Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa cấp cứu, Bệnh viện đa khoa Q I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên bệnh nhân VŨ TH H 2 Tuổi 6 tháng 3 Giới nam 4 Địa chỉ 5 Nghề nghiệp nhỏ 6 Ngày vào viện 20h12ph 12/09/2017 7 Ngày làm b[.]
BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa cấp cứu, Bệnh viện đa khoa Q I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: VŨ TH H Tuổi: tháng Giới: nam Địa chỉ: Nghề nghiệp: nhỏ Ngày vào viện: 20h12ph 12/09/2017 Ngày làm bệnh án: 20h 13/09/2017 II Q TRÌNH BÊNH LÍ: Lý vào viện: xuất huyết da Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện ngày, trẻ bị ngã từ giường xuống, sau ngã, xuất nhiều mảng bầm máu trán, kích thước #2cm, trẻ khơng sốt, khơng nơn, bú bình thường Sau đó, người nhà tiếp tục thấy mảng xuất huyết kèm chấm xuất huyết rải rác toàn thân,xuất tự nhiên, tập trung nhiều hai tay, chân, người nhà lo lắng nên vào viện Ghi nhận lúc vào viện: - Mạch : 120 lần/phút - Nhiệt: 37 độ C - Nhịp thở: 30 l/p - Cân nặng: 9kg Trẻ tỉnh táo, linh hoạt Da niêm mạc hồng, không phù Các chấm xuất huyết da kèm mảng bầm máu trán Họng có chấm xuất huyết Tim đều, phổi thơng khí rõ Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, khám thấy hẹp bao quy đầu - Không buồn nôn, không nôn, đại tiện phân vàng - Bụng mềm, gan lách không lớn • Chẩn đốn lúc vào viện: Xuất huyết giảm tiểu cầu vơ mức độ trung bình / Hẹp bao quy đầu • Trẻ làm xét nghiệm: CTM, chức đơng máu tồn bộ, số lượng độ tập trung tiểu cầu, định lượng fibrinogen, thời gian thromboplastin phần hoạt hóa, thời gian prothrombin, thời gian co cục máu, ure, creatinine, AST, ALT máu, ĐGĐ, siêu âm thóp • Diễn tiến đến ngày 20h12ph 12/9 đến 9h13/09: - Trẻ tỉnh táo, linh hoạt, da môi hồng - Có nhiều chấm, nốt, mảng xuất huyết tự phát da, tập trung nhiều cẳng tay, cẳng chân bên,tại vùng đè ép,vùng xương gồ lên,và vị trí tiêm truyền cho trẻ - Lúc 21h, trẻ khóc, thấy xuất chảy máu theo nước mắt, sau thấy mảng bầm máu vùng quanh mắt Kèm thấy chảy máu khoang miệng trẻ (mẹ ghi nhận, không rõ thời gian bao lâu) - Họng: Các chấm xuất huyết rải rác - Không buồn nôn, không nôn, đại tiện phân vàng, nước tiểu vàng • Điều trị bệnh phịng: - Methylprednisolon 40mg × 06 lọ TM lúc 10h phút pha NaCl 0,9% × 100ml - Tiểu cầu khối đồng nhóm đơn vị TM XV giọt/ phút - Flebogamma 5% / 50ml × 02 lọ TMC 20 ml/ III TIỀN SỬ Bản thân: - Sinh thường đủ tháng - Khơng có tiền sử mắc bệnh nội ngoại khoa khác - Tiêm phòng đầy đủ mũi theo lịch tiêm chủng, lần tiêm chủng gần cách tuần - Gần đây, trẻ khỏe mạnh, khơng mắc đợt cảm cúm Gia đình: -Khơng có mắc bệnh lí máu, bệnh lí tự miễn IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân - Trẻ tỉnh, linh hoạt - Da, niêm mạc hồng - Các chấm xuất huyết da, tập trung nhiều cẳng tay, cẳng chân -Mạch: 130 lần/phút -Nhiệt độ: 37,2 độ C -Tần số thở: 33 lần/phút bên, rải rác bụng, lưng, xuất huyết tự nhiên, xuất nhiều vùng đè ép, bị cầm nắm - Các nốt xuất huyết, kích thước #5mm, xuất vị trí tiêm truyền - Các mảng bầm máu, màu xanh tím, kích thước #2cm, vùng trán, xuất sau sang chấn ngã, mảng bầm máu vùng quanh mắt - Họng: Các chấm xuất huyết rải rác - Không phù, không sờ thấy hạch ngoại biên Cơ quan a Tim mạch - Mõm tim đập gian sườn 4-5 đường trung đòn trái - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ - Tần số tim 130 lần/phút - Không nghe tiếng thổi b Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Rì rào phế nang nghe rõ - Khơng nghe âm bệnh lí c Tiêu hóa - Bú được, khơng nơn - Đại tiện phân vàng, lần/ ngày - Bụng mềm, gan lách không lớn d Thận tiết niệu – sinh dục - Tiểu thường, nước tiểu vàng - Hẹp bao quy đầu - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Thần kinh - Trẻ tỉnh táo, linh hoạt - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Các quan khác: - Cơ xương khớp: khơng có tụ máu khớp - Chưa phát bất thường Cận lâm sàng 1.Công thức máu Kết Giá trị bình thường Đơn vị 12/09 WBC 11.39 3.7-10.1 G/L NEU 2.642 1.63-6.96 G/L NEU% 23.2 39.3-73.7 % LYM 6.765 0.6-3.4 G/L LYM% 59.41 18-48.3 % RBC 4.278 4-5.8 T/L HGB 110 120-160 g/L HCT 0.3433 0.34-0.53 l/l PLT 5.1 150-450 G/L 2.Sinh hóa máu Tên xét nghiệm Kết Giá trị bình thường Đơn vị Urea 3.9 3.27.5 mmol/l Creatinin 36 40120 mcmol/l SGOT 36 5-37 U/L SGPT 26 5-40 U/L Na+ 136 135145 mmol/l K+ 4.4 3.55.0 mmol/l 3.Siêu âm thóp: (12/9) Nhu mơ não hai bên khơng thấy bất thường, não thất không giãn, đường không di lệch Kết luận: Hiện không thấy bất thường siêu âm não qua thóp VI Tóm tắt – biện luận – chẩn đốn Tóm tắt - - - Bệnh nhi nam tháng tuổi vào viện xuất huyết da Qua thăm khám rút dấu chứng, hội chứng: Hội chứng xuất huyết da, niêm mạc: Các chấm xuất huyết da, tập trung nhiều cẳng tay, cẳng chân bên, rải rác bụng, lưng, xuất huyết tự nhiên, xuất nhiều vùng đè ép, bị cầm nắm Các nốt xuất huyết, kích thước #5mm, xuất vị trí tiêm truyền Các mảng bầm máu, màu xanh tím, kích thước #2cm, vùng trán, xuất sau sang chấn ngã Khi trẻ khóc, thấy xuất chảy máu theo nước mắt, sau thấy mảng bầm máu vùng quanh mắt Kèm thấy chảy máu khoang miệng trẻ (mẹ ghi nhận, không rõ thời gian bao lâu) Họng: Các chấm xuất huyết rải rác Các dấu chứng có giá trị: PLT 5.1 G/l Siêu âm thóp chưa phát bất thường Trẻ bú được, không nôn, đại tiện phân vàng Gan lách không lớn Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, khám thấy hẹp bao quy đầu - Trẻ tỉnh táo, linh hoạt - Khớp: khơng tụ máu khớp Chẩn đốn sơ bộ: Xuất huyết giảm tiểu cầu đơn thuần, mức độ trung bình chưa có biến chứng Biện luận - Về chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn: Về lâm sàng: Lâm sàng HÌnh thái Chấm xuất huyết Nốt Mảng bầm Tụ máu Bối cảnh Tự nhiên xuất Sang chấn Vị trí Da, niêm mạc Cơ khớp Nội tạng Dấu dây thắt TS TC Thành mạch + + - Tiểu cầu + + + Huyết tương ± + + ± + + + + + + ± + - + + + ± + + + Bệnh nhân xuất chấm, nốt, mảng bầm máu xuất tự nhiên sau sang chấn nhẹ, vị trí da, niêm mạc, khơng có tụ máu cơ, khớp nên em hướng đến nguyên nhân xuất huyết tiểu cầu Về cận lâm sàng: Tiểu cầu bệnh nhân 12/09: 5.1 G/l (giảm nặng) Hiện tại, xét nghiệm định lượng fibrinogen, thời gian thromboplastin phần hoạt hóa, thời gian prothrombin chưa có kết nên em chưa loại trừ nguyên nhân xuất huyết huyết tương kèm - Về nguyên nhân: + Kết cơng thức máu bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm mạnh số lượng bạch cầu hồng cầu giới hạn bình thường nên em khơng nghĩ đến nguyên nhân giảm tiểu cầu trung ương bệnh nhi Giảm tiểu cầu giảm số lượng tiểu cầu ngoại biên + Gần đây, bệnh nhi khỏe mạnh, khơng mắc bệnh lí nhiễm trùng nặng, thêm vào khơng uống thuốc (như: quinine,NSAID, aspirine, sulfumide …) nên không nghĩ đến nguyên nhân giảm tiểu cầu thuốc Trên lâm sàng chưa phát bệnh lý hệ thống khác, gan lách không lớn nên không nghĩ nguyên nhân cường lách, mẹ tiền sử xuất huyết, dị ứng, tự miễn,… Loại trừ nguyên nhân trên, em hướng đến chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn bệnh nhân Theo tiêu chuẩn Trung tâm huyết học ung thư học Nhi khoa New York 1980, bệnh nhi: - Có biểu xuất huyết lâm sàng hình thức khác nhau: xuất huyết đa hình thái (chấm, nốt, mảng xuất huyết) nhiều vị trí khác da toàn thân, xuất huyết niêm mạc họng - Giảm tiểu cầu đơn độc, số lượng tiểu cầu #5.1 G/l - Khơng có biểu bệnh lý khác gây giảm tiểu cầu lâm sàng cận lâm sàng ( bệnh máu, nhiễm trùng , tự miễn khác, cường lách…) Ở bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn * Về mức độ: Em chẩn đốn mức độ vừa, bệnh nhi có xuất huyết da tồn thân xuất huyết niêm mạc họng, chưa có biểu xuất huyết nội tạng, sinh hiệu giới hạn bình thường Số lượng hồng cầu giảm nhẹ phù hợp với tượng thiếu máu sinh lý trẻ tháng lượng máu không đáng kể * Biến chứng: Trên bệnh nhi chưa có biểu dấu thần kinh khu trú,trẻ tỉnh táo linh hoạt, khơng thấy bất thường siêu âm não qua thóp, nên chưa có biến chứng chảy máu nội sọ, biến chứng nguy hiểm xuất huyết giảm tiểu cầu Ngồi ra, trẻ bú được, khơng nơn, đại tiện phân vàng, tiểu vàng nên em chưa nghĩ đến biến chứng xuất huyết nội tạng bệnh nhi Tuy nhiên, cần ý theo dõi kĩ báo lại có triệu chứng bất thường * Về điều trị: Bệnh nhi có số lượng tiểu cầu giảm nặng