T¹p chÝ 80 TCYHTH&B số 2 2022 CẬP NHẬT VỀ THUYÊN TẮC PHỔI Theo AFP Vol 46, No 11, November 2017 https //www racgp org au/afp/2017/november/pulmonary embolism Lược dịch Võ Văn Hiển, Nguyễn Văn Quỳnh Bệ[.]
80 TCYHTH&B số - 2022 CẬP NHẬT VỀ THUYÊN TẮC PHỔI Theo AFP Vol.46, No.11, November 2017 https://www.racgp.org.au/afp/2017/november/pulmonary-embolism Lược dịch: Võ Văn Hiển, Nguyễn Văn Quỳnh Bệnh viện Bỏng quốc gia Lê Hữu Trác 1Thuyên tắc phổi mô tả lần Virchow vào năm 1980, thường biến cố cuối Một thử nghiệm năm 1960 hiệu heparin thuyên tắc phổi cho thấy tỉ lệ tử vong 17%, ghi nhận “thuyên tắc phổi chẩn đoán trước chết” Các Hướng dẫn trị liệu (therapeutic guidelines) đề cập thuyên tắc phổi “thường bị bỏ sót chẩn đốn” với tỉ lệ tử vong cao khơng điều trị; tiếp tục nghi ngờ liệu pháp điều trị khẩn cấp thuyên tắc phổi cần thiết Những khẳng định dẫn đến cảnh giác cao độ chẩn đoán thuyên tắc phổi Ước tính Trung tâm Kiểm sốt Phịng ngừa Dịch bệnh hàng năm Mỹ có khoảng 60.000 - 100.000 người tử vong thuyên tắc phổi Dữ liệu tử vong Úc Anh không ủng hộ số Vào năm 2015, có khoảng 340 ca tử vong (chiếm 0,2% tổng số ca tử vong) thuyên tắc phổi Úc Ở Anh vào năm 2012 có 2300 ca tử vong thuyên tắc phổi, chiếm 0,4% tổng số ca tử vong Thuyên tắc phổi đủ lớn để gây rối loạn huyết động (hemodynamic compromise) nguyên nhân bệnh tật tử vong Tuy nhiên, phương pháp kiểm tra (test) đại đặc biệt Chụp cắt lớp động mạch Ngày nhận bài: 15/2/2022; Ngày nhật xét: 22/5/2022; Ngày duyệt bài: 06/6/2022 phổi đa dãy (multidetector row computed tomography pulmonary angiography-CTPA) thay đổi chất thuyên tắc phổi thực thể lâm sàng Từ 1998 đến 2006, tỉ lệ phát thuyên tắc phổi Mỹ gần gấp đơi mà khơng có thay đổi tỉ lệ tử vong Người ta ngày nhận thức diện cục nghẽn (embolus) lớn phổi cố nghiêm trọng gây tử vong, với cơng nghệ tốt phát cục nghẽn phổi trước bị bỏ sót không thiết phải liên quan mặt lâm sàng Thách thức trường hợp thuyên tắc phổi tiềm ẩn cân nhắc kỹ mức độ liên quan chẩn đốn lợi ích việc điều trị so với tác hại không việc điều trị việc khám xét (investigation) BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Khởi phát cấp tính có triệu chứng khó thở, đau ngực, đặc biệt viêm màng phổi (pleuritic in nature), thường nghĩ đến chẩn đoán thuyên tắc phổi Các triệu chứng khác ho, ho máu, triệu chứng đồng thời (concurrent) huyết khối tĩnh mạch sâu, dấu hiệu thở nhanh, nhịp tim nhanh thiếu oxy mơ xuất Tuy nhiên, đau ngực khó thở triệu chứng phổ biến lâm sàng nói chung khoa cấp TCYHTH&B số - 2022 cứu phần lớn bệnh nhân không bị thuyên tắc phổi PHÂN LOẠI NGUY CƠ Tiền sử Có nhiều yếu tố nguy gây thuyên tắc phổi, số nêu (box 1) Những yếu tố với đặc điểm khác trình bày giúp xác định ấn tượng lâm sàng (clinical impression) biểu diện khơng có thun tắc phổi Trước thun tắc phổi có tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong cao Tuy nhiên, với công nghệ đại phát cục nghẽn phổi nhỏ nhất, điều có nghĩa phát “căn bệnh” coi phần chức bình thường phổi - lọc cục máu đông nhỏ Trong điều kiện ngoại trú, tỉ lệ tử vong người khỏe mạnh 81 khác với thuyên tắc phổi chứng minh sinh lý bình thường tiệm cận 0% Tỉ lệ thấp tỉ lệ tử vong liên quan đến chẩn đoán điều trị thuyên tắc phổi phân nhóm Nhiều nghiên cứu cho thuyên tắc phổi nhỏ thống qua bình thường chẩn đốn thun tắc phổi thời đại không nên “làm bác sĩ lâm sàng hoảng sợ” (chill the marrow of clinicians) Không cần bàn cãi, thuyên tắc phổi chẩn đoán nguy hiểm chết người (devastating and fatal); nhiên, khả để phát cục nghẽn phổi kích cỡ khiến bác sĩ lâm sàng phải đối mặt với câu hỏi hóc búa Nếu tìm cách chẩn đốn thun tắc phổi trường hợp có chứng đề xuất “bình thường”, thời điểm đó, bắt đầu gây hại nhiều lợi Điều khó khăn biết điểm đâu Box Các yếu tố nguy thuyên tắc phổi Phẫu thuật - Phẫu thuật khớp lớn, phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật ung thư vùng bụng vùng chậu, phẫu thuật đường tiêu hóa lớn, đa chấn thương, liệt chấn thương tủy sống Bệnh nội khoa cấp tính mạn tính-suy tim mạn tính, nhồi máu tim, bệnh viêm ruột, thấp khớp hoạt động, hội chứng thận hư, suy hơ hấp cấp, bệnh phổi mạn tính Các yếu tố liên quan đến bệnh ác tính - bệnh ác tính hoạt động, nhóm bệnh tăng sinh tủy, điều trị ung thư Các yếu tố liên quan đến nội tiết - mang thai thời gian đầu sau sinh, thuốc tránh thai đường uống, liệu pháp thay hormone Hội chứng tăng đông máu Các yếu tố khác: số khối thể >30kg/m2, ứ máu tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch, tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu, bất động lâu chuyến dài Giải pháp cho vấn đề phân tầng rủi ro cho bệnh nhân với nghi ngờ thuyên tắc phổi sử dụng công cụ phân tầng nguy xác nhận để hướng dẫn khám xét (investigation) Có nhiều quy tắc định mặt lâm 82 sàng (clinical decision rules) bao gồm điểm Wells (bảng 1), điểm Wells sửa đổi, điểm Wells đơn giản hóa, điểm Geneva sửa đổi, Quy tắc Charlotte quy tắc Tiêu chí loại trừ thuyên tắc phổi (PERC) Điểm Wells quy tắc PERC cơng cụ có giá trị (validated) nghiên cứu này, dễ sử dụng kết hợp vào đánh giá bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi Các quy tắc điểm Wells kết hợp với ấn tượng lâm sàng (clinical impression) mức độ đó, vào hệ thống tính điểm chúng Một đánh giá có hệ thống vào năm 2011 nhận thấy quy tắc định lâm sàng điểm Wells đặc hiệu nhạy cảm ấn tượng lâm sàng (clinical impression) Độ đặc hiệu test cao tốt để phán tình trạng bệnh (kết dương tính có khả dương tính thật sự); độ nhạy lớn test tốt để loại trừ bệnh (kết âm tính có khả âm tính thật sự) Điều cho phép sử dụng hợp lý việc khám xét/investigation lợi ích việc giảm tiếp xúc với xạ ion hóa (đặc biệt mơ vú phụ nữ độ tuổi sinh đẻ), giảm nguy phản ứng với thuốc cản quang tĩnh mạch giảm chi phí chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân xã hội Điểm Wells bao gồm tập hợp tiêu chí chủ yếu khách quan thiết kế để xác định xác suất thuyên tắc phổi trước xét nghiệm Máy tính cho tiêu chí Wells quy tắc PERC có sẵn trực tuyến (www.mdcalc.com) Điểm Wells áp dụng triệu chứng xuất < 30 ngày giá trị sử dụng nếu: TCYHTH&B số - 2022 - Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) chi nghi ngờ nguồn gây thuyên tắc phổi - Bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu 72 - Bệnh nhân khơng có triệu chứng 72 trước biểu - Bệnh nhân mang thai Nếu dấu hiệu triệu chứng DVT đặc điểm lâm sàng làm cho điểm Wells Wells đơn giản hóa đủ dương tính để đảm bảo hình ảnh thì, trực giác, siêu âm tĩnh mạch âm tính làm cho bệnh nhân có nguy thấp có khả làm giảm nhu cầu CTPA thơng khí/tưới máu (V/Q) Khơng có chứng cụ thể y văn cho cách tiếp cận này, nghiên cứu gần kết hợp quét siêu âm phổi tĩnh mạch với tiêu chí Wells dẫn đến giảm 23% việc cần CTPA Điểm Wells < thun tắc phổi khó xảy ra, khơng loại trừ hồn tồn Các thử nghiệm D-dimer làm tăng thêm độ chắn để loại trừ thuyên tắc phổi chẩn đoán Ở bệnh nhân có nguy thấp, D-dimer dương tính có nhiều khả dương tính giả dương tính thật Quan sát dẫn đến phát triển công nhận giá trị quy tắc PERC Nếu sử dụng điểm Well mà PTP thấp áp dụng quy tắc PERC (Box 2) Nếu câu trả lời cho tất tiêu chí box “Có”, quy tắc PERC phủ định Khơng cần xét nghiệm thêm thuyên tắc phổi loại trừ cách an toàn TCYHTH&B số - 2022 83 Bảng Các tiêu chí Wells Đặc điểm lâm sàng Điểm Wells Triệu chứng dấu hiệu lâm sàng DVT Chẩn đốn có khả thuyên tắc phổi Tần số tim > 100 lần/phút 1,5 Bất động ngày phẫu thuật tuần qua 1,5 Từng bị DVT thuyên tắc phổi 1,5 Ho máu Điều trị bệnh ác tính vịng tháng điều trị giảm nhẹ DVT: Huyết khối tĩnh mạch sâu Điểm Wells > đảm bảo hình ảnh Box Quy tắc PERC Tuổi < 50 Mạch < 100 lần/phút SaO2 > 95% Không ho máu Không dùng estrogen Không phẫu thuật chấn thương cần nhập viện vòng tuần Chưa bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Không bị sưng chân 01 bên Nghiên cứu xác thực quy tắc PERC bao gồm bệnh nhân biểu với phàn nàn khó thở đau ngực việc sử dụng cho triệu chứng hợp lý Quy tắc PERC chưa xác thực cho người có: - Ung thư hoạt động - Hội chứng tăng đông máu - Hoặc tiền sử gia đình có hội chứng tăng đơng máu - Nhịp tim nhanh thoáng qua sử dụng thuốc chẹn beta che dấu nhịp tim nhanh - Căt cụt chân - Béo phì (khơng dễ xác định phù chân) - Giảm oxy máu (baseline) kết đo oxy (oximetry) < 95% kéo dài Nếu điểm PERC bệnh nhân > 0, nên làm xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với Enzyme (ELISA) Nếu âm tính, thuyên tắc phổi loại trừ không cần phải khám xét thêm / investigation, dương tính nên sử dụng chẩn đốn hình ảnh Phương pháp khám xét tóm tắt hình 84 Chẩn đốn hình ảnh Nếu cần chẩn đốn hình ảnh, cần thực sớm khẩn cấp (qua khoa cấp cứu) có dấu hiệu đáng kể hô hấp tim mạch thở nhanh, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, thiếu oxy mơ Nếu thấy khẩn cấp hơn, việc chẩn đốn hình ảnh khó thực (như vị trí xa, vào cuối tuần), hơp lý để bắt đầu dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) xếp việc chẩn đốn hình ảnh cho ngày khả dụng Chụp X-quang ngực hữu ích việc xác định chẩn đoán thay (như tràn dịch khoang màng phổi, viêm phổi) trường hợp lâm sàng thích hợp Chẩn đốn xác định cần phải dùng CTPA xạ hình thơng khí tưới máu phổi (V/Q scan) CTPA phương thức sử dụng phổ biến nhất, V/Q scan nên coi phương thức lựa chọn thai kỳ thiết bị qt ln có sẵn Với bệnh nhân bị tổn thương nặng, siêu âm tim giường phát giãn thất phải, giảm vận động thất phải áp lực tâm nhĩ phải cao xác nhận diện thuyên tắc phổi nghiêm trọng Những lưu ý chẩn đốn hình ảnh thai kỳ Nguy xạ thai kỳ liên quan đến nguy bà mẹ thai nhi Liều xạ vào vú với CTPA cao nhiều so với V/Q scan CTPA có nguy với người mẹ cao đáng kể Nguy xạ với thai nhi thấp so sánh với CTPA V/Q scan Bệnh nhân mang thai nhìn chung trẻ mắc bệnh kèm so với bệnh nhân không mang thai nghi ngờ thuyên tắc phổi Xạ TCYHTH&B số - 2022 hình thơng khí tưới máu phổi đặc biệt chụp X-quang ngực bình thường, xét nghiệm đáng tin cậy thai kỳ so với người không mang thai Quét truyền liều thấp (low-dose perfusiononly scanning) giảm thiểu liều xạ cho thai nhi an tồn, nhiên lo ngại, giảm tiếp xúc với xạ cách sử dụng ống thông tiểu loại bỏ đồng vị khỏi bàng quang nhanh Điều trị Chống đông máu biện pháp điều trị cho thuyên tắc phổi Thuyên tắc phổi nghiêm trọng cần liệu pháp tiêu sợi huyết Một tranh cãi điều trị thuyên tắc động mạch phổi nhánh phân thùy có lợi hay khơng (Subsegmental pulmonary embolism-SSPE) Liệu pháp tiêu sợi huyết Đối với bệnh nhân tổn thương nghiêm trọng, Hội bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) khuyến cáo nên sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết toàn thân huyết áp tâm thu < 90mmHg Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ nói tiêu sợi huyết hợp lý cho bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp tính nặng nguy biến chứng chảy máu chấp nhận Điều bao gồm bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 90mmHg nhịp tim chậm < 40 nhịp/phút thuốc tiêu sợi huyết xem xét cho thuyên tắc phổi cấp tính chưa đến mức độ nặng (có) huyết động khơng ổn định, suy hơ hấp trầm trọng hơn, rối loạn chức thất phải trầm trọng hoại tử tim nghiêm trọng (major) nguy biến chứng chảy máu thấp Những bệnh nhân thuyên tắc phổi trầm trọng thường điều trị bệnh viện hướng dẫn điều trị (therapeutic guidelines) khuyến cáo truyền Heparin Alteplase TCYHTH&B số - 2022 85 Nghi ngờ thuyên tắc phổi lâm sàng Áp dụng điểm Wells điểm Wells đơn giản hóa Nguy thấp (Wells < Wells đơn giản hóa