 0 ± 14,4 0 -15,8 0 ± 15,1 0

Nhận xét: so sánh các giá trị trung bình trước-sau phẫu thuật đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.4.4 Đánh giá mức độ liền xương Bảng 3.26: Mức độ liền xương ở nhóm ghép xương chậu tự thân và nhóm ghép vật liệu nhân tạo (VLNT)

Cách hàn xương Ghép xương chậu Ghép VLNT n % n %

- 1 BN tử vong sau mổ, không đánh giá

- Tỉ lệ liền xương cao ở cả 2 nhóm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ liền xương giữa 2 nhóm với P > 0,05

3.4.5 Sự tái phát áp xe và di lệch mảnh ghép, thất bại dụng cụ

Bảng 3.27: Tỉ lệ còn áp xe và di lệch mảnh ghép

Gãy dụng cụ lối sau 0 0

Nhận xét: theo dõi sau 3 tháng, 5 BN (4,9%) còn áp xe, chúng tôi không phẫu thuật lại và theo dõi tiếp

Sau 6 tháng theo dõi, chỉ còn 2 bệnh nhân (1,9%) có áp xe, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật lại và nuôi cấy không phát hiện vi khuẩn Tiếp tục theo dõi, cả 2 bệnh nhân này không có dấu hiệu tái phát áp xe.

- 1 BN (1%) lệch vật liệu nhân tạo sau 3 tháng

3.4.6 Kết quả phẫu thuật theo Macnab

Bảng 3.28: Kết quả phẫu thuật theo Macnab

Kết quả Rất tốt Tốt Trung bình Kém n 92 7 4 0

- Phân loại Macnab dựa vào yêu cầu người bệnh tự đánh giá kết quả phẫu thuật, do đó 1 bệnh nhân tử vong không đánh giá

- Kết quả phẫu thuật: rất tốt: 92 bệnh nhân (89,3%); tốt: 7 bệnh nhân (6,8%); trung bình: 4 bệnh nhân (3,9%) Không bệnh nhân nào có kết quả kém.

BÀN LUẬN

Một số đặc điểm của người bệnh trước phẫu thuật

Lao cột sống có biến chứng thần kinh ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi, nhưng nhóm tuổi 51-60 chiếm tỉ lệ cao nhất với 27 bệnh nhân, tương đương 26% Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 47,3± 14,6, cho thấy đây là độ tuổi lao động chính Nếu không được điều trị hiệu quả, bệnh nhân sẽ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế với 61%, trong khi nữ giới chỉ chiếm 39% Sự chênh lệch này tạo ra khó khăn, đặc biệt khi nam giới thường là trụ cột chính trong gia đình.

So sánh với một số tác giả khác trên thế giới:

Ufuk Talu, 2006 (Thổ Nhĩ Kỳ)[61], phẫu thuật 127 bệnh nhân: tuổi trung bình 42 tuổi Tỉ lệ nam giới: 55,9%, nữ giới: 44,1%

Pandey BK (Nepal-2011)[66], phẫu thuật 30 bênh nhân Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu: 48 tuổi; Nam giới: 56,7%, nữ giới: 43,3%

Wenpinglin (2017, Trung Quốc)[82], phẫu thuật 71 bệnh nhân:Tuổi trung bình 42,4 tuổi, nam giới: 53,5%, nữ giới: 46,5%

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân mắc lao cột sống đến từ nhiều nghề nghiệp và trình độ học vấn khác nhau, cho thấy rằng bất kỳ ai cũng có thể bị ảnh hưởng bởi căn bệnh này Đặc biệt, nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất (43,3%) trong số những người mắc bệnh, thường gặp khó khăn về kinh tế do thu nhập thấp và thiếu bảo hiểm y tế Những rào cản này làm cho việc điều trị lao cột sống trở nên khó khăn hơn, vì vậy, các nhà hoạch định chính sách cần có các biện pháp hỗ trợ cho những bệnh nhân lao cột sống có hoàn cảnh kinh tế khó khăn, nhằm tiến tới mục tiêu thanh toán bệnh lao cột sống và bệnh lao nói chung trên toàn quốc.

Các nhóm nghề khác bao gồm công nhân (14,4%), cán bộ nhân viên (13,5%), lao động tự do (18,2%) và hưu trí (10,6%) Dù nghề nghiệp có ổn định hay không, bệnh lý liên quan đến cột sống vẫn tạo ra gánh nặng lớn cho người bệnh, khi họ phải nghỉ làm trong thời gian dài và có nguy cơ tàn tật vĩnh viễn nếu chẩn đoán muộn hoặc điều trị không đúng cách.

Bệnh lao có mối liên hệ chặt chẽ với các bệnh lý mạn tính, vì những bệnh lý này làm suy yếu cơ thể và giảm sức đề kháng, từ đó tăng nguy cơ mắc bệnh lao.

Lao là một bệnh lý nhiễm trùng mạn tính có thể làm trầm trọng thêm các bệnh nền khác Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 24 bệnh nhân (23,1%) mắc bệnh lý phối hợp, trong đó 4 bệnh nhân có tới 2 bệnh lý kèm theo.

Lao cột sống có biến chứng thần kinh là một bệnh nghiêm trọng, và khi kèm theo các bệnh lý khác, tình trạng của bệnh nhân sẽ trở nên trầm trọng hơn Đặc biệt, những bệnh này có mối liên hệ trực tiếp đến quá trình điều trị và phẫu thuật lao cột sống.

Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân có các bệnh lý phối hợp như lao phổi (6,7%), tiểu đường (3,8%), tăng huyết áp (5,8%), viêm gan mạn (1,9%), basedow (1,0%), gút (2,9%), ổ cặn màng phổi (1,9%), bệnh phổi mạn tính (1,9%), và HIV-AIDS (1,0%), đều ảnh hưởng đến khả năng chịu đựng phẫu thuật Trước khi phẫu thuật, các bệnh nhân được điều trị và điều chỉnh các rối loạn sinh hóa, huyết học, hô hấp Mặc dù phẫu thuật kết hợp hai đường mổ phía trước và phía sau kéo dài, nhưng vẫn tương đối an toàn và có thể thực hiện trên bệnh nhân có bệnh phối hợp khác.

Tổn thương phổi có ảnh hưởng trực tiếp đến cuộc phẫu thuật qua ba yếu tố chính: đầu tiên, phẫu thuật kéo dài và việc gây mê nội khí quản có thể làm tăng tỉ lệ biến chứng nếu có tổn thương phổi Thứ hai, trong trường hợp bệnh nhân lao cột sống ngực, phẫu thuật giải ép lối trước qua mở ngực có thể làm nặng thêm tình trạng phổi do làm liệt cơ gian sườn, dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong sau mổ Cuối cùng, tổn thương phổi có thể gây dầy dính màng phổi, gây khó khăn khi tiếp cận phía trước cột sống Để khắc phục những khó khăn này, tất cả bệnh nhân có vấn đề hô hấp đều được tập hô hấp và đo chức năng hô hấp trước phẫu thuật, đồng thời việc sử dụng thuốc lao và điều trị các bệnh lý phổi phối hợp luôn được chú trọng trước khi tiến hành phẫu thuật.

Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trước phẫu thuật

4.2.1 Toàn trạng người bệnh trước phẫu thuật

Tình trạng dinh dưỡng và lao cột sống có mối liên hệ chặt chẽ; lao cột sống, một bệnh nhiễm trùng mạn tính, có thể dẫn đến suy dinh dưỡng, thiếu máu và thiếu albumin kéo dài Ngược lại, người bệnh suy dinh dưỡng sẽ có khả năng chống đỡ cơ thể kém, làm cho bệnh phát triển mạnh hơn Điều này đặc biệt khó khăn cho những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, khi mà nguy cơ không liền vết mổ, nhiễm trùng và các biến chứng khác tăng cao.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước phẫu thuật, 31,7% bệnh nhân bị sốt, 35,6% bị suy dinh dưỡng theo chỉ số BMI, 58,7% mắc thiếu máu và 49% có thiếu albumin Để khắc phục tình trạng này, chúng tôi đã điều chỉnh chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân và thực hiện truyền bổ sung lượng máu cùng albumin bị thiếu hụt.

4.2.2 Các đặc điểm lâm sàng 4.2.2.1 Triệu chứng đau trước phẫu thuật

Trước khi phẫu thuật, có 10,5% bệnh nhân trải qua cơn đau mức độ 3 theo thang điểm VAS, trong khi 88,5% bệnh nhân cảm thấy đau dữ dội ở mức độ 4, và 1% bệnh nhân chịu đựng cơn đau khủng khiếp mức độ 5 Điểm VAS trung bình được ghi nhận là 7,4 ± 0,83 điểm.

Cơ chế gây đau do lao cột sống do 3 nguyên nhân[39]:

+ Áp xe ngoài màng cứng, mảnh xương chết, mô hạt ngoài màng cứng, củ lao gây chèn ép tủy sống và rễ thần kinh

+ Tổn thương lao gây phá hủy thân đốt sống, mất vững cột sống

+ Các sản phẩm của quá trình viêm gây ra phản ứng viêm tại chỗ, tạo acid lactic và các prostaglandin F1, E2 gây đau

Khảo sát tính chất đau trong nhóm nghiên cứu chúng tôi thấy: 25% số bệnh nhân đau lan theo rễ thần kinh; 11,5% bệnh nhân đau tại cột sống;

Theo thống kê, 63,5% bệnh nhân mắc đau hỗn hợp, cho thấy loại đau này chiếm ưu thế Nhiều bệnh nhân chỉ cảm thấy đau tại cột sống, mặc dù họ có thể bị chèn ép thần kinh nghiêm trọng dẫn đến giảm hoặc mất cảm giác ở vùng dưới tổn thương, do đó không còn cảm nhận được cơn đau lan theo rễ Trong khi đó, những bệnh nhân chỉ cảm thấy đau lan theo rễ lại gặp phải tình trạng mất vững cột sống, nhưng cảm giác đau từ rễ lại mạnh hơn, khiến họ nằm bất động trên giường và cảm giác đau do mất vững cột sống bị lấn át.

Đau do lao cột sống là loại đau đặc hiệu với mức độ nghiêm trọng, cần phải giải quyết nguyên nhân gây ra để tránh ảnh hưởng tiêu cực đến cuộc sống của người bệnh.

So sánh các tác giả khác trong nước và trên thế giới chúng tôi thấy điểm đau trung bình trước mổ của lao cột sống từ 5,9 đến 8 điểm:

Phan Quang Sơn (2014) đã thực hiện nghiên cứu 21 trường hợp lao cột sống tại bệnh viện Chợ Rẫy, cho thấy thời gian trung bình từ khi khởi phát đau đến khi phẫu thuật là 8,2 tháng, với điểm đau trung bình trước phẫu thuật là 6,9± 1,2 điểm.

Pandey BK [66](Nepal, 2012): nghiên cứu 30 bệnh nhân lao cột sống thấy trước phẫu thuật bệnh nhân có điểm đau trung bình: 8 điểm, thấp nhất: 6 điểm, cao nhất: 9 điểm

Young Chun Zhou[96] (Trung Quốc, 2018): nghiên cứu phẫu thuật 30 bệnh nhân lao cột sống thấy trước phẫu thuật bệnh nhân có điểm đau trung bình: 5,9 ± 0,8 điểm

4.2.2.2 Triệu chứng liệt trước phẫu thuật

Chúng tôi đánh giá liệt dựa vào 2 bảng phân loại liệt là bảng phân loại mức độ liệt theo ASIA và bảng phân loại giai đoạn liệt theo Tuli

Bảng phân loại mức độ liệt theo ASIA chủ yếu đánh giá cảm giác và vận động, nhưng trong trường hợp liệt do lao cột sống, bảng này vẫn thiếu sự chi tiết cần thiết.

- Không đánh giá chi tiết liệt ở giai đoạn sớm khi chưa có giảm vận động mà chỉ có tăng phản xạ gân xương

Không đánh giá liệt cơ tròn của bàng quang, trực tràng Do đó, nếu sử dụng bảng phân loại liệt theo ASIA phải đánh giá liệt cơ tròn riêng

Bảng phân loại liệt theo Tuli, được cập nhật bởi Jain, là một bổ sung quan trọng cho bảng phân loại liệt ASIA, đặc biệt trong việc đánh giá lao cột sống có biến chứng thần kinh ở giai đoạn sớm.

Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng, trước phẫu thuật, phân loại liệt theo ASIA cho thấy 8,7% liệt A, 10,6% liệt B, 64,4% liệt C và 16,3% liệt D, trong đó liệt ASIA C chiếm tỷ lệ cao nhất Các bệnh nhân liệt A và B thường gặp tổn thương lao cột sống ngực, nơi có ống sống hẹp, dẫn đến tổn thương tủy sống nghiêm trọng Thời gian trung bình từ khi liệt đến khi phẫu thuật lần lượt là 67,2 ± 44,1 ngày cho liệt ASIA A, 94,1 ± 120,3 ngày cho liệt B, 63,9 ± 67 ngày cho liệt C và 65,5 ± 38,5 ngày cho liệt D Đối với phân loại theo Tuli, thời gian trung bình từ khi liệt đến khi phẫu thuật là 59,2 ± 40,7 ngày cho giai đoạn 5, 100,9 ± 141,6 ngày cho giai đoạn 4.

Thời gian liệt đối với thể liệt nặng ASIA A và giai đoạn 5 theo Tuli được ghi nhận là 65,7±45,1 ngày ở giai đoạn 1 và 65,6±38,5 ngày ở giai đoạn 2, cho thấy sự tiến triển nhanh chóng của liệt nặng ngay từ đầu mà không có dấu hiệu cải thiện Nghiên cứu cũng chỉ ra thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi phẫu thuật đối với liệt ASIA A là 352,1 ± 429,7 ngày, trong khi liệt ASIA B là 241,7 ± 179,7 ngày.

Liệt ASIA C có thời gian từ khởi bệnh đến phẫu thuật là 227,6 ± 178,3 ngày, trong khi liệt ASIA D là 179,3 ± 93,1 ngày, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Thời gian dài từ khi khởi bệnh đến khi mổ ở liệt ASIA A (xấp xỉ 1 năm) thường liên quan đến lao cột sống ở đoạn ngực hoặc bản lề ngực-thắt lưng Bệnh nhân thường phát hiện bệnh muộn hoặc điều trị sai, dẫn đến tổn thương cột sống mất vững hoàn toàn Việc không được tư vấn đúng cách khiến bệnh nhân vẫn hoạt động, gây sập cấu trúc cột sống và chèn ép tủy sống, hoặc do tổn thương lớn kèm theo áp xe và mảnh xương chết, dẫn đến tình trạng liệt nặng.

Liệt ASIA B và Tuli giai đoạn 4 là những dạng liệt có thời gian tiến triển lâu nhất, thường xảy ra do bệnh nhân được tiếp cận điều trị muộn, dẫn đến tình trạng liệt diễn biến dần dần.

Các phân tích trên cho thấy mức độ nặng của liệt có phụ thuộc vào thời

Nguyên nhân liệt do lao cột sống bao gồm [3],[35],[46],[15]:

- Chèn ép của áp xe, mảnh xương chết, tổ chức viêm ngoài màng cứng

- Đỉnh góc gù chèn vào tủy sống hoặc do cột sống mất vững mà không được cố định tốt

Tổn thương lao có thể gây chèn ép hệ thống mạch tiết đoạn, dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng tủy sống Khi thực hiện phẫu thuật giải ép lối trước, cần chú ý bảo tồn các động mạch tiết đoạn lớn, đặc biệt là động mạch AdamKiewicz, nhánh của động mạch tiết đoạn ngang D9-12, để đảm bảo cung cấp máu đầy đủ cho tủy sống.

Lao trong tủy sống và viêm màng nhện tủy là những tình trạng nghiêm trọng cần được chú ý trong phẫu thuật Đặc biệt, bác sĩ phẫu thuật cần phải cẩn thận để tránh làm rách màng cứng, vì điều này có thể dẫn đến việc lan truyền tổn thương lao vào màng nhện, tủy sống và rễ thần kinh, gây ra những biến chứng nguy hiểm.

Theo các nghiên cứu, khả năng phục hồi sau liệt phụ thuộc vào hai yếu tố chính: mức độ liệt và thời gian từ khi bị liệt đến khi phẫu thuật Cụ thể, nếu phẫu thuật diễn ra trong vòng 3 tháng kể từ khi liệt, khả năng phục hồi hoàn toàn là rất cao Trong khoảng thời gian từ 3 đến 6 tháng, bệnh nhân vẫn có khả năng phục hồi, nhưng nếu thời gian kéo dài trên 6 tháng, khả năng phục hồi sẽ giảm sút đáng kể Sau 2 năm, khả năng phục hồi gần như không còn.

Đặc điểm cuộc phẫu thuật

4.3.1 Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy thời gian phẫu thuật trung bình:

Thời gian phẫu thuật trung bình là 270,1 ± 53,4 phút, với thời gian phẫu thuật lâu nhất lên đến 390 phút và ngắn nhất là 140 phút Lượng máu mất trung bình trong quá trình phẫu thuật là 593,6 ± 236,5 ml, trong đó lượng máu mất thấp nhất ghi nhận là 250 ml và cao nhất là 1400 ml.

So sánh với các tác giả khác trên thế giới:

Phẫu thuật hai đường mổ:

Pandey BK [66] (2011, Nepal): thời gian phẫu thuật trung bình 345 phút, lượng máu mất trung bình: 1100 ml

Xiao Bin Wang (2012, Trung Quốc)[98]: thời gian phẫu thuật trung bình: 330 phút, lượng máu mất trung bình: 950 ml

Phẫu thuật một đường mổ phía sau, giải ép qua cuống sống: Zhili Liu [99](2014, Trung Quốc): thời gian phẫu thuật trung bình: 192 ± 28 (phút), lượng máu mất trung bình: 775 ± 394 (ml)

Phẫu thuật một đường mổ phía sau, giải ép phía sau bên ngoài khoang màng phổi: VJ Laheri [84] (2001, Ấn Độ): lượng máu mất trung bình 850 ml

Yong Chun Zhou (2018, Trung Quốc) đã thực hiện phẫu thuật cho 30 ca cố định lối sau và giải ép ngoài khoang màng phổi Thời gian phẫu thuật trung bình là 231,5 ± 27,4 phút, trong khi lượng máu mất trung bình là 1023,8 ± 197,9 ml.

So sánh với các tác giả khác cùng phương pháp, thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trung bình của chúng tôi tương đối thấp Mặc dù thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi dài hơn so với các tác giả thực hiện phẫu thuật giải ép qua cuống sống hoặc giải ép sau bên ngoài khoang màng phổi, nhưng lượng máu mất trung bình lại thấp hơn Điều này chứng tỏ tính an toàn của phương pháp giải ép lối trước và cố định lối sau, giúp chúng tôi bộc lộ rõ tổn thương, kiểm soát cuộc phẫu thuật và các vấn đề phát sinh, đồng thời cầm máu hiệu quả.

4.3.2 Tính chất, số lượng mủ áp xe

Nghiên cứu cho thấy tính chất mủ áp xe có thể là mủ loãng hoặc đặc, với tổ chức hoại tử bã đậu và xương chết Trong số 50 bệnh nhân, mủ đặc lẫn tổ chức hoại tử và xương chết chiếm tỷ lệ cao nhất (48,1%) Số lượng mủ trung bình là 149,3 ± 230,9 ml, với lượng mủ nhiều nhất lên đến 1000 ml và ít nhất là 10 ml Kết quả kiểm định χ2 cho thấy không có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa tính chất, số lượng mủ và mức độ liệt trước phẫu thuật.

4.3.3 Một số tác nhân chèn ép thần kinh phát hiện trong mổ

Trong quá trình phẫu thuật giải ép lối trước, chúng tôi đã phát hiện một số nguyên nhân gây chèn ép tủy sống và rễ thần kinh, trong đó có sự xuất hiện của áp xe ngoài màng cứng.

Trong một nghiên cứu về bệnh nhân lao cột sống, có 94 bệnh nhân (90,4%) gặp phải tình trạng mảnh xương chết, 88 bệnh nhân (84,7%) bị ảnh hưởng đến đĩa đệm, và 12 bệnh nhân (11,5%) có tổ chức viêm dày ngoài màng cứng Việc thực hiện phẫu thuật giải ép lối trước và nắn chỉnh cố định lối sau đã khiến chúng tôi không thể đánh giá trực tiếp tác động của gù cột sống lên tủy sống Kết quả cho thấy, nguyên nhân chủ yếu gây ra biến chứng thần kinh ở bệnh nhân lao cột sống là áp xe ngoài màng cứng, mảnh xương chết và đĩa đệm, do lao cột sống phá hủy thành sau thân đốt, gây chèn ép lên màng cứng, tủy sống và rễ thần kinh qua dây chằng dọc sau.

Hình 4.4: Tổ chức viêm dày ngoài màng cứng (BN Nguyễn Thị D, số BA: 1700203)

Hình 4.5: Các tổn thương lấy ra trong phẫu thuật giải ép lối trước

(BN Nguyễn Thị D, số BA:1700203)

Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh, vi sinh và tỉ lệ lao kháng thuốc

Tất cả bệnh nhân phẫu thuật đều được lấy mẫu tổ chức mủ và hoại tử bã đậu để thực hiện ba loại xét nghiệm: nhuộm soi AFB trực tiếp, nuôi cấy môi trường lỏng Bactec và xét nghiệm mô bệnh học Đặc biệt, xét nghiệm gen kháng thuốc R, H (LPA) được tiến hành trên 43 bệnh nhân.

Kết quả xét nghiệm cho thấy xét nghiệm mô bệnh học đạt độ nhạy cao nhất với 91,2%, theo sau là xét nghiệm LPA với 79,6%, và Bactec đạt 51,9% Trong khi đó, xét nghiệm soi trực tiếp có độ nhạy thấp nhất chỉ đạt 21,2%.

Xét nghiệm mô bệnh học có độ nhạy cao nhưng không phân biệt được các chủng vi khuẩn lao và tình trạng kháng thuốc Trong khi đó, xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp có độ nhạy thấp và cũng không xác định được các chủng vi khuẩn cũng như khả năng kháng thuốc.

Xét nghiệm LPA có độ nhạy cao và cho kết quả nhanh, nhưng không phân biệt được vi khuẩn lao còn sống hay đã chết Trong khi đó, xét nghiệm Bactec cũng có độ nhạy cao, có khả năng phân biệt các chủng vi khuẩn khác và thực hiện kháng sinh đồ để phát hiện tình trạng kháng thuốc lao Tuy nhiên, thời gian chờ kết quả của Bactec lâu hơn, có thể dẫn đến việc chậm trễ trong điều trị.

Để chẩn đoán chính xác bệnh lao, xác định chủng vi khuẩn và khả năng kháng thuốc, cần thực hiện đồng thời ba xét nghiệm: mô bệnh học, LPA và Bactec.

Tỉ lệ kháng thuốc trong nhóm nghiên cứu: 11,5%, tỉ lệ kháng rifampicin và đa kháng thuốc: 2,9% chung cho cả những trường hợp mới mắc và điều trị lại

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ lao đa kháng thuốc và kháng rifampicin tại Việt Nam là 4,1% ở nhóm bệnh nhân mới mắc và 17% ở nhóm đã điều trị lao trước đó.

Tỉ lệ lao kháng thuốc hiện nay đang ở mức cao, do đó, việc xác định tính kháng thuốc của vi khuẩn lao trên mỗi bệnh nhân là rất quan trọng để có phác đồ điều trị phù hợp Mặc dù phác đồ điều trị chung bao gồm 4 loại thuốc trong giai đoạn tấn công và 3 loại thuốc trong giai đoạn duy trì, nếu không xác định đúng, bệnh nhân có thể gặp thất bại trong điều trị và làm gia tăng nguy cơ kháng thuốc trong cộng đồng Đối với lao cột sống, phẫu thuật lối trước để làm sạch tổn thương và giải ép thần kinh vẫn là phương pháp tiêu chuẩn, vì nó có khả năng loại bỏ hoàn toàn ổ bệnh và cung cấp bệnh phẩm cho xét nghiệm chẩn đoán.

Chiều dài khuyết hổng và cách thức hàn xương

Sau khi loại bỏ ổ áp xe và xương chết, chúng tôi đã đo kích thước của khuyết hổng xương, với chiều dài khuyết hổng nhỏ nhất là 20,4 mm và lớn nhất là 95,8 mm Việc hàn xương liên đốt là cần thiết để đảm bảo độ vững chắc cho cột sống trong thời gian dài.

Chúng tôi sử dụng hai loại vật liệu chính trong hàn xương: xương chậu tự thân và vật liệu nhân tạo thay thế thân đốt sống Xương chậu tự thân có ưu điểm không bị phản ứng thải loại, dễ đồng hóa nhờ vào cấu trúc xương xốp và nhiều tế bào gốc, nhưng không đủ độ vững cho các khuyết hổng lớn Ngược lại, vật liệu thay thế thân đốt sống cung cấp độ vững cần thiết cho các khuyết hổng lớn, tuy nhiên có nguy cơ phản ứng thải loại và dị ứng Để khắc phục điều này, chúng tôi áp dụng lớp canxi phốt phát trên bề mặt vật liệu nhân tạo, giúp tế bào xương phát triển và tạo cầu xương mới Do đó, chúng tôi chỉ định sử dụng vật liệu nhân tạo cho các khuyết hổng lớn, khuyết hổng ở vị trí bản lề và những vị trí chịu lực lớn.

Số lượng vít và chiều dài thanh Rod

Chúng tôi sử dụng trung bình 8 vít cho 4 thân đốt sống lành trên và dưới tổn thương (2 vít trên, 2 vít dưới) Tại vị trí đặc biệt như L4L5, chỉ sử dụng 6 vít do phía dưới chỉ có thể gắn vào S1 Trong một số trường hợp với khuyết hổng xương lớn, số lượng vít có thể tăng lên 10 hoặc 12 Chiều dài và độ cong của thanh Rod được lập kế hoạch trước thông qua phần mềm Surgimap.

Các tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ

Trong nhóm nghiên cứu, một bệnh nhân đã tử vong vào ngày thứ 21 sau phẫu thuật do nhồi máu cơ tim Hiện tại, chúng tôi chưa xác định được mối liên quan giữa trường hợp tử vong này và các yếu tố khác.

Các tai biến, biến chứng khác là những tai biến có thể khắc phục bao gồm:

Bệnh nhân trải qua phẫu thuật giải ép lối trước do rách màng cứng và đụng dập tủy, được vá màng cứng bằng vạt cân mỡ và điều trị chống phù tủy bằng solumedrol Mặc dù tình trạng liệt của bệnh nhân xấu hơn sau phẫu thuật, từ ASIA C chuyển sang B, nhưng đã có sự cải thiện dần dần Sau 3 tháng kiểm tra, bệnh nhân đạt mức liệt ASIA D, và sau 1 năm, bệnh nhân đã phục hồi hoàn toàn và có thể vận động bình thường.

Một bệnh nhân đã gặp phải tai biến hiếm gặp khi gãy que thăm trong cuống sống Mặc dù que thăm gãy đã được lấy ra mà không để lại biến chứng, nhưng sự cố này đã làm tăng thời gian phẫu thuật và lượng máu mất.

+ 1 bệnh nhân vỡ cuống sống, không bắt được vít, xử trí bằng bắt vít vào cuống đốt sống lành liền kề

+ 1 bệnh nhân bị khâu vào sonde dẫn lưu khi đóng vết mổ, phát hiện vào ngày thứ 3 sau mổ khi rút dẫn lưu

Bệnh nhân viêm phổi sau mổ đã được điều trị bằng cách đặt lại ống nội khí quản, hỗ trợ hô hấp và sử dụng kháng sinh phối hợp Nhờ vào sự chăm sóc y tế tích cực, bệnh nhân đã tiến triển tốt dần và phục hồi hoàn toàn.

+ 1 bệnh nhân xẹp phổi phải sau mổ do tắc đờm, được soi phế quản hút đờm, phục hồi sau mổ tốt

Một bệnh nhân đã trải qua tình trạng chảy máu khoang màng phổi sau phẫu thuật, nhưng đã hồi phục tốt mà không cần phẫu thuật lại nhờ theo dõi và điều trị nội khoa Nguyên nhân được xác định là do tổn thương lao cột sống ngực T7-8, dẫn đến áp xe vỡ vào nhu mô phổi và gây viêm dính khoang màng phổi Trong quá trình phẫu thuật, có sự rách nhu mô phổi khi bộc lộ qua khoang màng phổi vào cột sống, và chúng tôi đã khâu phục hồi nhu mô phổi bằng chỉ PDS Sau khi đóng ngực, bệnh nhân được chuyển ra khu hậu phẫu và thấy có sủi khí nhiều ở sonde dẫn lưu ngực kèm theo máu hồng loãng, với thể tích khí lưu thông giảm 50ml so với trước mổ Tuy nhiên, huyết động của bệnh nhân ổn định, xét nghiệm máu cho thấy huyết sắc tố 11g/dl và không có rối loạn đông máu Chúng tôi nhận định rằng máu và khí thoát ra từ vị trí vết khâu phục hồi nhu mô phổi bị rách, do đó đã tiến hành điều chỉnh áp lực hút khoang màng phổi xuống còn 20 cm.

H20 giảm xuống 10 cm H20, theo dõi sonde dẫn lưu cho thấy bọt khí giảm dần và dịch máu qua sonde dẫn lưu đạt 100 ml trong 3 giờ đầu, sau đó giảm dần Ngày thứ 3 sau mổ, dịch dẫn lưu không đáng kể, bọt khí hết, chụp XQ tại giường cho thấy phổi nở tốt, tiến hành rút dẫn lưu và bệnh nhân không cần mổ lại để cầm máu Qua trường hợp này, chúng tôi nhận thấy rằng trong các trường hợp LCS ngực kèm tổn thương phổi và màng phổi, việc gây mê nên sử dụng ống nội khí quản hai nòng để thuận tiện cho phẫu tích cột sống Khi có rách nhu mô phổi, cần khâu phục hồi và kiểm tra ngay trong khi mổ, và sau phẫu thuật, áp lực khoang màng phổi nên được hút thấp hơn so với bệnh nhân không bị tổn thương nhu mô phổi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 8 bệnh nhân (7,7%) đã gặp phải nhiễm trùng nông vết mổ Tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn ở những bệnh nhân có tình trạng liệt lâu và dinh dưỡng kém, cùng với việc da vùng lưng bị tì đè dẫn đến lưu thông máu kém Tất cả các bệnh nhân nhiễm trùng đều được cắt chỉ rộng vết mổ và điều trị bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ, và tất cả đều hồi phục tốt.

Các tác giả khác trên thế giới:

Wenpinglin (Trung Quốc, 2017) đã thực hiện phẫu thuật cho 71 ca lao cột sống bằng phương pháp giải ép lối trước kết hợp cố định cột sống lối trước hoặc lối sau trong cùng một lần mổ Trong quá trình này, có 3 bệnh nhân gặp phải tai biến và biến chứng, bao gồm 1 trường hợp nhiễm trùng tiết niệu, 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ và 1 trường hợp rách màng phổi; tuy nhiên, không có bệnh nhân nào tử vong.

Pandey BK (Nepal, 2011) đã thực hiện phẫu thuật cho 30 bệnh nhân bị lao cột sống bằng phương pháp giải ép lối trước và cố định lối sau Kết quả cho thấy có một số biến chứng sau mổ, bao gồm 2 ca nhiễm trùng vết mổ, 2 ca liệt ruột cơ năng, và 1 ca nhồi máu não thùy chẩm gây giảm thị lực ở cả hai bên.

Myung Sang Moon (Hàn Quốc, 2014) đã tổng kết 901 ca mổ lao cột sống tại các trung tâm khác nhau với các phương pháp điều trị đa dạng Kết quả cho thấy, trong quá trình mổ, đã xảy ra một số tai biến nghiêm trọng: 2 bệnh nhân bị rách động mạch chủ, 1 bệnh nhân rách tĩnh mạch chủ, 4 bệnh nhân rách tĩnh mạch chậu, 2 bệnh nhân tổn thương thực quản, và 8 bệnh nhân gặp tổn thương nhu mô phổi.

Trong số các bệnh nhân, có 8 trường hợp bị tổn thương tủy sống, 6 trường hợp bị tổn thương rễ thần kinh và 24 trường hợp bị rách màng cứng Sau phẫu thuật, có 43 bệnh nhân gặp biến chứng viêm phổi, 12 bệnh nhân bị tràn khí màng phổi, 6 bệnh nhân bị tràn máu màng phổi và 12 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ.

Phẫu thuật giải ép lối trước và cố định lối sau trong điều trị lao cột sống có tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp, cho thấy đây là phương pháp an toàn Tuy nhiên, để đảm bảo hiệu quả và an toàn, phẫu thuật cần được thực hiện tại các trung tâm y tế có đầy đủ điều kiện, bao gồm đội ngũ phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê có kinh nghiệm, cùng với chế độ chăm sóc hậu phẫu tốt.

Đánh giá kết quả phẫu thuật

4.8.1 So sánh triệu chứng đau trước và sau phẫu thuật

Trước phẫu thuật, 88,5% bệnh nhân trải qua cơn đau ở mức độ 4 theo thang điểm VAS, với điểm VAS trung bình là 7,4 ± 0,83 Sau phẫu thuật, triệu chứng đau giảm rõ rệt; sau 3 tháng, 92,2% bệnh nhân chỉ còn đau ở mức độ 1, với điểm VAS trung bình là 1,74 ± 0,74 Đến 12 tháng sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân không còn cảm thấy đau (94,2%), với điểm VAS trung bình chỉ còn 0,14 ± 0,67.

So sánh với các tác giả khác phẫu thuật cùng phương pháp:

Pandey BK [66] (Nepal, 2011): phẫu thuật giải ép lối trước và cố định lối sau: điểm đau trung bình trước mổ: 8 điểm, khi khám lại, điểm đau trung bình 2 điểm

Youngchun Zhou [96] (Trung Quốc, 2018), phẫu thuật giải ép lối trước và cố định lối sau 30 bệnh nhân lao cột sống Điểm đau trung bình trước mổ:

5,6 ± 0,9 (điểm); điểm đau trung bình sau mổ: 2,3±0,7 (điểm)

Phương pháp phẫu thuật giải ép lối trước kết hợp với cố định cột sống lối sau đã chứng minh hiệu quả vượt trội trong việc điều trị tổn thương cột sống Bệnh nhân nhanh chóng giảm và hết đau sau phẫu thuật, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phục hồi chức năng.

4.8.2 So sánh triệu chứng liệt trước và sau phẫu thuật

Trước phẫu thuật, bệnh nhân có mức độ liệt khác nhau: ASIA A (9 bệnh nhân, 8,7%), ASIA B (11 bệnh nhân, 10,6%), ASIA C (67 bệnh nhân, 64,4%), và ASIA D (17 bệnh nhân, 16,3%), với điểm vận động trung bình là 71,8±12,1 Sau phẫu thuật, bệnh nhân bắt đầu có dấu hiệu phục hồi liệt sau trung bình 11±7 ngày, cho thấy phục hồi liệt là tiêu chí quan trọng để đánh giá thành công của cuộc mổ Mặc dù thời gian liệt trung bình kéo dài 67,6 ngày, nhưng thời gian bắt đầu phục hồi tương đối sớm, chứng tỏ hiệu quả của phẫu thuật giải ép lối trước, giúp giải phóng tủy sống và rễ thần kinh bị chèn ép.

Sau 3 tháng phẫu thuật, bệnh nhân liệt ASIA A và B đều phục hồi lên ASIA C và D, trong khi bệnh nhân ASIA C và D đạt phục hồi hoàn toàn hoặc lên ASIA D, với điểm vận động trung bình là 83,8±12,1 Sau 12 tháng theo dõi, 96 bệnh nhân (93,2%) hồi phục hoàn toàn, còn lại 7 bệnh nhân liệt D theo ASIA, trong đó có 4 bệnh nhân liệt giai đoạn 2 và 3 bệnh nhân liệt giai đoạn 1 theo Tuli Trong số 7 bệnh nhân này, 5 bệnh nhân trước phẫu thuật ở mức ASIA A và 2 bệnh nhân ở mức ASIA B.

Trước phẫu thuật, có 12 bệnh nhân (11,5%) bị liệt cơ tròn, tuy nhiên, sau phẫu thuật, 3 bệnh nhân đã hồi phục Đến 3 tháng sau phẫu thuật, tất cả bệnh nhân đều phục hồi tình trạng liệt cơ tròn Thời gian trung bình để phục hồi liệt cơ tròn là 27,4 ± 19,4 ngày.

Thời gian trung bình phục hồi hoàn toàn là 111,7±56,1 (ngày), không tính 7 bệnh nhân chưa phục hồi hoàn toàn

So sánh với các tác giả khác:

Pandey BK (Nepal, 2011) đã thực hiện phẫu thuật cho 30 bệnh nhân lao cột sống bằng phương pháp giải ép lối trước và cố định lối sau Trước khi mổ, tình trạng của bệnh nhân được phân loại: 2 bệnh nhân liệt ASIA A, 3 bệnh nhân liệt B, 9 bệnh nhân liệt C, 11 bệnh nhân liệt D và 5 bệnh nhân không liệt Sau khi khám lại, chỉ có 2 bệnh nhân liệt A không có dấu hiệu phục hồi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân liệt A đều có sự hồi phục, với 4 bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và 5 bệnh nhân vẫn còn liệt D sau 1 năm Tuy nhiên, bài báo không cung cấp phân tích rõ ràng về nguyên nhân không hồi phục của các bệnh nhân liệt ASIA A, cũng như không đề cập đến khoảng thời gian từ khi liệt đến khi phẫu thuật của 2 bệnh nhân này.

Theo E.Polar (Italy, 2012), việc mở cung sau trong điều trị lao cột sống chỉ nên thực hiện trong trường hợp có u hạt ngoài màng cứng hoặc hẹp ống sống thứ phát do lao cột sống ở giai đoạn di chứng Ông cũng nhấn mạnh rằng phẫu thuật làm sạch, giải ép lồi trước và hàn xương liên đốt là "tiêu chuẩn vàng" trong điều trị lao cột sống.

Khi điều trị cho bệnh nhân có từ hai đốt sống trở lên và bị lao cột sống với góc gù lớn, phẫu thuật lối trước thường gặp khó khăn trong việc chỉnh sửa gù cột sống, và góc gù có thể tiếp tục tiến triển xấu Phẫu thuật lối trước đơn thuần có nguy cơ thất bại do có thể xảy ra trượt hoặc tiêu mảnh ghép, bên cạnh đó, bệnh nhân còn phải nằm bất động lâu dài, dẫn đến teo cơ, cứng khớp và các biến chứng nhiễm trùng Để khắc phục những vấn đề này, một số tác giả đã đề xuất phương pháp cố định và chỉnh hình gù vẹo qua lối sau, kết hợp với giải ép qua lối trước.

Xiao Bin Wang (Trung Quốc, 2012) đã thực hiện phẫu thuật cố định lối sau và giải ép lối trước cho 14 bệnh nhân bị liệt, trong đó có 2 bệnh nhân liệt ASIA B, 6 bệnh nhân liệt ASIA C và 5 bệnh nhân liệt ASIA D Sau khi kiểm tra lại, kết quả cho thấy chỉ còn 1 bệnh nhân liệt C, 1 bệnh nhân liệt D, và 11 bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn không còn liệt.

Nghiên cứu của Wenpinglin (Trung Quốc, 2017) đã thực hiện phẫu thuật giải ép lối trước và cố định lối trước hoặc lối sau cho 58 bệnh nhân gặp biến chứng thần kinh Kết quả cho thấy có 28 bệnh nhân đạt mức ASIA D hồi phục hoàn toàn, 7 bệnh nhân ASIA B cải thiện lên ASIA D, 1 bệnh nhân ASIA B hồi phục hoàn toàn, 6 bệnh nhân ASIA C nâng cao lên ASIA D, và 16 bệnh nhân ASIA C hồi phục hoàn toàn.

Nghiên cứu từ các tác giả quốc tế chỉ ra rằng có sự khác biệt trong việc lựa chọn nhóm bệnh nhân cho phẫu thuật lối trước và lối sau Cụ thể, bệnh nhân liệt nặng (ASIA A, B, C) thường được chỉ định phẫu thuật lối trước đơn thuần hoặc kết hợp với cố định lối sau Trong khi đó, phẫu thuật lối sau, bao gồm giải ép qua cuống hoặc mở cung sau, được thực hiện cho bệnh nhân liệt ASIA C và D.

E Điều này cho thấy phẫu thuật giải ép lối trước có ưu thế hơn trong điều trị lao cột sống có biến chứng thần kinh

Trước phẫu thuật, góc gù trung bình nhóm lao cột sống ngực:

28,2 0 ±9,3 0 , sau phẫu thuật: 9,8 0 ±5,5 0 , chỉnh được trung bình 18,4 0 Khám lại sau 12 tháng, góc gù chỉ tiến triển thêm 1,9 0

Nhóm bệnh nhân có tình trạng gù cột sống ở đoạn chuyển tiếp ngực-thắt lưng cho thấy góc gù trung bình trước phẫu thuật là 18,1 độ ±7,2 độ Sau phẫu thuật, góc gù giảm xuống còn 0,4 độ ±7,9 độ, với mức chỉnh trung bình đạt 17,7 độ Sau 12 tháng tái khám, góc gù tiếp tục tiến triển thêm 0,1 độ.

Nhóm lao cột sống thắt lưng: góc gù trung bình trước phẫu thuật:

1,0±18,9 0 ; sau phẫu thuật góc gù trung bình -14,0 0 ±14,4 0 , chỉnh được trung bình: -15 0 ; khám lại sau 1 năm, góc gù ưỡn thêm -1,8 0

Kết quả cho thấy phẫu thuật đã hiệu quả trong việc điều chỉnh tình trạng gù cột sống, với cột sống trở về trạng thái bình thường sau mổ Sau 12 tháng theo dõi, góc gù không có sự tiến triển đáng kể.

So sánh với các tác giả khác:

Nghiên cứu của Ufuk Talu (Thổ Nhĩ Kỳ, 2006) đã so sánh hiệu quả phẫu thuật trên hai nhóm bệnh nhân lao cột sống ngực và thắt lưng Nhóm A chỉ thực hiện phẫu thuật giả ép lối trước, trong khi nhóm B được phẫu thuật giải ép lối trước và cố định lối sau Kết quả kiểm tra sau phẫu thuật cho thấy nhóm A có góc gù tiến triển thêm trên 10 độ, trong khi nhóm B chỉ có sự tiến triển không đáng kể.