Microsoft PowerPoint 2019 HAP VAP pptx Dược Trị Học Của Bệnh Viêm Phổi Bệnh Viện DR HUNG M LE Mở Đầu 2 Đại Cương Viêm phổi bệnh viện 13 18% trong nhiễm trùng bệnh viện Tần suất viêm phổi bệnh vi[.]
Dược Trị Học Của Bệnh Viêm Phổi Bệnh Viện DR HUNG M LE Mở Đầu Đại Cương Viêm phổi bệnh viện 13-18% nhiễm trùng bệnh viện Tần suất viêm phổi bệnh viện Trên toàn bệnh nhân: 0.5% Trên bệnh nhân ICU: 15-20% Trên bệnh nhân thở máy: 20-60% Nguy viêm phổi bệnh viện cao nằm viện lâu Đại Cương Viêm phổi bệnh viện có tỷ lệ tử vong hàng đầu 33-50% tử vong nhiễm trùng bệnh viện Tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân có nhiễm trùng máu Viêm Phổi P aeruginosa Acinetobacter Chi phí trị liệu cao tỷ USD hàng năm Mỹ Phân Loại Mới Phân Loại Viêm Phổi Viêm phổi mắc phải cộng đồng Viêm phổi bệnh viện Viêm phổi mắc phải bệnh viện (hospital-acquired pneumonia) Viêm phổi mắc phải máy thở (ventilator-associated pneumonia) Viêm phổi hít thức ăn Community-acquired pneumonia Aspiration pneumonia Viêm phổi khơng điển hình Atypical pneumonia Viêm Phổi Bệnh Viện Xảy bệnh viện tác nhân gây bệnh từ bệnh viện Viêm phổi bệnh viện (HAP) > 48h sau nhập viện Không ủ bệnh (incubating) vào thời điểm nhập viện Không liên quan đến máy thở Viêm phổi thở máy (VAP) Xảy > 48-72h sau đặt nội khí quản (endotracheal intubation) HCAP (Healthcare-associated pneumonia) Ngày nay: khơng cịn dùng khái niệm HCAP Nhiều bệnh nhân cho HCAP khơng có nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR) HCAP: Không phải phân loại tin cậy giúp xác định bệnh nhân nhiễm đa kháng Webb BJ, et al Antimicrob Agents Chemother 2016; 60:265 Nghiên cứu 200 ca HCAP Dùng số DRIP (drug resistance in pneumonia) Điều trị HCAP theo hướng dẫn HAP Không cải thiện với kháng sinh phổ rộng http://www.webmd.com/lung-cancer/x-ray-of-a-normal-chest 10 Tác Nhân Gây Bệnh Tác Nhân Gây Bệnh S aureus: MRSA > MSSA Trực Trùng Gram (-): Klebsiella, Enterobacter, E coli, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp Nổi ám ảnh: vi khuẩn đường ruột đề kháng với carbapenem (CRE) KPC (Klebsiella producing carbapenemases) MDR Pseudomonas Acinetobacter Legionella: nguồn gốc từ hệ thống nước làm lạnh/sưởi Dạng dịch bùng phát bệnh viện Kỵ khí: thường hít phải (aspiration) Viruses: influenza, RSV, parainfluenza Tác Nhân Gây Bệnh Tỷ lệ Trực trùng Gr (-): 50-70% S aureus 15-30% Legionella 4% Siêu vi 10-20% 11 Lấy mẫu vi sinh phương thức xâm lấn Protected brush catheter hay BAL Tranh cãi: ưa người ghét 12 Đa Kháng 13 Gr (-) đa kháng (multidrug resistance) Quan trọng HAP/VAP Đề kháng ≥ kháng sinh thường dùng điều trị Gr (-) toàn kháng (pan resistance) Đề kháng tất kháng sinh dùng điều trị viêm phổi Cần hiểu rõ tình hình đề kháng chổ Hết sức quan trọng việc lựa chọn kháng sinh ban đầu (empiric therapy) Bệnh viện nên làm antibiogram hàng năm 14 Yếu Tố Nguy Cơ Trong Viêm Phổi Bệnh Viện RISK FACTORS Yếu Tố Nguy Cơ Thở máy: yếu tố hàng đầu Các yếu tố khác >55t: lớn tuổi, nguy tăng Bệnh mạn tính đường hơ hấp Chán nản (depressed consciousness) Hít nhằm thức ăn Đa chấn thương (multiple trauma) Phẩu thuật vùng ngực bụng Hiện diện dụng cụ đo áp lực nội sọ (intracranial pressure monitor) Yếu Tố Nguy Cơ 15 Các yếu tố khác Sử dụng thuốc giảm acid dịch vị (H2 blockers, antacids, proton pump inhibitors) Sử dụng kháng sinh trước Nhất kháng sinh phổ rộng Đặt nội khí quản trở lại hay kéo dài (reintubation/prolonged intubation) Dùng thuốc gây nghiện (opioid exposure) Dùng thuốc giãn glucocorticoids Liệt (paralysis) Suy dinh dưỡng, suy thận, thiếu máu 16 Thuốc Giảm Acid Dịch Vị 17 Nhiều nghiên cứu Prod'hom G, et al Ann Intern Med 1994;120(8):653 Collard HR, et al Ann Intern Med 2003;138(6):494 Herzig SJ, et al JAMA 2009;301(20):2120 Huang J, et al Crit Care 2010;14(5):R194 Eom CS, et al CMAJ 2011;183(3):310 Thuốc giảm acid dịch vị: H2 blockers, antacids, proton pump inhibitors): tăng nguy bị viêm phổi Sucrafate có tỷ lệ thấp hẳn 18 Lâm Sàng Lâm Sàng 19 Triệu chứng viêm phổi: sốt, đờm, khó thở Xảy 48h sau nhập viện Sớm: vòng ngày Trể: sau ngày, thường khuẩn có đề kháng cao có tỷ lệ tử vong cao Tăng bạch cầu Chỉ số sinh học: procalcitonin, CRP Khuyến cáo 2016: tránh dựa vào số sinh học để định có điều trị hay khơng (decision-making) Lâm sàng Lâm Sàng X-ray: dấu hiệu thâm nhiễm Cấy: máu, đờm, nước ống thở, mẩu nội soi khí quản VAP Nên lấy dịch nội soi phế quản (bronchoscopy) để cấy định lượng Hoãn dùng kháng sinh MSSA Trực Trùng Gram (-) : Klebsiella, Enterobacter, E coli, Pseudomonas... Gr (-) : 5 0-7 0% S aureus 1 5-3 0% Legionella 4% Siêu vi 1 0-2 0% 11 Lấy mẫu vi sinh phương thức xâm lấn Protected brush catheter hay BAL Tranh cãi: ưa người ghét 12 Đa Kháng 13 Gr (-) ... Pseudomonas Gr (-) ICU có > 10% Gr (-) đề kháng kháng sinh dùng đơn trị ICU khơng biết tỷ lệ đề kháng Gr (-) Từng có ngụ cư (colonization) phân lập MDR Pseudomonas Gr (-) MRSA ICU có > 1 0-2 0% Staphylococcus