T¹p chÝ

T¹p chÝ TCYHTH&B số 5 2021 75 ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO TỤ CẦU VÀNG ĐỀ KHÁNG METHICILIN BẰNG PHỐI HỢP KHÁNG SINH FOSFOMYCIN VÀ AMIKACIN TRÊN 1 CA BỆNH NHÂN BỎNG Theo Oki Nugraha Putra và cộng sự A[.]

TCYHTH&B số - 2021 75 ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO TỤ CẦU VÀNG ĐỀ KHÁNG METHICILIN BẰNG PHỐI HỢP KHÁNG SINH FOSFOMYCIN VÀ AMIKACIN TRÊN CA BỆNH NHÂN BỎNG Theo Oki Nugraha Putra cộng Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research, 11(3), 2018 Lược dịch: Trần Quang Phú, Lương Quang Anh Bệnh viện Bỏng quốc gia Lê Hữu Trác Nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) ghi nhận thường xuyên hầu hết trung tâm y tế, đặc biệt bệnh nhân có thời gian điều trị kéo dài khoa Hồi sức tích cực Ở bệnh nhân bỏng, tử vong thất bại hồi sức ban đầu không phổ biến năm gần Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân tử vong bệnh nhân có đời nhiều kháng sinh Sự xuất vi khuẩn kháng thuốc hậu phổ biến việc lạm dụng thuốc kháng sinh, minh họa xuất MRSA MRSA tác nhân gây bệnh quan trọng dẫn đến sốc nhiễm khuẩn nặng tử vong Theo nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân bỏng nặng dễ bị nhiễm MRSA hàng rào bảo vệ da vấn đề miễn dịch Sự bùng phát nhiễm khuẩn MRSA bệnh nhân bỏng báo cáo rộng rãi tồn MRSA đơn vị điều trị bỏng chứng minh chứng thuyết phục Trong vài năm gần đây, tỷ lệ nhiễm MRSA phân lập từ lâm sàng tăng mạnh Trung Quốc, đặc biệt bệnh nhân bỏng Ngày nhận bài: 01/6/2021; Ngày nhận xét: 05/6/2021; Ngày duyệt bài: 30/8/2021 Vancomycin kháng sinh thuộc nhóm glycopeptid, lựa chọn điều trị cho nhiễm trùng MRSA Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh Vancomycin lâm sàng gần đặt câu hỏi: Điều trị nhiễm trùng MRSA nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) Vancomycin > 1mg/L với báo cáo tỷ lệ thất bại điều trị tăng lên tăng nguy tử vong bệnh nhân khơng có khả đạt mục tiêu dược động học (Pharmacokinetic - PK) dược lực học (Pharmacodynamic - PD) Mặc dù thuốc kháng sinh Vancomycin chứng minh có hiệu việc kiểm soát nhiễm trùng MRSA, MRSA tác nhân phổ biến gây tử vong bệnh nhân bỏng Fosfomycin mô tả ban đầu Hendlin cộng từ ba thập kỷ trước Fosfomycin có hiệu việc kiểm soát nhiễm trùng MRSA, đặc biệt kết hợp với kháng sinh khác Chúng mô tả ca bệnh nhiễm MRSA bỏng nhiệt ướt không đáp ứng với điều trị Ceftazidim ban đầu đáp ứng lâm sàng với điều trị Fosfomycin-Amikacin Mô tả ca lâm sàng: Bệnh nhân nam 31 tuổi bị bỏng nước sôi làm việc cạnh máy phát điện chạy nước vào tháng 76 năm 2016 Bệnh nhân nhập viện ngày thứ sau bỏng sau điều trị bệnh viện tư nhân Pati (Trung tâm Java) chuyển đến bệnh viện Dr.Soetomo Thăm khám toàn thân: Bệnh nhân có ý thức tốt, sốt, khơng thiếu máu, bạch cầu albumin bình thường, khơng có tiền sử bệnh đái tháo đường tăng huyết áp, khơng có biểu nhiễm trùng huyết Bệnh nhân bỏng độ II với diện tích bỏng 37,5% vùng mặt kèm theo cháy lơng mi, ngực bụng, phía trước sau hai tay, quan sinh dục Ban đầu, bệnh nhân điều trị tiêm Ceftazidim 1g đường tĩnh mạch lần/ngày dùng ngày với loại thuốc hỗ trợ Trong thời gian nhập viện, phẫu thuật cắt lọc hoại tử thực lần Phẫu thuật cắt lọc hoại tử thực giám sát chặt chẽ bác sĩ Sau phẫu thuật, vết thương điều trị băng gạc có chứa Bạc Bệnh nhân điều trị ngày Ceftazidim, đến ngày thứ kết xét nghiệm cho thấy bạch cầu tăng (> 27,103) kèm theo sốt, bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Bệnh nhân có dấu hiệu khơng đáp ứng với Ceftazidim Tiến hành cấy máu, phân lập chủng vi khuẩn từ mẫu máu tĩnh mạch cánh tay phải tay trái, nuôi cấy để phân lập MRSA Kháng sinh đồ thực phương pháp khuếch tán đĩa KirbiBauer, nhận thấy chủng vi khuẩn phân lập nhạy cảm với Tetracyclin, Erytromicin, Clindamycin, QuinupristinDalfopristin, Fosfomycin Vancomycin Chủng vi khuẩn MRSA phân lập có khả kháng Gentamicin, Ampicillin, Ampicillin-Sulbactam, Penicillin G, Oxacillin, Chloramphenicol, Levofloxacin Moxifloxacin Bệnh nhân cô lập điều trị Fosfomycin 2g tiêm tĩnh mạch TCYHTH&B số - 2021 với liều lần/ngày ngày sau Fosfomycin kết hợp với Amikacin IV với liều 500mg ngày lần Bệnh nhân trải qua 14 ngày điều trị Fosfomycin ngày điều trị Amikacin Hết đợt kháng sinh, xét nghiệm ni cấy vi khuẩn âm tính Bàn luận ca bệnh: MRSA mầm bệnh phổ biến cộng đồng bệnh viện Nhiễm trùng vết bỏng MRSA gây tử vong cao, vào khoảng ¾ số bệnh nhân có vết thương nhiễm khuẩn Do sử dụng không cách liều kháng sinh mức tối ưu, xuất chủng vi sinh vật mang gen kháng thuốc Nó gánh nặng cho bệnh nhân gia đình chi phí quốc gia lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Trong nghiên cứu chúng tôi, MRSA phân lập từ bệnh nhân bỏng nước sôi Trong bỏng, hàng rào bảo vệ da bị tổn thương, môi trường thuận lợi để vi khuẩn phát triển có nhiều nguy lây nhiễm sang vết thương khác Điều giải thích thời gian nằm viện kéo dài diện tích vết thương lớn Do đó, cần đặc biệt ý đến nhiễm trùng bệnh viện đơn vị bỏng can thiệp sớm nhằm cải thiện chất lượng điều trị Kháng sinh thường dùng cách ngẫu nhiên, không dựa kết thu không tuân thủ nguyên tắc điều trị kháng sinh Mặt khác, việc sử dụng kháng sinh yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn Sử dụng nhiều kháng sinh kích thích phát triển vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng chi phí điều trị gây tác dụng phụ Điều phịng tránh cách sử dụng hợp lý thuốc kháng sinh, sử dụng cần thiết, lựa chọn cẩn thận loại thuốc phù hợp Kháng Methicillin S aureus tiêu chuẩn vàng TCYHTH&B số - 2021 cho kháng đa kháng sinh, chủ yếu nhóm penicillin (Cephalosporin, Ampicillin Amoxicillin), Ticarcillin-acid clavulanic, Piperacillin-tazobactam Carbapenem Cho đến nay, liệu MRSA Indonesia hạn chế Một nghiên cứu thực năm 2001 xác định chủng MRSA số 329 chủng S aureus từ 3.995 bệnh nhân Đến năm 2011, ba bệnh viện có cơng tác đào tạo (Denpasar, Semarang Malang) Indonesia, sàng lọc 1.502 bệnh nhân trải qua phẫu thuật thời điểm xuất viện cách nuôi cấy dịch đờm họng tổn thương da cho thấy tỷ lệ có MRSA 4% Bệnh nhân chúng tơi chẩn đốn bỏng độ II, diện tích 37,5%, phân loại bỏng nặng Trong trường hợp bỏng nặng, xác suất nhiễm MRSA tăng lên, kể từ bệnh nhân nằm viện trải qua nhiều lần phẫu thuật cắt lọc hoại tử, thay băng Có thể lập luận mức độ nghiêm trọng vết bỏng lý phải tiến hành phẫu thuật, điều làm tăng khả xét nghiệm dương tính với MRSA Ceftazidim sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh nhân bỏng, có liệu sinh khả dụng nhóm kháng sinh Các khuyến cáo liều lượng tiêu chuẩn kháng sinh beta-lactam dẫn đến nồng độ thuốc huyết tương thấp bệnh nhân nằm khoa Hồi sức bệnh nhân bỏng mà rối loạn chức thận Trong nghiên cứu này, bệnh nhân dùng Ceftazidim 1g dùng lần/ngày khơng có dấu hiệu cải thiện lâm sàng Biến đổi sinh lý toàn thân bệnh bỏng làm cho việc dùng thuốc, đặc biệt thuốc kháng sinh có tác dụng bệnh nhân bỏng 77 Một nghiên cứu Conil cộng (2007) đánh giá số dược động học (PKs) Ceftazidim bệnh nhân bỏng với liều hàng ngày 1g × (n = 17) Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ C (min) tới điểm MIC thấp (4mg/l) thấp 52% bệnh nhân dùng Ceftazidim C (min) Ceftazidim tương quan với độ thải creatinin đo (Creatinine clearance - CLCR) cao bệnh nhân thở máy so với bệnh nhân không thở máy Độ thải Ceftazidim có tương quan với độ tuổi Do đó, điều chỉnh liều lượng thuốc bệnh nhân bỏng cần phải ý đến yếu tố độ tuổi, độ thải nguy nồng độ thuốc đạt thấp xảy CLCR > 120ml/phút Ở bệnh nhân bỏng, PK Ceftazidim thay đổi nhiều so với người khỏe mạnh Tuổi CLCR yếu tố dự đoán việc thải lọc loại kháng sinh Rút ngắn khoảng cách liều lượng truyền tĩnh mạch liên tục hạn chế tượng nồng độ thuốc huyết thấp giữ mức MIC khoảng thời gian dài Fosfomycin có hoạt phổ rộng nhiều loại vi khuẩn gram dương gram âm Cơ chế hoạt động độc đáo cung cấp tác dụng hiệp đồng với kháng sinh khác bao gồm beta-lactam, aminoglycosid fluoroquinolon Gần đây, sử dụng Fosfomycin đường tĩnh mạch định trường hợp bệnh nhân bỏng nặng bị nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn bệnh viện MRSA, Enterococcus kháng Vancomycin vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc (MDR), đặc biệt Klebsiella pneumoniae kháng Carbapenem Fosfomycin sử dụng kết hợp với kháng sinh khác chế 78 hoạt động độc đáo tác dụng chống lại nguy suy thận gây aminoglycosid colistin Cơ sở lý luận để phối hợp Fosfomycin với kháng sinh khác ngăn chặn xuất chủng kháng Fosfomycin Fosfomycin chấp thuận số nước châu Âu cho điều trị nhiễm trùng mô mềm nhiễm khuẩn huyết Ở bệnh nhân chúng tôi, amikacin 500 mg ngày dùng kết hợp với Fosfomycin Ở người khỏe mạnh, Amikacin gắn kết với protein huyết tương thấp (< 10%) thể tích phân bố 0,20 - 0,25L/kg Amikacin khơng chuyển hóa loại bỏ dạng hoạt động thông qua chế thận, chủ yếu lọc cầu thận Những thay đổi PK ghi nhận bệnh nhân bỏng tăng thể tích phân bố thay đổi độ thải thận Do PK thay đổi quan sát thấy bệnh nhân bỏng, nồng độ đỉnh (Cmax) không đạt thường nhận thấy sử dụng phác đồ dùng thuốc nhiều ngày Aminoglycosid kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, nhiều báo cáo cho thấy giá trị phác đồ dùng thuốc ngày lần (once-daily dosing - ODD) Phác đồ ODD dựa dược lực học (PD), vi khuẩn học độc tính Nó cho phép tối ưu hóa tỷ lệ Cmax/MIC đảm bảo khoảng thời gian “aminoglycosid-free” 24 giờ, làm giảm độc tính thuốc Trong nghiên cứu này, Amikacin dùng với liều 500mg lần/ngày Nghiên cứu tương tự tác giả Conil cộng sự, ghi lại nồng độ huyết tương sau dùng 20mg/kg Amikacin bệnh nhân bỏng Họ kết luận chế độ ODD Amikacin bệnh nhân bị bỏng > 15% diện tích thể và/hoặc với CLCR > 120ml/phút cần liều > 20mg/kg để đạt đủ Cmax Amikacin kháng sinh nhóm aminoglycosid nên TCYHTH&B số - 2021 giúp độ thải aminoglycosid tăng bệnh nhân bỏng nguyên nhân gây giá trị Cmax thấp, diện tích bỏng rộng nguyên nhân làm giảm aminoglycosid Mẫu bệnh phẩm lấy sau vài ngày dùng kháng sinh Acinetobacter baumannii phân lập Kháng sinh đồ thực vi khuẩn kháng Amikacin, Tobramycin, Gentamycin, Astreonam, acid Amoxicillin-clavulanic, Cefazolin, Ceftazidim, Cefotaxim, Cefoperazon+sulbactam, Tetracyclin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Fosfomycin, Meropenem Ertapenem Mặc dù vi khuẩn kháng với Fosfomycin Amikacin, kết thúc 14 ngày điều trị kháng sinh kết hợp, tiến hành làm xét nghiệm lại cho kết cấy khuẩn âm tính Một nghiên cứu Montgomery cộng sự, cho thấy chủng A baumannii, hiệu rõ rệt chủng đề kháng mạnh với Amikacin (MIC > 1024µ/ml), giá trị MIC Amikacin giảm < 256μ/ml với kết hợp Amikacin/Fosfomycin Vì vậy, kết hợp Amikacin theo tỷ lệ 5:2 với Fosfomycin cải thiện rõ rệt khả đề kháng Amikacin vi khuẩn Kết luận: Việc kiểm soát MRSA vấn đề đáng lo ngại trung tâm bỏng Mô tả trường hợp bệnh nhân bỏng điều trị thành công với Fosfomycin 2g sau 12 Amikacin 500mg ngày lần nhiễm trùng MRSA ghi nhận Các nghiên cứu sâu cần thiết để tiếp tục đánh giá an toàn, hiệu liều lượng thích hợp dựa số PK thay đổi bệnh nhân bỏng Bác sĩ lâm sàng cần sử dụng hợp lý kháng sinh, điều chỉnh phương pháp điều trị cho phù hợp để cải thiện hiệu điều trị bệnh nhân