Temporary Family Cost Share Agreement Infant & Toddler Connection of Virginia Mẫu Thỏa thuận tạm thời về Mức đồng thanh toán của gia đình Tên của Trẻ Ngày sinh Mục A HOÃN 30 NGÀY LỊCH BIỂU Cần đềin nế[.]
Infant & Toddler Connection of Virginia Mẫu Thỏa thuận tạm thời Mức đồng tốn gia đình Tên Trẻ: Ngày sinh: Mục A: HOÃN 30 NGÀY LỊCH BIỂU Cần đềin gia đình khơng điền Thỏa thuận Mức đồng tốn trước hồn tất IFSP đầu tiên/hàng năm Chọn hoãn dịch vụ điền Thỏa thuận Mức đồng tốn gia đình: Do hồn cảnh bất khả kháng, cung cấp thông tin lợi tức vào thời điểm Tơi muốn hỗn dịch vụ tơi, trừ dịch vụ có sẵn miễn phí, tơi hồn tất Mẫu Thỏa thuận Mức đồng toán gia đình Tơi thơng báo cho Điều phối viên dịch vụ tơi tơi sẵn sàng hồn tất Mẫu Thỏa thuận trước thời hạn 30 ngày Chọn bắt đầu nhận dịch vụ định vòng 30 ngày lịch biểu việc hoàn tất Thỏa thuận Mức đồng tốn gia đình: Do trường hợp bất khả kháng, cung cấp thông tin lợi tức vào thời điểm Tôi muốn bắt đầu cấp dịch vụ theo thỏa thuận tạm thời mức đồng tốn gia đình Thỏa thuận hết hạn vào ngày _, 30 ngày lịch biểu kể từ ngày ký IFSP đầu tiên/hàng năm Khi kết thúc giai đoạn 30 ngày, tơi có ba lựa chọn ghi Mục B Tôi hiểu tơi có nghĩa vụ trả chi phí cho dịch vụ (không phải dịch vụ phải cung cấp miễn phí) mà tơi nhận thời gian thỏa thuận tạm thời có hiệu lực Nếu ký Thỏa thuận Mức đồng tốn cua gia đình vịng 30 ngày lịch biểu sau có IFSP, tơi chi trả theo điều khoản quy định thỏa thuận Nếu khơng, tơi có trách nhiệm trả tồn chi phí cho dịch vụ (khơng phải dịch vụ có sẵn miễn phí) cung cấp giai đoạn 30 ngày lịch biểu _ Chữ ký phụ huynh bên chịu trách nhiệm _ Ngày Chữ ký nhân viên Ngày Mục B: GIẢI QUYẾT TRONG VỊNG 30 NGÀY LỊCH BIỂU Tơi có 30 ngày lịch biểu kể từ ngày ký IFSP để cung cấp thơng tin lợi tức tơi khơng thể cung cấp thơng tin trước lập IFSP Giai đoạn 30 ngày hết tơi có lựa chọn điền Thỏa thuận Mức đồng tốn gia đình; trì hỗn thêm dịch vụ, khơng phải dịch vụ có sẵn miễn phí, cung cấp thông tin lợi tức; từ chối nhận thêm dịch vụ Tôi: Chọn điền mẫu Thỏa thuận Mức đồng toán gia đình tiếp tục nhận dịch vụ: Tơi lựa chọn điền mẫu Thỏa thuận Mức đồng tốn gia đình tiếp tục nhận dịch vụ (Chương trình sử dụng mẫu Thỏa thuận Mức đồng tốn gia đình điền có chữ ký để lưu hồ sơ lựa chọn thay đánh dấu ký tên đây) Chọn hỗn dịch vụ: Tơi muốn hỗn nhận thêm dịch vụ (khơng phải dịch vụ có sẵn miễn phí) tơi cung cấp thơng tin lợi tức Tôi thông báo cho điều phối viên dịch vụ biết cung cấp thơng tin lợi tức Chọn từ chối dịch vụ: Tôi muốn từ chối nhận thêm dịch vụ và/sẽ ký mẫu Đơn Từ chối Dịch vụ can thiệp sớm _ Chữ ký phụ huynh bên chịu trách nhiệm Chữ ký nhân viên Infant & Toddler Connection of Virginia – 6/12 Ngày Ngày