UBND TỈNH KON TUM Phụ lục II CÔNG VĂN ĐĂNG KÝ NHÂN SỰ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH KHI CÓ SỰ THAY ĐỔI (kèm theo Công văn số /SYT NVYD ngày tháng năm của Sở Y tế tỉnh Kon Tum) TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CH[.]
Phụ lục II CÔNG VĂN ĐĂNG KÝ NHÂN SỰ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH KHI CÓ SỰ THAY ĐỔI (kèm theo Công văn số /SYT-NVYD ngày tháng năm Sở Y tế tỉnh Kon Tum) TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: V/v thay đổi danh sách nhân hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kon Tum, ngày tháng năm Kính gửi: Sở Y tế Thực Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 Chính phủ quy định cấp chứng hành nghề người hành nghề cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh, Cơ sở KBCB đăng ký/thay đổi danh sách đăng ký nhân tham gia hành nghề khám bệnh chữa bệnh, cụ thể sau: Nội dung thay đổi nhân đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh STT Họ tên Ghi Nhân tăng Trường hợp có đăng ký hành nghề KBCB sở KBCB khác ghi rõ thời gian, địa điểm, vị trí chun mơn sở KBCB khác Nhân giảm Nhân bổ sung/điều chuyển/thay Hồ sơ minh chứng gửi kèm 2.1 Trường hợp nhân giảm - Quyết định nghỉ việc/Quyết định chấm dứt hợp đồng lao động - Chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (bản photo) 2.2 Trường hợp nhân tăng, bổ sung nhân mới/thay nhân cũ - Chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (bản photo công chứng) - Quyết định tuyển dụng/Hợp đồng lao động - Quyết định bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật trưởng khoa, phịng bệnh viện/Quyết định phân cơng người phụ trách chuyên khoa, phận cận lâm sàng phòng khám đa khoa, - Văn chứng minh khơng làm việc nơi khác (nếu có): + Quyết định nghỉ việc nơi trước đó, nghỉ hưu + Văn xác nhận không hành nghề tỉnh khác trường hợp người hành nghề có Chứng hành nghề tỉnh, thành phố khác cấp - Văn đồng ý cho phép người đứng đầu đơn vị nghiệp công lập: Trường hợp cá nhân viên chức thuộc đơn vị nghiệp công lập - Giấy cam kết thời gian đăng ký hành nghề sở khám bệnh, chữa bệnh khơng tham gia hành nghề nơi khác (người hành nghề ký tên) Người hành nghề không thuộc trường hợp thu hồi chứng hành nghề theo quy định khoản Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh (người hành nghề không hành nghề thời hạn 02 năm liên tục; người hành nghề không cập nhật kiến thức y khoa liên tục thời gian 02 năm liên tiếp; ) 2.3 Các tài liệu, hồ sơ khác liên quan (nếu có) Danh sách đăng ký người hành nghề: Đính kèm theo cơng văn Kính gửi Sở Y tế đăng tải Trang thông tin điện tử Sở Y tế./ Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: VT GIÁM ĐỐC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc DANH SÁCH ĐĂNG KÝ NGƯỜI HÀNH NGHỀ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Tên sở khám bệnh, chữa bệnh: Địa chỉ: Thời gian hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh:1 Danh sách đăng ký người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: STT I … Họ tên2 Số chứng hành nghề Phạm vi hoạt động chuyên môn Thời gian đăng ký hành nghề sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) Vị trí chun mơn4 …… VD: Từ Thứ đến Thứ 6: 07h00-11h00; 13h00-17h00 VD: Giám đốc/Phó Giám đốc - Người chịu trách nhiệm chuyên môn sở Ban Giám đốc …… … …… … …… Các Khoa/Phòng/Bộ phận chuyên môn …… … …… … …… … …… … …… … …… … VD: Trưởng/Phụ trách VD: Điều dưỡng trưởng/Kỹ thuật viên trưởng… VD: Bác sĩ/Y sỹ Ghi rõ từ đến ngày ngày tuần Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh người làm công tác chuyên môn đồng thời cơng chức, viên chức có hợp đồng lao động với đơn vị Ghi đầy đủ xác phạm vi ghi chứng hành nghề KBCB cấp định bổ sung phạm vi hoạt động chun mơn theo quy định (nếu có) Ghi cụ thể chức danh, vị trí chun mơn phân công đảm nhiệm Biến động nhân VD: Tuyển YHCT… …… … …… … dụng từ ngày …./Thơi việc từ ngày/ Điều chuyển từ Khoa phịng… VD: Điều dưỡng viên/Hộ sinh viên/Kỹ thuật viên… Danh sách đăng ký người làm việc5: STT Họ tên Văn chuyên môn Thời gian đăng ký làm việc sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) Vị trí làm việc6 … ……7…, ngày…… tháng … năm… Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký, đóng dấu ghi rõ họ tên) Ghi danh sách người tham gia khám bệnh chữa bệnh không thuộc diện cấp chứng hành nghề Ghi cụ thể chức danh, vị trí làm việc phân công đảm nhiệm Địa danh ... định nghỉ việc nơi trước đó, nghỉ hưu + Văn xác nhận không hành nghề tỉnh khác trường hợp người hành nghề có Chứng hành nghề tỉnh, thành phố khác cấp - Văn đồng ý cho phép người đứng đầu đơn vị