(Luận án tiến sĩ) Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật(Luận án tiến sĩ) Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật(Luận án tiến sĩ) Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật(Luận án tiến sĩ) Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật(Luận án tiến sĩ) Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật(Luận án tiến sĩ) Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật(Luận án tiến sĩ) Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật(Luận án tiến sĩ) Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật(Luận án tiến sĩ) Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật(Luận án tiến sĩ) Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật(Luận án tiến sĩ) Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật(Luận án tiến sĩ) Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật(Luận án tiến sĩ) Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật(Luận án tiến sĩ) Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp nút mạch và phẫu thuật
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - PHẠM QUỲNH TRANG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VỠ BẰNG PHỐI HỢP NÚT MẠCH VÀ PHẪU THUẬT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - PHẠM QUỲNH TRANG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VỠ BẰNG PHỐI HỢP NÚT MẠCH VÀ PHẪU THUẬT Chuyên ngành : Ngoại Thần kinh Sọ não Mã số : 62.72.01.27 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THẾ HÀO HÀ NỘI – 2021 LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn đến Thầy Nguyễn Thế Hào, người mà may mắn học hỏi từ ca phẫu thuật trưởng thành ngày hôm nay, người trực tiếp hướng dẫn thực luận án Tôi xin chân thành cảm ơn anh chị em tập thể khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai, người nhiệt tình giúp đỡ động viên tơi hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy, anh chị, bạn đồng nghiệp Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai, người góp phần vào thực nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, môn Ngoại - trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân gia đình trực tiếp gián tiếp tham gia vào nghiên cứu Khơng có họ, tơi khơng thể hồn thành luận án Tơi gửi lịng biết ơn đến gia đình, bạn bè thân thiết yêu quý động viên trình thực luận án Nghiên cứu sinh Phạm Quỳnh Trang LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Quỳnh Trang nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Thần kinh Sọ não, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thế Hào Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Người viết cam đoan PHẠM QUỲNH TRANG DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AICA : Anterior inferior cerebellar artery (động mạch tiểu não trước dưới) CLVT : Cắt lớp vi tính DDĐTMN : Dị dạng động tĩnh mạch não GCS Glasgow Coma Scale (Thang điểm Glasgow) mRS : Modified Rankin Score (Điểm Rankin cải tiến) MTTN : Máu tụ não NBCA : N-butyl cyanoacrylate PICA : Posterior inferior cerebellar artery (động mạch tiểu não sau dưới) PHIL : Precipitating Hydrophobic Injectable Liquid SCA : Superior cerebellar artery (động mạch tiểu não trên) TMDL : Tĩnh mạch dẫn lưu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý bệnh DDĐTMN 1.1.1 Tuần hoàn não bệnh DDĐTMN 1.1.2 Sinh lý bệnh tưới máu não DDĐTMN 1.2 Giải phẫu bệnh lý khối DDĐTMN điều trị phối hợp nút mạch phẫu thuật 1.2.1 Ổ dị dạng 1.2.2 Động mạch nuôi 1.2.3 Tĩnh mạch dẫn lưu 1.3 Chẩn đoán khối DDĐTMN vỡ điều trị phối hợp nút mạch phẫu thuật 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 1.3.2 Chẩn đốn hình ảnh 1.3.3 Phân loại khối DDĐTMN vỡ 17 1.4 Điều trị khối DDĐTMN vỡ phối hợp nút mạch phẫu thuật 20 1.4.1 Chỉ định 20 1.4.2 Quy trình điều trị khối DDĐTMN phối hợp nút mạch phẫu thuật: 20 1.4.3 Phương pháp nút mạch trước phẫu thuật 21 1.4.4 Phẫu thuật sau nút mạch 24 1.5 Kỹ thuật phẫu thuật lấy khối DDĐTMN 25 1.5.1 Bộc lộ khối DDĐTMN 25 1.5.2 Phẫu tích khoang nhện 28 1.5.3 Phẫu tích màng mềm 30 1.5.4 Phẫu tích nhu mơ não 30 1.5.5 Phẫu tích mặt sâu khối DDĐTMN 31 1.5.6 Phẫu tích tồn khối DDĐTMN 32 1.5.7 Xử trí chảy máu mổ DDĐTMN 32 1.6 Các biến chứng sau phẫu thuật 32 1.6.1 Chảy máu 33 1.6.2 Động kinh 33 1.6.3 Phá vỡ áp lực tưới máu não bình thường 33 1.6.4 Huyết khối động mạch ni ngược dịng 33 1.6.5 Huyết khối tĩnh mạch ngược dòng 33 1.6.6 Co thắt mạch 33 1.7 Kết điều trị DDĐTMN phối hợp nút mạch phẫu thuật 33 1.8 Các phương pháp khác điều trị DDĐTMN độ cao 35 1.8.1 Nút mạch xạ phẫu 35 1.8.2 Xạ phẫu phẫu thuật 35 1.8.3 Phối hợp ba phương pháp nút mạch, phẫu thuật xạ phẫu 36 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 38 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: 38 2.2.3 Thời gian nghiên cứu: 38 2.2.4 Cách chọn mẫu: 38 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu: 39 2.3 Các nội dung nghiên cứu 40 2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 44 2.3.2 Tiền sử liên quan: 44 2.3.3 Khám lâm sàng lúc vào viện: 45 2.3.4 Chẩn đoán hình ảnh 45 2.3.5 Điều trị DDĐTMN vỡ phối hợp nút mạch phẫu thuật: Error! Bookmark not defined 2.3.6 Kết phẫu thuật: 50 2.3.7 Kết khám lại 51 2.3.8 Kết chung 51 2.4 Xử lý số liệu 51 Chương KẾT QUẢ 54 3.1 Đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân 54 3.2 Lí vào viện 55 3.3 Đặc điểm lâm sàng vào viện 55 3.4 Chẩn đốn hình ảnh 56 3.4.1 Đặc điểm chảy máu 57 3.4.2 Phân độ khối DDĐTMN vỡ theo Spetzler-Martin 62 3.4.3 Phân loại khối DDĐTMN vỡ theo vị trí Lawton 60 3.4.4 Đặc điểm động mạch nuôi khối DDĐTMN vỡ 65 3.4.5 Đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu khối DDĐTMN vỡ 66 3.4.6 Tính chất lan toả khối DDĐTMN vỡ 68 3.4.7 Phình động mạch não phối hợp 69 3.5 Nút mạch trước phẫu thuật 70 3.5.1 Thời gian từ chảy máu đến nút mạch 70 3.5.2 Số lần nút mạch trước phẫu thuật 66 3.5.3 Tỷ lệ nút tắc đánh giá phim chụp ĐMN 70 3.5.4 Số cuống động mạch nuôi nút tắc 71 3.5.5 Tương quan số lần nút mạch % ổ dị dạng nút tắc 72 3.5.6 Tương quan độ Spetzler-Martin tỷ lệ nút tắc 72 3.5.7 Tương quan tính chất lan toả phần trăm ổ dị dạng nút tắc 73 3.5.8 Tương quan số cuống ĐM nuôi tỷ lệ nút tắc 73 3.5.9 Biến chứng sau nút mạch 74 3.6 Phẫu thuật khối DDĐTMN vỡ sau nút mạch 77 3.6.1 Thời gian phẫu thuật sau nút mạch 77 3.6.2 Phương pháp phẫu thuật 78 3.6.3 Lượng máu mổ 79 3.6.4 Tỷ lệ ổ dị dạng nút tắc xác định mổ 79 3.6.5 Tương quan tỷ lệ nút tắc lượng máu mổ 80 3.6.6 Đặc điểm động mạch nuôi đánh giá mổ 81 3.6.7 Phẫu thuật lấy hết khối DDĐTMN: 100% BN phẫu thuật lấy hết khối dị dạng 82 3.7 Kết phẫu thuật 83 3.7.1 Biến chứng sau phẫu thuật 83 3.7.2 Tình trạng lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 84 3.7.3 Chụp mạch kiểm tra sau phẫu thuật 85 3.8 Bệnh nhân khám lại 85 3.9 Kết điều trị theo phân độ Rankin cải tiến 86 Chương BÀN LUẬN 87 4.1 Đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân DD ĐTMN vỡ điều trị phối hợp nút mạch phẫu thuật 87 4.2 Lý vào viện 87 4.3 Đặc điểm lâm sàng vào viện 88 4.3.1 Tri giác bệnh nhân 88 4.3.2 Các dấu hiệu lâm sàng 88 4.4 Chẩn đốn hình ảnh 89 4.4.1 Đặc điểm chảy máu 89 4.4.2 Phân độ Spetzler - Martin 91 4.4.3 Vị trí khối DDĐTMN 91 4.4.4 Các nguồn động mạch nuôi khối DDĐTMN 92 4.4.5 Tĩnh mạch dẫn lưu 92 4.4.6 Tính chất lan toả khối DDĐTMN 93 4.4.7 Phình động mạch não phối hợp 94 4.5 Nút mạch trước phẫu thuật 94 4.5.1 Thời gian từ chảy máu đến nút mạch 96 4.5.2 Số lần nút mạch trước phẫu thuật 96 4.5.3 Tỷ lệ nút tắc trước phẫu thuật đánh giá CĐMN 97 4.5.4 Số cuống động mạch nuôi nút tắc 98 4.5.5 Liên quan số lần nút mạch tỷ lệ nút tắc 99 4.5.6 Liên quan độ Spetzler-Martin % ổ dị dạng nút tắc 100 4.5.7 Liên quan tính chất lan toả tỷ lệ nút tắc 100 4.5.8 Liên quan tỷ lệ nút tắc vị trí khối DDĐTMN 101 4.5.9 Liên quan số cuống ĐM nuôi tỷ lệ nút tắc 101 4.5.10 Các biến chứng sau nút mạch 101 4.6 Phẫu thuật khối DDĐTMN vỡ sau nút mạch 104 4.6.1 Thời gian phẫu thuật kể từ nút mạch 105 4.6.2 Phương pháp phẫu thuật 106 4.6.3 Mất máu mổ khối DDĐTMN nút mạch 107 ... dị dạng động tĩnh mạch não vỡ điều trị phối hợp nút mạch phẫu thuật Đánh giá kết điều trị khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ phối hợp nút mạch phẫu thuật 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học dị dạng. .. động tĩnh mạch não não Ngày nay, điều trị khối dị dạng động tĩnh mạch não não, khối dị dạng động tĩnh mạch não lớn độ cao cần phối hợp nhiều phương pháp Nhiều tác giả cho phương pháp tốt để điều. .. dạng động tĩnh mạch não 1.1.1 Giải phẫu bệnh lý khối dị dạng động tĩnh mạch não điều trị phối hợp nút mạch phẫu thuật [8] 1.1.1.1 Ổ dị dạng (Nidus) Nidus nơi thông thương bất thường động mạch