BỘ câu hỏi PHỎNG vấn về sốt XUẤT HUYẾT

BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN HỘ GIA ĐÌNH VỀ SỐT XUẤT HUYẾT Mã phiếu điều tra : _ _ / _ _ _ STT nhóm/ STT HGĐ Tên sinh viên điều tra : ……………………………… MSSV Tự giới thiệu: “Tôi tên là…………… … học Trường ĐHYDCT Chúng tiến hành thu thập thông tin kiến thức, thực hành phòng chống sốt xuất huyết người dân xã/ phường Kết khảo sát để làm sở cho việc lập kế hoạch nâng cao sức khỏe nhân dân xã/ phường Xin anh/chị vui lòng trả lời số câu hỏi sau Rất mong công tác anh/chị.” A1.1 Tên quận/huyện/thị xã: …… ……………… A1.2 Tên xã/Phường : …… ……………… A1.3 Tên Ấp/Khu vực: …… ……………… A1.4 Địa (Số nhà, tên đường Tổ) : …………… ……………………………………… A1.5 Họ tên chủ hộ : …………… …………………………………… ………………………… I 01 THÔNG TIN CHUNG Họ tên người vấn 02 Tuổi: 03 Giới tính 04 Dân tộc 05 Học vân 06 Nghề nghiệp 07 Địa phương xếp gia đình anh chị thuộc loại 08 Gia đình có trẻ tuổi ……………………………… …………….……………… Nam Nữ Kinh Hoa Khome Khác:………………… Mù chữ Cấp I Cấp II Cấp III Trung học, CĐ, ĐH, SĐH CBNN Nhân viên công ty tư nhân Làm ruộng Làm mướn Hoc sinh Nội trợ Thất nghiệp Khác: Rất nghèo Nghèo Đủ ăn Khá giả Giàu Có Khơng 2 4 5 II KIẾN THỨC KT BỆNH 09 Anh chị có biết bệnh SXH biểu không? (nhiều câu chọn) (Không đọc gợi ý, hỏi cịn khác khơng) Có Khơng 10 Nếu có biết biểu bệnh SXH biểu gì? (nhiều câu chọn) (Khơng đọc gợi ý, hỏi cịn khác khơng) Đau nhức mẩy □ Sốt cao liên tục từ – ngày □ Chảy máu cam □ Chấm chảy máu da □ Đau bụng □ Nơn ói □ Khác:…………………………………………… □ KT TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH 11 Bệnh SXH lây nào? Không biết (Nếu không biết, sang câu 14) Do muỗi chích Khác 12 Nếu muỗi, Anh/ chị có biết muỗi gây SXH? Không nghe/Không biết Muỗi vằn/ Aedes/sọc trắng đen Khác: 13 Muỗi gây bệnh SXH thường chích vào lúc nào? Khơng biết Ban ngày Ban đêm Ngày lẫn đêm, chủ yếu sáng sớm chiều tối Khác:……………………… 14 Muỗi gây bệnh SXH đẻ trứng đâu? (nhiều câu chọn) Không biết □ Lu kiệu trữ nước □ Lọ hoa, chén nước chống kiến tủ đựng thức ăn □ Gáo dừa đọng nước □ vỏ xe đọng nước □ Lu /khạp bể, chén bể đọng nước □ Khác : …………………… 2 cau 11 3 ... không? (nhiều câu chọn) (Khơng đọc gợi ý, hỏi cịn khác khơng) Có Khơng 10 Nếu có biết biểu bệnh SXH biểu gì? (nhiều câu chọn) (Không đọc gợi ý, hỏi cịn khác khơng) Đau nhức mẩy □ Sốt cao liên... Khác:…………………………………………… □ KT TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH 11 Bệnh SXH lây nào? Không biết (Nếu khơng biết, sang câu 14) Do muỗi chích Khác 12 Nếu muỗi, Anh/ chị có biết muỗi gây SXH? Khơng nghe/Khơng biết... Ngày lẫn đêm, chủ yếu sáng sớm chiều tối Khác:……………………… 14 Muỗi gây bệnh SXH đẻ trứng đâu? (nhiều câu chọn) Không biết □ Lu kiệu trữ nước □ Lọ hoa, chén nước chống kiến tủ đựng thức ăn □ Gáo dừa