MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc xạ (Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010 Bộ trưởng Bộ Khoa học Cơng nghệ) CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ (… … ….…) Kính gửi: ………… ……2…………………… Tên tổ chức3/cá nhân đề nghị cấp giấy phép: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Người đứng đầu tổ chức4: - Họ tên: - Chức vụ: - Số giấy CMND / Hộ chiếu: Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc xạ sau: T Tên công việc xạ T Nơi tiến hành công việc xạ Các tài liệu kèm theo: (1) (2) Ghi rõ tên (các) công việc xạ đề nghị cấp giấy phép Ghi rõ tên quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định Điều 23Thông tư 08/2010/ TT-BKHCN Tổ chức đề nghị cấp giấy phép tổ chức có định thành lập đăng ký kinh doanh, có dấu riêng quan cơng an có thẩm quyền cấp phải trực tiếp tiến hành công việc xạ 4Là người đại diện theo pháp luật tổ chức Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép cần khai Số giấy CMND / Hộ chiếu … Tôi cam đoan khai báo thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh quy định pháp luật an toàn xạ điều kiện ghi giấy phép , ngày tháng năm NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Mẫu Phiếu khai báo nhân viên xạ (Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010 Bộ trưởng Bộ Khoa học Cơng nghệ) CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN BỨC XẠ I THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO Tên tổ chức, cá nhân: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: II NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN Họ tên: Ngày tháng năm sinh: Giới tính: Số CMND / Hộ chiếu: Ngày cấp: Nơi cấp: Trình độ nghiệp vụ: Phịng/khoa/phân xưởng làm việc: Điện thoại: Số định bổ nhiệm phụ trách an toàn5: Ký ngày: Giấy chứng nhận đào tạo an toàn xạ: - Số giấy chứng nhận: - Ngày cấp: - Cơ quan cấp: Nếu chưa có định bổ nhiệm người phụ trách an tồn khơng phải khai mục III NHÂN VIÊN BỨC XẠ KHÁC Tổng số: …… nhân viên Nơ Chứng Công i làm Chuyê Nă Giớ Đào tạo việc việc Họ n mơn m i an tồn nhân đảm khác có tên nghiệp sinh tính xạ viên nhiệ tiếp xúc vụ xạ m với xạ Số Số chứng chứng nhận: chỉ: TT Ngày cấp: Ngày cấp: Cơ quan Cơ cấp: quan cấp: , ngày tháng năm NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Chỉ áp dụng nhân viên đảm nhiệm công việc quy định Điều 28 Luật NLNT Mẫu Phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán y tế (Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010 Bộ trưởng Bộ Khoa học Công nghệ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐỐN Y TẾ I THƠNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO 1.Tên tổ chức, cá nhân: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: II ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ Tên thiết bị: Mã hiệu (Model): Hãng, nước sản xuất: Năm sản xuất: Điện áp cực đại (kV): Dịng cực đại (mA): Mục đích sử dụng:  Soi, chụp chẩn đoán tổng hợp  Soi chẩn đốn có tăng sáng truyền hình  Chụp can thiệp  Chụp  Chụp vú  Chụp cắt lớp CT  Đo mật độ xương  Chụp thú y  Mục đích khác (ghi rõ): Cố định hay di động:  Cố định  Di động Nơi đặt thiết bị cố định (ghi rõ vị trí phịng đặt thiết bị): III ĐẦU BÓNG PHÁT TIA X Mã hiệu (Model): Số sêri (Serial Number): Hãng, nước sản xuất: Năm sản xuất: IV BÀN ĐIỀU KHIỂN 1.Mã hiệu (Model.: 2.Số sêri (Serial Number): 3.Hãng, nước sản xuất: IV BỘ PHẬN TĂNG SÁNG (đối với thiết bị tăng sáng truyền hình) Mã hiệu (Model.: Số sêri (Serial Number): Hãng, nước sản xuất: NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Mẫu Báo cáo đánh giá an toàn (Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010 Bộ trưởng Bộ Khoa học Công nghệ) TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (trang bìa BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TỒN (TÊN CƠNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) (Địa danh), tháng … năm … TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (trang bìa phụ) BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TỒN (TÊN CƠNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Người đứng đầu tổ chức ký, ghi họ tên, đóng dấu) (Địa danh), tháng … năm … BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN (Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế) Phần I Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép - Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa nơi đặt trụ sở chính; địa gửi thư (nếu khác so với địa nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa nơi tiến hành công việc xạ - Họ tên, chức vụ, địa liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) người đứng đầu tổ chức - Họ tên, chức vụ, địa liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) Lãnh đạo phân cơng trách nhiệm tổ chức quản lý an tồn (nếu khác với người đứng đầu tổ chức) - Họ tên, địa liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail), trình độ chun mơn, chứng nhận đào tạo an tồn xạ (số giấy chứng nhận đào tạo an toàn xạ, nơi cấp ngày cấp giấy chứng nhận); số ngày ký định bổ nhiệm người phụ trách an toàn Phần II Tổ chức quản lý an tồn xạ - Trình bày sơ đồ tổ chức phòng ban, đơn vị sở vị trí phịng, ban, đơn vị trực tiếp tiến hành cơng việc xạ - Nêu rõ sách quản lý an toàn xạ sở (quan điểm cam kết việc bảo đảm an toàn xạ) - Liệt kê văn quy phạm pháp luật sử dụng làm xây dựng chương trình quản lý an tồn xạ sở Phần III Các biện pháp bảo đảm an tồn xạ - Mơ tả cách thức lập hồ sơ quản lý cho thiết bị X-quang; quy định kiểm kê, kiểm tra định kỳ thiết bị X-quang - Mô tả biện pháp bảo vệ chống chiếu ngồi, bao gồm: biện pháp kiểm sốt người vào phịng đặt thiết bị X-quang (kiểm sốt hành chính, sử dụng biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo); thiết kế phòng đặt thiết bị X-quang thuyết minh tính tốn che chắn xạ; trang thiết bị bảo hộ cá nhân chống xạ có Đối với trường hợp sử dụng thiết bị X-quang di động, mơ tả quy trình tiến hành chụp biện pháp bảo vệ chống xạ trình chụp - Mơ tả chi tiết quy trình vận hành thiết bị X-quang quy trình sửa chữa, bảo dưỡng Phần IV Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp sức khoẻ nhân viên xạ - Nêu rõ quy định nội việc sử dụng liều kế cá nhân; tần suất đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân; đơn vị cung cấp dịch vụ đo, đánh giá chiếu xạ cá nhân; cách thức lập quản lý hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân nhân viên xạ; quy định việc thông báo kết đánh giá liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên xạ - Liệt kê danh sách nhân viên xạ đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân - Nêu rõ quy định kiểm tra sức khoẻ tuyển dụng kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho nhân viên xạ, tần suất kiểm tra - Liệt kê danh sách nhân viên xạ khám sức khoẻ lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép Phần V Bảo đảm an toàn xạ bệnh nhân - Nội quy an toàn xạ bệnh nhân - Các quy định kiểm tra thiết bị X-quang, nêu rõ tần suất kiểm tra - Kết kiểm tra thiết bị lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép Phần VI Kế hoạch ứng phó cố xạ Trình bày kế hoạch ứng phó cố xạ, bao gồm nội dung: - Liệt kê tình cố xạ xảy - Phân cơng trách nhiệm xử lý có cố xảy - Quy trình ứng phó cho tình cố - Quy định huấn luyện - Quy định lập lưu giữ hồ sơ cố - Họ tên người phân công phụ trách ứng phó cố Phần VII Các tài liệu kèm theo - Sơ đồ mặt tổng thể khu vực nơi lắp đặt, sử dụng thiết bị X-quang - Bản vẽ thiết kế xây dựng phòng đặt máy X-quang - Bản định bổ nhiệm người phụ trách an toàn - Bản nội quy an toàn xạ - Bản quy trình vận hành, sử dụng thiết bị X-quang - Bản biên đo kiểm tra an toàn xạ - Kết đọc liều cá nhân nhân viên xạ thời gian thời hạn giấy phép (áp dụng trường hợp gia hạn giấy phép) - Bản biên kiểm tra thiết bị X-quang tổ chức phép kiểm tra thực - Bản kế hoạch ứng phó cố - Danh sách nhân viên xạ so với hồ sơ đề nghị cấp phép lần trước (áp dụng trường hợp gia hạn giấy phép) ... CƠNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) (Địa danh), tháng … năm … TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (trang bìa phụ) BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TỒN (TÊN CƠNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP)... đề nghị cấp giấy phép - Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa nơi đặt trụ sở chính; địa gửi thư (nếu khác so với địa nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa nơi tiến hành. .. đảm chấp hành nghiêm chỉnh quy định pháp luật an toàn xạ điều kiện ghi giấy phép , ngày tháng năm NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Mẫu Phiếu