Bài viết Nhân một trường hợp bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu ở gan báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam 50 tuổi tình cờ phát hiện một khối ở gan. Chẩn đoán trước mổ nghi ngờ ung thư tế bào gan, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt phân thuỳ gan.
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BƯỚU MỠ-CƠ TRƠN -MẠCH MÁU Ở GAN LÝ LỆ UYÊN1, ÂU NGUYỆT DIỆU2, NGUYỄN VĂN THÀNH3 TÓM TẮT Bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu ở gan hiếm gặp, thường khó chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh học, dễ chẩn đoán nhầm với ung thư gan nguyên phát, thứ phát và các bướu khác của gan, kể cả các tổn thương dạng bướu lành tính khác Chúng báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam 50 tuổi tình cờ phát hiện một khối ở gan Chẩn đoán trước mổ nghi ngờ ung thư tế bào gan, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt phân thuỳ gan Hình ảnh vi thể cho thấy bướu chủ yếu gồm các tế bào dạng biểu mô với nhân dị dạng các mạch máu thành dày và mô mỡ trưởng thành, các tế bào bướu biểu hiện dương tính với dấu ấn HMB-45 SMA, âm tính với HepPar-1 Chẩn đoán cuối là bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu Bướu này thuộc nhóm Bướu tế bào dạng biểu mô quanh mạch (PEComas) và thường lành tính, nhiên một số trường hợp ác tính đã được ghi nhận, đó cần cẩn trọng việc đánh giá tính chất lành-ác của bướu ABSTRACT Hepatic angiomyolipoma: A case report Hepatic angiomyolipoma (AML) is a rare neoplasm that is difficult for clinicians, radiologists and pathologists to make an accurate diagnosis Hepatic AML is often misdiagnosed as other diseases, i.e pseudotumoral lesions, primary or metastatic tumors In our case report, a male patient, aged 50, was incidentally found to have a hepatic mass This leison which was suspicious for hepatocellular carcinoma was supported by abdominal CT scan He was subjected to partial hepatectomy and medial sector was removed Microscopically, the tumor is composed of predominant epithelioid cells with nuclear atypia, tortuous vessels with thick walls and mature adipose tissue The tumor cells were positive for HMB-45, SMA and negative for HepPar-1 Taking these findings together, a diagnosis of hepatic AMLwas established AML is a mesenchymal tumor that belongs to a group of perivascular epithelioid cell tumors called PEComas Most AML shows benign behavior but some malignant AMLs were reported, thus when the AML is diagnosed, the tumor should be assessed carefully to determine its malignant behavior GIỚI THIỆU Khối tổn thương gan tình thực hành lâm sàng thường gặp Khối tăng sản bướu thật Bướu lành tính ác tính Đối với bướu ác tính, bướu thứ phát di đến gan thường gặp bướu nguyên phát; ung thư gan nguyên phát, carcinôm tế bào gan (hepatocellular carcinoma HCC) thường gặp nhất(2) Tuy nhiên, cần chẩn đoán phân biệt bướu ác tính với số loại bướu khác, đặc biệt bướu lành gặp gan Bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu (angiomyolipoma) loại bướu gặp, thuộc nhóm Bướu tế bào dạng biểu mơ quanh mạch (perivascular epithelioid cell tumors-PEComas) Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa định nghĩa(4) "Bướu tế bào dạng biểu mô quanh mạch loại bướu trung mô gồm tế bào đặc biệt, liên quan thành mạch máu thường biểu dấu ấn miễn dịch tế bào sắc tố trơn" Nhóm bướu tế bào dạng biểu mơ quanh mạch bao gồm bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu thận thận, bướu tế bào sáng phổi phổi, bệnh bướu trơn mạch bạch huyết bướu có tính chất mơ học miễn dịch phần mềm nội tạng khác Bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu thường gặp thận, với tần BS Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TS.BS Phó Trưởng Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM ThS.BS Trưởng Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 97 HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT suất 0,3% dân số chung chiếm khoảng 3% khối phát thận (22) Bướu gan gặp hơn, có số báo cáo ca loạt ca công bố (3,5,6,8,10,12,13,14,16,17,20,21,22,25,26,27) Bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu gan khó chẩn đốn lâm sàng hình ảnh học, dễ bị chẩn đoán nhầm với ung thư gan nguyên phát, thứ phát bướu lành khác gan (3,22) Chẩn đốn bướu chủ yếu dựa vào hố mơ miễn dịch với dấu ấn HMB-45, SMA(24) Hầu hết bướu mỡ-cơ trơnmạch máu lành tính, nhiên số trường hợp ác tính ghi nhận (5,6,10,16,19,20,23) CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 50 tuổi đến khám tình cờ phát khối gan Tiền chưa ghi nhận bất thường Khám lâm sàng: bệnh nhân không đau bụng, sinh hiệu ổn, gan không to, bụng khơng báng khơng phát tình trạng xơ củ kèm theo Xét nghiệm kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B (HBsAg) âm tính, chức gan giới hạn bình thường, alpha-fetoprotein (AFP) 2,04ng/ml Hình ảnh siêu âm bụng cho thấy hạ phân thuỳ gan VII có cấu trúc echo dày sáng, đồng nhất, giới hạn rõ, kích thước 56x60mm, tăng sinh mạch máu, khơng vơi hố, nghĩ nhiều nốt tăng sản dạng cục (focal nodule hyperplasia -FNH) Trên hình chụp CT scan, hạ phân thuỳ gan V-VIII có ổ giảm đậm độ không đồng Sau tiêm cản quang, sang thương bắt thuốc mạnh động mạch tĩnh mạch cửa, sang thương thải thuốc tĩnh mạch tạo đậm độ thấp so với gan lại Kết luận phim CT scan hình ảnh ung thư tế bào gan Tổng hợp lại, chẩn đốn hình ảnh xác định bệnh nhân có khối gan, ung thư gan nguyên phát, khối tăng sản lành tính Do đó, phẫu thuật lấy bướu cần thiết nhằm thiết lập chẩn đoán điều trị Qua quan sát đại thể lúc phẫu thuật, hạ phân thuỳ gan IV-V-VIII có khối đơn độc, giới hạn rõ, kích thước khoảng 50mm, gồm nhiều mạch máu dãn to Chẩn đoán lúc mổ bướu mạch máu gan, phẫu thuật viên tiến hành cắt phân thuỳ gan trung tâm Trên vi thể, khối gồm hệ thống mao mạch dày đặc mạch máu thành dày bị hyalin hố; mơ mỡ trưởng thành tế bào dạng biểu mơ đa diện, kích thước khơng đồng Tế bào có bào tương sáng đến toan, dạng hạt, chứa sắc tố; nhân to, dị dạng, hạch nhân toan rõ Trên mẫu nhuộm hoá mơ miễn dịch, tế bào bướu dương tính với HMB-45, SMA; âm tính với Desmin HepPar-1 Chẩn đốn giải phẫu bệnh Bướu mỡ-cơ trơnmạch máu BÀN LUẬN Bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu thuộc nhóm Bướu tế bào dạng biểu mô quanh mạch (PEComas) Bướu gan gặp, chiếm khoảng 0,4% bướu nguyên phát gan Hình Hình chụp CT scan lát cắt gan A: Hình ảnh trước tiêm cản quang cho thấy một ổ giảm đậm độ không đồng nhất; B: Sau tiêm cản quang, tổn thương bắt thuốc mạnh thì động mạch; C D: Trên thì tĩnh mạch cửa và thì thải thuốc muộn, tổn thương thải thuốc mạnh và nhanh 98 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT (12) Năm 2002, lần Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa định nghĩa PEComas "nhóm bướu trung mơ bao gồm tế bào dạng biểu mơ quanh mạch có đặc tính mơ học hố mơ miễn dịch riêng biệt"(1) Bướu có đặc tính sinh học riêng, đặc trưng biểu dị hợp tử gen TSC (tuberous sclerosis complex) nhiễm sắc thể 9q34 (TSC1) 16p13 (TSC2) dẫn đến kiểm sốt tín hiệu tế bào theo đường mTOR Hầu hết bướu tế bào dạng biểu mô quanh mạch thể lẻ tẻ, số bướu có liên quan đến tình trạng xơ củ bệnh lý, ca bệnh không ghi nhận tình trạng Tình trạng xơ củ gây ảnh hưởng đến biệt hóa tăng sinh tế bào nhiều quan thể, não, thận, tim, gan, mắt, phổi da Các triệu chứng bật bao gồm động kinh, chậm phát triển tâm thần, rối loạn hành vi, bệnh lý da, Ngoài ra, biểu gen TFE3 ghi nhận bệnhnhân khơng có tình trạng biểu gen TSC, chiếm khoảng 10% bướu tế bào dạng biểu mô quanh mạch(4,18) Bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu gan thường gặp nữ nam, tuổi trung vị khoảng 45 tuổi(4) Bướu thường khối đơn độc, khơng có triệu chứng kích thước nhỏ, thường phát qua chẩn đốn hình ảnh, bướu to dần gây cảm giác đau bụng, chướng bụng(22, 27) Một số ca lâm sàng ghi nhận y văn có tình trạng vỡ bướu gây sốc (7,21,26) Kích thước bướu yếu tố quan trọng giúp tiên đốn nguy A A B B Hình Hình ảnh vi thể bướu A: Mô bướu nằm xen kẽ với mô gan bình thường,gồm ba thành phần: tế bào dạng biểu mơ, mạch máu và mơ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM mỡ (HE, x100) B: Tế bào dạng biểu mô với nhân dị dạng, bào tương sáng đến ái toan, dạng hạt, chứa sắc tố (HE, x400) vỡ bướu(21), đồng thời yếu tố phân loại tính chất lành ác bướu Ngồi ra, chẩn đoán trước mổ bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu hình ảnh học khơng dễ dàng, tỉ lệ chẩn đoán dao động từ đến 23%, khoảng 11% CT scan 23% MRI(3) Chẩn đoán dễ nhầm bướu mạch máu ung thư tế bào gan(3) Thành phần mô mỡ bướu phát CT scan MRI (11) Trong ca bệnh này, kết luận phim CT scan hình ảnh ung thư tế bào gan, nhiên nhận thấy sau tăng quang mạnh động mạch; tĩnh mạch cửa thải thuốc muộn, tổn thương thải thuốc mạnh nhanh Theo y văn, đặc điểm gợi ý nhiều đến khối bướu tăng sinh nhiều mạch máu, bướu mạch máu ung thư tế bào gan Vì triệu chứng lâm sàng hình ảnh học khơng đặc hiệu, chẩn đốn xác định bướu mỡcơ trơn-mạch máu gan chủ yếu dựa vào giải phẫu bệnh, đặc biệt hố mơ miễn dịch, tế bào bướu biểu dương tính với dấu ấn miễn dịch tế bào sắc tố (HMB-45, Melan A) trơn (SMA) (4,27) Tuy nhiên, hình ảnh vi thể bướu gây nhiều khó khăn chẩn đốn, chẩn đốn phân biệt cần đặt bao gồm bướu ác tính carcinôm tế bào gan, sarcôm dị dạng grad cao bướu lành khác bướu tuyến tế bào gan nốt tăng sản dạng cục-một tổn thương không hẳn bướu thật Trong ca bệnh này, hình ảnh vi thể cho thấy nhân tế bào to, dị dạng, hạch nhân toan rõ giúp loại trừ chẩn đoán bướu tuyến tế bào gan nốt tăng sản dạng cục Nhân tế bào dị dạng, bất thường, bào tương dạng hạt toan hướng đến chẩn đốn carcinơm tế bào gan, nhiên carcinôm tế bào gan thường khơng có đặc điểm mạng lưới mao mạch dày đặc mạch máu thành dày bị hyalin hố, khơng có mơ mỡ trưởng thành nằm xen lẫn chủ mơ bướu Bên cạnh ghi nhận diện sắc tố bào tương tế bào dị dạng, khơng loại trừ chẩn đốn melanơm di gan dù tiền sử, thăm khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường vi thể melanôm thành phần mơ mỡ trưởng thành Chẩn đốn phân biệt khác sarcơm mỡ thể dị dạng có vùng mơ mỡ bên cạnh tế bào có bào tương sáng, nhân bất thường, dị dạng, nhiên khơng có diện ngun bào mỡ Mẫu bệnh phẩm nhuộm hố mơ miễn dịch, kết quả: HepPar-1 (-), HMB-45 (+), SMA (+), 99 HUYẾT HỌC - TỞNG QT Desmin (-) Chẩn đốn xác định Bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu Bướu tế bào dạng biểu mô quanh mạch đa số lành tính, nhiên nghiên cứu bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu gan ghi nhận có khoảng 3% số tất bệnh nhân có kết xấu Tiêu chuẩn chẩn đốn ác tính bướu tế bào dạng biểu mô quanh mạch chưa thiết lập đầy đủ Theo Folpe cộng sự(9), bướu tế bào dạng biểu mô quanh mạch có kích thước 5cm, bờ xâm lấn, nhân tế bào dị dạng grad cao, có nhiều phân bào 50 quang trường lớn, xâm nhiễm mạch máu và/hoặc hoại tử xem ác tính Các bướu khơng có đặc tính kể lành tính, có đặc tính xem tiềm ác tính chưa rõ bướu có nhiều đặc tính bướu ác Trong ca bệnh này, bướu có kích thước 5cm, ngưỡng tiêu chuẩn kích thước bướu, nhân tế bào dị dạng grad cao; theo tiêu chuẩn Folpe, trường hợp tiềm ác tính chưa rõ Tóm lại, bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu gan gặp, khó chẩn đốn lâmsàng hình ảnh học Ngay tiêu giải phẫu bệnh, chẩn đoán xác định khơng phải điều dễ dàng Chẩn đốn chủ yếu dựa vào hóa mơ miễn dịch, tế bào bướu A B biểu đồng thời hai dấu ấn tế bào sắc tố trơn Bướu đa số lành tính nhưngmột số trường hợp ác tính ghi nhận, đo cần lưu ý việc đánh giá tiềm ác tính bướu TÀI LIỆU THAM KHẢO AL, Folpe 2002 “Neoplasms with Perivascular Epithelioid Cell Differentiation (PEComas).” In Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone Series: WHO Classification of Tumours., , 221-22 Ananthakrishnan, Ashwin, Veena Gogineni, and Kia Saeian 2006 “Epidemiology of Primary and Secondary Liver Cancers.” Semin Intervent Radiol 23(1): 47-63 Chang, Zhi-gang, Jin-ming Zhang, Jiao-qian Ying, and Yu-ping Ge 2011 “Characteristics and Treatment Strategy of Hepatic Angiomyolipoma : A Series of 94 Patients Collected from Four Institutions.” J Gastrointestin Liver Dis 20: 65-69 Christopher D.M Fletcher, Julia A Bridge, Pancras CW Hogendoorn , Fredrik Mertens, Editors, ed 2013 WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone 4th ed Lyon: IARC Dalle, I et al 2000 “Malignant Angiomyolipoma of the Liver : A Hitherto Unreported Variant.” Histopathology 36(June 1999): 443-50 Deng, Yue Feng et al 2008 “Malignant Angiomyolipoma in the Liver: A Case Report with Pathological and Molecular Analysis.” Pathology Research and Practice 204(12): 911-18 A B Ding, Guang-Hui et al 2011 “Diagnosis and Treatment of Hepatic Angiomyolipoma.” Journal of Surgical Oncology J Surg Oncol 103: 807-12 Du, Shunda et al 2012 “Diagnosis and Treatment of Hepatic Angiomyolipoma.” Hepatobiliary Surg Nutr 1: 19-24 Folpe, Andrew L, and David J Kwiatkowski 2010 “Perivascular Epithelioid Cell Neoplasms : Pathology and Pathogenesis.” Human Pathology 41(1): 1-15 C D C D Hình Biểu hiện hóa mơ miễn dịch mô bướu A và B: Tế bào bướu dương tính với HMB-45 SMA; C D: âm tính với Desmin và HepPar-1 (x400) 100 10 Fukuda, Yasunari et al 2016 “Malignant Hepatic Epithelioid Angiomyolipoma with Recurrence in the Lung Years after Hepatectomy: A Case Report and Literature Review.” Surgical case reports 2(1): 31 11 Ji, Jian-song et al 2013 “Epithelioid Angiomyolipoma of the Liver : CT and MRI TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Features.” Abdom Imaging 314(May 2012): 309-14 12 Jung, Dong Hwan et al 2017 “ClinicoPathological Correlation of Hepatic Angiomyolipoma: A Series of 23 Resection Cases.” ANZ journal of surgery 13 Kubo, Hidefumi et al 2017 “Primary Hepatic Angiomyolipoma: Immunohistochemistry and Electron Microscopic Observations: A Case Report.” Journal of medical case reports 11(1): 76 14 Lee, Soo Yeon, and Baek-hui Kim 2017 “Epithelioid Angiomyolipoma of the Liver: A Case Report.” Clinical and Molecular Hepatology 23: 91-94 15 Liu, Jie et al 2016 “Primary Hepatic Epithelioid Angiomyolipoma: A Malignant Potential Tumor Which Should Be Recognized.” World Journal of Gastroenterology 22: 4908-17 16 Liu, Wentao et al 2016 “Hepatic Epithelioid Angiomyolipoma Is a Rare and Potentially Severe but Treatable Tumor: A Report of Three Cases and Review of the Literature.” Oncology Letters 11: 3669-75 17 Maebayashi, Toshiya et al 2015 “Improving Recognition of Hepatic Perivascular Epithelioid Cell Tumor: Case Report and Literature Review.” World Journal of Gastroenterology 21: 5432–41 18 Malinowska, Izabela et al 2012 “Perivascular Epithelioid Harboring TFE3 Gene Rearrangements Lack the TSC2 Alterations Characteristic of Conventional PEComas : Further Evidence for a Biological Distinction.” Am J Surg Pathol36(5): 783-84 19 Mizuguchi, Toru et al 2004 “Letters to the Editor-Growth of Hepatic Angiomyolipoma Indicating Malignant Potential.” Journal of Gastroenterology and Hepatology (2004) (August 2003): 1328-33 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 20 Nguyen, Thong T, Blythe Gorman, and David Shields 2008 “Malignant Hepatic Angiomyolipoma : Report of a Case and Review of Literature.” Am J Surg Pathol 32(5): 793-98 21 Occhionorelli, S, L Dellachiesa, R Stano, and L Cappellari 2013 “Spontaneous Rupture of a Hepatic Epithelioid Angiomyolipoma : Damage Control Surgery A Case Report.” G Chir 34(December): 320-22 22 Ortiz, Santiago, and Francisco Tortosa 2016 “Epithelioid Angiomyolipoma of the Liver: Clinicopathological Correlation in a Series of Cases.” Rev Esp Enferm Dig (Madrid) 108(1): 27-30 23 Parfitt, Jeremy R, Anthony J Bella, Jonathan I Izawa, and Bret M Wehrli 2006 “Malignant Neoplasm of Perivascular Epithelioid Cells of the Liver Late Widespread Metastases With LongTerm Follow-Up.” Arch Pathol Lab Med 130: 1219-22 24 Park, Hang Kyu, Shaozeng Zhang, Michael K K Wong, and Hyung L Kim 2007 “Clinical Presentation of Epithelioid Angiomyolipoma.” International Journal of Urology 14(April 2006): 21-25 25 Shi, Huaiyin, Dengfeng Cao, and Lixin Wei 2010 “Inflammatory Angiomyolipomas of the Liver : A Clinicopathologic and Immunohistochemical Analysis of Cases.” Annals of Diagnostic Pathology 14(4): 240-46 26 Tajima, Shogo 2014 “Ruptured Hepatic Epithelioid Angiomyolipoma : A Case Report and Literature Review.” Case Rep Oncol 8021: 369-75 27 Tryggvason G, Blöndal S, Goldin RD, Albrechtsen J, Björnsson J, Jo ´nasson JG 2004 “Epithelioid Angiomyolipoma of the Liver : Case Report and Review of the Literature.” APMIS 112: 612-16 101 ... máu BÀN LUẬN Bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu thuộc nhóm Bướu tế bào dạng biểu mơ quanh mạch (PEComas) Bướu gan gặp, chiếm khoảng 0,4% bướu nguyên phát gan Hình Hình chụp CT scan lát cắt gan A: Hình... nhiều đến khối bướu tăng sinh nhiều mạch máu, bướu mạch máu ung thư tế bào gan Vì triệu chứng lâm sàng hình ảnh học khơng đặc hiệu, chẩn đốn xác định bướu mỡcơ trơn-mạch máu gan chủ yếu dựa... Chẩn đoán xác định Bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu Bướu tế bào dạng biểu mô quanh mạch đa số lành tính, nhiên nghiên cứu bướu mỡ-cơ trơn-mạch máu gan ghi nhận có khoảng 3% số tất bệnh nhân có kết xấu