Nghiên cứu mối quan hệ giữa Cholinesterase huyết tương với các đặc điểm lâm sàng trong ngộ độc cấp Phospho hữu cơ doc

TCNCYH 19 (3) - 2002 Nghiên cứu mối quan hệ giữa cholinesterase huyết tơng với các đặc điểm lâm sàng trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ Phạm Duệ Khoa Chống độc- Bệnh viện Bạch Mai 30 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ đợc phân loại độ nặng làm 3 nhóm theo nồng độ enzym cholinesterse trong huyết tơng (ChE) và các hội chứng bệnh lý lâm sàng. Atropin đợc điều trị theo dấu thấm. PAM (Pralidoxime: pyridin-2-aldoxim metyl chlorid) đợc chỉ định theo mức độ nặng và đợc điều chỉnh theo sự thay đổi của ChE và diễn biến lâm sàng. Số liệu đợc xử lý theo chơng trình toán thống kê SPSS for window để tính các giá trị trung bình và hệ số tơng quan của các cặp so sánh giữa ChE với các thông số lâm sàng. Các bệnh nhân có tiến triển lâm sàng tốt với thời gian nằm viện ngắn (5,7 3,8 ngày), tỉ lệ tử vong thấp (3,3%). ChE có mối quan hệ phụ thuộc tơng quan với số triệu chứng lâm sàng, số điểm lâm sàng, số hội chứng lâm sàng, độ nặng lâm sàng, tổng liều atropin với hệ số tơng quan lần lợt là: - 0,613; - 0,580; - 0,515; - 0,928; - 0,714, (P < 0,01) Tổng liều PAM có mối tơng quan với số triệu chứng lâm sàng, số điểm lâm sàng, số hội chứng lâm sàng, độ nặng lâm sàng, tổng liều atropin hệ số tơng quan r lần lợt là: 0,625; 0,596; 0,658; 0,695; 0,693 (p<0,01). I. Đặt vấn đề: Ngộ độc cấp (NĐC) phốt pho hữu cơ (PPHC) thờng gây ra bệnh cảnh nặng nề và dẫn đến tỉ lệ tử vong cao. Để điều trị NĐC PPHC có 2 loại thuốc đặc hiệu: đó là PAM (pyridin-2- aldoxim metyl clorid (hoặc iodide) và atropin. Atropin là chất đối kháng tác dụng muscarin và tác dung trên thần kinh trung ơng. PAM (pralidoxim: pyridin-2-aldoxim metyl chlorid) là thuốc giải độc tác dụng theo cơ chế trung hoà, gắn vào và làm mất độc tính của PPHC, giải phóng và tái hoạt hoá cholinesterase đã bị gắn PPHC, do đó sẽ chặn đứng quá trình bệnh lý tận gốc rễ. Trong đề tài nghiên cứu phối hợp PAM và atropin trong điều trị NĐC PPHC, chúng tôi đã sử dụng nồng độ của cholinesterase huyết tơng làm chỉ điểm để đánh giá mức độ nặng của bệnh từ đó điều chỉnh liều PAM cho thích hợp. Tuy nhiên câu hỏi đợc đặt ra là liệu sự sụt giảm của ChE huyết tơng có phản ánh đúng mức độ nặng của ngộ độc và sự thay đổi của nó có tơng xứng với diễn biến lâm sàng của NĐC PPHC không? Để trả lời câu hỏi này, đồng thời góp phần lựa chọn các yếu tố có liên quan chặt chẽ nhất với mức độ sụt giảm của Cholinesterase huyết tơng cũng nh độ nặng của NĐC PPHC, từ đó có thể đa ra đợc các phác đồ điều trị PAM đơn giản, dễ sử dụng nhng hiệu quả chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm các mục tiêu sau: Đánh giá mối liên quan của nồng độ cholinesterase huyết tơng với diễn biến lâm sàng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ. Đánh giá mối liên quan giữa liều PAM với các triệu chứng và hội chứng (HC) lâm sàng và sự sụt giảm của nồng độ cholinesterase trong huyết tơng bệnh nhân. TCNCYH 19 (3) - 2002 Trên cơ sở đó đề xuất một phác đồ sử dụng PAM dựa trên các yếu tố lâm sàng để có thể áp dụng rộng rãi cho điều trị NĐC PPHC tại những nơi không có xét nghiệm cholinesterase. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng: Bệnh nhân NĐCPPHC vào cấp cứu tại A9. Tuổi từ 16 trở lên, đáp ứng các tiêu chuẩn sau: - Có tiền sử tiếp xúc (tự uống) - Có hội chứng (HC) cờng cholin - Xét nghiệm độc chất dịch sinh học (+) - ChE giảm Loại trừ các bệnh nhân (BN) có các bệnh mạn tính và các bệnh cấp tính ảnh hởng đến triệu chứng và kết quả điều trị nh: SHH cấp do bệnh phổi cấp, viêm não, các bệnh gây liệt cơ nh Guilain Barré, hạ ka li máu 2. Phơng pháp: Thử nghiệm lâm sàng theo dõi dọc. 2.1. Chẩn đoán độ nặng: Theo sự hiện diện của các hội chứng lâm sàng và nồng độ ChE huyết tơng: 2.1.1. Các hội chứng lâm sàng: Hội chứng Muscarin (M): 1. Da tái lạnh, vã mồ hôi 2. Đồng tử co 2 mm 3. Đau bụng, tăng tiết nớc bọt, nôn, ỉa chảy. 4. Mạch chậm < 60 lần / phút. 5. Tăng tiết và co thắt phế quản. 6. Rối loạn đại tiểu tiện (mất tự chủ) Hội chứng Nicotin (N): 7. Máy cơ tự nhiên hay khi gõ cơ delta, cơ ngực, cơ bắp chân. 8. Co cứng cơ. 9. Liệt cơ 10. Mạch nhanh 150 lần / phút. 11. Huyết áp 160/ 95 mmHg. Hội chứng thần kinh (TKTƯ): 12. Rối loạn ý thức, hôn mê, điểm glasgow tụt. 13. Suy hô hấp: ngừng thở 14. Co giật toàn thân. 15. Truỵ mạch, tụt HA 2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán độ nặng: Nhẹ: ChE 20-50% giá trị bình thờng tối thiểu (gtbt) và/hoặc Lâm sàng: chỉ có hội chứng muscarin (M) Trung bình: ChE =10 - 20 % gtbt và/hoặc Lâm sàng có 2 HC (M + N) hoặc (M + TKTƯ) Nặng: ChE 10 % gtbt và/hoặc Lâm sàng có 3 HC: M + N + TKTƯ 2.2. Điều trị: Các biện pháp hồi sức và chống độc nh thờng qui tại khoa Chống độc bệnh viện Bạch Mai. PAM đợc dùng theo phác đồ nh sau: Ngộ độc nặng (độ 3): PAM 1g tiêm tĩnh mạch sau đó truyền TM liên tục 0,5 - 1 g/ giờ. Ngộ độc trung bình (độ 2): PAM 0,5g tiêm TM sau đó truyền TM liên tục 0,5g/ giờ. Ngộ độc nhẹ (độ1): PAM 0,5g tiêm TM sau đó truyền TM liên tục 0,25g/ giờ. Đánh giá lại độ nặng sau mỗi 12 giờ để điều chỉnh liều PAM. Ngừng PAM khi ChE > 50% gtbt, hoặc sau khi đã dùng PAM 4 - 6 ngày và liều atropin đã giảm xuống 2 mg/24 giờ. TCNCYH 19 (3) - 2002 2.3. Khảo sát các mối tơng quan giữa cholinesterase lâm sàng: 2.3.1. Tơng quan của nồng độ ChE trong huyết tơng bệnh nhân với: Số các triệu chứng xuất hiện trên lâm sàng. Số các HC xuất hiện trên lâm sàng. Số điểm lâm sàng: bằng tổng số điểm của các triệu chứng xuất hiện trên lâm sàng. (mỗi triệu chứng của HC muscarin =1 điểm, mỗi triệu chứng của HC nicotin = 2 điểm, mỗi triệu chứng của HC TKTƯ = 3 điểm) Liều PAM (g), liều atropin (mg) đã dùng cho bệnh nhân. Thời gian nằm viện (ngày). 2.3.2. Tơng quan của liều PAM đã dùng cho bệnh nhân với ChE và với các tham số lâm sàng nh trên. 2.3.3. Phân tích số liệu bằng toán thống kê: tính giá trị trung bình, tính hệ số tơng quan Spear man theo chơng trình SPSS. III. Kết quả 1. Kết quả chung: Tổng số: 30 bệnh nhân; Nam: 19 (63,3%); Nữ 11 (36,7%). 2. Bảng 2: Mức độ ngộ độc và các biến chứng: Nặng Trung bình Nhẹ Liệt cơ SHH Tử vong Số BN 14 8 8 11 16 1 Tỉ lệ (%) 46,7 26,7 26,7 36,7 53,3 3,3% 3. Bảng 3: Đặc điểm các nhóm bệnh nhân Nhóm Thông số Bn nặng (N=14) Bn trung bình (N = 8) Bn nhẹ (N = 8) Toàn bộ Số triệu chứng 8,0 2,2 6,1 2,1 3,6 2,4 Thời gian SHH (ngày) n 4,3 4,2 11 4,8 1,7 4 1 1 4,2 3,6 16 Thời gian nằm viện (ngày) n 7,1 4,4 14 6,4 3,0 8 2,6 0,9 8 5,7 3,8 30 Thời gian liệt cơ (ngày) n 3,5 4,7 8 3,0 1,0 3 0 0 3,7 3,9 11 Liều PAM 24 giờ đầu (g) 12,5 3,3 9,7 2,5 5,5 2,2 9,9 4,0 Số hội chứng 2,8 0,41 2,8 0,5 2,0 0,8 Tổng liều PAM (g) 32,7 14,8 24,5 14,7 7,8 0,4 23,9 16,2 Liều atropin 24 giờ đầu (mg) 73,5 53,8 47,6 47,6 20,5 26,7 52,5 50,2 Tổng liều atropin (mg) 151,6121,2 83,6 48,8 25,3 33,3 99,8101,0 ChE ngày vào viện 265,7 84,0 590,6122,8 1687,5 608,5 TCNCYH 19 (3) - 2002 4. Bảng 4: Mối tơng quan giữa ChE với biểu hiện lâm sàng Số triệu chứng lâm sàng Số hội chứng Số điểm lâm sàng Độ nặng lâm sàng Thời gian nằm viện Hệ số tơng quan - 0,613 - 0,515 - 0, 580 - 0,928 -0,576 p 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 n 30 30 30 30 30 5. Bảng 5: Tơng quan giữa ChE với liều thuốc điều trị Liều atropin 24 giờ đầu Tổng liều atropin Liều PAM 24 giờ đầu Tổng liều PAM Hệ số tơng quan - 0,532 - 0,714 - 0,779 - 0,721 p 0,01 0,01 0,01 0,01 n 30 30 30 30 6. Bảng 6: Tơng quan giữa tổng liều PAM với biểu hiện lâm sàng Số triệu chứng lâm sàng Số hội chứng Số điểm lâm sàng Độ nặng lâm sàng Hệ số tơng quan 0,625 0,658 0,596 0,695 p 0,01 0,01 0,01 0,01 n 30 30 30 30 7. Bảng 7: Tơng quan giữa tổng liều PAM với liều atropin Tơng quan giữa tổng liều PAM với: Liều atropin 24 giờ đầu Liều atropin ngày thứ hai Liều atropin ngày thứ ba Tổng liều atropin Hệ số tơng quan 0,614 0,412 0,601 0,693 p 0,01 0,05 0,01 0,01 n 30 26 18 30 8. Bảng 8: Tơng quan giữa tổng liều PAM với nồng độ ChE Tơng quan giữa PAM với: ChE1 (ngày đầu) ChE2 (ngày thứ hai) ChE3 (ngày thứ ba) Hệ số tơng quan - 0,721 - 0,680 - 0,784 p 0,01 0,01 0,01 n 30 29 27 TCNCYH 19 (3) - 2002 IV. Bàn luận 1. Về tổng liều PAM: Tổng liều PAM cho một bệnh nhân thay đổi từ 1g đến 53,5g, trung bình là 23,816,2g. Liều PAM này cao hơn hẳn so với liều PAM đã từng đợc dùng cho bệnh nhân NĐC PPHC điều trị tại khoa chúng tôi trớc đây (6,82g - theo Vũ Văn Đính 1995) và cũng cao hơn liều PAM trung bình mà H. J. De Silva, R. Wijewick Rena, N. Senanayake dùng trong nghiên cứu của mình. Liều PAM cho một bệnh nhân cao tập trung trong 24 giờ đầu, chiếm 41% so với tổng liều PAM. Đặc điểm này phù hợp với cơ chế sinh bệnh cũng nh ý kiến của nhiều tác giả cho rằng phải dùng PAM sớm mới có hiệu quả. Tuy nhiên PAM vẫn phải đợc dùng trong những ngày sau vì trên thực tế PAM không thể trung hoà hết độc chất trong ngày đầu và ngày thứ hai đợc. Các tỉ lệ bệnh nh liệt cơ (36,7%) và suy hô hấp (53,3%) không khác so với các nghiên cứu trớc đây, nhng thời gian suy hô hấp, thời gian nằm viện đều ngắn hơn rõ rệt (4,18 ngày so với 6,9 và 5,7 ngày so với 8,84). Tỉ lệ tử vong cũng giảm rõ rệt (3,3% so với 13%). Liều atropin trung bình dùng cho một bệnh nhân cũng giảm từ 224 xuống còn 99 mg (các số liệu so sánh là của các nghiên cứu thực hiện tại khoa hồi sức cấp cứu A9 trớc đây [1,2,3]). Tất cả các yếu tố tiên lợng kể trên cho thấy kết quả rõ ràng của việc dùng PAM liều cao có tác dụng rất tốt cho điều trị NĐC PPHC. Đặc biệt hơn nữa là cùng với việc dùng PAM liều cao, chúng tôi không thấy một trờng hợp liệt cơ do hội chứng trung gian (HCTG) nào xuất hiện, khác với tỉ lệ 15,63% HCTG trên tổng số liệt cơ trớc đây (2). Kết quả và nhận định của chúng tôi cũng khác so với các tác giả nớc ngoài: S. Thompson, J. V. Peter, K. Thomas và cộng sự truyền PAM với liều 12g/ngày trong 4 ngày liên tục (tổng liều 48g) cho tất cả các bệnh nhân NĐC PPHC dẫn đến kết quả tiên lợng xấu có nhiều liệt cơ do HCTG hơn so với nhóm không dùng PAM với p = 0,08 [8]. H. J. De Silva, R. Wijeck Rena, N. Senanayake không phát hiện sự khác nhau có ý nghĩa nào giữa nhóm có dùng PAM với liều trung bình 6,5 g và nhóm không dùng PAM [9]. Sở dĩ có sự khác nhau nh vậy chúng tôi cho rằng nguyên nhân là ở chỗ dùng liều cao một cách đồng loạt cho tất cả các bệnh nhân của S. Thompson-Việc này có thể dẫn đến thừa PAM ở một số bệnh nhân mà chúng ta biết bản thân PAM cũng có thể gây nên liệt cơ nh là 1 chất ức chế cholinesterase. Với các bệnh nhân của De Silva liều PAM thấp không đủ để làm thay đổi tình trạng nhiễm độc cũng nh tiên lợng của bệnh. Các bệnh nhân trong nghiên cứu này của chúng tôi đã đợc dùng PAM liều cao phù hợp với độ nặng và diễn biến bệnh của từng ngời. Nói cách khác họ đã nhận đợc đủ liều PAM cần thiết để vừa trung hòa lợng PPHC tự do trong máu vừa giải phóng ChE đã bị phosphoryl hoá. Cũng không có bệnh nhân nào bị quá liều PAM và có các biểu hiện tác dụng phụ của PAM. Sở dĩ đợc nh vậy là vì chúng tôi đã điều chỉnh liều PAM theo sự thay đổi của nồng độ ChE và diễn biến lâm sàng của bệnh nhân. Với các kết quả và các điều bàn luận trên có thể thấy phác đồ điều trị PAM mà chúng tôi sử dụng là phù hợp cho điều trị bệnh nhân NĐC PPHC. Việc khảo sát các mối tơng quan cũng cho chúng ta thấy rõ hơn điều này. 2. Về mối quan hệ giữa cholinesterase huyết tơng và các yếu tố lâm sàng của bệnh NĐC PPHC: Hệ số tơng quan của nồng độ ChE với số triệu chứng, số hội chứng, số điểm lâm sàng, độ nặng lâm sàng và thời gian nằm viện lần lợt là - 0,613; - 0,515; - 0,580; - 0,928; và - 0,576 với p < 0,05 cho ta thấy rõ ràng enzym cholinesterase huyết tơng (butyryl TCNCYH 19 (3) - 2002 cholinesterase) có mối tơng quan khá chặt chẽ với các biểu hiện lâm sàng của ngộ độc cấp PPHC. Điều rõ ràng là NĐC PPHC càng nặng thì biểu hiện lâm sàng càng phong phú với đầy đủ hơn các triệu chứng của hội chứng cờng cholin cấp, và ngộ độc càng nặng thì enzym càng bị bất hoạt nhiều và giá trị đo đợc của enzym càng thấp. Tuy enzym chúng tôi nghiên cứu ở đây là enzym trong huyết tơng (butyryl cholinesterase) nhng qua theo dõi trên lâm sàng cũng nh các hệ số tơng quan ở đây đã cho thấy mối tơng quan giữa enzym này (ChE huyết tơng) với số triệu chứng, số hội chứng, số điểm lâm sàng và độ nặng lâm sàng là mối tơng quan tỉ lệ nghịch tơng đối chặt chẽ. 3. Về mối quan hệ giữa ChE huyết tơng với các liều thuốc điều trị: Nồng độ ChE huyết tơng bệnh nhân có mối tơng quan tỉ lệ nghịch với liều atropin 24 giờ đầu, tổng liều atropin, liều PAM 24 giờ đầu và với tổng liều PAM với hệ số tơng quan lần lợt là -0,532; -0,714; -0,779 và -0,721. Nh vậy, chúng ta có thể thấy rằng enzym cholinesterase trong huyết tơng có mối tơng quan không chỉ với các triệu chứng lâm sàng mà với cả liều thuốc atropin và PAM dùng cho bệnh nhân. Điều này mở ra khả năng dùng các triệu chứng lâm sàng làm căn cứ chẩn đoán độ nặng và từ đó ứng dụng để hớng dẫn điều trị. 4. Mối quan hệ của liều PAM với ChE và các yếu tố lâm sàng: Tổng liều PAM có mối tơng quan chặt chẽ với sự thay đổi nồng độ ChE trong huyết tơng bệnh nhân với các hệ số tơng quan với ChE1 là -0,721, ChE2 là -0,680 và ChE3 là -0,784. Điều này xác nhận tính đúng đắn của việc sử dụng ChE huyết tơng để chẩn đoán độ nặng và hớng dẫn sử dụng PAM trong điều trị NĐC PPHC. Bên cạnh đó, tổng liều PAM có mối tơng quan chặt chẽ với các biểu hiện lâm sàng (số triệu chứng, số điểm lâm sàng, số hội chứng lâm sàng và độ nặng lâm sàng với hệ số tơng quan lần lợt là 0,625; 0,596; 0,658; 0,695). Và tơng quan rất chặt chẽ với liều atropin 24 giờ điều trị đầu tiên, liều atropin ngày thứ 2, liều atropin ngày thứ 3 cũng nh tổng liều atropin với hệ số tơng quan là 0,614; 0,402; 0,601 và 0,693. Điều này trớc hết xác nhận sự phù hợp giữa mức độ ngộ độc với liều PAM đợc dùng và đem lại khả năng sử dụng các yếu tố lâm sàng nh số các triệu chứng, số các hội chứng biểu hiện trên lâm sàng để điều chỉnh liều PAM khi không có điều kiện xét nghiệm ChE. Không những thế vào các ngày điều trị thứ 2 trở đi khi các triệu chứng lâm sàng bị triệt tiêu dới tác dụng của các biện pháp điều trị, ta có thể sử dụng chính liều atropin cần thiết ngày hôm trớc hoặc liều atropin đang duy trì làm yếu tố tham khảo để phân loại độ nặng từ đó điều chỉnh liều PAM cho phù hợp. V. Kết luận Mối quan hệ giữa enzym cholinesterase huyết tơng với diễn biến lâm sàng thông qua số triệu chứng, số hội chứng xuất hiện trên lâm sàng, số điểm lâm sàng, liều thuốc atropin và liều PAM cần cho bệnh nhân là mối tơng quan khá chặt chẽ. Đặc biệt mối tơng quan giữa ChE với độ nặng lâm sàng (đợc phân loại theo nồng độ ChE kết hợp với số hội chứng) là rất chặt chẽ. Mối quan hệ giữa liều PAM dùng cho bệnh nhân, với diễn biến lâm sàng, với liều atropin cũng nh với nồng độ ChE huyết tơng là những mối tơng quan chặt chẽ. Do vậy, tốt nhất là sử dụng tiêu chuẩn phân loại độ nặng lâm sàng dựa trên nồng độ ChE huyết tơng kết hợp với số hội chứng lâm sàng. Trong trờng hợp không có xét nghiệm ChE, hoàn toàn có thể sử dụng diễn biến lâm sàng thông qua các số triệu chứng, số hội chứng, liều atropin đã dùng cho bệnh nhân làm căn cứ để TCNCYH 19 (3) - 2002 chỉ định và điều chỉnh liều PAM đạt kết quả điều trị tốt. Dựa vào kết quả này chúng tôi đề xuất 1 phác đồ sử dụng PAM theo lâm sàng (xin xem phần phụ lục) Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Đạt Anh, Phạm Duệ, Vũ Văn Đính (1975), Liệt cơ do hội chứng trung gian trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, Y học Việt Nam; 194: 11-17. 2. Phạm Duệ, Vũ Văn Đính (1994), Góp phần tìm hiểu suy hô hấp cấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ, Y học thực hành, số chuyên san 5 - 7. 3. Phạm Duệ, Vũ Văn Đính (1996), Sử dụng atropin trong điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai 1995-1996. 4. Vũ Văn Đính (1996), Ngộ độc cấp phospho hữu cơ - tác hại và phí tổn điều trị, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai 1995-1996. 5. Aaron CK et al. (1990), Insecticide: Organophosphates and Carbamates, Goldfranks Toxocologic Emergencies. 6. Matthew. J. Ellenhor and Donald G. Barceloux (1998), Organophosphate compounds, Medical Toxicology. 7. Neil A. Minton and Virginia S. G. Murray (1998), A Review of Organophosphate Poisoning, Medical Toxicology 3: 350-375. 8. S. Thompson et al: JAPI 1996. Vol 44, N o 8, 529 - 531. 9. H. J. De Silva et al: Lancet 1992,329: 1136-1138. Summary The correlation of serum cholinesterase and clinical signs in acute Organophosphate Poisoning Thirty acute organophosphate poisoning patients admitted in our department were classified into three groups of severity based on serum cholinesterase level and clinical syndromes of cholinergic crisis. Atropine was given at dose of 2 - 5mg every 10 - 15 minutes until the atropinisation reached then the doses of atropine were adjusted to maintain it. Pralidoxime was administered according to severity and its dosages were titrated in function of serum cholinesterase levels and clinical changes. Data was analysed by SPSS for windows. 1. The patients had good outcome with short duration of hospitalization (5.7 3.8) and low mortality (3.3%). 2. Serum Cholinesterase was correlated with number of clinical symtoms (r = - 0.613); clinical score (r = -0.580); number clinical syndomes (r = -0.515); total dose of atropine (- 0.714) severity of poisoning (r = - 0.928) and total dose of PAM (r = - 0.721). All correlations were significant at the 0,01 level. 3. Total dose of PAM was correlated with clinical symtoms (r = 0.625); clinical score (r = 0.596); clinical syndromes (r = 0,658); severity of poisoning (0.695); duration of hospitalisation (0.889). TCNCYH 19 (3) - 2002 Phác đồ sử dụng PAM theo triệu chứng lâm sàng và theo liều atropin. Các triệu chứng lâm sàng dùng để phân loại mức độ: Da tái lạnh Đồng tử co 2 mm Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Mạch chậm < 60 lần / phút. Tăng tiết và co thắt phế quản. Rối loạn đại tiểu tiện (mất tự chủ, bí đái) Máy cơ tự nhiên hay khi gõ cơ delta, cơ ngực, cơ bắp chân. Co cứng cơ. Liệt cơ Mạch nhanh 150 lần / phút. Huyết áp 160/ 95 mmHg. Rối loạn ý thức - hôn mê. Suy hô hấp. Co giật. Truỵ mạch. Tiêu chuẩn chẩn đoán độ nặng: Theo số các triệu chứng phát hiện đợc ở bệnh nhân: Độ 1, ngộ độc nhẹ: 4 triệu chứng. Độ 2, ngộ độc trung bình: 5 - 7 triệu chứng. Độ 3, ngộ độc nặng: 8 triệu chứng. Nguy kịch: khi có các biến chứng nặng: hôn mê (Glasgow<10), suy hô hấp, truỵ mạch Theo liều atropin đã và đang sử dụng: Độ 1 (nhẹ): khi liều atropin 2 mg/ giờ Độ 2 (trung bình): liều atropin = 2- 5 mg. Độ 3 (nặng): liều atropin 5 mg Chẩn đoán đợc dựa trên cả 2 yếu tố, lấy chẩn đoán nặng nhất làm căn cứ điều trị. Phác đồ sử dụng PAM theo lâm sàng. Độ 1: tiêm tĩnh mạch 1 ống 0,5 g trong 5 phút sau đó truyền TM 0,5 g/ 2 giờ Độ 2: tiêm tĩnh mạch 2 ống (1g) trong 10 phút sau đó truyền TM 0,5 g/ 1giờ. Độ 3: tiêm tĩnh mạch 2 ống (1g) trong 10 phút sau đó truyền TM 0, 75 g-1g/ giờ. Theo dõi đánh giá lại khi đã ngấm atropin và mỗi 12 giờ 1 lần để điều chỉnh liều PAM. Ngừng PAM khi hết triệu chứng lâm sàng với liều atropin nhỏ hơn 2mg/24 giờ. . 2002 Nghiên cứu mối quan hệ giữa cholinesterase huyết tơng với các đặc điểm lâm sàng trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ Phạm Duệ Khoa Chống độc- Bệnh. quan hệ phụ thuộc tơng quan với số triệu chứng lâm sàng, số điểm lâm sàng, số hội chứng lâm sàng, độ nặng lâm sàng, tổng liều atropin với hệ số tơng quan