1 Các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc an toàn – hợp lý Hiệu quả điều trị tốt An toàn cao Tiện dụng Kinh tế 2 Các kỹ năng cần có của DSLS khi hướng dẫn điều trị Kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân Kỹ năng thu.
1 Các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc an toàn – hợp lý − − − − Hiệu điều trị tốt An toàn cao Tiện dụng Kinh tế Các kỹ cần có DSLS hướng dẫn điều trị − − − − Kỹ giao tiếp với bệnh nhân Kỹ thu thập thông tin Kỹ đánh giá thông tin Kỹ truyền đạt thông tin Sinh khả dụng Sinh khả dụng (F) thông số đánh giá tỷ lệ (%) thuốc vào vịng tuần hồn chung dạng cịn hoạt tính so với liều dùng (D0) tốc độ (Tmax), cường độ (Cmax) thuốc thâm nhập vào vịng tuần hồn Cách tính sinh khả dụng Để tính SKD, người ta phải sử dụng đại lượng AUC (Area Under the Curve), gọi diện tích đường cong, AUC đồ th ị bi ểu diễn biến thiên nồng độ thuốc máu theo thời gian Đơn vị tính AUC: mg.h.L-1 µg.h.mL-1 Sinh khả dụng tuyệt đối Là tỷ lệ sinh khả dụng thuốc đưa qua đường uống so với đưa qua đường tĩnh mạch Nếu thuốc đưa qua đường tĩnh mạch (I.V) F=1 F(%) tuyệt đối = x x 100 Sinh khả dụng tương đối Là tỷ lệ so sánh hai giá trị sinh khả dụng hai chế phẩm có hoạt chất, hàm lượng, dạng bào chế hai hang sản xuất khác F% tương đối = F (%)của hãng A)/F (%) hãng B Khi so sánh hai chế phẩm liều: F% tương đối = AUC hãng A/ AUC hãng B AUC: Diện tích đường cong Những yếu tố ảnh hưởng đến sinh khả dụng Tương tác thuốc: thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, thuốc – đồ uống Tuổi: trẻ nhỏ người già Chức gan: suy giảm chức gan giảm khả chuy ển hóa thu ốc vịng tuần hồn đầu (1st pass) → tăng SKD thuốc chuy ển hóa m ạnh qua gan Ý nghĩa Sinh khả dụng tuyệt đối – thuốc hoạt chất - Thuốc có SKD > 50%: tốt dùng đường uống bệnh nhân đáp ứng dg uống - Thuốc có SKD > 80%: coi khả hấp thu đường uống tương đương với đường tiêm, thuốc tiêm không uống Ý nghĩa Sinh khả dụng tương đối Dùng để đánh giá chế phẩm chế phẩm xin đăng ký l ưu hành v ới chế phẩm có uy tính thị trường Nếu tỉ lệ từ 80 – 125% có th ể coi thuốc tương đương thay ều tr ị THỜI GIAN BÁN THẢI (T1/2) Là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc máu giảm m ột t1/2 = K: số tốc độ thải trừ tính từ đồ thị bán logarit Ví dụ: T1/2 8h Sau 24h bn phần trăm 8h 50% 8h 25% 8h 12.5% T1/2 dài, khoảng cách dùng liều lập lại dài Những yếu tố ảnh hưởng đến thời gian bán thải Tương tác thuốc: thời gian bán thải kéo dài rút ngắn Tuổi: trẻ nhỏ người già – chức gan thận giảm Chức thận: ↓ chức thận → chậm tiết thuốc → t 1/2 kéo dài Chức gan: ↓ chức gan → ↓ chuyển hóa thuốc Tương tác thuốc Các tương tác thường gặp - Tương tác dược lực học - Tương tác dược động học + Thuốc – thuốc + Thuốc – thức ăn + Thuốc – nước uống + Thuốc – kết xét nghiệm sinh hóa Tương tác hiệp đồng − − Phối hợp thuốc điều trị H.P Phối hợp thuốc điều trị lao nhằm tăng cường hiệu giảm khả kháng thuốc vi khuẩn Tương tác đối lập giải độc − − Naloxon chất đối kháng Morphin (dung giải độc Morphin) Atropin dung giải độc physostigmin tranh chấp thụ thể M Tác dụng đối kháng - Chloramphenicol – Erythromycin tạo cạnh tranh th ụ th ể 50S ribosom VK làm giảm tác dụng kháng khuẩn kháng sinh - Furosemid làm giảm K+/ máu tăng độc tính digoxin tim Dược động học − − Dược động học nghĩa số phận thuốc từ vào th ể loại trừ khỏi thể DĐH trải qua trình: hấp thu (A); phân bố (D); chuy ển hóa (M); thải trừ (E) Phối hợp làm thay đổi DĐH gọi tương tác DĐH Hậu tương tác DĐH thường làm thay đổi nồng độ thuốc máu Tương tác dược động học Tương tác thay đổi pH dịch vị − − − − − pH dịch vị thường từ 1- 2, thay đổi pH dd thu ốc gây ảnh hưởng đến hấp thu thuốc dùng chung Thuốc làm tăng pH dày – tá tràng antacid (Maalox, phosphalugel,…) Thuốc làm giảm pH : PPI Khi pH dày tăng làm giảm hấp thu Ketoconazol Vitamin C giúp cho nồng độ acid lưu giữ lâu, làm ảnh h ưởng đến thuốc bền môi trường aicd (ampicillin, cephalexin, erythromycin,…) tăng khả phân hủy, giảm SKD Tương tác tạo phức khó hấp thu − − − − Tương tác thuốc – ion kim loại hóa trị II, III thuốc không qua niêm mạc ruột, làm cản trở hấp thu Thuốc hay gặp tương tác: tetracyclin, fluoroquinolone Cholestyramin tạo tủa với acid béo dùng điều trị tăng lipid huyết Chplestyramin làm giảm tác dụng Digoxin cản trở s ự h ấp thu Tương tác cản trở bề mặt hấp thu − Các thuốc bao niêm mạc (smecta, sucralfat,…) ngăn cản v ận chuyển nhiều thuốc qua niêm mạc ống tiêu hóa làm giảm n ồng độ thuốc − Để hạn chế vấn đề tương tác thuốc xảy nên uống thuốc cách tối thiểu Ảnh hưởng thức ăn đến thuốc Chú ý ảnh hưởng thức ăn đến trình hấp thu + Làm thay đổi thời gian rỗng dày + Cản trở di chuyển thuốc lòng ruột + Kích thích tiết mật (thức ăn giàu chất béo) + Hoạt hóa mem vận chuyển chất qua thành ruột + Ảnh hưởng hợp phần thức ăn đến đến hấp thu thuốc + Ảnh hường thức ăn đến hấp thu thuốc ph ụ thu ộc vào d ạng bào chế thuốc Phân loại thuốc Nguồn gốc thông tin: Loại 1-2-3 Nguồn thông tin loại 1: báo cáo, cơng trình gốc đăng tảiđầy đủ tạp chí ho ặc m ạng Internet; báo cáo chun mơn, khóa luận tốt nghiệp sinh viên, s ổ tay phòng thí nghiệm,… - Người sử dụng thơng tin xác định pp nghiên c ứu, k ết qu ả nghiên cứu kết luận cụ thể,… - Nguồn thông tin phát triển mạnh mẽ v ới h ơn 20.000 t ạp chí y sinh học xuất hàng năm giới Nguồn thông tin loại 2: bao gồm mục lục thông tin, tóm tắt thơng tin thuộc ngu ồn thông tin thứ nhất, xếp theo chủ đề định - Nguồn thông tin loại giúp người sử dụng tiếp cận vấn đề cách toàn diện, muốn hiểu đầy đủ phải quay lại nguồn thông tin cấp - Nguồn thông tin cấp lưu trữ CR – Rom đ ưa lên m ạng Internet Nguồn thông tin loại xây dựng cách tổng hợp nguồn thông tin tên - Tác giả nguồn thông tin thường chuyên gia thuốc m ột s ố lĩnh vực từ kiến thức chuyên sâu lĩnh vực - Nguồn thơng tin cơng bố dạng sách giáo khoa, h ướng dẫn điều trị chuẩn,… 10 Xét nghiệm sinh hóa - Creatinin huyết tương Creatin (acid methylguanidin acetic), tổng hợp gan đ ược máu vận chuyển đến cơ, gắn với phosphat để tạo phosphocreatine, dạng dự trữ lượng (phản ứng thuận nghịch) - Khi tế bào cần lượng, phosphocreatine chuy ển thành creatin, giải phóng phosphate giàu lượng - Creatin sản phẩm cặn bã, không sử dụng, kh ỏi c th ể, vào máu đào thải qua thận Ý nghĩa Dùng để đánh giá chức lọc cầu thận - Bình thường: 0,6 – 1,2 mg/dl; SI = 50 -110 μmol/l - Nồng độ creatinine huyết tương tăng chức lọc cầu thận giảm - Ngồi cịn dựa vào hệ số thải creatinin - Suy thận: nồng độ creatinine huyết tương > 130 μmol/l hệ số thải creatinine < 80 ml/phút - Suy thận nhẹ: hệ số thải creatinine 50 – 80 ml/ phút - Suy thận trung bình: hệ số thải creatinine 15 – 50 ml/ phút - Suy thận nặng: hệ số thải creatinine thấp < 15 ml/ phút - Nhiều thuốc đào thải hoàn toàn phần th ận - Creatinin giúp hiệu chỉnh liều lượng thuốc thích hợp 11 Xét nghiệm sinh hóa - URE Đặc điểm - Là sản phẩm thối hóa protein, đ ược tạo thành gan thơng qua chu trình urê - Ure phân tán rộng khắp dịch nội ngoại bào c th ể, đ ược đào thải qua thận, tái hấp thu ống thận sau lọc qua cầu th ận (khác v ới creatinin); thải trừ lượng nhỏ qua mồ ruột Ý nghĩa - Bình thường: 20 – 40 mg/dl; SI = 3,3 – 3,6 mmol/l - Giảm ure máu gặp, thường gặp gd cuối thiểu gan suy giảm tổng hợp ure - Tăng: ure huyết tăng cao nguyên nhân trước thận, sau thận thận - Nguyên nhân trước thận: nước, nôn mửa, tiêu chảy, giảm lưu lượng máu, sốc, suy tim - Nguyên nhân sau thận: tắc đường tiết niệu (sỏi) - Nguyên nhân thận: viêm cầu thận cấp mạn, viêm ống thận cấp nhiễm độc 12 Xét nghiệm sinh hóa - Glucose Đặc điểm - Glucose tạo từ thức ăn, phân hủy glycogen, trình tân t ạo đường từ thành phần khác, nguồn lượng ch ủ yếu c não, c - Glucose huyết ln định chế điều hịa thần kinh – nội tiết - Hormon điều hòa glucose huyết phân thành nhóm đ ối l ập: insulin làm giảm, làm tăng: adrenalin, glucagon, glucocorticoid, somatostatin Ý nghĩa - Bình thường: 70 – 110 mg/dl; SI = 3,9 – 6,1 mmol/l - Tăng: tăng đường huyết ĐTĐ + Glucose huyết đói: > 126 mg/dl (7,0 mmol/l): bệnh lý + ĐH 290 – 310 mg/dl (16 – 17 mmol/l): hôn mê ĐTĐ - Tăng đường huyết nguyên nhân khác số bệnh nội tiết: h ội chứng cushing (cường vỏ thượng thận), tăng tuyến giáp 13 ADR- Adverse Drug Reaction Phân loại - Theo tần suất gặp + Thường gặp: ADR > 1/100 + Ít gặp: 1/1000 < ADR < 1/100 + Hiếm gặp: ADR < 1/1000 - Theo mức độ nặng bệnh ADR gây + Nhẹ: không cần điều trị, không cần giải độc thời gian nằm viện khơng kéo dài + Trung bình: cần có thay đổi điều trị, cần điều trị đ ặc hiệu kéo dài thời gian nằm viện ngày + Nặng: đe dọa tính mạng, gây bệnh tật lâu dài ho ặc c ần chăm sóc tích cực + Tử vong: trực tiếp gián tiếp liên quan đến t vong c bệnh nhân - Theo tuýp + Tuýp A: ADR tuýp A có đặc điểm sau - Tiên lượng - Thường phụ thuộc liều dùng (thường gặp với thuốc có ph ạm vi điều trị hẹp) - Là tác dụng mức biểu tác dụng dược lý vị trí khác + Tuýp B - Thường không tiên lượng - Khơng liên quan đến đặc tính dược lý biết thu ốc - Thường liên quan tới yếu tố di truyền miễn dịch , u b ướu yếu tố gây quái thai 14 Kháng sinh: MIC MBC - MIC (Minimum Inhibitory Concentration) nồng độ tối thiểu kháng sinh có tác dụng ức chế tăng trưởng vi khuẩn mức quan sát được; - MBC (Minimum Bactericidal Concentration) nồng độ tối thiểu cần thiết để tiêu diệt vi khuẩn MBC/MIC >4, kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn MBC/MIC =1, kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn Thời gian xác định MIC MBC cố định, từ 18-24h nồng độ không thay đổi suốt q trình ni cấy Kháng sinh đồ Kháng sinh đồ thường làm điều trị trường hợp nhiễm khuẩn nặng, với tác nhân gây bệnh có độ kháng kháng sinh cao, kháng với nhiều loại kháng sinh thông dụng Kháng sinh đồ giúp ta lựa chọn kháng sinh phù hợp với vi khu ẩn gây bệnh bệnh nhân cụ thể Kháng kháng sinh Dùng kháng sinh với liều lượng khuyến cáo mà khơng đem lại tác d ụng điều trị Có loại Kháng giả Kháng thật Kháng giả thường gặp nhóm ks kiềm khuẩn, kháng sinh ổ nhiểm khuẩn không đủ nồng độ ks Kháng thật vi khuẩn tạo men phá hủy kháng sinh tạo gen phá hủy kháng sinh Nguyên tắc sử dụng kháng sinh: − − − − − − − Chỉ sử dụng kháng sinh thật bị bệnh nhiễm khuẩn Phải chọn loại kháng sinh Phải dùng kháng sinh liều cách Phải dùng kháng sinh đủ thời gian Chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh thật cần thiết Phòng ngừa thuốc kháng sinh phải thật hợp lý Phải có hiểu biết thể trạng người bệnh Các nhóm kháng sinh thường gặp: Gồm có nhóm KS: Betalactam-Aminosid- Macrolid- ChloramphenicolTetracyclin- Lincosamid- Quinolon- Sulfamid Penicillin: Phổ hẹp, cầu khuẩn Gram + : Penicillin G,V Penicillin nhóm A, tác dụng vi khuẩn Gram -: Ampicillin, Amoxcillin, Phổ hẹp, hẹp P.G: Methicillin,Oxaxillin,Cloxacillin , Phổ rộng, - +: Piperacillin, Ticarcillin * Phối hợp: Amoxicillin Ticarcillin + acid clavulanic 10 Ampicillin + sulbactam Piperacillin+tazobactam Cephalosporin: độc với thận Nhiễm trùng hô hấp, đường tiểu, da THẾ HỆ I: Cefalexin , cefalothin,cefaloridin,cefazolin,cefadroxil THẾ HỆ II: Cefaclor, cefuroxim, cefoxitin, cefotetan,cefamandol THẾ HỆ III: Cefoberazol, cefotaxim, ceftriaxone,ceftazidim,cefixim, cefpodoxim Aminosid - Độc tai, suy thận – Thải trừ qua thận - Streptomycin, Kanamycin, Gentamicin, Amikacin, Streptomycin – S Kháng sinh trị lao (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide, Ethambutol, Streptomycin, ) Quinolon – Độc với xương, trẻ >15 tuổi, - Nofloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin, Ofloxacin, Cơ chế: Ức chế enzym ADN gyrase, enzym tổng hợp acid nhân vk Macrolid – Độc với gan – Chuyển hóa gan – Thải trừ mật ruột - Erythromycin, Clarythromycin, Spiramycin, Azithromycin Clarithromycin điều trị khuẩn HP Helicobacter pylori (Amoxicillin, PPI omeprazole, lansoprazole, dexlansoprazol, pantoprazole, rabeprazole esomeprazole) Ngồi cịn kết hợp điều trị HP với Bismuth, Tetracyline, Metronidazole, Levofloxacin, Lincosamid – Viêm ruột - Lincomycin,Clidamycin 11 Phenicol Cloraphenicol, Thiamphenicol Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp Protein vi khuẩn TDP: Tai biến máu, tiểu cầu, bạch cầu, phản ứng toàn thân\ CCD: PNCT, trẻ em 6thang Tetracylin – Độc với xương răng, trẻ >9, có thai Tetracylin, Oxytetracylin, Doxycylin Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp Protein vi khuẩn Thải trừ qua nước tiểu, phân, sữa mẹ 15 Vitamin - Tan dầu: A, E, D, K, U, F, - Tan nước: Vitamin C; Vitamin B tổng hợp; Thiamin (Vitamin B1); Riboflavin (Vitamin B2); Niacin (Vitamin B3); Axit pantothenic (Vitamin B5); Vitamin B6; Vitamin B9 (folate); Vitamin B12 (cobalamin); Biotin (Vitamin H) Công dụng vitamin Vitamin B: kích thích ăn uống, giúp da tóc bóng mượt, đặc biệt góp ph ần vào phát triển hệ thần kinh Thiếu B1, B12 gây táo bón Vitamin A: Giúp làm sáng mắt, chống lại q trình lão hóa c th ể Vitamin C: Làm chậm oxy hóa, ứng dụng nhiều da liễu, có khả làm tăng sức bền thành mạch, ứng dụng điều trị bệnh lý xuất huyết Vitamin D: Cùng với canxi giúp kích thích phát triển hệ xương Thiếu vitamin D gây nên tình trạng bệnh lý xương khớp còi xương, xương sống cong, chậm mọc Vitamin E: Liên quan đến bệnh lý da tế bào máu 12 Vitamin K: Là yếu tố quan trọng liên quan đến đông máu Thiếu vitamin K khiến máu bị khó đơng, vết th ương bị ch ảy máu liên tục 16 Thuốc điều trị táo bón: - Thuốc làm tăng khối lượng phân: Methylcellulose, Cám - Thuốc nhuận tràng, thẩm thấu: Lactulose, Glycerin, Sorbitol, - Thuốc kích thích: Bisacodyl - Thuốc làm mềm phân: Docusat - Thuốc bôi trơn: Dầu Parafin Thường gây rối loạn điện giải, nước, chức đại tràng, 17 Thuốc trị tiêu chảy: - Thuốc bù nước, điện giải: Ringer lactat, Oresol - Men tiêu hóa - Thuốc kháng khuẩn: Berberin, Metronidazol, tinidazol - Thuốc chống nhiễm độc hấp thụ: Than hoạt tính, kaolin Lỵ trực khuẩn Lỵ amip - Lỵ trực khuẩn: Berberin, Biseptol, ganidan - Lỵ amip: Dehydrometin, Metronidazol, tinidazol 18 Thuốc ho hen: - Ho khang: Codein, Dextromethorphan, Bromoform - Ho đàm: Natribezoat, Terpin hydrat, Muối amoni - H1: Alimemazin, Clocinizin Thuốc hen: Giãn phế quản: Theophylin, Diaphylin, Salbutamol, Nhóm glucocorticoid: Hydrocortison, Prednison, Dexamethason 13 Câu hỏi: - Theophylin không lựa chọn đầu tay điều trị cắt hen tác dụng khơng mạnh thuốc kích thích, Tdp cao khoảng tr ị li ệu hẹp 19 Thuốc dày – tá tràng: - Kháng acid: Natri hydrocacbonat, Magnesi trisilicat, nhôm hydroxyd - Chống co thắt dày: Atropin, - PPI: Omeprazol, - H2: Cimetidin, Ranitidin, Thuốc diệt khuẩn: Amoxycilin, Tetracylin, Metronidazol, 20 FDA phân loại mức độ an toàn thuốc cho PNCT: A khơng có nguy B khơng có chứng nguy PNCT Có nguy động vật chưa đủ chứng người, khơng có nguy động vật khơng đủ an tồn cho người C Có nguy PNCT Nghiên cứu chứng có hại động vật không đủ ch ứng người D Chắc chắn có nguy cho PNCT X Chống định cho PNCT 14 15 ... thể,… - Nguồn thông tin phát triển mạnh mẽ v ới h ơn 20.000 t ạp chí y sinh học xuất hàng năm giới Nguồn thông tin loại 2: bao gồm mục lục thơng tin, tóm tắt thông tin thuộc ngu ồn thông tin thứ... thông tin loại giúp người sử dụng tiếp cận vấn đề cách toàn diện, muốn hiểu đầy đủ phải quay lại nguồn thông tin cấp - Nguồn thông tin cấp lưu trữ CR – Rom đ ưa lên m ạng Internet Nguồn thông... xây dựng cách tổng hợp nguồn thông tin tên - Tác giả nguồn thông tin thường chuyên gia thuốc m ột s ố lĩnh vực từ kiến thức chuyên sâu lĩnh vực - Nguồn thông tin công bố dạng sách giáo khoa, h