QUY ĐỊNH VỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC BỘ QUỐC PHÒNG

BỘ QUỐC PHÒNG - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: 103/2016/TT-BQP Hà Nội, ngày 30 tháng 06 năm 2016 THÔNG TƯ QUY ĐỊNH VỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC BỘ QUỐC PHÒNG Căn Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; Căn Nghị định số 35/2013/NĐ-CP ngày 22 tháng năm 2013 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Quốc phòng; Xét đề nghị Cục trưởng Cục Quân y, Bộ trưởng Bộ Quốc phịng ban hành Thơng tư quy định khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng sau: Chương I NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG Điều Phạm vi điều chỉnh Thông tư quy định hình thức, điều kiện, trình tự, thủ tục, thẩm quyền cho phép sở khám bệnh, chữa bệnh (sau viết tắt KBCB) sở KBCB quân - dân y thuộc thẩm quyền quản lý Bộ Quốc phòng (sau gọi chung sở KBCB thuộc Bộ Quốc phòng) thực khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (sau viết tắt KBCBNĐ) Trong trường hợp Điều ước quốc tế KBCBNĐ mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thành viên có quy định khác thực theo Điều ước quốc tế Điều Đối tượng áp dụng Thông tư áp dụng người hành nghề KBCB, sở KBCB quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân nước nước ngồi có liên quan đến KBCBNĐ Bộ Quốc phịng Thơng tư khơng áp dụng trường hợp KBCB tình có chiến tranh, tình trạng khẩn cấp theo quy định pháp luật Điều Giải thích từ ngữ Trong Thông tư này, từ ngữ hiểu sau: Khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo hoạt động KBCB cấp phát thuốc miễn phí hoàn toàn cho người bệnh 2 Đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo đoàn sở KBCB thuộc Bộ Quốc phịng tổ chức chủ trì phối hợp với tổ chức, cá nhân nước, nước tổ chức hoạt động KBCBNĐ Điều Điều kiện, hình thức tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Bộ Quốc phòng Các sở KBCB thuộc Bộ Quốc phịng tham gia KBCBNĐ phải có đủ điều kiện sau: a) Được Bộ trưởng Bộ Quốc phòng cấp giấy phép hoạt động KBCB (sau viết tắt GPHĐ); b) Phải đáp ứng đủ điều kiện quy định Điều 5, 6, Điều Thơng tư Các hình thức tổ chức KBCBNĐ: a) Đoàn KBCBNĐ sở KBCB thuộc Bộ Quốc phòng sở KBCB tự tổ chức phối hợp với tổ chức, cá nhân nước, nước để KBCBNĐ (sau gọi tắt Đoàn KBCBNĐ sở KBCB); b) Đoàn KBCBNĐ lưu động sở KBCB thuộc Bộ Quốc phòng tự tổ chức phối hợp với tổ chức, cá nhân nước, nước để KBCBNĐ (sau gọi tắt Đoàn KBCBNĐ lưu động) Chương II ĐIỀU KIỆN; TRÌNH TỰ, THỦ TỤC; THẨM QUYỀN CHO PHÉP KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO Điều Điều kiện tổ chức, cá nhân nước, nước (bao gồm phiên dịch viên trường hợp có sử dụng phiên dịch viên) phối hợp với sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng thực khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Hoạt động KBCBNĐ phải tuân thủ theo Hiến pháp pháp luật nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam điều ước quốc tế mà Việt Nam tham gia Chỉ tham gia KBCB mục đích nhân đạo; khơng tun truyền, quảng cáo hình thức thực hoạt động có nội dung ngồi phạm vi hoạt động chun mơn KBCBNĐ phép thực Nguồn tài KBCB hợp pháp theo quy định Chính phủ nước Cộng hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam điều ước quốc tế mà Việt Nam tham gia Nhân tham gia không bị giới hạn quy định trị vấn đề liên quan khác theo quy định pháp luật nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật phải đáp ứng điều kiện sau đây: a) Là bác sỹ có chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (sau viết tắt CCHN) Bộ Y tế Bộ Quốc phòng cấp theo quy định pháp luật KBCB có CCHN Chính phủ Việt Nam thừa nhận theo quy định Điều 22 Luật KBCB; b) Là lương y người có thuốc gia truyền người có phương pháp chữa bệnh gia truyền có CCHN Bộ Y tế Bộ Quốc phòng cấp theo quy định pháp luật KBCB có CCHN Chính phủ Việt Nam thừa nhận theo quy định Điều 22 Luật KBCB thực KBCB y học cổ truyền Các thành viên khác trực tiếp tham gia KBCB phải có CCHN Trường hợp người nước người Việt Nam định cư nước ngồi phải có CCHN Bộ Y tế cấp có CCHN Chính phủ Việt Nam thừa nhận theo quy định Điều 22 Luật KBCB Người nước ngoài, người Việt Nam định cư nước trực tiếp KBCB cho người Việt Nam phải biết tiếng Việt thành thạo; trường hợp tiếng Việt thành thạo phải đăng ký ngơn ngữ sử dụng có người phiên dịch theo quy định Điều 23 Luật KBCB Được đồng ý cấp có thẩm quyền theo quy định Điều Thông tư Điều Điều kiện Đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Điều kiện sở vật chất: a) Đối với Đoàn KBCBNĐ sở KBCB thuộc Bộ Quốc phịng, sở KBCB phải có GPHĐ; b) Đối với Đồn KBCBNĐ lưu động, địa điểm tổ chức thực hoạt động KBCBNĐ phải đáp ứng điều kiện sau: - Có nơi đón tiếp, buồng khám bệnh chuyên khoa, buồng cấp cứu, buồng lưu người bệnh; trường hợp thực tiểu phẫu phải có buồng tiểu phẫu; - Đáp ứng điều kiện kiểm sốt nhiễm khuẩn, an tồn xạ, quản lý chất thải y tế, phòng cháy chữa cháy theo quy định pháp luật hành; - Bảo đảm đủ điện, nước điều kiện khác phục vụ KBCBNĐ Điều kiện nhân sự: a) Người chịu trách nhiệm chun mơn kỹ thuật Đồn KBCBNĐ phải đáp ứng điều kiện sau: - Là bác sỹ có CCHN Bộ Y tế Bộ Quốc phòng cấp theo quy định pháp luật KBCB với phạm vi hoạt động chuyên môn ghi CCHN phù hợp với danh mục kỹ thuật chuyên môn mà đồn đăng ký có thời gian hành nghề KBCB 36 tháng kể từ ngày cấp CCHN thủ trưởng sở KBCB xác nhận có thời gian trực tiếp làm chuyên mơn kỹ thuật 36 tháng; - Là lương y người có thuốc gia truyền người có phương pháp chữa bệnh gia truyền có CCHN Bộ Y tế Bộ Quốc phòng cấp theo quy định pháp luật KBCB thực KBCBNĐ y học cổ truyền b) Các thành viên khác đồn trực tiếp tham gia KBCB phải có CCHN Trường hợp thành viên trực tiếp tham gia KBCB khơng thuộc diện phải có CCHN theo quy định pháp luật KBCB phải có văn bằng, chứng phù hợp với phạm vi chuyên môn phân cơng; c) Trường hợp có thực cấp phát thuốc, người cấp phát thuốc phải có cấp chun mơn tối thiểu dược tá bác sỹ, y sỹ có CCHN; d) Cá nhân thuộc tổ chức nước, nước tham gia Đoàn KBCBNĐ quy định Điểm a, b, c Khoản này, phải đáp ứng đầy đủ điều kiện quy định Điều Thông tư Điều kiện trang thiết bị y tế thuốc: a) Có đủ trang thiết bị y tế, hộp thuốc chống choáng, thuốc cấp cứu thuốc chữa bệnh phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký KBCBNĐ; b) Trang thiết bị phải có nguồn gốc xuất xứ rõ ràng thuốc sử dụng để KBCBNĐ phải thuộc danh mục phép lưu hành Việt Nam thời hạn sử dụng Phạm vi hoạt động chuyên môn: a) Thực quy định chuyên môn kỹ thuật phạm vi hoạt động chuyên môn Bộ Y tế Bộ Quốc phòng cho phép; b) Trường hợp thực phẫu thuật sở KBCB lưu động tàu bay, tàu thủy, tàu hỏa, ô tô phương tiện chuyên dụng di động khác phải có hợp đồng hỗ trợ chun mơn với sở KBCB địa phương (quân y dân y) để bảo đảm an tồn sức khỏe, tính mạng cho người bệnh Trường hợp Đoàn KBCBNĐ thực KBCB sở KBCB phải sở KBCB đồng ý văn Trường hợp Đoàn KBCBNĐ thực KBCB địa điểm khác sở KBCB phải Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn người đứng đầu địa điểm nơi thực KBCBNĐ đồng ý văn Có văn chứng minh nguồn gốc tài ổn định bảo đảm cho hoạt động KBCBNĐ Điều Trình tự, thủ tục cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Hồ sơ đề nghị cho phép KBCBNĐ: a) Đơn đề nghị cho phép KBCBNĐ thực theo Mẫu Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này; b) Hồ sơ tư pháp lý lịch (đối với tổ chức, cá nhân nước, nước ngồi); c) Văn phân cơng, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật Đoàn KBCBNĐ; d) Bản kê khai danh sách thành viên tham gia KBCBNĐ thực theo Mẫu Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này; đ) Bản có chứng thực CCHN thành viên tham gia Đồn KBCBNĐ; e) Bản có chứng thực văn bằng, chứng chuyên môn người trực tiếp tham gia KBCB không thuộc diện phải có CCHN theo quy định pháp luật KBCB; g) Kế hoạch KBCBNĐ thực theo Mẫu Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này; h) Văn đồng ý sở KBCB Đoàn KBCBNĐ sở KBCB Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn, người đứng đầu địa điểm dự kiến tổ chức hoạt động KBCBNĐ Đoàn KBCBNĐ lưu động; i) Văn chứng minh nguồn gốc tài ổn định bảo đảm cho hoạt động KBCBNĐ Trình tự thực hiện: a) Đối với sở KBCB trực thuộc Bộ Quốc phòng sở KBCB thuộc đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phịng khơng có quan qn y: Cơ sở KBCB gửi trực tiếp qua đường bưu điện 01 hồ sơ theo quy định Khoản Điều đến Cục Quân y; b) Đối với sở KBCB thuộc đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng: Cơ sở KBCB gửi trực tiếp qua đường bưu điện 01 hồ sơ theo quy định Khoản Điều đến Phòng, Ban Quân y cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng, trừ trường hợp quy định Điểm a Khoản này; c) Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, Cục Qn y (Phịng, Ban Qn y) phải có văn lấy ý kiến thẩm định (kèm theo hồ sơ đề nghị sở KBCB) quan: - Cục Tài chính; - Cục Bảo vệ an ninh Quân đội (trường hợp sở KBCB quan, đơn vị thuộc diện trọng yếu, mật; tổ chức, cá nhân phối hợp nước ngoài) Cục Đối ngoại (trường hợp tổ chức, cá nhân phối hợp nước ngoài); - Cục Tác chiến (trường hợp sở KBCB quan, đơn vị thuộc diện trọng yếu, mật, sẵn sàng chiến đấu) d) Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận văn gửi xin ý kiến thẩm định hồ sơ kèm theo (đối với tổ chức, cá nhân nước hoạt động Việt Nam), Cục Tài chính, Cục Bảo vệ an ninh Quân đội, Cục Đối ngoại Cục Tác chiến có văn thẩm định gửi Cục Quân y (Phòng, Ban Quân y); trường hợp thời gian gấp trao đổi qua điện thoại quân sự, văn gửi sau; đ) Trong trường hợp hồ sơ đề nghị chưa hoàn chỉnh thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ đề nghị, quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn thơng báo cho sở KBCB, nêu cụ thể tài liệu, nội dung cần sửa đổi, bổ sung; e) Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận văn thẩm định quan, Cục Quân y (Phòng, Ban Quân y) phải có văn đề nghị Thủ trưởng Bộ Quốc phòng (Thủ trưởng đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phịng) có văn thơng báo cho sở KBCB thuộc quyền không phép KBCBNĐ Trường hợp KBCBNĐ theo nhiệm vụ cấp có thẩm quyền giao, sở KBCB nộp hồ sơ theo quy định Điểm b, c, d, đ, e, g Điểm h Khoản Điều kèm theo văn giao nhiệm vụ cấp có thẩm quyền Cục Quân y (Phòng, Ban Quân y) trước thực KBCBNĐ Điều Thẩm quyền cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Bộ trưởng Bộ Quốc phòng cho phép KBCBNĐ sở KBCB trực thuộc Bộ Quốc phòng sở KBCB thuộc đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phịng khơng có quan quân y Thủ trưởng đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng cho phép KBCBNĐ sở KBCB thuộc thẩm quyền quản lý, trừ trường hợp quy định Khoản Điều Chương III TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ, CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH VÀ CÁC TỔ CHỨC, CÁ NHÂN Điều Trách nhiệm quan, đơn vị Cục Quân y/Bộ Quốc phịng có trách nhiệm tham mưu, đề xuất giúp Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quản lý, đạo chủ trì, phối hợp với quan chức liên quan hướng dẫn, kiểm tra việc thực KBCBNĐ phạm vi tồn qn Cục Tài chính/Bộ Quốc phịng; Cục Đối ngoại/Bộ Quốc phòng; Cục Tác chiến/Bộ Tổng Tham mưu; Cục Bảo vệ an ninh Quân đội/Tổng cục Chính trị có trách nhiệm phối hợp hướng dẫn, kiểm tra việc thực KBCBNĐ Bộ Quốc phòng theo chức năng, nhiệm vụ giao Phòng (Ban) Quân y đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phịng có trách nhiệm tham mưu, đề xuất giúp Thủ trưởng đơn vị cấp quản lý, đạo chủ trì, phối hợp với quan chức liên quan hướng dẫn, kiểm tra việc thực KBCBNĐ phạm vi thuộc quyền Điều 10 Trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh Chỉ thực KBCBNĐ cho phép cấp có thẩm quyền Khi cấp có thẩm quyền cho phép KBCBNĐ, sở KBCB phải có văn thơng báo đến Sở Y tế tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) nơi tổ chức KBCBNĐ trước triển khai thực Quản lý, sử dụng, toán thuốc, trang thiết bị, dụng cụ vật tư y tế tiêu hao phục vụ KBCBNĐ theo quy định pháp luật hành theo yêu cầu tổ chức, cá nhân nước, nước hỗ trợ nguồn tài khơng trái với quy định pháp luật Việt Nam Kết thúc KBCBNĐ, loại thuốc, trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế bàn giao lại cho địa phương cho quan, đơn vị phải có biên thực theo Mẫu Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ kết thúc KBCBNĐ, sở KBCB phải gửi báo cáo kết hoạt động thực theo Mẫu Mẫu Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư Cục Quân y (Phòng, Ban Quân y) để tổng hợp báo cáo Thủ trưởng Bộ Quốc phòng (Thủ trưởng đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng) Điều 11 Trách nhiệm tổ chức, cá nhân nước, nước phối hợp thực khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Tuân thủ theo quy định Bộ Quốc phòng phối hợp thực KBCBNĐ với sở KBCB thuộc Bộ Quốc phòng 2 Cung cấp đầy đủ hồ sơ tạo điều kiện thuận lợi để quan chức liên quan Bộ Quốc phịng q trình thẩm định hồ sơ, kiểm tra thực KBCBNĐ Chương IV ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 12 Hiệu lực thi hành Thơng tư có hiệu lực thi hành kể từ ngày 20 tháng năm 2016 Điều 13 Trách nhiệm thi hành Tổng Tham mưu trưởng, Chủ nhiệm Tổng cục Chính trị, Chỉ huy quan, đơn vị, tổ chức cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thơng tư Trong q trình thực hiện, có vướng mắc, đề nghị quan, đơn vị tổ chức, cá nhân phản ảnh kịp thời Bộ Quốc phòng (qua Cục Quân y) để nghiên cứu, giải KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Trung tướng Trần Đơn PHỤ LỤC MẪU HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP, BÁO CÁO KẾT QUẢ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO (Ban hành kèm theo Thông tư số 103/2016/TT-BQP ngày 30/6/2016 Bộ trưởng Bộ Quốc phòng) Mẫu Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu Danh sách thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu Kế hoạch khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu Báo cáo kết khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu Biên bàn giao thuốc, trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế Mẫu Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (Cơ quan chủ quản) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM .(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (1)) - Độc lập - Tự - Hạnh phúc (Địa danh), ngày… tháng… năm 201 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Kính gửi: Cục Quân y - Bộ Quốc phòng (Phòng, Ban Quân y đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng); Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Địa chỉ: Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số: ……………………… Ngày cấp: ………………………………… Nơi cấp: Điện thoại: …………………… Fax: ……………………… E-mail: Tổ chức, cá nhân tham gia phối hợp: - Tên (tổ chức); Họ tên (cá nhân): - Ngày thành lập (tổ chức); ngày, tháng, năm sinh (cá nhân): - Địa trụ sở (tổ chức); chỗ (cá nhân)(2): - Giấy phép thành lập (tổ chức); giấy CMND/hộ chiếu (cá nhân) số: ……………………… Ngày cấp: …………….Nơi cấp: ………………… Điện thoại: ……………… … Fax: ………… E-mail: ……………………………………… - Chứng hành nghề (cá nhân) số: ………… Ngày cấp: ………… Nơi cấp: xin gửi kèm đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực giấp phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh; Bản chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cá nhân; văn chứng chuyên môn cá nhân khơng thuộc diện phải có chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định pháp luật thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; Hồ sơ tư pháp tổ chức lý lịch cá nhân nước, nước tham gia phối hợp; Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; Bản kê khai thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; Văn đồng ý sở khám bệnh, chữa bệnh Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn, người đứng đầu địa điểm dự kiến tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; Văn chứng minh nguồn gốc tài ổn định cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến tổ chức Kính đề nghị Thủ trưởng Bộ Quốc phịng (Thủ trưởng đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng xem xét cho phép (3) ……………………… tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo./ XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (4) THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Mẫu Danh sách thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (Cơ quan chủ quản) .(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (5) ) - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc (Địa danh), ngày … tháng… năm 201 DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO STT Họ tên Số chứng Phạm vi hoạt Thời gian Vị trí chuyên hành nghề động chuyên đăng ký tham môn khám bệnh, môn gia khám chữa bệnh bệnh, chữa (của Việt bệnh nhân Nam đạo Chính phủ Việt Nam thừa nhận) … XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (6) THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Mẫu Kế hoạch khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (Cơ quan chủ quản) .(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (7)) - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc (Địa danh), ngày… tháng… năm 201 KẾ HOẠCH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO Phần I Thông tin chung Địa điểm thực khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (8): Thời gian từ ngày… tháng… năm … đến ngày… tháng … năm - Dự kiến số lượng người bệnh khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: ……………… ; Trong đó: ………………………… người thuộc đối tượng sách (thương binh, gia đình liệt sỹ, người có cơng, cán tiền khởi nghĩa, bà mẹ Việt Nam Anh hùng ); ………………… người nghèo; người có hồn cảnh khó khăn, đặc biệt khó khăn, dị tật bẩm sinh, người tàn tật, nạn nhân chất độc Da cam/Dioxin ; ………… đối tượng khác (phục vụ cho nghiên cứu khoa học, hỗ trợ nhân đạo ) Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: Nguồn kinh phí (9): Phần II Phạm vi hoạt động chuyên môn kỹ thuật Phạm vi hoạt động chuyên môn: Danh mục kỹ thuật: STT Thứ tự kỹ thuật theo danh mục Bộ Y tế Tên kỹ thuật Ghi Phần III Danh mục thuốc trang thiết bị y tế Danh mục thuốc: STT Tên hoạt chất Tên thương (nồng độ/hàm mại lượng) Đơn vị tính Số lượng Nơi sản Số đăng ký Hạn dùng xuất … Danh mục trang bị: STT … Tên thiết bị Ký hiệu (model) Nước sản xuất Năm sản xuất Tình trạng hoạt động Số lượng XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (10) THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Mẫu Báo cáo kết khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (Cơ quan chủ quản) .(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (11)) - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc (Địa danh), ngày… tháng… năm 201 BÁO CÁO KẾT QUẢ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO Phần I Thông tin chung Địa điểm thực khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (12): Thời gian từ ngày… tháng… năm… đến ngày… tháng… năm Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: Nguồn kinh phí (13): Phần II Tổ chức thực Tổng số người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Chính phủ Việt Nam thừa nhận (ghi cụ thể theo nhóm đối tượng hành nghề: bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, y sỹ, dược sỹ, dược tá, kỹ sư trang thiết bị…… ) STT … Họ tên Số chứng hành nghề khám bệnh, Thời gian đăng chữa bệnh (của Phạm vi hoạt ký tham gia Vị trí Việt Nam động chuyên khám bệnh, chuyên Chính phủ môn chữa bệnh nhân môn Việt Nam thừa đạo nhận) Phần II Danh mục thuốc trang thiết bị y tế dùng Danh mục thuốc dùng: STT Tên hoạt chất Tên thương (nồng độ/hàm Đơn vị tính Số lượng mại lượng) Nơi sản Số đăng ký Hạn dùng xuất Danh mục trang bị sử dụng: STT Tên thiết bị Ký hiệu (model) Nước sản xuất Năm sản xuất Tình trạng hoạt động Số (ca, lượt ) hoạt động … Phần III Kết khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Số lượng người bệnh khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: STT Tên người bệnh Chẩn đoán Hướng điều trị Số lượng Ghi Ghi cụ thể tai biến, tai nạn Phương án xử lý … Tổng số kỹ thuật chuyên môn thực hiện: STT Tên kỹ thuật theo danh mục Bộ Y tế … Các tai biến, tai nạn xảy (nếu có): STT Tên người bệnh … Đánh giá chung: Đề xuất, kiến nghị: XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (14) THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Mẫu Biên bàn giao thuốc, trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế (Cơ quan chủ quản) .(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (15)) - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc (Địa danh), ngày… tháng… năm 201 BIÊN BẢN BÀN GIAO THUỐC, TRANG THIẾT BỊ, DỤNG CỤ, VẬT TƯ Y TẾ Phần I Thông tin chung Bên giao (16): Bên nhận (16): Thời gian bàn giao …… ngày… tháng … năm Phần II Nội dung bàn giao Danh mục thuốc: STT Tên hoạt chất Tên thương (nồng độ/hàm mại lượng) Đơn vị tính Số lượng Nơi sản Số đăng ký Hạn dùng xuất … Danh mục trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế: STT Tên thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế Ký hiệu (model) Đơn vị tính Số lượng Nước sản xuất … Đánh giá chung tình trạng, chất lượng nội dung liên quan khác: Năm sản xuất BÊN GIAO BÊN NHẬN XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG (17) XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG (17) (1) Tên sở khám bệnh, chữa bệnh (2) Ghi rõ địa theo nơi đăng ký hoạt động (tổ chức); hộ thường trú tạm trú (cá nhân) (3) Tên sở khám bệnh, chữa bệnh (4) Thủ trưởng đơn vị cấp trực tiếp từ cấp trung đoàn tương đương trở lên (đối với sở khám bệnh, chữa bệnh khơng có dấu) (5) Tên sở khám bệnh, chữa bệnh (6) Thủ trưởng đơn vị cấp trực tiếp từ cấp trung đoàn tương đương trở lên (với sở khám bệnh, chữa bệnh khơng có dấu) (7) Tên sở khám bệnh, chữa bệnh (8) Tên sở khám bệnh, chữa bệnh địa điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (9) Ghi rõ nguồn kinh phí tổ chức, tổ chức theo văn chứng minh nguồn gốc tài (10) Thủ trưởng đơn vị cấp trực tiếp từ cấp trung đoàn tương đương trở lên (với sở khám bệnh, chữa bệnh khơng có dấu) (11) Tên sở khám bệnh, chữa bệnh (12) Ghi tên sở khám bệnh, chữa bệnh địa điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (13) Ghi rõ nguồn kinh phí tổ chức, tổ chức theo văn chứng minh nguồn gốc tài (14) Thủ trưởng đơn vị cấp trực tiếp từ cấp trung đoàn tương đương trở lên (đối với sở khám bệnh, chữa bệnh khơng có dấu) (15) Tên sở khám bệnh, chữa bệnh (16) Tên sở khám bệnh, chữa bệnh cá nhân (họ tên, chức vụ, địa chỉ) giao, nhận (17) Chủ tịch Ủy ban Nhân dân trạm trưởng trạm y tế xã, phường, thị trấn người đứng đầu địa điểm tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo  ... đoàn tương đương trở lên (với sở khám bệnh, chữa bệnh khơng có dấu) (11) Tên sở khám bệnh, chữa bệnh (12) Ghi tên sở khám bệnh, chữa bệnh địa điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (13) Ghi rõ nguồn... động khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh; Bản chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cá nhân; văn chứng chuyên môn cá nhân không thuộc diện phải có chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh. .. Bộ trưởng Bộ Quốc phòng) Mẫu Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu Danh sách thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu Kế hoạch khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu Báo