(1015 1002) BÁC SĨ THẨM MỸ ĐƠN ĐĂNG KÝ CỦA NGƯỜI NGOÀI TIỂU BANG/NGOÀI QUỐC GIA DỰ THI VÀ LỆ PHÍ CẤP GIẤY PHÉP LẦN ĐẦU Mẫu Đơn #F 34555 OOS/OOC K BOC (Sửa đổi 15/11/2021) Trang1 /4 Lưu ý Nếu đã được c[.]
(1015-1002) BÁC SĨ THẨM MỸ ĐƠN ĐĂNG KÝ CỦA NGƯỜI NGỒI TIỂU BANG/NGỒI QUỐC GIA DỰ THI VÀ LỆ PHÍ CẤP GIẤY PHÉP LẦN ĐẦU Lệ Phí $125.00 (khơng hồn lại) Chương Trình Cấp Giấy Phép P.O Box 944226 Sacramento, CA 94244-2260 Điện thoại: (800) 952-5210 Email: barbercosmo@dca.ca.gov www.barbercosmo.ca.gov Lưu ý: Nếu cấp phép tiểu bang khác, quý vị hội đủ điều kiện hưởng chế độ tương hỗ (reciprocity) Vui lòng xem Đơn Xin Hưởng Chế Độ Tương Hỗ để biết thêm thông tin Thu ngân (1015-1002) Cơ quan # Biên lai # Số tiền Chỉ Sử Dụng: $ Tôi hội đủ điều kiện để xử lý đơn đăng ký nhanh dựa tiêu chí đây: Tình Trạng Xử Lý Nhanh ☐ Phải cung cấp chứng thỏa đáng kèm theo đơn đăng ký quý vị Xem Phần B để biết thêm thông tin Cựu Chiến Binh Giải Ngũ Danh Dự Lực Lượng Vũ Trang Vệ Binh Quốc Gia Hoa Kỳ Được chấp nhận vào Hoa Kỳ với tư cách Người Tị Nạn, Người Được Cấp Tình Trạng Tị Nạn Người Có Tình Trạng Thị Thực Nhập Cảnh Đặc Biệt PHẦN A: THÔNG TIN ĐƯƠNG ĐƠN Số An Sinh Xã Hội Số Nhận Dạng Người Đóng Thuế - SSN ☐ - Ngày Sinh (NGÀY/THÁNG/NĂM) Phải từ 17 tuổi trở lên Họ - - NS ☐ Tên Tên Đệm Liệt kê tên có trước đây: Địa Chỉ (Tồn thư từ gửi đến đây) Số Nhà Thành Phố Số Điện Thoại Địa Chỉ Email - Tiểu Bang Họ Tên ☐ Địa Chỉ ☐ Mã Zip Số Điện Thoại ☐ - Địa Chỉ Email ☐ Quý vị có học hết lớp 10 trường cơng tương đương khơng? Khơng Có (Khơng bắt buộc) Lựa chọn ngơn ngữ nói viết q vị (Bộ Luật Kinh Doanh Và Nghề Nghiệp 7314)? _ Mẫu Đơn #F-34555-OOS/OOC-K-BOC (Sửa đổi 15/11/2021) Học Vấn ☐ Bộ Luật KD&NN 7314 Yêu cầu ngôn ngữ ☐ Trang1 /4 PHẦN B: THÔNG TIN LÝ LỊCH Quý vị có bị kết tội nhận tội vi phạm luật Hoa Kỳ, tiểu bang, khu vực pháp lý địa phương ☐ Có quốc gia nước ngồi khơng? Nếu có, gửi kèm Tờ Khai Thông Tin Về Nhận Tội/Kết ☐ Khơng Tội Hình Sự điền đầy đủ Nếu cần, Hội Đồng yêu cầu thêm thông tin Quý vị có giấy phép đơn đăng ký chuyên môn nghề nghiệp bị từ chối, đình chỉ, thu hồi, quản chế chịu biện pháp xử lý khác quan quan ☐ Có quyền khác thực tiểu bang tiểu ☐ Không bang khác, quốc gia nước khơng? Nếu có, gửi kèm Tờ Khai Thông Tin Biện Pháp Xử Lý điền đầy đủ Nếu cần, Hội Đồng yêu cầu thêm thông tin Quý vị có (các) giấy phép Hội Đồng California cấp khơng? Nếu có, Số Giấy Phép: Nếu ☐ Có họ tên giấy phép khác quý vị không khớp với họ tên đơn đăng ký này, gửi mẫu Thay Đổi Tên với giấy tờ bắt ☐ Không buộc kèm theo đơn đăng ký Quý vị có chấp nhận vào Hoa Kỳ với tư cách Người Tị ☐ Có Nạn, Người Được Cấp Tình Trạng Tị Nạn Người Có Tình Trạng Thị Thực Nhập Cảnh Đặc Biệt hay khơng? ☐ Khơng Nếu có, gửi kèm giấy tờ chứng tình trạng Quý vị có quân nhân ngũ giải ngũ danh dự khỏi Lực Lượng Vũ Trang Hoa Kỳ hay quý vị có phục vụ quân đội yêu cầu giải nhanh đơn đăng ký ☐ Có khơng? Nếu có, gửi kèm DD214, giấy giải ngũ giấy lệnh ☐ Không điều động quân nhân quý vị Kết tội có tài liệu kèm theo ☐ Biện Pháp Xử Lý có tài liệu kèm theo ☐ Giấy Phép CA ☐ ☐ Tình Trạng Tị Nạn/ Người Tị Nạn Tình Trạng Qn Nhân có tài liệu kèm theo ☐ Quý vị có phải vợ/chồng bạn đời sống chung đăng ký quân nhân ngũ yêu cầu giải nhanh đơn đăng ký khơng? Nếu có, gửi kèm giấy chứng nhận kết ☐ Có quan hệ chung sống quý vị thẻ quân ☐ Không nhân hành vợ/chồng bạn đời sống chung với quý vị giấy xác minh tình trạng phục vụ ngũ họ Mẫu Đơn #F-34555-OOS/OOC-K-BOC (Sửa đổi 15/11/2021) Trang2 /4 PHẦN C: TRÌNH ĐỘ CHUYÊN MƠN Vui lịng xem danh sách loại trình độ chun mơn ngồi tiểu bang/ngồi quốc gia có Chọn loại phù hợp với quý vị đảm bảo điền đầy đủ nộp giấy tờ cần thiết kèm theo đơn đăng ký quý vị Dựa câu trả lời quý vị, Hội Đồng yêu cầu thêm tài liệu để chứng minh kinh nghiệm quý vị Một giấy tờ trình độ chuyên môn chọn ☐ Tôi cấp phép tiểu bang/quốc gia khác muốn sử dụng kinh nghiệm học vấn để hội đủ điều kiện xét dự thi: Tiểu Bang/Quốc Gia: Đã có giấy phép: Giấy phép số: ☐Không bắt buộc- Thư xác nhận từ tiểu bang/quốc gia mà được/đã cấp phép ☐Mẫu Đơn B: Hồ Sơ Đào Tạo Tại Trường Của Đương Đơn Ngoài Tiểu Bang/Ngoài Quốc Gia ☐Mẫu Đơn C: Bản Khai Có Tun Thệ Về Kinh Nghiệm Ngồi Tiểu Bang/Ngồi Quốc Gia (chỉ gửi mẫu sử dụng kinh nghiệm để hội đủ điều kiện xét dự thi) Tôi cấp phép tiểu bang/quốc gia khác muốn sử dụng học vấn để hội đủ điều kiện xét dự thi: Tiểu Bang/Quốc Gia: Đã có giấy phép: Giấy phép số: ☐Mẫu Đơn B: Hồ Sơ Đào Tạo Tại Trường Của Đương Đơn Ngồi Tiểu Bang ☐Khơng bắt buộc- Học Bạ Được Chứng Nhận Của Trường Tơi hồn thành chương trình giáo dục tiểu bang/quốc gia khác chưa cấp phép ☐Mẫu Đơn B: Hồ Sơ Đào Tạo Tại Trường Của Đương Đơn Ngồi Tiểu Bang ☐Khơng bắt buộc- Mẫu Đơn C: Bản Khai Có Tuyên Thệ Về Kinh Nghiệm (nếu quốc gia quý vị không yêu cầu giấy phép hành nghề) Chương trình đào tạo quân đội: ☐Một tuyên bố xác thực lực lượng dự bị quân xác nhận việc tuyển dụng tuyển dụng lực lượng dự bị quân để hành nghề nghề cấp phép ☐Hồ sơ Xác Minh Đào Tạo Và Kinh Nghiệm Trong Quân Đội (V-Met) PHẦN D: THÔNG TIN DỰ THI Lựa Chọn Ngôn Ngữ Dự Thi Tiếng Anh Tiếng Việt Tiếng TBN Thông tin dự thi chọn ☐ Tiếng Hàn Được dịch sang phiên phổ thông trung lập ngôn ngữ để chấp nhận với nhiều đối tượng Mẫu Đơn #F-34555-OOS/OOC-K-BOC (Sửa đổi 15/11/2021) Trang3 /4 PHẦN E: THƠNG DỊCH VIÊN VÀ CHỖ Ở Nếu u cầu thơng dịch viên chỗ ở, quý vị phải nộp mẫu đơn thích hợp kèm theo đơn đăng ký dự thi Việc không nộp mẫu đơn lúc khiến kỳ thi quý vị xếp lịch mà yêu cầu quý vị không giải Mẫu đơn khơng điền đầy đủ khiến kỳ thi quý vị xếp lịch mà yêu cầu q vị khơng giải ☐Tơi có yêu cầu sử dụng thông dịch viên Thông dịch viên: Nếu q vị khơng nói đọc lựa chọn ngôn ngữ trên, gửi kèm Mẫu Đơn Yêu Cầu Thông Dịch Viên/Mẫu Chuẩn G & H điền đầy đủ với đơn đăng ký (https://barbercosmo.ca.gov/forms_pubs/forms/interpreter.pdf) ☐Tơi có u cầu chỗ hợp lý Chỗ hợp lý: Nếu quý vị yêu cầu chỗ hợp lý để tham dự kỳ thi, gửi kèm mẫu Yêu Cầu Chỗ Ở Hợp Lý điền đầy đủ với đơn đăng ký (https://barbercosmo.ca.gov/forms_pubs/forms/ada_req_accom.pdf) Thơng dịch viên chọn tài liệu đính kèm ☐ Chỗ hợp lý chọn tài liệu đính kèm ☐ PHẦN F: XÁC NHẬN CỦA ĐƯƠNG ĐƠN Tôi xác nhận đọc hiểu thông tin Nhận Biết Quyền Của Người Làm Công Hội ☐Xác nhận Đồng Nghề Làm Tóc Và Trang Điểm cung cấp https://www.barbercosmo.ca.gov/consumers/workers_rights.shtml Tôi đọc hiểu luật quy định liên quan đến nghề California https://www.barbercosmo.ca.gov/laws_regs/index.shtml Tơi xác nhận theo hình phạt khai man chiếu theo luật pháp Tiểu Bang California tuyên bố đưa liên quan đến đơn đăng ký trung thực xác Chữ ký Ngày Mẫu Đơn #F-34555-OOS/OOC-K-BOC (Sửa đổi 15/11/2021) Trang4 /4 THU THẬP, TRUY CẬP VÀ TIẾT LỘ THÔNG TIN *Tuyên bố để quý vị tham khảo thông tin Đạo Luật Thực Hành Thông Tin, Phần 1798.17 Bộ Luật Dân Sự, yêu cầu phải cung cấp thông tin sau thu thập thông tin từ cá nhân TÊN CƠ QUAN: Hội Đồng Nghề Làm Tóc Và Trang Điểm CHỨC DANH CỦA VIÊN CHỨC CHỊU TRÁCH NHIỆM DUY TRÌ THÔNG TIN: Viên Chức Điều Hành ĐỊA CHỈ: 2420 Del Paso Road, Suite 100, Sacramento, CA 95834 ĐỊA CHỈ INTERNET: www.barbercosmo.ca.gov SỐ ĐIỆN THOẠI VÀ SỐ FAX: Điện thoại: (916) 574-7570 Fax: (916) 575-7281 QUY ĐỊNH THẨM QUYỀN DUY TRÌ THÔNG TIN: Các Phần 7300 đến 7457, bao gồm Chương 10 Khoản 3, Bộ Luật Kinh Doanh Và Nghề Nghiệp California HẬU QUẢ CỦA VIỆC KHƠNG CUNG CẤP TỒN BỘ HOẶC BẤT KỲ PHẦN NÀO CỦA THÔNG TIN YÊU CẦU: Quý vị bắt buộc phải cung cấp toàn thơng tin theo u cầu Việc bỏ sót phần thông tin theo yêu cầu dẫn đến việc đơn đăng ký bị từ chối với lý đơn đăng ký không đầy đủ (CÁC) MỤC ĐÍCH CHÍNH CỦA VIỆC SỬ DỤNG THƠNG TIN: Thơng tin theo yêu cầu sử dụng để xác định việc hội đủ điều kiện để cấp giấy phép chứng nhận nhằm xác định việc tuân thủ điều khoản thực hành nhóm cơng ty luật để xác lập nhận dạng tích cực VIỆC TIẾT LỘ ĐÃ BIẾT HOẶC CÓ THỂ THẤY TRƯỚC ĐỐI VỚI THƠNG TIN: Đơn đăng ký điền đầy đủ thơng tin quý vị trở thành tài sản Hội Đồng viên chức có thẩm quyền sử dụng để xác định quý vị có hội đủ điều kiện cấp giấy phép chứng nhận hay không Thơng tin đơn đăng ký q vị chuyển cho quan quyền quan thực thi luật pháp khác Chiếu theo Đạo Luật Hồ Sơ Cơng Cộng California (Bộ Luật Chính Quyền, Phần 6250 tiếp theo) Đạo Luật Thực Hành Thơng Tin (Bộ Luật Dân Sự, Phần 1798.61), sở tiết lộ tên địa người có giấy phép đăng ký trừ có quy định cụ thể khác miễn việc tiết lộ theo luật.Do đó, tên cá nhân thơng tin địa nhập (các) mẫu đơn đính kèm trở thành thông tin công khai phép tiết lộ SỐ AN SINH XÃ HỘI (SSN): Quý vị bắt buộc phải tiết lộ số an sinh xã hội Phần 30 Bộ Luật Kinh Doanh Và Nghề Nghiệp Công Luật 94-455 [42 U.S.C.A Phần 405(c)(2)(C)] cho phép thu thập số an sinh xã hội quý vị Số an sinh xã hội quý vị sử dụng riêng cho mục đích thu thuế, cho mục đích tuân thủ phán lệnh hỗ trợ gia đình theo phần 17520 Bộ Luật Gia Đình, để xác minh việc cấp phép dự thi trường hợp có chế độ tương hỗ giấy phép với tiểu bang yêu cầu Nếu không tiết lộ số an sinh xã hội mình, quý vị bị báo cáo cho Ủy Ban Ðặc Trách Thuế Thu Nhập (FTB), quan phạt quý vị $100 AB 1424: Có hiệu lực từ ngày 01 tháng năm 2012, Hội Đồng Thuế Vụ (BOE) Ủy Ban Ðặc Trách Thuế Thu Nhập (FTB) Tiểu Bang chia sẻ thơng tin người nộp thuế với Hội Đồng Quý vị có nghĩa vụ phải tốn đầy đủ khoản thuế tiểu bang mình, khơng giấy phép q vị bị đình (Sửa đổi tháng 11 năm 2021) ... từ tiểu bang /quốc gia mà được/đã cấp phép ☐Mẫu Đơn B: Hồ Sơ Đào Tạo Tại Trường Của Đương Đơn Ngoài Tiểu Bang /Ngoài Quốc Gia ☐Mẫu Đơn C: Bản Khai Có Tun Thệ Về Kinh Nghiệm Ngồi Tiểu Bang/Ngồi Quốc. .. vị Một giấy tờ trình độ chuyên môn chọn ☐ Tôi cấp phép tiểu bang /quốc gia khác muốn sử dụng kinh nghiệm học vấn để hội đủ điều kiện xét dự thi: Tiểu Bang /Quốc Gia: Đã có giấy phép: Giấy phép số:... Gia (chỉ gửi mẫu sử dụng kinh nghiệm để hội đủ điều kiện xét dự thi) Tôi cấp phép tiểu bang /quốc gia khác muốn sử dụng học vấn để hội đủ điều kiện xét dự thi: Tiểu Bang /Quốc Gia: Đã có giấy phép: