SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC GIẢM ĐAU Phần 1: TRIỆU CHỨNG ĐAU VÀ BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT ĐAU

http://canhgiacduoc.org.vn SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC GIẢM ĐAU Phần 1: TRIỆU CHỨNG ĐAU VÀ BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT ĐAU Nguồn: Actualités pharmaceutiques số 527, tháng 6/2013 Dịch tổng hợp: Dương Thị Thanh Mai, Lâm Hoàng Anh, Trần Phương Thảo, Hoàng Hà Phương Đau triệu chứng thường gặp lâm sàng, địi hỏi q trình điều trị bác sĩ tư vấn dược sĩ Hiểu rõ chế bệnh sinh, phân loại cách đánh giá đau giúp bác sĩ, dược sĩ đánh giá, tiên lượng lựa chọn liệu pháp điều trị phù hợp với tình cụ thể Đau thường phân loại thành ba dạng dựa vào đường sinh lý gây nên cảm giác đau: đau cảm thụ thần kinh, đau nguyên nhân thần kinh đau nguyên tâm lý Tuy nhiên, thực tế, q trình sinh lý kết hợp với nhau, khó phân biệt rõ ràng nguyên nhân thực Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain - IASP) định nghĩa: “Đau cảm giác khó chịu chịu đựng cảm xúc, chủ yếu kèm theo tổn thương thực hay tiềm ẩn tổ chức mô tả tổn thương tổ chức” Đây triệu chứng liên quan đến nhiều bệnh lý, chấn thương, lý sử dụng thuốc thông thường, thuốc cấp cứu, thuốc điều trị khớp, thuốc điều trị thần kinh, Đau hình thức phản xạ bảo vệ trước yếu tố kích thích bên Tuy nhiên, điều kiện bệnh lý, cảm giác đau kéo dài dẫn đến suy nhược nghiêm trọng, cản trở tuân thủ điều trị tin tưởng bệnh nhân Trong trường hợp này, đau, bao gồm đau mạn tính, dẫn đến suy kiệt, nguồn gốc triệu chứng trầm cảm Nguồn gốc đau Tất tượng đau có chung điểm khởi đầu điểm đến: hệ thần kinh Quá trình dẫn truyền đau thường thụ thể cảm nhận đau, qua sợi dẫn truyền hướng tâm truyền tủy sống Các thụ thể cảm nhận đau Các thụ thể cảm nhận đau thường chịu trách nhiệm phát hiện tượng vật lý, nhiệt hóa học nguy hiểm Các thụ thể bao gồm đầu mút thần kinh tự do, phân bố toàn bề mặt thể cơ, gân chí quan nội tạng Mỗi thụ thể chuyên biệt truyền tải thông điệp tổn thương cụ thể đau rát đau nhói Các sợi thần kinh hướng tâm dẫn truyền cảm giác đau Các sợi hướng tâm dẫn truyền cảm giác đau có trách nhiệm truyền đạt thơng tin đến hệ thống thần kinh trung ương, từ tạo đáp ứng với kích thích thụ thể Đây cầu nối tất khu vực thần kinh ngoại biên thể tủy sống Có nhiều loại sợi hướng tâm khác Tại da, thụ thể cảm nhận đau đại diện sợi có đường kính nhỏ (Aδ C) Các sợi có đường kính lớn có vỏ myelin hóa (Aβ) tham gia dẫn truyền cảm giác thể không đau tham gia vào việc điều tiết thông tin nhận cảm đau (xem thêm bảng ghi chú) Bảng 1: Các loại sợi thần kinh nhận cảm da Loại sợi thần kinh Aβ Aδ C Đường kính đến 12 µm, myelin hóa đến µm, myelin hóa 0,2 đến 1,5 µm, khơng myelin Tốc độ dẫn truyền 35 đến 75 m/s đến 30 m/s 0,5 đến m/s Vai trò Nhận cảm xúc giác mức độ nhẹ Nhận cảm nhiệt độ Nhận cảm đau (không đau) (liên quan đến nhiệt, học Nhận cảm đau (liên quan hóa học) đến nhiệt học) Ghi chú: Nhận cảm đau gì? Nhận cảm đau coi chức bảo vệ báo động cho tổ chức thể Thực tế, q trình hoạt động tất tượng cho phép tích hợp cấp độ hệ thống thần kinh trung ương kích thích đau thơng qua kích hoạt thụ thể cảm nhận da, khớp Q trình truyền thơng tin cảm giác thực dây thần kinh, từ vị trí đau đến tủy sống não Tuy nhiên, kích thích phải vượt ngưỡng định phát xung điện, tượng No.3 - 2015 | Bulletin of Pharmacovigilance | Trung tâm DI & ADR Quốc gia giải thích "thuyết cổng kiểm soát" (gate control theory) Theo lý thuyết này, có kích thích đau, thụ thể nhận cảm đau tổn thương mã hóa thơng tin đau truyền vào theo sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm (sợi Aδ C) qua hạch gai vào sừng sau tủy sống tiếp xúc với tế bào neuron thứ hai hay tế bào T (transmission cell) từ dẫn truyền lên trung ương Trước tiếp xúc với tế bào T, sợi cho nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp Neuron liên hợp đóng vai trị người gác cổng, hưng phấn gây ức chế dẫn truyền trước sinap sợi Aδ C (đóng cổng) Khi có xung động từ sợi Aδ sợi C, neuron liên hợp bị ức chế nên cổng mở, xung động dẫn truyền lên đồi thị vỏ não cho ta cảm giác đau Các sợi to (Aα Aβ) có nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp trước lên Các xung động từ sợi to gây hưng phấn neuron liên hợp, làm đóng cổng, xung động đau bị chặn lại trước tiếp xúc với tế bào T làm cảm giác đau Tủy sống - trạm dừng Tại nhánh lưng tủy sống, sợi thần kinh dẫn truyền tiếp xúc với hai loại tế bào thần kinh Loại thứ ghi nhận chọn lọc từ số loại sợi dẫn truyền chuyên biệt, loại thứ hai có khả tiếp nhận thông tin từ nhiều sợi khác (cả sợi Aβ, Aδ C) gọi tế bào thần kinh hội tụ Những tế bào thần kinh hội tụ tiếp nhận dẫn truyền từ nhiều vùng khác nhau, da nội tạng, khớp Do đó, tổn thương tế bào thần kinh hội tụ tạo cảm nhận đau lan tỏa khắp khu vực có thụ thể mà điều khiển Đây khơng phải đau thực gây tác nhân kích thích bên ngồi mà từ giải mã hệ thần kinh trung ương Điều thường gặp đau thần kinh Phân biệt triệu chứng đau Cần phân biệt rõ đau ngoại biên đau thần kinh hai triệu chứng có nguồn gốc phương pháp điều trị hoàn toàn khác Đau ngoại biên Đau ngoại biên triệu chứng thường gặp nhất, liên quan đến kích thích thụ thể nhận cảm, từ kích hoạt thơng điệp đau Do đó, đau ngoại biên điều trị thuốc giảm đau, việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào cường độ nhận cảm đau Thuốc giảm đau có tác dụng mạnh thường dùng morphin, hoạt chất có chế tương tự enkephalin tủy sống não (hệ thống não - tủy) việc ức chế mạnh giải phóng chất P, chất trung gian hóa học giải phóng từ sợi dẫn truyền thần kinh Do tác dụng mạnh trực tiếp mà morphin sử dụng điều trị đau dội ung thư, chấn thương Ngoài morphin, thuốc giảm đau thường dùng khác paracetamol thuốc chống viêm có cấu trúc khơng steroid (NSAIDs) Các thuốc có tác dụng yếu nhiều so với morphin sử dụng điều trị đau nhẹ đến trung bình Đau thần kinh Đau thần kinh đặc trưng tác | Bản tin Cảnh giác dược | Số - 2015 động trực tiếp lên hệ thần kinh Trong chấn thương, vết cắt, bệnh thần kinh đái tháo đường số đau chỗ phức tạp khác, vị trí bị tác động dây thần kinh ngoại biên Ngồi ra, não tủy sống bị ảnh hưởng tự gây cảm giác đau, ví dụ tổn thương cột sống hội chứng đồi não Kiểu đau không điều trị thuốc giảm đau thông thường mà thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương có khả ức chế cảm giác đau tiềm ẩn, ví dụ thuốc chống trầm cảm, chống động kinh, chống loạn nhịp, chất chủ vận thụ thể NMDA (N-methyl-D-aspartic acid) opioid tác động trung tâm Cách đánh giá đau Đau triệu chứng chủ quan người bệnh Do việc chẩn đốn lượng giá đau phức tạp khó thống Bản thân bệnh nhân không đủ sáng suốt để đánh giá tình trạng mình, có nhiều yếu tố ảnh hưởng tuổi, giới tính, khả chịu đựng, tình trạng sức khỏe Để thuận tiện điều trị, số tiêu chí thang đánh giá đau đề xuất Các tiêu chí đánh giá đau Một số tiêu chí phải đánh giá để ước tính mức độ đau: - Mức độ đau (đánh giá dựa nguyên nhân phương tiện giảm đau); - Kiểu đau (nhói, rát, âm ỉ, ); - Vị trí; - Mức độ nghiêm trọng; - Thời gian Thang đánh giá đau Nhiều thang đánh giá đau mang tính định lượng định tính phát triển từ năm 2003, cho phép thực chẩn đoán đánh giá phù hợp lâm sàng Một số công cụ dễ dàng sử dụng như: - Bộ câu hỏi McGill-Melaz; - Thang hình ảnh (VAS) (hình 1); - Bộ câu hỏi Cheops (áp dụng cho trẻ em 1-7 tuổi); - Thang DOLOPLUS (áp dụng lão khoa) http://canhgiacduoc.org.vn Điểm Đau nhẹ Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng 10 Đau nặng Hình 1: Thang đánh giá đau VAS Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau nhắc nhở bệnh nhân thực quy định khơng dùng thuốc giảm đau mà khơng có tư vấn y tế Bác sĩ, dược sĩ định kê đơn tư vấn thuốc giảm đau không cần đơn cần khai thác tiền sử dùng thuốc Điều giúp lựa chọn thuốc phù hợp với triệu chứng đau, đồng thời tránh việc sử dụng nhiều biệt dược có chứa hoạt chất dẫn đến nguy liều Nguyên tắc thứ hai lựa chọn thuốc giảm đau phụ thuộc vào bệnh nhân (cơ địa, tuổi, ), loại đau, cường độ, mức độ nghiêm trọng đau, chống định, tác dụng không mong muốn tương tác thuốc 4.1 Lựa chọn thuốc giảm đau Các thuốc giảm đau chia thành thuốc giảm đau trung ương thuốc giảm đau ngoại vi Ngồi ra, thuốc cịn chia thành nhóm I, II, III dựa đặc tính mức độ giảm đau Đặc điểm lưu ý sử dụng nhóm thuốc giảm đau trình bày chi tiết phần 4.2 Điều trị đau phù hợp với nguyên nhân gây bệnh - Một số đau cần điều trị nguyên nhân gây bệnh Trong số trường hợp, đau triệu chứng báo hiệu bệnh lý cần điều trị Chỉ sử dụng thuốc giảm đau thông thường khơng thể cải thiện hồn tồn triệu chứng Ví dụ trường hợp bệnh gút, cần sử dụng colchicin; đau nửa đầu cần kiểm soát thuốc trị đau nửa đầu; đau thượng vị loét dày điều trị thuốc ức chế tiết acid dịch vị; đau chấn thương đòi hỏi phải cố định vị trí chấn thương can thiệp ngoại khoa - Điều trị đau thần kinh Đau thần kinh có tính chất thứ phát tổn thương thần kinh Thuốc điều trị loại đau dựa ba loại thuốc giảm đau thường kết hợp: + Thuốc chống co giật (gabapentin, pregabalin); + Thuốc chống trầm cảm (clomipramin, imipramin, amitriptylin); + Thuốc dùng cao dán 5% lidocain, có hiệu đáng kể liên quan đến tác dụng gây tê vùng 4.3 Điều trị phù hợp với đối tượng bệnh nhân Với đối tượng bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau, cần đặc biệt lưu ý đến người cao tuổi, đối tượng có nhiều bệnh lý phức tạp, thường xuyên sử dụng nhiều thuốc, đồng thời có nhiều yếu tố sinh lý, bệnh lý dẫn đến nguy tăng tác dụng phụ, tương tác thuốc, liều thuốc Một số điểm cần lưu ý dùng thuốc giảm đau người cao tuổi bao gồm: - Đối với loại thuốc giảm đau, cần ý: + Sử dụng liều thấp có hiệu quả, cần thiết, tăng liều từ từ; phải thường xuyên đánh giá hiệu an toàn việc điều trị, đặc biệt trường hợp điều trị bệnh mạn tính + Điều chỉnh khoảng đưa liều theo thời gian tác dụng thuốc tiến triển ngày đau + Tránh dùng dạng giải phóng kéo dài - Paracetamol nên định thuốc giảm đau dung nạp tốt Tuy nhiên, không bỏ qua tác dụng không mong muốn gan: Liều tối đa hàng ngày g Để dự phòng, điều trị nên bắt đầu liều thấp nhất: 500 mg, lần ngày Liều sau tăng dần cần thiết, tùy thuộc vào hiệu giảm đau đạt Nếu liều paracetamol tối ưu khơng đủ đạt hiệu giảm đau, định thuốc giảm đau bậc II với liều thấp sử dụng cách thận trọng - NSAIDs, bao gồm acid acetylsalicylic dùng để điều trị ngắn ngày: Người cao tuổi tăng nguy gặp tác dụng không mong muốn, đặc biệt xuất huyết tiêu hóa thủng dày, gây tử vong (trong trường hợp cần thiết, định thêm thuốc bảo vệ niêm mạc dày) Cần thận trọng người cao tuổi với chức thận suy giảm: No.3 - 2015 | Bulletin of Pharmacovigilance | Trung tâm DI & ADR Quốc gia NSAIDs gây suy thận làm giảm chức lọc cầu thận thông qua chế ức chế tác dụng giãn mạch prostaglandin thận (tác dụng phụ thuộc vào liều) 4.4 Một số nguyên tắc thực hành liên quan đến thuốc giảm đau - Nên bắt đầu đường dùng xâm lấn (dùng đường uống hệ trị liệu qua da) liệu pháp tâm lý đơn giản Khi bắt buộc sử dụng thuốc toàn thân, ưu tiên dùng đường uống Nếu bệnh nhân không uống được, sử dụng đường trực tràng Khi khơng thể dùng thuốc theo đường tiêu hóa, sử dụng đường tiêm da tiêm tĩnh mạch Tránh tiêm bắp gây đau - Cần dự liệu trước khả tái phát đau, đặc biệt trường hợp đau mạn tính Dựa sở đó, lên kế hoạch dùng thuốc vào cố định, truyền tĩnh mạch liên tục để đảm bảo đau không xuất trở lại - Cân nhắc thay đổi phác đồ thuốc tỏ khơng hiệu vịng 24 đến 48 - Trước đau dội, khơng khuyến khích dùng qua thang giảm đau Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) mà nên dùng opioid mạnh - Trước đến nhóm thuốc giảm đau mạnh hơn, cần đảm bảo: + Thuốc dùng thường xuyên khoảng thời gian 24 giờ; + Tần suất đưa liều phù hợp với thời gian tác dụng thuốc giảm đau dùng; + Liều tối đa đạt được sử dụng, điều kiện tuân thủ chống định (liều cho đau ung thư thường cao so với liều thông thường) - Không cần phải kết hợp hai thuốc giảm đau cấp độ - Việc sử dụng kết hợp thuốc giảm đau khuyến cáo cấp bậc thang giảm đau | Bản tin Cảnh giác dược | Số - 2015 WHO, từ cấp độ - Khi đau dai dẳng tăng, cần bổ sung opioid yếu - Phải tăng liều sử dụng opioid mạnh đau tiếp tục dai dẳng - Nếu thuốc giảm đau opioid yếu sử dụng với liều lượng tối đa không đủ, cần phải dùng loại thuốc giảm đau mạnh khơng thử opioid yếu khác - Thay kết hợp opioid mạnh với opioid yếu, nên tăng liều opioid mạnh - Morphin opioid mạnh để quy chiếu điều trị đau ung thư Morphin đường uống thuốc giảm đau bệnh nhân ung thư không phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển bệnh Opioid mạnh phải sử dụng đủ liều lượng, theo cố định, dù tính trước liều trường hợp đau bất ngờ, sử dụng liều "theo yêu cầu" - Sử dụng lúc hai opioid chất khác không hợp lý: Loại kết hợp quan điểm dị biệt dược lý Sử dụng đồng thời chủ vận toàn phần chất đối vận chủ vận phần chí chất chủ vận mạnh dẫn đến giảm tác dụng hội chứng cai thuốc Với Durogesic Oxycontin, đỉnh đau cần phải giảm việc dùng dạng giải phóng nhanh thành phần hoạt chất - Thuốc giảm đau cấp I kết hợp với opioid yếu mạnh việc bổ sung non-opioid ưu tiên tăng liều opioid - Các tác dụng phụ opioid khác tùy bệnh nhân Táo bón phản ứng phụ thông thường điều trị dài ngày opioid Naloxon, định để điều trị suy hơ hấp nên dị liều khơng có suy hơ hấp khơng ảnh hưởng đến tác dụng giảm đau - Thuốc giảm đau không opioid không thay opioid để điều trị đau người nghiện ma túy nặng  ... sử dụng thuốc giảm đau Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau nhắc nhở bệnh nhân thực quy định không dùng thuốc giảm đau mà khơng có tư vấn y tế Bác sĩ, dược sĩ định kê đơn tư vấn thuốc giảm đau không... thuốc giảm đau trung ương thuốc giảm đau ngoại vi Ngoài ra, thuốc cịn chia thành nhóm I, II, III dựa đặc tính mức độ giảm đau Đặc điểm lưu ý sử dụng nhóm thuốc giảm đau trình bày chi tiết phần. .. thuộc vào bệnh nhân (cơ địa, tuổi, ), loại đau, cường độ, mức độ nghiêm trọng đau, chống định, tác dụng không mong muốn tương tác thuốc 4.1 Lựa chọn thuốc giảm đau Các thuốc giảm đau chia thành thuốc