Introduc ¸ãoAatividadesimpáticaregulaotônusdosvasossanguíneose estáassociadaaalterac¸õeshemodinâmicas.1 Obloqueiosimpáticoperiduraldiminuiavasoconstric¸ão dosvasossanguíneosdasextremidad
Trang 1ANESTESIOLOGIA Official Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology
www.sba.com.br
Slobodan Mihaljevic∗, Ljiljana Mihaljevic e Marko Cacic
Hospital de Clínicas de Zagreb, Faculdade de Medicina da Universidade de Zagreb, Kliniˇ cki Bolniˇ cki Centar, Zagreb, Croácia
Recebidoem23dejaneirode2013;aceitoem22demarçode2013
PALAVRAS-CHAVE
CetaminaS-(+);
Espac¸oepidural;
Dosesbaixas;
Atividadesimpática
Resumo
propriedades deanestésicolocal.Temefeitoanalgésico edeanestésico localquando admi-nistradaporviaepidural,mas nãohádadosquerelatemsecetaminaS-(+)em dosesbaixas temefeitossimpaticomiméticos.OobjetivodesteestudofoideterminarsecetaminaS-(+)em dosesbaixas,administradaporviaepiduralemcombinac¸ãocomanestésicolocal,temalgum efeitosobreosistemanervososimpático,tantosistêmicoquantoabaixodoníveldobloqueio anestésico
Anestesialocal(bupivacaínaa0,5)foiadministradaaumgrupo(controle),enquanto aneste-sia localemcombinac¸ãocomcetaminaS-(+)foiadministradaaooutrogrupo(teste).Idade, altura,peso,pressãoarterialsistólicaediastólicaepressãoarterialmédiaforammedidos.O métodoimunoquímicodeinibic¸ãoenzimáticanãocompetitiva(CatCombiElisa)foiusadopara determinarasconcentrac¸õesdecatecolaminas(adrenalinaenoradrenalina).Oensaio imuno-enzimométricocomsubstratoluminescenteemumamáquinachamadaVitrosEcifoiusadopara determinaraconcentrac¸ãodecortisol.Otempodetransic¸ãodopulsofoimedidocom foto-pletismografia.Paraanáliseestatística,ostestesdeWilcoxon,UdeMann-WhitneyeAnovade Friedmanforamusados.Pressãoarterial,pulsoeconcentrac¸õesdeadrenalina,noradrenalina
ecortisolforammedidosparaestimarosefeitossimpáticossistêmicos
receberambupivacaínaa0,5%comcetaminaS-(+).Umvalordep<0,05foiaceitocomoolimite
designificânciaestatística
sim-paticomiméticos;nãoalterouapressãoarterial,opulso,oshormôniosséricosouotempode transic¸ãodepulso.DosebaixadecetaminaS-(+)administradaporviaepiduralnãoaprofundou
obloqueiosimpático A adic¸ãode25mg decetaminaS-(+)àbupivacaínaa0,5%não depri-miuotônussimpáticoabaixodoníveldobloqueioperiduralnomomentomáximodebloqueio simpáticoenãotemefeitosobreotônussimpáticoacimadoníveldobloqueio
©2013SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:smsmihaljevic@gmail.com (S Mihaljevic).
0034-7094/$ – see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia Publicado por Elsevier Editora Ltda Todos os direitos reservados http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.03.017
Trang 2Introduc ¸ão
Aatividadesimpáticaregulaotônusdosvasossanguíneose
estáassociadaaalterac¸õeshemodinâmicas.1
Obloqueiosimpáticoperiduraldiminuiavasoconstric¸ão
dosvasossanguíneosdasextremidadesinferioreselevaa:
menorresistênciadasarteríolaseaumentodofluxo
san-guíneoatravésdelas;
aumentodaquantidadedofluxosanguíneoporcausada
reduc¸ãodotônusdosvasossanguíneos;
aumento da complacência dos vasos sanguíneos
-alterac¸ãodovolumedosvasossanguíneosporalterac¸ãona
unidadedepressão -porcausadadiminuic¸ãocombinadado
tônusvascular.1,2
Vários medicamentos que têm efeito sobre os nervos
espinhais paravertebrais, os gânglios espinhais, as raízes
espinhaisventraledorsaleamedulaespinhalsão
adminis-tradosnoespac¸oepidural.Essesmedicamentosbloqueiam
asfibras sensoriais e motorasabaixo do ponto em que o
anestésicofoiaplicado.2
Cetamina S-(+), administrada por via intravenosa,
pro-vocaestimulac¸ãocardiovascularproeminenteeaumentao
volumeminutodocorac¸ão,oconsumodeoxigêniopelo
mio-cárdio,afrequênciacardíacaeaspressõesarteriaismédia,
pulmonarevenosacentral.3 -5
Baixas doses de cetamina S-(+), administradas por via
intravenosa,causam alterac¸ões hemodinâmicas dentrode
5minutos A pressão arterial aumenta 10minutos após a
injec¸ãoeatingeemmédiaumaumentomáximode23%.Em
média,afrequênciacardíacaatingeseuaumentomáximo
15minutos após a injec¸ão A normalizac¸ão ocorre após
45minutos
Fotoplestimografia é um método que investiga as
pulsac¸õesdovolumesanguíneopordetecc¸ãoe análiseem
temporealdaradiac¸ãoópticaeapresentaalterac¸ões
perió-dicasde transmissãodeluzatravésdapele, queocorrem
por causa de alterac¸ões no tecido e no volume arteriais
induzidaspelocorac¸ão Ométodoindiretoparaestimar a
complacênciaarterialdependentedaatividadesimpáticaé
medirotempodetransic¸ãodopulso(Nitzan)6.Otempode
transic¸ãodopulsorefleteasalterac¸õesnaatividade
simpá-ticaabaixodoníveldobloqueioanestésico.6,7
Aanestesia epidurallombar, administrada em cirurgias
da parte inferior do abdome e dos membros inferiores,
resultaem menosatividadesimpáticadoabdomeinferior,
dasextremidadesinferioresedospés,demodoqueotempo
detransic¸ãodopulsoéestendidoapósaaplicac¸ãoda
anes-tesiaepidural.8 -10
A resposta ao estresse endócrino em anestesiologia e
cirurgiaémediadapor:
• Sistemasimpatoadrenérgicocomadrenalinae
noradrena-lina
• Glândula neuropituitária com hormônio antidiurético
(ADH)
• Glândula adenopituitária - eixodaglândula suprarrenal
comhormônioadrenocorticotrófico(ACTH)ecortisol.11
A aplicac¸ão de cetamina S-(+) em bolus leva, em si,
semestressecirúrgico,àestimulac¸ãogeraldarespostaao
estresseendócrino.Adrenalinaenoradrenalinaaumentam,
enquantoACTHaumenta,masnãodemodosignificante,e ADH nãoaumenta ‘‘Anestesiadissociativa’’, causada por cetamina,representa estressepsíquico endogênicoe con-tribuiparaarespostaaoestresse.4,11,12
Cetaminainibearecaptac¸ãodecatecolaminasnaplaca terminaldo sistema nervososimpático, o que pode expli-car o aumento dos efeitos endogênico e egogênico das catecolaminas(aumentodasconcentrac¸õesdeadrenalinae noradrenalina).Adrenaline,-mimética,afetaocorac¸ãoe
ometabolismo,enquantonoradrenalina,␣-mimética,afeta
osvasoseofluxosanguíneo.12 Aanestesiaepiduralprevine
a secrec¸ão de catecolaminas daglândula suprarrenal que ocorreporcausadaestimulac¸ãodosítiocirúrgico.Anestesia periduralnãotemefeitonasecrec¸ãodecortisol, provavel-menteporqueasviasvagaisaferentesnãosãobloqueadas
Materiais e métodos
Esteestudofoifeitocomaaprovac¸ãodoComitêdeÉticado HospitaldeClínicasdeZagrebedepoisdeobtero consen-timentoinformadoassinadodetodosospacientes
Pesquisa da atividade simpática foi feita em 80 pacien-tes entre 18-45 anos, estado físico ASA II, programados paraintervenc¸ão cirúrgicasobanestesia peridural.Nodia anterioràcirurgia,ospacientesforaminformadossobrea conduc¸ão e os objetivos do estudo e os medicamentos a seremusados
Ospacientesforamdivididosemdoisgrupos:o1(n=40) recebeuumainjec¸ãodebupivacaínaa0,5%noespac¸o epi-durale o2(n=40)recebeuumainjec¸ãodebupivacaínaa 0,5% e cetaminaS-(+) em dose baixa de25mgno espac¸o epidural
Oscritériosdeexclusãoforam:
1 contraindicac¸õesparaanestesiaepidural;
2 doenc¸as cardiovasculares concomitantes (arterioscle-rose, hipertensão, síndrome de Raynaud), doenc¸as neuromusculares,diabetes;
3 pacientescujaprescric¸ãoterapêuticaeramdrogas vaso-ativas;
4 pacientescomidades<18e>45anos
• 40 pacientes foram submetidos à intervenc¸ão cirúrgica sobanestesiaperiduraladministradaviacateterepidural
noespac¸oL3-L4,posicionadosemdecúbitolateral;
• bupivacaínaisobárica a 0,5%, 1mL porsegmento, mais 0,1mLporsegmentoacada5cmparaospacientescom alturaacimade150cmfoiadministradanoespac¸o epidu-ral;
• ogrupocontrole,compostopor40pacientes,foi subme-tidoàintervenc¸ãocirúrgicasobanestesiaperiduralcom cateteradministradonoespac¸oL3-L4;
• 0,3-0,75mLdebupivacaínaisobáricaa0,5%foi adminis-tradonoespac¸oepiduralporsegundo,1mlporsegmento, mais0,1mLporsegmentoacada5cmparaospacientes comalturaacimade150cm
Trang 3Anestesia e monitoramento
Nanoiteanterioràcirurgia,ospacientesreceberam5mgde
diazepamporviaoral,bemcomoumahoraantesdacirurgia
Todosospacienteseventualmentetomaram
medicamen-tosprescritosatéamanhãanterioraoprocedimento
Oacessovenosofoiefetuadonoantebrac¸oantesda
anes-tesiacomcânuladecalibre16
NaCl a 0,9% (500mL) foi administrada vários minutos
antesdaoperac¸ãoparacompensarumaquedaesperadada
pressãoarterial
Monitoramento
Medidaindiretadapressãoarterialcomousodemanômetro
automático antese a cadacincominutosapós aanestesia
epidural,ECGderivac¸ãoII,oximetriadepulsonosdedose
temperatura
- frequênciacardíaca
- pressãoarterialsistólica
- pressãoarterialdiastólica
- pressãoarterialmédia
Punc¸ãoepiduralfoifeitanoespac¸oepiduralecateter
inse-ridononíveldeL3-L4,comatécnicadegotejamento.Após
identificar o espac¸o epidural, 2mL de NaCl a 0,9% foram
injetadose,emseguida,ocateterfoiposicionadoa2-3cm
noespac¸oepidural.Ocateterfoifixadoeofiltrocolocado
A posic¸ão correta docateter é verificada com o teste
deaspirac¸ão -nemsangue nemlíquidocerebospinhalsão
aspirados -eadoseteste -3mLdebupivacaínaa0,5%
-paraexcluiroposicionamentosubaracnoideodocateter
Amostras de sangue foram coletadas para determinar
as concentrac¸ões de adrenalina, noradrenalina e cortisol
30minutos antes doacesso venoso e aos 17 e 25minutos
pós-injec¸ãoepidural
Ométodoimunoquímicodeinibic¸ãoenzimáticanão
com-petitiva (Cat Combi Elisa) foi usado para determinar as
concentrac¸ões decatecolaminas (adrenalinae
noradrena-lina).Asamostrasdevemconter1,1mLdeplasmaousangue,
coletadasemácidoetilenodiaminotetra-acético(EDTA)
O valor de referência de adrenalina no plasma é <
0,69nmol/Leparanoradrenalinaé<3,55nmol/L
O ensaio imunoenzimométrico com substrato
lumines-centeem umamáquina chamadaVitrosEcifoiusadopara
determinaraconcentrac¸ãodecortisol.Aamostracontinha
0,2ml de soro O valor de referência de manhã foi
138-690nmol/L
Configuração do sistema biopac para medir sinal PPG
AC/DC Sinal
Filtro
AC Sinal Amplificador análogo
AC Sinal
Digitalização
AC Sinal
Figura 1 Configurac¸ão do sistema Biopac para medir sinal PPG
Medic¸õescomPPGforamfeitasnosegundodedodopécom
osistemaBiopac(SS4LApulsoPlethysmographTransdutor) queusa fonte deluz infravermelha e fotodetector (emis-sor/detectordecomprimentodeondade860±900nm).A luzinfravermelha é moduladaaumafrequênciade3kHz
Asaídadodetectoréfiltradaatravésdeumtuboestreito para3kHz,paraevitaradetecc¸ãodaluzapartirdofundo
AsaídademoduladadodetectorpermiteaosinalPPG,queé filtradoatravésdefiltrodebaixapassagem(filtrodecorte, comprimentodeonda de800nm),parareduziroruídode altafrequência(fig.1)
Aperna dopaciente foi posicionadasobre umasuperfície
efixada.SondaPPGfoifixada aosegundodedodopé,de formaqueafixac¸ãonãoalterouosinalrecebido
OsinalPPGfoimedidoportrêsminutos,monitoradopara corrigirdeslocamentos de umsensor ou artefatos e salvo comoregistrodigitalparaanáliseposterior
Asprimeirasderivac¸õesdoECGpadrãoforamreunidase monitoradassimultaneamentecomoregistrodosinalPPG Apóscadaexame,ascurvasnaPPGeapartequeinclui50 pulsosPPGcomflutuac¸õesrelativamentebaixasforam mos-tradasnatela.Acurvadasprimeirasderivac¸õesfoimostrada simultaneamentenoECGpadrão
Os dados registrados foram marcados em sequências separadasde180segundosesalvosemarquivosseparados
Osoftwarepermiteavisualizac¸ãorepetidadasequênciade dadosnãoprocessadoscomo sinalcontínuo Houve a pos-sibilidadedeselecionar dadosnãoprocessados que foram usadosemanálisesubsequente.Omostradorfoiusadopara exibirosdadose mostroucortedemedic¸ão emtempo O eixoYmostraapotênciadosinal.Ocursorpodeserusado paramoveroscortesdesinalemtemponosdoissentidos
É possível obterumarevisão de todo o sinalregistrado e qualquerpontonotempopodeseranalisadoemdetalhes
Trang 4Tabela 1 Idade,pesoealtura
Grupo1n=40Mediana(variac¸ão) Grupo2n=40Mediana(variac¸ão) TesteUdeMann-Whitney
Tempos de medic ¸ão do sinal PPG
1 T1 -cinco-10minutosantesdainjec¸ãoepidural
2 T2 -logoantesdeadministrar500mLdeinfusão
3 T3 -17-25minutosapósainjec¸ãoepidural
Posicionamento do paciente: 30% de supinac¸ão em
direc¸ão horizontal, o paciente fica imóvel na mesa de
operac¸ão
Métodos estatísticos
Osdadossãoapresentadosnatabela1commedianae
res-pectivavariac¸ão
As diferenc¸asentreosdoisgrupos depacientes(Grupo
1e 2) foramavaliadascom o testenãoparamétricopara
amostrasindependentes(testeUdeMann-Whitney)
Asdiferenc¸asentreasmensurac¸õesdedoisparâmetros
individuais dos mesmos pacientes foram avaliadas com o
testenãoparamétricoparaamostrasdependentes(testede
Wilcoxon)
Asdiferenc¸asentreasmensurac¸õesdetrêsoumais
parâ-metrosindividuais dos mesmospacientes foram avaliadas
comaanálisedevariâncianãoparamétrica paraamostras
dependentes(AnovadeFriedman)
Asdiferenc¸asnasalterac¸õesdosvaloresdeparâmetros
individuais em mais mensurac¸ões entre ambos os grupos
foramavaliadas com a análise devariância com medidas
repetidas
Umvalordep<0,05foiconsideradocomoumlimitede
significânciaestatística
OprocessodeanálisefoifeitocomoprogramaStatistica
6
Resultados
Ambososgruposeramhomogêneosemrelac¸ãoaidade,peso
ealtura,oquepermitiuumacomparac¸ãomelhore
resulta-dosmaisprecisos
Os grupos foram formados com pessoas jovens com
mecanismoscompensatóriosbemdesenvolvidos.Nãohouve
diferenc¸a estatisticamentesignificante entreospacientes
emrelac¸ãoaidade,índicedemassacorporalealtura.Teste
UdeMann-Whitney(p =0,7234)
AdosedecetaminaS(+)administradanoespac¸o
epidu-ralfoide0,326mg/kg;nototal,ovolumeadministradode
cetaminaS(+)emrelac¸ãoàhomogeneidadedosgruposfoide
14,5mLdebupivacaínaa0,5%(1,14mg/kg)e1mL(25mg)
decetaminaS(+),referentea0,326mg/kgbm(fig.2)
Osresultadosmostramque a adic¸ãode cetaminaS-(+)
àbupivacaína a 0,5% noespac¸o epiduralantes daincisão
na pele nãocausouquaisquer alterac¸ões estatisticamente significantesdapressãoarterialsistólica(fig.3)
Osresultados mostram que a adic¸ão de cetaminaS(+)
à bupivacaínaa 0,5% noespac¸oepidural antesdaincisão
na pele nãocausouquaisquer alterac¸ões estatisticamente significantesdapressãoarterialdiastólica(fig.4)
Afrequênciacardíaca(FC)foimedidaantesdaincisãona peleedaadministrac¸ãodaanestesiaepidural;istoé,antes
daadministrac¸ãodebupivacaínaa0,5%aoGrupo1eantes
daadministrac¸ãodebupivacaínaa0,5%+25mgdecetamina S(+)aoGrupo2.FCfoimedidanovamenteaoscinco,10,15
e20minutosapósaadministrac¸ão(figs.5-10)
115
Minutos
20 15
Grupo 1 Grupo 2
120 125 130 135 140 145 150
Figura 2 Pressão sistólica.Nãohouvediferenc¸a estatistica-mente significante (p=0,22696) dapressão sistólicaentre os grupos1e2nostemposdemensurac¸ãoespecificados(medidas repetidasAnova)
84 82 80 78 76 74 72 70 68 66
Grupo 1 Grupo 2
Minutos
Figura 3 Pressãodiastólica.Nãohouvediferenc¸a estatistica-mentesignificante(p=0,40124)dapressãodiastólicaentreos grupos1e2nostemposdemensurac¸ãoespecificados(medidas repetidasAnova)
Trang 594
92
90
88
86
84
82
80
74
76
78
Grupo 1 Grupo 2
Minutos
Figura 4 Pulso.Nãohouvediferenc¸aestatisticamente
signifi-cante(p=0,39709)dafrequênciacardíacaentreosgruposnos
mesmosintervalosdetempo(medidasrepetidasAnova)
0,00
Min - Max
Mediana 25% - 75%
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
Figura 5 Adrenalina, Grupo1 Não houve alterac¸ão
esta-tisticamente significante (p=0,0535) das concentrac¸ões de
adrenalinaapósaadministrac¸ãodeadrenalinaporvia
epidu-ral.Adrenalina permaneceudentrodos valoresde referência
(testedeWilcoxon).M=pré-anestesia;PDA=pós-anestesia
O tempo de transic¸ão do pulso apresenta o intervalo de
tempoentreaondaRnoECGeprimeirovalordacurvado
sinalPPG(tabelas2e3)
Otempodetransic¸ãodopulsoemambososgruposnão
alterousignificativamenteapósaadministrac¸ãodaperfusão
de cristaloides antesda anestesia (p=0,9031, teste U de
Mann-Whitney)(fig.11)
Otempodetransic¸ãodopulsonodedodopéalterou
sig-nificativamenteem ambos osgrupos após aadministrac¸ão
da anestesia epidural, em comparac¸ão ao estado
ante-rioràadministrac¸ãodaanestesia(testedeMann-Whitney)
Grupo1:p=0,007, Grupo2:p=0,0079.Porém,nãohouve
diferenc¸a significantenos momentos demedic¸ão
especifi-cados entreo Grupo 1 e Grupo 2 (teste repetido Anova)
Nãohouvediferenc¸assignificantesnotempodetransic¸ãodo
pulsoentreosgruposquereceberamanestesiaepidural,a
0,06
0,05
0,04
0,03
0,02
0,01
0,00
Min - max 25% - 75% Mediana
Figura 6 Adrenalina,Grupo2.Aadrenalinapermaneceu den-trodos valoresdereferência(p=0,0199,teste deWilcoxon)
M=pré-anestesia;PDA=pós-anestesia
0,14
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
0,00
Min - max 25% - 75% Mediana
Figura 7 Noradrenalina, Grupo 1 Noradrenalina mostrou diferenc¸asestatisticamentesignificantes(p=0,0002)noGrupo
1,quandomedidaduranteaanestesiaepiduralemcomparac¸ão comumamedidasemanestesiaepidural;contudo,manteve-se dentrodosvalores dereferência(testedeWilcoxon).M= pré anestesia;PDA=pós-anestesia
despeitodeoGrupo2terrecebidodosesbaixasdecetamina S-(+)porviaepidural(p=0,7043,testeUdeMann-Whitney)
Discussão
Alterac¸ões espontâneas de frequência cardíaca, pressão arterial e outros parâmetros do sistema cardiovascular são bem conhecidos 13 -15 Essas alterac¸ões são classifica-dasdeacordocomsuas frequênciase cadafrequênciade alterac¸õesresultadeumaatividadediferentedosdoisramos
dosistemanervosoautônomo -simpáticoeparassimpático
16
Trang 6Tabela 2 Grupo1.Tempodetransic¸ãodopulso
Pré-anestesian=40Mediana(variac¸ão) Anestesian=40Mediana(variac¸ão) TestepareadodeWilcoxon
Tabela 3 Grupo2.Tempodetransic¸ãodopulso
Pré-anestesian=40Mediana(variac¸ão) Anestesian=40Mediana(variac¸ão) TestepareadodeWilcoxon
0,14
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
0,00
Figura 8 Noradrenalina,Grupo2.Anoradrenalinanão
apre-sentoudiferenc¸asestatisticamentesignificantes(p=0,7989)no
Grupo2,quandomedidaduranteaanestesiaepidural
Perma-neceudentro dos valores de referência(teste de Wilcoxon)
M=pré-anestesia;PDA=pós-anestesia
1000
800
600
400
200
0
Figura 9 Cortisol,Grupo1.Nãohouvealterac¸ões
estatistica-mentesignificantes(p=0,2297)decortisolnoGrupo1.Cortisol
permaneceudentrodosvaloresdereferência(testede
Wilco-xon).M=pré-anestesia;PDA=pós-anestesia
1000
800
600
400
200
0
Figura 10 Cortisol,Grupo2.Nãohouvealterac¸ões estatisti-camentesignificantes(p=0,2184)decortisolnoGrupo2,que recebeubupivacaínaa0,5%noespac¸o epidural.Cortisol per-maneceudentrodosvaloresdereferência(testedeWilcoxon)
M=pré-anestesia;PDA=pós-anestesia
0,34 0,33 0,32 0,31 0,30 0,29 0,28 0,27 0,26
Grupo 1 Grupo 2
Figura 11 Tempo de transic¸ão do pulso antes da administrac¸ão da anestesia O tempo de transic¸ão do pulso entre o Grupo 1 e Grupo 2 não apresentou alterac¸ão esta-tisticamente significante (p=0,4016) antes da administrac¸ão
da anestesia (teste U de Mann-Whitney) M=pré-anestesia; PDA=pós-anestesia
Trang 7Cetamina provoca estimulac¸ão cardiovascular
proemi-nente,aumentodovolume-minuto,doconsumodeoxigênio
pelomiocárdio,dafrequênciacardíacaedaspressões
arte-riaismédia,pulmonarevenosacentral.13,14,16,17
A adic¸ão de cetamina S-(+) à bupivacaína intratecal
nãocausoualterac¸õessignificantesdapressãoarterialem
relac¸ãoaogrupoquerecebeuapenasbupivacaína.12
Acomplacênciaarterialdosdedosaumentouapóso
blo-queiosimpático.6 -9
Togal18 relata que cetamina S-(+) administrada por via
intratecalapacientesmaisvelhosnãocausaefeitos
hemo-dinâmicosnegativos
Maior atividadesimpática acimadaregião do bloqueio
resultaemaumentodotônusediminuic¸ãodacomplacência
dasartériascutâneas.6 -9
O acúmulo de sangue nas partes inferiores do corpo
pós-bloqueiosimpáticoepiduralnãoalteroudemodo
signi-ficanteaspressõessistólica,diastólicaouarterialmédiano
Grupo1 -espac¸oepidural,bupivacaínaa0,5% -enoGrupo
2 -espac¸oepidural,bupivacaínaa0,5%e cetaminaS-(+)
Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificanteentreos
grupos nos momentos especificados demensurac¸ão (teste
repetidoAnova)
A despeito daadic¸ãodecetamina S-(+)noespac¸o
epi-dural,nãohouvealterac¸ãodapressãoarterialefrequência
cardíacaduranteaanestesia.Osresultadosobtidosdos
paci-entes que receberam cetaminaS-(+) por via epidural são
semelhantes aos obtidos por Togal quando bupivacaína e
cetaminaS-(+) foramadministradas porvia intratecal Os
efeitoshemodinâmicosnegativosdainjec¸ãodecetamina
S (+)porviaepiduralnoGrupo 2nãoforamcausadospelas
atividadescentraloudoneuroeixo
A compensac¸ão de líquidos pré-cirurgia é importante
paraaestabilidadehemodinâmicadopacientenoperíodo
intraoperatório.Umvolumeintravascularsuficiente é
ine-gávelparaa estabilidadedapressão arteriale a perfusão
tecidualadequada.Apenasojejumalimentaredeágua a
partir das 22h dodia anterior à operac¸ão causaum
défi-citpré-operatóriodelíquidosdeaproximadamente1.400mL
emadultos.Soluc¸õescristaloidesisotônicassãodistribuídas
noespac¸oextracelular(de1.000mLdesoluc¸ãocristaloide
infundidos,apenas200-300mLaindapermanecemnosvasos
apósumahora).19Ovolumeintravascularédecisivoparaa
estabilidadehemodinâmica
Ambos os grupos receberam 500mL de cristaloides no
pré-operatórioparacompensaraquedadepressãoarterial
causada pelo bloqueio simpático abaixo do nível do
blo-queio
Porque ainfusãodasoluc¸ãodecristaloidesfoi
adminis-tradanoespac¸oepiduralantesdoanestésicolocal,asoluc¸ão
infundida permaneceu no espac¸o intravascular e não foi
redistribuída para o espac¸o extracelular Isso causou uma
queda menor da pressão arterial, a despeito do bloqueio
simpático
Como os pacientes eram jovens e tinham
mecanis-moscompensatórios bemdesenvolvidos, a combinac¸ão do
volume de compensac¸ão no pré-operatório com os bons
mecanismoscompensatórioscontribuiuparaaestabilidade
hemodinâmicanosdoisgruposdepacientes
O efeito do anestésico é primeiro sobre o sistema
nervoso, mas certamente está associado ao efeito sobre
o sistema endócrino As catecolaminas (adrenalina e
noradrenalina) e o cortisol são importanteshormônios do estressequesãoexcretadoscomo resultadode diferentes estímulosestressores.Arespostadoorganismoaoestresse perioperatórioécausadapormaisfatores.Muitospacientes apresentamumaumentodotônussimpático causadopelo medoepelaincertezasobreaintervenc¸ãocirúrgicaainda
nopré-operatório.Issopodeserevitadonumaconversacom
opacienteparalheexplicarocursoplanejadodaanestesia
edaoperac¸ãocompré-medicac¸ãoadequada.11
Emnossoestudo,umaentrevistafoifeitacomos pacien-tese o protocolode conduta para aanestesia explicado
Os pacientes foram informados sobre os medicamentos que seriam usados durante a anestesia e receberam pré medicac¸ão.Alémdisso,ospacientesassinaramotermode consentimentoinformado
Em estudos anteriores, diferentes anestésicos locais foramcomparadoseosresultadosmostraramqueexistem diferenc¸asemseusefeitossobreasconcentrac¸ões plasmá-ticasdecatecolaminas
Quando cetamina S-(+) foi adicionada à bupivacaína paraadministrac¸ãoporviaintratecal,nãohouvealterac¸ões significativas da pressão arterial em comparac¸ão com a administrac¸ãodeapenasbupivacaínaporviaintratecal.18
OrelatodeTogal18 indicaqueascombinac¸õesde bupi-vacaínaecetaminaS-(+),administradasporviaintratecal, resultaramem desfechos semelhantes aosnossos Bupiva-caínaedosebaixadecetaminaS-(+),administradasporvia peridural,nãocausamalterac¸õessignificantesda frequên-ciacardíaca edas pressõesarteriais sistólica,diastólicae média,quesãooreflexodaatividadesimpatomimética car-diovascularedaconcentrac¸ãoplasmáticadehormôniosdo estresse
Dahletal.20 provaram queobloqueionervosoepidural antesda incisão na pele apenas com anestesia local não alterademodo significanteaconcentrac¸ão plasmáticade hormôniosdoestresse
Nosso estudo mostra que as concentrac¸ões plasmáti-cas de catecolaminas e cortisol permanecem dentro dos valores de referência antes e após a administrac¸ão de anestesia peridural lombar com apenas bupivacaína e da administrac¸ão de anestesia peridural lombar com bupiva-caínae cetaminaS-(+) Não houverespostaao estresse e
asconcentrac¸õesdehormôniosdoestresseestavamdentro dosvaloresdereferênciaemambososgruposanteseapós
aadministrac¸ãodeanestesiaperidural.Enfatizamosqueas mensurac¸õesforamfeitasantesdaincisãonapele,demodo queoestressecirúrgicofoiexcluído
Babchenko2 chegou à conclusão de que a anestesia epi-dural lombar, administrada em cirurgias da parte inferior
doabdomee extremidades inferiores,é seguida de ativi-dadesimpáticadiminuídanoabdomeinferior,nosmembros inferiorese nos dedosdos pés, de modoque o tempode transic¸ãodopulsoéestendidoapósaaplicac¸ãodeanestesia epidural
Elyad21salientaqueasalterac¸õesdotempodetransic¸ão
dopulso(tempodeatrasodopulso)mostraramtempos signi-ficativamentemaislongosemconcentrac¸õesmaiselevadas
deanestésicolocal.Esseparâmetrodependedadoseepode
Trang 8refletiralterac¸õeshemodinâmicasinduzidas pelobloqueio
simpáticocommaisconfiabilidadedoqueasalterac¸õesda
pressãoarterialedatemperatura
CetaminaS-(+),emdosebaixa,administradaporvia
epi-dural,nãoalterouotempodetransic¸ãodopulso
Sighamsalientaqueasmudanc¸asdotempodetransic¸ão
dopulsorefletemrespostaautonômicaaestímulosnocivos
e alterac¸ões na profundidade da anestesia,
independen-temente da frequência cardíaca O tempo de transic¸ão
do pulso em nossos pacientes reflete apenas o efeito
dobloqueiosimpático lombarcausado pela administrac¸ão
de bupivacaína a 0,5% no Grupo 1 e de bupivacaína a
0,5% e cetamina S-(+) em dose baixa (25mg) no Grupo 2
(p>0,90138)
Emnossoestudo,nãohouveestímulosnocivosdurantea
mensurac¸ãodotempodetransic¸ãodopulso;logo,nãohouve
resposta do sistema nervoso autônomo a tais estímulos
Portanto,nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificante
notempo de transic¸ão do pulso entre ospacientes
anes-tesiados com bupivacaína a 0,5% e os anestesiados com
bupivacaínaa0,5%ecetaminaS-(+)embaixadose(25mg)
(p>0,903108)
Nitzan6relataqueareduc¸ãodotempodetransic¸ãodo
pulso relativa à idade do paciente é atribuída à reduc¸ão
estruturaldiretadacomplacênciaarterial,enãoaosefeitos
funcionaisdeumaumentodapressão arterialjuntamente
com a idade mais avanc¸ada, enquanto os parâmetros do
tempo de transic¸ão do pulso não dependem da pressão
diastólica,adespeitodeamedic¸ãoserfeitanofimda
diás-tole
Emnossoestudo,areduc¸ãoestruturaldacomplacência
arterialemrelac¸ãoàidadedopacientenãoafetouotempo
detransic¸ãodopulso
A média de idade doGrupo 1 erade 41 (23-45 anos)
A do Grupo 2 era de 42 (19-45 anos) Portanto, não há
diferenc¸a estatisticamente significante (testeU de
Mann Whitney,p=0,7234,tabela1),oqueafetariaareduc¸ãodo
tempodetransic¸ãodopulso
Babchenko2,6salientaqueacomplacênciaarterial
dimi-nui por causa de uma maior atividade simpática, que
distendeaparedearterialeaumentaavelocidadeda
pres-são do pulso Nossos pacientes receberam bupivacaína a
0,5% por via peridural, o que causou menos
complacên-ciaarterial,oquefoivisívelapartirdotempoprolongado
detransic¸ãodopulsonospontosespecificadosdemedic¸ão
em ambos os grupos (teste de Wilcoxon, Anova, em
pon-tosespecíficosdemedic¸ão,gráfico15).CetaminaS-(+)em
dose baixa (25mg) combinada com bupivacaína a 5% não
levou a uma diminuic¸ão adicional da complacência
arte-rial,o que pôdeser observado a partir dasalterac¸ões no
tempo de transic¸ão do pulso O tempo de transic¸ão do
pulsoé umaescalaindireta paraacomplacência arterial
QuandocetaminaS-(+)éadministradaporviaintravenosa,
apressãoarterialeovolumeaumentamacentuadamente
Contudo, não observamos essas alterac¸ões na curva PPG
quandocetaminaS-(+)foiadministradaporviaepiduralem
combinac¸ão com bupivacaína, pois o tempo de transic¸ão
dopulso nãofoi alteradodemodo estatisticamente
signi-ficante
Nossos resultadosmostraram que acetamina S-(+) não
produzefeitonobloqueiosimpático;logo,podemosconcluir
quenãoaprofundaobloqueiosimpático
Conclusão
A combinac¸ão de 2mg decetamina S-(+) e bupivacaína a 0,5%emadministrac¸ãoporviaperiduralnãodeprimeotônus simpáticoabaixodoníveldobloqueioepidural,nomomento
do bloqueio simpático máximo e acima do nível do blo-queiosimpático.Emoutraspalavras,aadic¸ãodeumadose baixa de cetamina S-(+) por via epidural em combinac¸ão com bupivacaína a 0,5% não prejudica a hemodinâmica Nãoháalterac¸ãodepulso,daspressõesarteriaissistólica, diastólicaemédiaquandoumadosebaixa(25mg)de ceta-minaS-(+)éadministradaporviaperiduralemcombinac¸ão com bupivacaínaa 0,5%.Bloquear o sistemanervoso cen-tralantesdaincisãodapelecomanestesialocalecetamina S-(+) deixaasconcentrac¸õesplasmáticasdehormôniosdo estresse dentro dos valores de referência A combinac¸ão
de cetamina S-(+) em dose baixa e bupivacaína a 0,5% administrada no espac¸o epidural não tem efeito sobre a concentrac¸ãoplasmáticadehormôniosdoestresse Nãoháalterac¸ãodaatividadesimpáticaabaixodonível
dobloqueio,nemárea,nemtempodetransic¸ãodopulsona curvaPPGseumadosebaixa(25mg)decetaminaS-(+)for adicionadaàbupivacaínaa0,5%
Conflitos de interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse
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