Phụ lục I Phụ lục I PHIẾU ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ THỰC HIỆN DỰ ÁN TÊN DOANH NGHIỆP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Đồng Nai, ngày tháng năm 20 PHIẾU ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ THỰC HIỆN DỰ ÁN[.]
Phụ lục I PHIẾU ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ THỰC HIỆN DỰ ÁN TÊN DOANH NGHIỆP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Đồng Nai, ngày … tháng … năm 20 PHIẾU ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ THỰC HIỆN DỰ ÁN Tham gia Kế hoạch “Hỗ trợ sinh thái khởi nghiệp đổi sáng tạo địa bàn tỉnh Đồng Nai giai đoạn 2018 - 2023” Kính gửi: Sở Khoa học Cơng nghệ tỉnh Đồng Nai Tên dự án: (Tên dự án xác định theo nhóm dự án quy định Chương trình) Tổ chức, cá nhân chủ trì thực dự án Tên: Địa chỉ: Điện thoại: E-mail: Số tài khoản: Đại diện pháp lý (đối với tổ chức): Ngành nghề sản xuất chính: Quy mô doanh nghiệp: + Tổng số lao động:………………… + Số lao động tham gia sản xuất: + Quy mô vốn doanh nghiệp: a) Hoạt động khoa học công nghệ doanh nghiệp b) Cơ cấu tổ chức hoạt động khoa học công nghệ doanh nghiệp (để trống không có): Kinh nghiệm doanh nghiệp hoạt động nghiên cứu phát triển (để trống chưa có): c) Các tổ chức, cá nhân phối hơp thực (nếu có): d) Nêu sơ nhu cầu doanh nghiệp vấn đề cần nghiên cứu: e) Sản phẩm cụ thể từ kết nghiên cứu: f) Tổng kinh phí thực hiện: g) Kinh phí đề nghị hỗ trợ: h) Kiến nghị đơn vị: Tài liệu kèm theo a) Thuyết minh dự án; b) Tài liệu chứng minh việc tham gia thực dự án tổ chức, cá nhân khác (nếu có); c) Tài liệu chứng minh khả huy động kinh phí từ nguồn ngân sách để thực dự án (nếu có) Chúng tơi cam đoan nội dung thơng tin kê khai Hồ sơ thật cam kết thực đầy đủ trách nhiệm trình triển khai dự án./ Tổ chức, cá nhân chủ trì thực dự án (Ký, họ tên đóng dấu có) Phụ lục II THUYẾT MINH DỰ ÁN TÊN DOANH NGHIỆP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc THUYẾT MINH DỰ ÁN Tham gia Kế hoạch “Hỗ trợ sinh thái khởi nghiệp đổi sáng tạo địa bàn tỉnh Đồng Nai giai đoạn 2018 - 2023” I THÔNG TIN CHUNG Tên dự án: (Tên dự án xác định theo nhóm dự án quy định Chương trình) Tổ chức, cá nhân chủ trì thực dự án Tên đầy đủ Địa chỉ: Điện thoại: ………………………… E-mail Số tài khoản: Đại diện pháp lý:…………………………………Chức vụ: Ngành nghề sản xuất chính: Quy mô doanh nghiệp: + Tổng số lao động:………………… + Số lao động tham gia sản xuất: + Quy mô vốn doanh nghiệp: Cơ cấu tổ chức hoạt động KH&CN doanh nghiệp (để trống khơng có): Kinh nghiệm doanh nghiệp hoạt động nghiên cứu phát triển (Để trống chưa có): Thời gian thực hiện:……tháng; từ tháng……năm 201….đến tháng….năm 201… Cơ quan chủ quản tổ chức, cá nhân chủ trì thực dự án: ………… Cấp quản lý: Thông tin tổ chức phối hợp (nếu có) Tên: Địa chỉ: Điện thoại: ……………………………………Fax: Lĩnh vực hoạt động chính: Danh sách cá nhân tham gia thực Nội dung, Trình độ chun mơn cơng việc tham gia STT Họ tên I Thuộc Công ty II Chuyên gia đơn vị phối hợp Ghi Trang thiết bị, máy móc sử dụng cho dự án sản xuất doanh nghiệp STT Tên thiết bị, thông số kỹ thuật Xuất xứ Số lượng Mục đích sử dụng Dự kiến kinh phí thực hiện: Tổng kinh phí thực dự án:………………………… đồng Trong đó: - Từ ngân sách Trung ương:…………………………………đồng; - Từ ngân sách địa phương: …………………………………đồng; - Từ nguồn kinh phí khác: ………………………………… đồng 10 Những nội dung tiêu chí, điều kiện dự án (Đề nghị thuyết minh, giải trình rõ việc đáp ứng tiêu chí, điều kiện dự án quy định Chương trình) ... dấu có) Phụ lục II THUYẾT MINH DỰ ÁN TÊN DOANH NGHIỆP CỘNG HÒA XÃ H? ?I CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc THUYẾT MINH DỰ ÁN Tham gia Kế hoạch “Hỗ trợ sinh th? ?i kh? ?i nghiệp đ? ?i sáng tạo... T? ?i liệu chứng minh khả huy động kinh phí từ nguồn ng? ?i ngân sách để thực dự án (nếu có) Chúng cam đoan n? ?i dung thông tin kê khai Hồ sơ thật cam kết thực đầy đủ trách nhiệm trình triển khai... nguồn kinh phí khác: ………………………………… đồng 10 Những n? ?i dung tiêu chí, ? ?i? ??u kiện dự án (Đề nghị thuyết minh, gi? ?i trình rõ việc đáp ứng tiêu chí, ? ?i? ??u kiện dự án quy định Chương trình)