TRUNG TÂM CHỨNG NHẬN PHÙ HỢP TIÊU CHUẨN – QUACERT

TRUNG TÂM CHỨNG NHẬN PHÙ HỢP TIÊU CHUẨN – QUACERT TRUNG TÂM CHỨNG NHẬN PHÙ HỢP – QUACERT VIETNAM CERTIFICATION CENTRE – QUACERT Trụ sở/Head Office 8 Hoàng Quốc Việt, Cầu Giấy, Hà Nội Tel 04 – 37561025[.]

TRUNG TÂM CHỨNG NHẬN PHÙ HỢP – QUACERT VIETNAM CERTIFICATION CENTRE – QUACERT Trụ sở/Head Office: Hoàng Quốc Việt, Cầu Giấy, Hà Nội Tel: 04 – 37561025 ; Fax: 04 – 37563188 Email: quacert@quacert.gov.vn Website: www.quacert.gov.vn Văn phòng HCM/Representative Office: 40 Nguyễn Hiến Lê, P.13, Q Tân Bình, Hồ Chí Minh Tel: 08 – 38121033 ; Fax: 08 – 38121032 Email: quacert-hcm@quacert.gov.vn CHƯƠNG TRÌNH CHỨNG NHẬN HỆ THỐNG OHSAS OHSAS SYSTEM CERTIFICATION SCHEME ĐĂNG KÝ CHỨNG NHẬN APPLICATION FOR CERTIFICATION DÀNH CHO QUACERT / FOR QUACERT USE ONLY: Mã số: Code: Người xem xét: QF 14-14 – Rev.: 01.08.2015 - P 1/ THÔNG TIN CHUNG / GENERAL INFORMATION TÊN TỔ CHỨC Organisation Name : Tên tiếng Việt / in Vietnamese: Tên tiếng Anh / in English: ĐỊA CHỈ Address : Địa / Address: ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC Organisation’s Representative : Họ tên / Full Name: Ông/Bà Chức vụ / Position: Tel: NGƯỜI LIÊN HỆ Contact Person : Fax: Email: Họ tên / Full Name: Ông/Bà Chức vụ / Position: Tel: NGÀY THÀNH LẬP Foundation Date : LOẠI HÌNH TỔ CHỨC Type of Business : Fax: Email:  Quốc doanh / State Owned  Tư nhân / Private  Cổ phần / Joint Stock  Liên doanh / Joint Venture  Hợp danh / Partnership  Trách nhiệm HH / Limited  Nước / Foreign  Thành phần khác / Other THÔNG TIN CHỨNG NHẬN / CERTIFICATION INFORMATION LOẠI HÌNH CHỨNG NHẬN Type of Certification :  Chứng nhận lần đầu / Initial Audit  Chứng nhận mở rộng / Extension Audit  Chứng nhận chuyển đổi / Conversion Audit  Chứng nhận lại / Renewal TIÊU CHUẨN CHỨNG NHẬN Certification Standard : LĨNH VỰC ĐĂNG KÝ CHỨNG NHẬN Scope of Certification : Tiếng Việt / in Vietnamese: Tiếng Anh / in English: SỐ LƯỢNG CÁN BỘ NHÂN VIÊN Number of Employees : Tổng số CBNV Hệ thống ATSKNN / in OHS system: Trong đó, số CBNV trực tiếp sản xuất / in shop floor: Số CBNV ca (nếu SX theo ca) / in each shift, if applicable ca 1/shift 1: ca 2/shift 2: ca 3/shift 3: QF 14-14 – Rev.: 01.08.2015- P 2/ NẾU TỔ CHỨC CÓ NHIỀU ĐỊA ĐIỂM THUỘC LĨNH VỰC ĐĂNG KÝ CHỨNG NHẬN, ĐỀ NGHỊ GHI RÕ TÊN - ĐỊA CHỈ - SẢN PHẨM / DỊCH VỤ / HOẠT ĐỘNG - SỐ CBNV CỦA TỪNG ĐỊA ĐIỂM (CÓ THỂ GHI VÀO PHỤ LỤC) If the organisation has more than one premise or remote location under the registered scope of certification, please specify the Name, Address, Product / Services / Activities, and number of employee relevant to each premise or remote location (Attachment may be used) : ĐỀ NGHỊ LIỆT KÊ MỘT SỐ VĂN BẢN PHÁP QUY QUAN TRỌNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LĨNH VỰC SẢN XUẤT/KINH DOANH CỦA TỔ CHỨC Please identify some important regulations applicable to organisation’s field of products and business : TỔ CHỨC ĐÃ ÁP DỤNG HỆ THỐNG QUẢN LÝ NÀO KHÁC (ISO 9001, ISO 14001, HACCP ) Has organisation applied any management system standard? (i.e ISO 9001, ISO 14001, HACCP ) : THỜI GIAN ĐỀ NGHỊ ĐÁNH GIÁ Time proposed for Địa điểm 01 / Premise No.01: Địa điểm 02 / Premise No.02: Địa điểm 03 / Premise No.03:  Có / Yes  Khơng / No Nếu có, xin ghi rõ tên tiêu chuẩn, tổ chức chứng nhận / If Yes, please indicate the applicable standard, certification body:  Đánh giá sơ / Pre-Assessment:  Đánh giá thức / Initial Assessment: THƠNG TIN SƠ BỘ VỀ HỆ THỐNG / BASIC INFORMATION OF SYSTEM  VỊ TRÍ VÀ MƠI TRƯỜNG XUNG QUANH The location and immediate environment:  LIỆT KÊ CÁC HOẠT ĐỘNG CHÍNH DIỄN RA TẠI ĐỊA ĐIỂM: List out main activities performed on site:  LIỆT KÊ CÁC YẾU TỐ TIỀM ẨN: List out Potential hazards and other factors: - Hàng hóa nguy hiểm /Dangerous Goods: Khơng/ No  Có/ Yes  Được cấp phép/ licensable  Không cấp phép/ not licensable * Liệt kê chi tiết hàng hóa nguy hiểm có/ list dangerous goods: QF 14-14 – Rev.: 01.08.2015- P 3/ - Tương tác xe (bao gồm xe nâng) người /Vehicle/pedestrian interaction (including fork-lifts ): Khơng/ No  Có/ Yes  Tương tác hạn chế, xe / limited potential pedestrian impact, low numbers of vehicles  Xe di chuyển quanh khu vực làm việc nhân viên và/ người vào khu vực làm việc xe/ there are a number of forklifts or other vehicle movements around employee work areas, and/or pedestrians are able to enter vehicle work zones - Nhà máy/trạm phát điện /Powered plant Không/ No  Có/ Yes  Sử dụng khơng thường xun / powered plant is used occasionally  Sử dụng thường xuyên/hàng ngày/ used regularly or daily - Thiết bị khác (bao gồm giàn giáo) ảnh hưởng AT&SK/ Other plant (including scaffolding) or mechanical hazards Khơng/ No  Có/ Yes  Sử dụng không thường xuyên / powered plant is used occasionally  Sử dụng thường xuyên/hàng ngày/ used regularly or daily * Liệt kê chi tiết thiết bị có ảnh hưởng đến an tồn sức khỏe/ of facilities which can affect to safety and human health - Công đoạn sản xuất thủ công / Manual handling (includes Occupational Overuse Syndrome) Khơng/ No  Có/ Yes  Rất / it is limited to a small number of tasks  Nhiều / There are many manual handling tasks - Các chất độc hại / Hazardous substances (includes asbestos) Không/ No  Có/ Yes  Được xử lý, lưu trữ, vận chuyển / There is handling, storage, transport or use of hazardous substances  Được xử lý, lưu trữ, vận chuyển hàng ngày/ There is handling, storage, transport or use of hazardous substances on a daily basis by a number of persons - Ơ nhiễm khơng khí / Atmospheric contaminants other than hazardous substances (excludes confined spaces) Không/ No  Có/ Yes  Nguồn xạ thấp / low radiation sources  Nguồn xạ cao / high radiation sources - Khơng gian kín (VD: hầm, bồn chứa, thùng chứa, hố ga, hố đất, bồn chứa dạng đứng, mương đất, tàu chế biến, đường ống) / Confined Space (as per AS/NZS 2865) (Ex: vault, tank, storage bin, manhole, pit, silo, trench, process vessel, pipeline) Khơng/ No  Có/ Yes  Có khơng gian kín / There is a confined space requiring entry  Có nhiều khơng gian kín và/hoặc có nhóm nhân viên làm việc khơng gian kín / There are a variety of confined spaces requiring entry and/or a number of teams operating in confined spaces - Trượt, ngã / Slips, trips and falls Không/ No  Có/ Yes  Có vị trí dễ trượt, ngã / There are slip, trip or fall hazards  Có hoạt động người lao động dễ trượt, ngã / There are a range of activities that expose people to slip, trip and fall hazards - Tiếng ồn / Noise Không/ No  Có/ Yes  Có tiếng ồn khơng vượt 85 dB/ There are noise levels that iInferior 85 dB  Có tiếng ồn vượt 85 dB/ There are noise levels that exceed 85 dB - Nhiệt độ / Thermal environment Khơng/ No  Có/ Yes  nhiệt độ  32oC/ There is exposure to extreme thermal discomfort (32oC) QF 14-14 – Rev.: 01.08.2015- P 4/ - Làm việc mặt đất / Below ground work environment Khơng/ No  Có/ Yes  Đơi / occasional  Thường xuyên và/hoặc hàng ngày/ regular or daily - Lưu trữ và/hoặc sử dụng chất nổ / Storage and/or use of explosives Khơng/ No  Có/ Yes  Có lưu trữ chất nổ / There are explosives on site  Có sử dụng chất nổ/ regular or daily - Làm việc điều kiện chịu áp suất / Pressurised environment Khơng/ No  Có/ Yes  Làm việc điều kiện chịu áp / There is work in a pressurised environment - Bạo lực, hành / Threats of bullying, violence or occupational assault Khơng/ No  Có/ Yes  Có tình trạng bạo lực, hành nội bộ/ Exposure to internal bullying or violence  Phải tiếp xúc với tình trạng bạo lực, hành bên ngồi đơn vị/ Exposure to external bullying or violence  hai trường hợp trên/ Both conditions apply  LIỆT KÊ CÁC NHĨM NHÂN VIÊN THỰC HIỆN CƠNG VIỆC GIỐNG NHAU (NÊU RÕ SỐ LƯỢNG TỪNG NHÓM) List of personnel carry out nearly identical activities (Quantity of each group)  NHÂN VIÊN VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ TẠI ĐỊA ĐIỂM Safety and health control devices and personnel included in the site : CÁC THÔNG TIN KHÁC / OTHER INFORMATION XIN VUI LÒNG CHO BIẾT, ĐƠN VỊ NÀO TƯ VẤN CHO TỔ CHỨC, NẾU CÓ Please let us known the consultancy identity if available : XIN VUI LÒNG CHO BIẾT CÁC YÊU CẦU KHÁC, NẾU CÓ Please let us known if you have any other requests : CHÚNG TÔI XIN CAM ĐOAN CÁC THÔNG TIN TRONG ĐĂNG KÝ KÝ CHỨNG NHẬN LÀ ĐÚNG We certify that the statements made by us in this form are true and correct to the best of our knowledge CHÚNG TÔI ĐÃ HIỂU RÕ VÀ CAM KẾT TUÂN THỦ CÁC YÊU CẦU TRONG BẢN “QUY ĐỊNH NGUYÊN TẮC VÀ ĐIỀU KIỆN CHỨNG NHẬN” (QUYẾT ĐỊNH 398/15/QĐ-QUACERT) CỦA QUACERT TRÊN CƠ SỞ QUYẾT ĐỊNH 48/QĐ-TĐC CỦA TỔNG CỤC TIÊU CHUẨN ĐO LƯỜNG CHẤT LƯỢNG We have understood and committed to follow all requirements in “Terms and Conditions of Certification” specified by QUACERT (Decision 398/15/QD-QUACERT) based on Decision 48/QDTDC of Directorate for Standards and Quality Ngày / Date Tháng / Month Năm / Year ĐẠI DIỆN CÓ THẨM QUYỀN / AUTHORISED REPESENTATIVE QF 14-14 – Rev.: 01.08.2015- P 5/ (Ký tên Đóng dấu / Sign and Stamp) QF 14-14 – Rev.: 01.08.2015- P 6/ ... Certification :  Chứng nhận lần đầu / Initial Audit  Chứng nhận mở rộng / Extension Audit  Chứng nhận chuyển đổi / Conversion Audit  Chứng nhận lại / Renewal TIÊU CHUẨN CHỨNG NHẬN Certification...  Hợp danh / Partnership  Trách nhiệm HH / Limited  Nước / Foreign  Thành phần khác / Other THÔNG TIN CHỨNG NHẬN / CERTIFICATION INFORMATION LOẠI HÌNH CHỨNG NHẬN Type of Certification :  Chứng. .. TRONG BẢN “QUY ĐỊNH NGUYÊN TẮC VÀ ĐIỀU KIỆN CHỨNG NHẬN” (QUYẾT ĐỊNH 398/15/QĐ -QUACERT) CỦA QUACERT TRÊN CƠ SỞ QUYẾT ĐỊNH 48/QĐ-TĐC CỦA TỔNG CỤC TIÊU CHUẨN ĐO LƯỜNG CHẤT LƯỢNG We have understood