Microsoft Word Meningococcal screening parental consent form 3 09 12Vietnamese docx Vietnamese/Meningococcal Screening Consent Form 3 9 12/TD (Tên) (Họ) Sacramento City Unified School District Đơn Đồn[.]
Sacramento City Unified School District Đơn Đồng Ý Kiểm Tra Lâm Sàng Viêm Màng Não CHÚ Ý: Nếu em quí vị lấy mũi chủng ngừa MCV4 độ tuổi từ 16 trở lên, cháu không cần lấy mũi Viêm Màng Não Các trẻ em nhận mũi chủng ngừa độ tuổi từ 11 tới 12 cần lấy mũi chủng ngừa tăng cường tuổi 16, mũi lấy tuổi 13 15, mũi tăng cường cần lấy độ tuổi từ 16 tới 18 Xin Đọc Tin Tức Theo Sau Cẩn Thận Trước Khi Ký tên Để em quí vị hội đủ tiêu chuẩn nhận mũi chủng ngừa Viêm Màng Não, quí vị phải đọc, trả lời câu hỏi, ký tên vào đơn đồng ý Việc trả lời cho câu hỏi liệt kê bên quí vị giúp xác định việc em q vị nhận mũi chủng ngừa Viêm Màng Não Xin đọc tin tức Mũi Chủng Ngừa Viêm Màng Não cung cấp TÊN: (Tên) _ _ SỐ ĐIỆN THOẠI PHỤ HUYNH: NGÀY SINH: _ TUỔI: GIỚI TÍNH: Nam mm-dd-yyyy) (Họ) ( _ ) _ĐỊA CHỈ: _ _ _ _ hay Nữ THÀNH PHỐ: MÃ VÙNG: _ Xin khoanh trịn vào Có Khơng cho câu hỏi sau trả lời TẤT CẢ câu hỏi 1) Đương nhận mũi Chủng Ngừa Viêm Màng Não trước chưa? Nếu có, nào? Có Khơng Có Khơng 3) Đương có bị phản ứng xấu tới loại thuốc chủng ngừa khứ không? Nếu có, xin giải thích: Có Khơng 4) Q vị có cảm thấy khỏe mạnh hơm khơng? Có Khơng 5) Đương có bị bệnh thiếu hồng huyết cầu di truyền, hay lách bị hỏng, hay phải cắt bỏ lách không? Có Khơng 6) Đương có vấn đề y tế (bao gồm việc mang thai) mà cháu cần gặp bác sĩ đặn không? (Nếu mang thai, xin mang theo giấy giới thiệu bác sĩ để nhận mũi chủng ngừa) Có Khơng 2).Đương có bị dị ứng nghiêm trọng tới thuốc, thực phẩm, chất nhựa tổng hợp, hay chất khác không? Tôi nhận tin tức mũi chủng ngừa Viêm Màng Não (VIS, 10/14/11) Tôi tin hiểu rõ lợi ích hay rủi ro thuốc tiêm chủng yêu cầu mũi tiêm chủng đưa cho tơi hay tới đương có tên mà ủy quyền ký Chữ ký Ghi Họ Tên Ngày Tin Tức Phụ Huynh – Xin viết thật rõ ràng Tên Họ Người Mẹ: Tên Họ Người Cha: _ ` CHỈ DÀNH CHO TRẺ EM TỪ 18 TUỔI TRỞ XUỐNG Xin hoàn tất câu hỏi theo sau để chúng tơi lưu vào hồ sơ Có Khơng Cháu bé có người Mỹ gốc Da Đỏ hay Người Alaska xứ khơng? Cháu bé có nhận dịch vụ CHDP hay Medi-Cal không? Cháu bé có bảo hiểm y tế tư khơng? Cháu bé có nhận dịch vụ Healthy Families (y tế gia đình) khơng? Date: Vaccine / Mfg: MCV4 0.5 mL SP Lot # Exp Date: U4055BA 6-14-13 Vietnamese/Meningococcal Screening Consent Form 3-9-12/TD Screening MD/RN/LVN IZ Given By: Route/ Site IM LD RD