avalia o radiogr fica de ajuste passivo em estruturas implanto suportadas

INVESTIGAầO Avaliaỗóo Radiogrỏfica de Ajuste Passivo em Estruturas Implanto-Suportadas Bernardo Romão de Sousa*; Miguel de Arẳjo Nobre**; Alexandre Cavalheiro***; Jỗo Borges****; Ana Luísa Silva***** *Médico Dentista; Assistente Convidado, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa; Departamento de Prostodontia, Malo Clinic Lisboa **Higienista Oral; Director Departamento de Investigaỗóo Cientớfia e Educaỗóo Contớnua, Malo Clinic Lisboa, ***Mộdico Dentista; Professor Auxiliar, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, ****Médico Dentista; Monitor contratado, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa; Departamento de Prostodontia, Malo Clinic Lisboa, *****Médica Dentista; Assistente Convidada, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (Sousa BR, Nobre MA, Cavalheiro A, Borges J, Silva AL Avaliaỗóo Radiogrỏfica de Ajuste Passivo em Estruturas Implanto-Suportadas Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac 2010;51:207-215) Key-words: Implant-fixed restoration; Passivity; Marginal gap; Digital radiography; Radiographic angulations Palavras Chave: Prótese sobre implantes; Passividade; Fenda marginal; Radiografias digitais; Angulaỗóo radiogrỏfica Correspondờncia para: Bernardo Romóo E-mail: bernaromao@yahoo.com Volume 51, N°4, 2010 Abstract: The purpose of this investigation was to test the influence of the observer’s experience on the diagnostic capacity of different levels of misfit on a 3-unit implant supported screwed metal restoration, by analysing digital x-rays with different vertical angulations A screwed metal restoration, supported by implants, was fabricated and mounted on an acrylic model under controlled conditions Between the structure and one of its supporting implants, different situations of prosthetic fit/misfit were experimentally created (0 µm, 200 µm, 330 µm), one of them considered as correct and the other two as incorrect Each situation was then radiographed under standard conditions, with different vertical angulations (0, 5, 10, 15 and 20 degrees) The 15 digital radiographies obtained were analysed by 25 clinicians (minimum of years experience in implant prosthodontics) and 25 under-graduate students with no experience in implants prosthodontics Images observation was performed under specific conditions and were classified as “correct passive fit” or “incorrect passive fit” Chi-square test and descriptive statistics were performed Results showed no statistically significant difference between the groups of observers, regardless of radiographic angulation or prosthetic marginal gap Distribution of correct diagnostic answers between the groups was very similar or even identical A high prevalence of “false-positive” answers was found in both groups In conclusion, the results of the present study showed that observer’s experience did not influence the diagnostic capacity of prosthetic misfit in an implant-supported screwed metal restoration through the analysis of digital x-rays with different vertical angulations Resumo: O objectivo deste trabalho de investigaỗóo foi testar a influờncia da experiờncia observador na capacidade de diagnóstico de estruturas metálicas implanto-suportadas com diferentes graus de adaptaỗóo atravộs da anỏlise de radiografias digitais executadas com diferentes angulaỗừes verticais Foi fabricada uma estrutura metỏlica implanto-suportada por implantes, montados em condiỗừes controladas num modelo acrílico Entre a estrutura metálica e os implantes foram criadas experimentalmente condiỗừes diferentes de adaptaỗóo protộtica (0 àm, 200 µm e 330 µm), sendo uma considerada correcta e duas incorrectas Cada situaỗóo foi radiografada em condiỗừes padronizadas, com diferentes angulaỗừes verticais (0, 5, 10, 15 e 20 graus) Obtiveram-se assim 15 radiografias digitais diferentes As radiografias foram classificadas por 25 Médicos Dentistas com um mínimo de anos de experiờncia em reabilitaỗóo fixa implanto-suportada e 25 alunos prộ-graduados, sem experiờncia em reabilitaỗóo implanto-suportada A observaỗóo das imagens foi sujeita a regras e a classificaỗóo constava de Adaptaỗóo passiva da estrutura correcta ou Adaptaỗóo passiva da estrutura incorrecta Foi utilizado o teste de χ2 e estatística descritiva Os resultados mostraram nóo haver diferenỗa estatisticamente significativa entre os grupos de observadores, independentemente da desadaptaỗóo protộtica ou da angulaỗóo radiogrỏfica A distribuiỗóo de respostas diagnústicas correctas pelos grupos foi semelhante Destaca-se o elevado número de “falsos-positivos” encontradas nos grupos Em conclusão, de acordo com o presente estudo, a experiência observador não influenciou a capacidade de diagnóstico de estruturas metỏlicas implanto-suportadas com diferentes graus de desadaptaỗóo, mediante a anỏlise de radiografias digitais executadas com diferentes angulaỗừes Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial 207 | Sousa BR et al | Avaliaỗóo Radiogrỏfica de Ajuste Passivo em Estruturas Implanto-Suportadas | protético e pilar seriam consideradas como inaceitáveis no INTRODUầO ajuste passivo(13) Pontes fundidas numa sú peỗa apresentam inevitavel- Um objectivo primário dos protocolos prostodônticos mente um certo grau de desajuste, estimado em cerca de 100 para próteses implanto-suportadas ộ a obtenỗóo de um àm(4, 14) Outros autores advogam que 150 µm é considerada ajuste passivo correcto entre os pilares ou implantes e a uma discrepância clinicamente aceitável embora sustentem estrutura fixa por eles suportada(1) Este facto é considerado que não é claro que tipo de problemas pode daí surgir a longo crítico para o sucesso a longo prazo da osteointegraỗóo prazo(15, 16) Jemt et al sugerem que fendas marginais entre 50 Pontes fixas sobre implantes classificadas como tendo um e 100 µm podem ser levadas a contacto através aperto total ajuste passivo correcto, podem ainda assim ser causadoras dos parafusos protéticos, devido capacidade de flexão das de níveis de “stress” mensuráveis sobre o tecido ósseo ou ligas metálicas ou dos componentes protéticos(9) Millington et (2-4) sobre a estrutura protética Verifica-se ainda que os valores al encontraram resultados diferentes num estudo laborato- de “stress” apresentam uma relaỗóo directa com o nớvel de rial, em que o aperto completo dos parafusos protéticos não desajuste presente era suficiente para encerrar fendas marginais superiores a 55 (5) (6) A Academia Americana de Prostodontia define ajuste µm(6) Num outro ensaio laboratorial de resistência ao desa- passivo como “o contacto circunferencial e simultâneo entre perto de parafusos protéticos, foram criadas falhas marginais os pilares e respectivos implantes com todos os cilindros de de 100 e 175 µm numa estrutura aparafusada e ambas foram ouro protéticos” Aparício definiu-o como o contacto circular consideradas como clinicamente inaceitáveis(17) Um estudo in e simultâneo entre todos os cilindros metálicos circulares que vitro de estruturas implanto-suportadas clinicamente aceitá- constituem a estrutura e os seus respectivos pilares, obtido veis comparou a fenda marginal de prúteses fundidas em liga apenas com forỗa ligeira de aperto(2) Paterson classificou o de ouro e de estruturas maquinadas em titânio As primeiras grau de ajuste passivo em níveis tricos: Ajuste perfeito – apresentavam valores entre 42 a 74 µm; as segundas apre- superfícies de contacto dos componentes em contacto total sentavam valores inferiores a 25 µm(18) Até agora, nóo foram sem a aplicaỗóo de forỗa externa; Ajuste activo – a aplica- definidos ou quantificados parâmetros universais que deve ỗóo de forỗas externas permite alcanỗar um ajuste perfei- constituir o ajuste passivo em próteses sobre implantes(19) (7) to; Desajuste a aplicaỗóo de forỗas externas nóo permite alcanỗar um ajuste perfeito(8) 208 Um estudo retrospectivo de pontes fixas aparafusadas com anos encontrou uma correlaỗóo entre discrepâncias É opinião de vários autores de que não é possível criar protéticas e desaperto de parafusos, mas nenhuma evidência uma prótese implanto-suportada absolutamente passi- clínica ou radiográfica de compromisso de osteointegraỗóo ou va, devido a inexactidừes acumuladas durante o processo de manutenỗóo nớvel ússeo peri-implantar(20) Jemt e Book clớnico e laboratorial de fabrico9-11 Nóo existe uma definiỗóo pesquisaram o desajuste protético em maxilas restauradas consensual e unânime sobre este tema A obtenỗóo de ajuste com pontes fixas totais sobre implantes, existindo uma média passivo perfeito entre implantes e uma estrutura metỏlica de desadaptaỗóo de 100 àm Os autores não encontraram é um conceito relativamente vago, sujeito a algum grau de nenhuma correlaỗóo entre desajuste protộtico e perda ússea subjectividade de avaliaỗóo peri-implantar(4) Pode-se afirmar que os componentes protộti- Bränemark sugeriu que o desajuste passivo entre uma cos e o tecido ósseo parecem tolerar algum grau de desajuste prótese fixa implanto-suportada e os pilares/implantes de sem reacỗừes biomecõnicas adversas(14) Contudo, este nível de suporte não deveria ser superior a 10 µm, corresponden- tolerância ao desajuste protético permanece indefinido te ao desajuste entre componentes prộ-fabricados(3) Ma et A verificaỗóo de passividade pode ser executada através al testaram o ajuste entre componentes manufacturados de observaỗóo visual e sondagem No entanto, este é um (Nobel Biocare®) e encontraram discrepâncias verticais entre método subjectivo e dependente da experiência observa- cilindros protéticos e pilares com valores entre 23,1 e 51,7 dor(10, 21, 22) Outros métodos baseiam-se no aperto da estrutu- µm12 Segundo Hecker, a discrepõncia vertical mộdia entre sob condiỗừes padronizadas teste de parafuso (“one- pilares (sistema Bränemark) e estruturas metálicas fundidas screw-test”) e teste de resistência dos parafusos(23) Outros clinicamente aceitáveis, varia entre e 67 µm10 Klineberg e mộtodos estóo descritos na literatura, como a utilizaỗóo de Murray sugeriram que estruturas fundidas sobre implantes guias acrớlicas de verificaỗóo(1, 9-11, 15), Periotest®(15, 22), pressão com discrepâncias marginais superiores a 30 µm em mais digital alternada(24), técnicas de imagem computorizada como que 10% da área circunferencial de contacto entre cilindro a videografia lazer(22) ou a técnica fotogramétrica(9) Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial Volume 51, N°4, 2010 | Sousa BR et al | Avaliaỗóo Radiogrỏfica de Ajuste Passivo em Estruturas Implanto-Suportadas | As radiografias periapicais são tambộm frequentemente utilizadas como mộtodo de avaliaỗóo de ajuste passivo sobre angulaỗóo vertical de graus e com angulaỗóo vertical diferente de graus implantes(4, 14, 15, 24), especialmente em situaỗừes clớnicas com as margens localizadas infra-gengivalmente2 Estas radiografias devem ser executadas com o raio principal perpendicular em relaỗóo junỗóo prútese-implante (15, 26) MATERIAIS E MẫTODOS sendo a tộcnica parale- lométrica a mais indicada, com recurso a suportes específicos que possibilitam um elevado grau de padronizaỗóo Este estudo “in vitro” foi realizado entre Maio e Julho de 2008 na Malo Clinic, Lisboa e na Faculdade de Medicina (27-30) Um desvio muito ligeiro em relaỗóo angulaỗóo perfeita perpendicular ao implante pode ocultar uma fenda margi- Dentária da Universidade de Lisboa Todas as imagens radiográficas foram obtidas no mesmo dia nal entre pilar e prútese(15, 26) A obtenỗóo de uma angulaỗóo perfeita de 90 graus apenas pode ser esperada num número Fabrico da estrutura metálica implanto-suportada limitado de exames, sendo que um certo grau de angulaỗóo aparafusada e Modelo Radiogrỏfico implante em relaỗóo ao eixo da pelớcula ộ frequente Trờs rộplicas laboratoriais de implantes Brọnemark Limitaỗừes anatúmicas paciente podem impedir um posi- cabeỗa, diõmetro RP (Implant Replica RP, Sistema cionamento correcto da película, paralelo ao eixo implante, Bränemark®, Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia) foram resultando em sobreposiỗóo de estruturas e componentes montadas em gesso Tipo IV, num modelo de aproximadamen- (31) Cameron et al efectuaram um estudo in vitro em que te 40 mm X 30 mm X 30 mm, paralelas entre si, e aproxima- foi testada a capacidade diagnóstica através de radiografias damente mesma altura Sobre este modelo foi fundida uma periapicais posicionamento incorrecto de um pilar sobre estrutura metálica de elementos aparafusada directamente implante(32) A fenda entre componentes era de 700 µm sobre as réplicas dos implantes, sem interposiỗóo de pilar A Um diagnústico correcto da posiỗóo pilar apenas pụde fundiỗóo da estrutura foi executada com cilindros de ouro ser efectuado para uma angulaỗóo da ampola inferior a 20 (GoldAdapt Non-Engaging RP, Sistema Branemark®, Nobel graus Acima desta angulaỗóo, a capacidade de gerar radio- Biocare AB, Gotemburgo, Suécia) e técnica da cera perdida grafias aceitáveis ponto de vista diagnóstico era infe- com uma liga nobre (Cerapall 6) rior e o potencial para um diagnóstico incorrecto aumentava Apús a fundiỗóo e acabamento, a estrutura metỏlica foi Resultados semelhantes foram encontrados por Ormaechea aparafusada a implantes sistema Bränemark com 4mm et al.(33) num estudo em que os autores concluíram que uma de diâmetro e 13 mm de comprimento (Nobel Speedy Groovy angulaỗóo da ampola radiográfica de 10 graus não afecta- RP, Sistema Bränemark®, Nobel Biocare AB, Gotemburgo, va significativamente a capacidade de detectar fendas entre Suécia) Com este conjunto, foi fabricado um modelo invertido implante e pilar de 100 µm e 150 µm, mas uma variaỗóo para em acrớlico transparente (Orthocryl, Dentaurum), aproxima- 15 graus de angulaỗóo jỏ produzia resultados significativa- damente com as mesmas dimensừes referidas anteriormen- mente afectados pela angulaỗóo Sewerin afirma que fendas te e com os implantes no seu interior A união implantes/ de 0,1mm (100 µm) entre implante e pilar podem passar estrutura metálica ficou posicionada cerca de mm acima despercebidas com desvios de angulaỗóo vertical de graus(34) da face modelo acrílico (Figura 1) Um ensaio laboratorial avaliou a capacidade de observadores com níveis diferentes de experiờncia detectarem desadaptaỗừes marginais em restauraỗừes coronỏrias fundidas(35) Os resultados mostraram que uma angulaỗóo vertical da ampola radiogrỏfica superior a 10 graus permitia obter níveis aceitáveis de diagnóstico das margens defeituosas Acima deste valor, a capacidade diagnóstica dimina substancialmente Não foram verificadas diferenỗas entre os dois grupos de observadores Os objectivos deste estudo foram testar a influência da experiência clínica observador na capacidade de diagnóstico de estruturas metálicas implanto-suportadas com diferentes graus de adaptaỗóo atravộs de radiografias com Volume 51, N°4, 2010 Figura - Modelo radiográfico e estrutura metálica aparafusada Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial 209 | Sousa BR et al | Avaliaỗóo Radiogrỏfica de Ajuste Passivo em Estruturas Implanto-Suportadas | O ajuste passivo da estrutura metálica sobre este modelo acrílico foi testado de acordo com o teste de aperto de parafuso(23), conjugado com observaỗóo visual e sondagem Execuỗóo das radiografias da estrutura Foi utilizada uma ampola intra-oral (Trophy IRIX 70, Trophy S.A., Marne-la-Vallộe, Franỗa) com parõmetros padronizados 0,04 segundos, 70 Kv, área focal de 0,7mm2 e distância foco/objecto de aproximadamente 240mm Foi utilizado um sensor digital directo intra-oral RVG® (Trophy, Trophy S.A., Marne-la-Vallộe, Franỗa), fixado na horizontal e imúvel O modelo acrílico foi posicionado na horizontal, sobre Figura - RX o sensor numa posiỗóo reprodutớvel Foram executadas radiografias da estrutura, com angulaỗóo de 0, 5, 10, 15 e 20 graus, estando a ampola radiogrỏfica na vertical A angulaỗóo das radiografias foi controlada atravộs da gradaỗóo braỗo da ampola e de um transferidor montado na perpendicular em relaỗóo ao plano horizontal A estrutura metálica implanto-suportada estava aparafusada apenas com um parafuso numa das extremidades, com forỗa de aperto calibrada a 20 Ncm (Manual Torque Wrench, Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suộcia) Apús a execuỗóo destas radiografias, a estrutura foi desaparafusada modelo e um dos implantes de uma Figura - RX extremidade removido, destruindo parcialmente o modelo acrớlico com brocas de peỗa-de-móo, sem alterar as superfớcies externas Foi colocado um pilar de cicatrizaỗóo (Healing Abutment 4mm RP, Sistema Bränemark®, Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia) sobre o implante para proteger a cabeỗa de contacto com a broca Apús a remoỗóo implante de modelo e pilar de cicatrizaỗóo, o implante foi novamente reaparafusado (Abutment Screw RP, Sistema Branemark®, Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia) estrutura metálica mas com a interposiỗóo entre implante e o cilindro de um espaỗador/ disco metỏlico de espessura conhecida - 200 àm Esta é medi- Figura - RX 11 da recorrendo a um micrómetro digital (Digimatic Caliper 500 Series, Mitutoyo Corporation, Japan) O espaỗador foi posicionado atộ contactar o limite hexágono externo implante A estrutura foi então reposicionada sobre o modelo, fixa pelos restantes implantes De seguida, o espaỗo de acrớlico no modelo previamente destruớdo ộ novamente preenchido com acrílico auto-polimerizável (GC Pattern Resin LS, GC América Inc., Alsip, Illinois), com pequenos incrementos sucessivos Apús a polimerizaỗóo da resina acrớlica e a remoỗóo disco metỏlico, o modelo acrớlico foi novamente disposto para a execuỗóo de mais radiografias A estrutura metálica implanto-suportada estava aparafusada apenas com 210 Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial Figura - RX 13 Volume 51, N°4, 2010 | Sousa BR et al | Avaliaỗóo Radiogrỏfica de Ajuste Passivo em Estruturas Implanto-Suportadas | Estrutura Estrutura 200 Estrutura 330 Angulaỗóo RX RX 13 RX Angulaỗóo RX RX RX 11 Angulaỗóo 10 RX 10 RX 12 RX Angulaỗóo 15 RX RX RX Angulaỗóo 20 Rx 15 Rx Rx 14 Tabela - Distribuiỗóo aleatúria das radiografias Anỏlise estatớstica um parafuso, na extremidade oposta ao implante em causa Seguidamente, o mesmo implante foi novamente removido Os dados foram lanỗados numa matriz de análise e anali- modelo e reposicionado na sua posiỗóo original, apara- sados com recurso ao programa informỏtico SPSS 16.0® para fusado estrutura metálica e através mesmo método Windows® (2007; IBM, New York, Estado Unidos da América) de incremento de acrílico já descrito O objectivo foi repor o Foi efectuada uma análise estatística descritiva para caracte- modelo nas condiỗừes iniciais, sem qualquer falha O mesmo rizaỗóo das respostas da totalidade da amostra e de ambos procedimento de introduỗóo de erro foi repetido, com duas os grupos por intermộdio de tabelas de frequờncia relativas e diferenỗas em relaỗóo ao anteriormente descrito: o espa- de grỏficos Foi efectuada uma anỏlise bivariada para avaliar ỗador metỏlico utilizado tem uma espessura de 330 àm e ộ a diferenỗa entre ambos os grupos em relaỗóo s variỏveis interposto no implante da extremidade oposta modelo, independentes Para tal, foi aplicado o teste estatístico de sendo então realizadas as mesmas radiografias Chi-Quadrado (χ²), para um valor de p 0,005) lờncia alta de implantes com fracasso incipiente(39) É possível entre os resultados obtidos pelos dois grupos de observado- encontrar um paralelismo entre as condiỗừes de realizaỗóo res, nóo existindo influờncia da experiờncia observador no desse estudo e presente ensaio, sendo espectáveis valores correcto diagnóstico das estruturas desadaptadas preditivos positivos altos e valores preditivos negativos mais A análise epidemiológica da validade das radiografias baixos devidos às prevalências altas presentes em ambos como teste de diagnóstico para o desajuste passivo revelou os estudos uma sensibilidade alta, uma especificidade baixa e valores Nenhum médico (Grupo MD) identificou como incorrecta preditivos mais altos comparativamente aos valores preditivos a radiografia da estrutura 330 a 20 graus de angulaỗóo (Rx 14) negativos, podendo este facto estar relacionado com a alta e apenas alunos o fizeram No entanto, a variaỗóo de angu- prevalờncia de estruturas desadaptadas na nossa amostra laỗóo radiogrỏfica nóo originou diferenỗas estatisticamente Conclui-se que a utilizaỗóo de radiografias como teste diag- significativas nos resultados obtidos pelos dois grupos de nústico para a avalizaỗóo de estruturas protéticas implanto- observadores (Tabela 3), o que está de acordo com os resul- suportadas desadaptadas deve sempre que possível ser efec- tados obtidos por outros autores tuada complementarmente a outros métodos de diagnóstico (33, 35) BIBLIOGRAFIA - Longoni S, Sartori M, Davide R A simplified method to reduce prosthetic misfit for a 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(significando a deve ser complementar de outros métodos de diagnóstico probabilidade de um desajuste protético n? ?o ocorrer quando analisada uma radiografia de uma prótese identificada como CONCLUSÕES... Um objectivo primỏrio dos protocolos prostodụnticos mente um certo grau de desajuste, estimado em cerca de 100 para prúteses implanto- suportadas ộ a obtenỗ? ?o de um àm(4, 14) Outros autores advogam...| Sousa BR et al | Avalia? ??? ?o Radiogr? ? ?fica de Ajuste Passivo em Estruturas Implanto- Suportadas | protético e pilar seriam consideradas como inaceitáveis no INTROD? ?O ajuste passivo( 13) Pontes