Bai BC HN PCUTPK, lan 4-2009 - Bệnh viện Từ Dũ

1 M CL C KH O SÁT GIÁ TR C A XÉT NGHI M VIA TRONG T M SOÁT T N TH TI N UNG TH C NG CUNG 3  T T L HI N M C NHI M HPV C A PH N THÀNH PH H CHÍ MINH VÀ CÁC Y U T LIÊN QUAN 38  CÁC TI N B V CH N OÁN VÀ I U TR 46  I U TR CÁC T N TH C TÍNH VÀ ÁP T NG TÂN SINH TRONG BI U MÔ 47  NG C A HÓA X TR NG TH I TRONG UNG TH C CUNG GIAI O N IIB-IIIB 62  ÁNH GIÁ K T QU T M SOÁT UNG TH VÚ T I C NG NG THU - TH A THIÊN HU N M 2008 71  HAI HUY N PHÚ VANG VÀ H LI U PHÁP N I TI T TRONG I U TR UNG TH I U TR B O T N UNG TH BU NG TR NG I U TR UNG TH N IM CT TR EM 109  CUNG GIAI O N TI N XA 125  VAI TRÒ C A SINH H C PHÂN T CH N OÁN VÀ I U TR UNG TH VÀ DI TRUY N H C TRONG T M SOÁT, PH KHOA 134  G N ÂY TRONG UNG TH PH U THU T ROBOT H TR VÚ S M 83  T BÀO M M BU NG TR NG 90  I U TR UNG TH NH NG TI N B NG C A 19 XÃ PH KHOA 136  – KINH NGHI M C A NUHS GRACES 138  KH O SÁT GIÁ TR C A XÉT NGHI M VIA TRONG T M SOÁT T N TH NG TI N UNG TH C T CUNG PGS TR N TH L I Quy n Ch Nhi m B Môn S n, HYD TP HCM TV N Ung th c t cung (UTCTC) m t lo i ung th ph bi n ph n toàn th gi i T i TP H Chí Minh nh nh ng ch ng trình t m sốt, phát hi n s m UTCTC v i PAP, t l ph n b UTCTC gi m t 28/100.000 dân theo ghi nh n c a n m 1998 16/100.000 dân vào n m 2003 Tuy v y, v n m t t l cao mà ngành y t phía Nam c n ph n đ u đ h th p h n n a, mi n B c, t l ph n b UTCTC 9,5/100.000 dân (n m 2004) Trung Qu c, m t n c sát c nh Vi t Nam, t l ph n b ung th c t cung 6,8/100.000 Trong bi n pháp t m soát ung th c t cung, PAP v n gi vai trò ch l c góp ph n làm gi m đáng k t l ph n b UTCTC, nh ng c ng b c l m t s nh c m nh khơng có k t qu ngay, đ nh y 51% ngh a t l âm tính gi cao đ n 49% T i n c phát tri n, áp d ng phác đ sàng l c k t h p PAP DNA HPV b ng k thu t Hybride Capture II: n u k t qu PAP(-) HPV DNA (-) n m sau m i c n t m soát l i xét nghi m này.T i n c phát tri n t n m 1988 đ n nay, T Ch c Y T Th Gi i ng h cho m t xét nghi m đ n gi n, t n kém, nh ng c ng góp ph n giúp phát hi n tình tr ng nhi m HPV t n th ng ti n ung th c t cung, th nghi m quan sát c t cung sau bôi acid acetic (VIA: Visual Inspection with Acetic acid) Vi t Nam m t n c phát tri n, áp d ng VIA t m sốt UTCTC có giá tr sao? ó lý th c hi n đ tài “KH O SÁT GIÁ TR C A XÉT NGHI M VIA TRONG T M SOÁT T N TH NG TI N UNG TH C T CUNG” nh m xác đ nh đ nh y, đ đ c hi u, giá tr tiên đoán d ng giá tr tiên đoán âm c a VIA ch n đoán t n th ng ti n ung th c t cung PH NG PHÁP NGHIÊN C U M t nghiên c u theo thi t k c t ngang đ th c hi n xét nghi m ch n đoán đ c th c hi n t tháng 10 n m 2007 đ n tháng n m 2009, v i c m u 1550 ph n đ tu i t 18 đ n 69 , có quan h tình d c hi n sinh s ng t i TP H Chí Minh C m uđ c tính b ng công th c: n = Z (1−α ) P(1 − P) d2 P= 50% (đ nh y c a PAP) tin c y 95% > a=5% > Z 0,975=1,96 xác t đ i mong mu n d= 3,5% C m u đ c nhân đôi chon theo c m (20 c m phân ph i ng u nhiên toàn TP H Chí Minh) Xét nghi m: VIA PAP Tiêu chu n vàng: Gi i Ph u B nh Lý K T QU N u quy đ nh t n th ng c t cung t n ng h n ho c b ng CIN1 b t th ng c VIA PAP có đ nh y trung bình (58,3% 50%), đ đ c hi u cao (81,8% 98,6%) K t h p VIA PAP có đ nh y t t: 66,7% đ đ c hi u 80,7%, nên xét nghi m t m soát ch n đoán t t N u quy đ nh t n th ng c t cung t n ng h n ho c b ng CIN2 b t th ng, c VIA PAP có đ nh y t t (73,3% 66,7%), đ đ c hi u cao (81,7% 98,5%) K t h p VIA PAP có đ nh y 86,7% đ đ c hi u 80,7%, nên xét nghi m t m soát ch n đoán t t K T LU N − T i nh ng c s y t có tri n khai xét nghi m PAP, nên k t h p thêm VIA quy trình khám ph khoa đ t ng đ nh y c a xét nghi m, gi m t l d ng tính gi , nh gi m đ c t lê UTCTC c ng đ ng − T i nh ng c s y t ch a tri n khai đ c xét nghi m PAP, có th s d ng VIA nh m t xét nghi m t m soát UTCTC nh m phát hi n nh ng tr ng h p nghi ng có t n th ng ti n ung th c t cung đ chuy n đ n nh ng n cao h n, n i mà b nh nhân s đ c làm PAP, soi c t cung, sinh thi t c t cung u tr thích h p CH I Các ph NG T NG QUAN Y V N ng pháp t m soát ung th c t cung I.1 K thu t PAP (ph t t bào c t cung) I.1.1 S l c v gi i ph u c t cung C t cung ph n d i c a t cung, n m âm đ o nh hình v d i Hình 1.1 Gi i ph u c a t cung Ngu n hình: S n Ph Khoa, T p 2, Nhà Xu t Ban Y H c, 2006, trang 791 (t Kistner’s Gynecology and Women Health-7th-1999) Tr c tu i d y thì, c t cung đ c ph b i bi u mô lát t ng kênh c t cung có bi u mơ n hình tr Sau d y thì, d i nh h ng estrogen, bi u mơ tr lan ngoài, c t cung b l n D i nh h ng môi tr ng acid (pH= 3,8 – 4,3) c a âm đ o, bi u mô tr ph i chuy n s n thành bi u mô lát đ t ng s c b o v cho c t cung bi u mơ lát có nhi u l p h n Do vùng chuy n ti p c t cung, n i t bào có th chuy n s n đ c thành l p N u chuy n s n bình th ng, c t cung đ c tái t o v i bi u mơ lát bình th ng, ng c l i n u có nh ng tác nhân x u tác đ ng vào, s hình thành d s n r i ti n tri n thành ung th NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU HỌC, TẾ BÀO HỌC, MÔ HỌC CTC Vùng chuyển tiếp trụ-lát Hình 1.2 S đ mô h c vùng chuy n ti p tr - lát Ngu n hình: Module 2: Cytology, Colposcopy, H.M Runge, 2001 I PAP (Ph t t bào c t cung) N m 1941 m t bác s Gi i Ph u B nh ng i M g c Hy L p George Papanicolaou (1883-1962) tìm xét nghi m ph t t bào c t cung đ t m soát ung th c t cung mà ngày kh p th gi i đ u g i PAP test PAP truy n th ng lúc đ u có nhóm t nhóm t bào bình th ng đ n nhóm t bào ung th N m 1991 PAP đ c theo h th ng Bethesda đ c c p nh t vào n m 2001 B ng 1.1 H th ng Bethesda n m 2001 Khơng có t n th ng bi u mô ho c ác tính Tác nhân Trichomonas vaginalis N m g m c loai Candida T bào bi u mô b t th ng Bi u mô lát t ng T bào bi u mơ lát khơng n hình (ASC) T bào bi u mơ lát khơng n hình không xác đ nh ý ngh a (ASC-US) Bacterial vaginosis ASC, không th lo i tr t n th ng bi u mô m c đ cao (ASC-H) Vi khu n phù h p lo i Actinomyces T n th ng bi u mô m c đ th p (LSIL) Thay đ i t bào phù h p v i Herpes T n th ng bi u mô m c đ cao (HSIL) simplex Carcinôm t bào lát T bào ph n ng Viêm (g m c tái t o n hình) Bi u mô n X tr T bào bi u mô n khơng n hình (AGC) t d ng c t cung T bào bi u mô n khơng n hình khơng xác đ nh ý ngh a (ASG-US) Viêm teo Carcinôm t i ch t bào n (AIS) Carcinôm t bào n S ti n tri n c a xét nghi m PAP PAP truy n th ng T bào c t cung đ c thu th p b ng b ng que gòn, que g (que Ayre) bàn ch i t bào, tr i m ng lam kính nên cịn đ c g i ph t m ng t bào Ph t t bào đ c c đ nh b ng c n 950 ho c phun keo, g i v phòng xét nhi m đ nhu m theo ph ng pháp Papanicolaou PAP d a dung d ch: (liquide- based cytology) T bào c t cung đ c thu th p b ng bàn ch i t bào, cho vào l đ ng dung d ch c đ nh, đóng kín g i v phịng xét nghi m T i đây, t bào s đ c phân ly tr i m ng thành m t l p m t đ ng nh t lên lam kính máy th c hi n Hai k thu t PAP d a dung d ch đ c FDA công nh n h th ng Prepstain (TriPath® Imaging Inc.) ThinPrep ® Pap (Cytyc Corp.) Các lam kính s đ c nhu m đ c theo cách phân lo i c a PAP.[12,6] T sau phát minh c a George Papanicolaou xét nghi m PAP th c hi n toàn th gi i đ sàng l c UTCTC, góp ph n quan tr ng làm gi m t n su t UTCTC Vai trị c a PAP t m sốt UTCTC đ c ch ng minh ch p nh n r ng rãi T 1950 đ n nay, t l m i m c UTCTC th gi i gi m 79% t l t vong gi m 70% M c dù v y, t i Hoa K , n m 2002 v n 4.100 ph n ch t ung th c t cung, v n ti p t c có nh ng tr ng h p m i m c ung th c t cung nh ng ph n có đ c t m sốt [27].Vì nh v y? C Quan v S c Kh e Nghiên C u Chính Sách (Agency for Health Care and Policy Research: AHCPR) sau t ng h p nghiên c u k t lu n: đ nh y c a PAP ch có 51%, t c có t i 49% âm tính gi T l âm tính gi cao nh v y PAP địi h i nhi u u ki n: k thu t l y m u t t, c đ nh ng i đ c k t qu có kh n ng phân tích xác [27,44] Do hi n nhiên c n ph i có bi n pháp t ng c ng giá tr c a PAP I.1.3 Xét nghi m t m soát nhi m Human Papilloma Virus (HPV) T th p niên 80, nhà khoa h c tìm th y s liên quan ch t ch c a ung th c t cung (UTCTC) v i m t s týp Human Papilloma Virus (HPV) H u nh 100% nh ng tr ng h p UTCTC đ u có nhi m m t ho c nhi u týp HPV nguy c cao Phát hi n đ a nhà bác h c ng i c Harald Zur Hausen đ n vinh d h ng m t n a gi i Nobel Y H c n m 2008 C ng t phát hi n mà Ian Frazer tìm v c xin ch ng UTCTC Hi p H i Ung Th Hoa K (American Cancer Society) Hi p H i S n Ph Khoa Hoa K (American College of OB &GYN: ACOG) đ a phác đ sàng l c k t h p PAP DNA HPV (b ng k thu t Hybride Capture II): n u k t qu PAP(-) HPV DNA (-) n m sau m i c n t m soát l i xét nghi m G n đây, H i Ngh EUROGIN 2008 t i NICE, Pháp, chuyên gia khuy n cáo n u PAP (-) DNA HPV(-) n m sau m i ph i t m soát l i B ng 1.2 Phác đ t m soát Ung Th C T Cung t i Hoa K [27] Phác đ American Cancer Society American College of OB&GYN (ACOG) Kho ng cách PAP M i n m, m i 2-3 n m n u M i n m, m i 2-3 n m n u ≥30t, có l n PAP (-) ≥30t, có l n PAP (-) Liquid-based cytology M i n m, m i 2-3 n m n u ≥30t, có l n PAP (-) PAP+ HPV DNA M i n m n u PAP(-), M i n m n u PAP(-), HPV(-) HPV(-) Nh Trên phác đ t m soát UTCTC qu c gia phát tri n, ng i ta c g ng ti n t i vi c n u ch th c hi n m t xét nghiêm s th DNA HPV b ng dung c mà ng i ph n có th t l y b nh ph m r i g i v phòng xét nghi m qua đ ng b u n Tuy nhiên xét nghi m DNA HPV b ng k thu t PCR ho c Hybride Capture II đ u nh ng xét nghi m đ t ti n, thích h p v i mơi tr ng nghiên c u, b nh vi n ho c t i n c phát tri n, mà khơng thích h p v i t m sốt c ng đ ng, đ c bi t nh ng n c nghèo, ngu n l c h n ch H n n a, th nghi m ch n đốn HPV DNA b ng ph ng pháp PCR có đ nh y r t cao, ch c n 10 b n c a HPV d ng tính., xét nghi m đ c coi nh m t công c nghiên c u chu n v ch n đóan, nh ng gi i h n v ng d ng lâm sàng v t tích c a HPV có th phát hi n mà khơng có ý ngh a lâm sàng C ng c n l u ý tính cách d lây nhi m c a HPV, ch c n ti p xúc m t thi t gi a da v i da có th b lây nhi m, có t i 50% - 80% ph n tu i sinh đ b nhi m HPV, mà 50% s b nhi m týp nguy c cao gây ung th Tuy v y, 80% ch b nhi m HPV thống qua, khơng tri u ch ng s kh i b nh hồn tịan, ch có nh ng tr ng h p nhi m HPV kéo dài, t n t i tháng m i có nguy c di n ti n thành chuy n s n b t th ng, d s n r i cu i ung th Ng i ta c tính đ c m t tri u ph n nhi m HPV, ch có kho ng 1.600 s di n ti n thành ung th c t cung sau nhi u n m tháng Ung th c t cung m t h u qu n ng n sau m t tình tr ng nhi m virus thông th ng Theo ý ki n c a nhà nghiên c u, ung th xâm l n CTC có th x y sau nhi m HVP 20 n m HPV m t tác nhân gây ung th cho ng i có th phịng ng a đ c[15,28] H n 120 types HPV đ c phân l p, kho ng 40 týp gây nhi m bi u mô lát c a đ ng h u môn sinh d c d i Ng i ta ghi nh n HPV 18 k t h p v i s gia t ng 500 l n nguy c ung th bi u mô n c t cung [15,22] Có kh ang 15 ch ng nguy c cao (16,18, 31,33,35,39,45,51, 52,56, 58, 73,83) gây ung th c t cung[15,22] Vì v y vi c t m soát nh ng b nh nhân nhi m HPV r t c n thi t đ phòng ng a UTCTC T i n c phát tri n, ng i ta dùng xét nghi m Hybride Capture II đ t m sốt nhi m HPV c n t i 5000 b n c a virus xét nghi m m i d ng tính[ 4 ] G n đ t ng đ xác c a xét nghi m ch ng t nhi m HPV có nguy c tr thành d s n, ngu i ta tìm cách phát hi n protein gây ung th E6, E7c a virus HPV t bào c t cung S hi n di n c a gen gây ung th E6, E7 nhân t bào c t cung đ ng ngh a v i nh ng c ch ki m soát s sinh s n h n lo n c a t bào c t cung b phá v đ b t đ u ti n trình d s n, ung th [ ] Chính xét nghi m s giúp nhân viên y t khu trú l i ng i nhi m HPV th c s có nguy c di n ti n thành ung th c n đ c theo dõi đ c bi t Do v y, ng i b nh nhân c ng không m t công lo l ng ch b nhi m HPV thoáng qua, ngành y t s ti t ki m đ c r t nhi u ngu n l c khu trú đ c nh ng ng i nhi m HPV th c s c n theo dõi I.1.4 VIA (Quan sát c t cung v i Acid Acetic) Nguyên t c Nh ng t bào có ti m n ng ác tính ho c nh ng t bào b bi n đ i d i nh h ng c a HPV s có t l nhân nguyên sinh ch t t ng, nhân đông dày đ c, nhi m s c th b t th ng, l ng protein t bào t ng nhi u v y d i tác d ng c a acid acetic t bào s b tr ng đ c protein đông đ c l i Th nghi m VIA đ c coi d ng tính th y có vùng tr ng m đ c sau bôi acid acetic [ ] T n th ng n ng v t tr ng rõ s t bào b t th ng nhi u S đ d i cho th y di n ti n c a t n th ng bi u mô c t cung (Cervical Intraepithelium Neoplasm: CIN) CIN: 1/3 d i (sát màng c n b n) có t bào b t th ng; CIN2: 2/3 d i c a bi u mơ, có t bào b t th ng; CIN3: tồn b b dày c a bi u mơ có t bào b t th ng Hình 1.3.: Gi i Ph u B nh c a CIN Th c hi n VIA VIA có th th c hi n b t c th i m nào: b nh nhân có kinh, m i giao h p, có thai, viêm nhi m, sau sanh, sau hút n o thai ch c n lau s ch c t cung sau bơi dung d ch acid acetic 3-5% quan sát phút sau, d i ngu n sáng t t VIA c ng có th l p l i nhi u l n, giúp có th tham kh o ý ki n ng i khác l p t c n u th y khó k t lu n Do tính ch t xét nghi m cho k t qu ngay, tránh m t d u, giá thành r , khơng địi h i trang b ph c t p, VIA nhanh chóng đ c s ng h c a T Ch c Y T Th Gi i N m 1994 m i th c hi n VIA, T Ch c Y T Th Gi i h tr m t nghiên c u t i Nam Phi t m sóat UTCTC b ng xe l u đ ng có th th c hi n khám ph khoa, làm PAP, VIA, soi c t cung Ngay sau quan sát c t cung b ng m t th ng (VIA), ng i ph n đ c chuy n sang soi c t cung[32] Các tác gi k t lu n VIA có giá tr tiên đoán d ng t ng t PAP đ ngh n u ch có th th c hi n t m soát b ng m t xét nghi m nh ng n i ngu n l c th p VIA có kh n ng thay th PAP II T ng quan tình hình nghiên c u thu c l nh v c đ tài II.1 Các nghiên c u n c Cho đ n nay, t i Vi t Nam VIA v n ch a đ c đ a vào quy trình khám ph khoa nh m t xét nghi m phát hi n t n th ng ti n ung th ung th c t cung, chúng tơi ch tìm đ c nh ng tài li u nghiên c u v giá tr c a PAP, c a HPV DNA v i UTCTC N m 1993, Nguy n Sào Trung CS th c hi n đ tài: “Góp ph n nghiên c u hoàn ch nh k thu t ch n đóan t bào h c phát hi n s m ung th c t cung”, ch ng trình nghiên c u khoa h c S Y T TP H Chí Minh ghi nh n t l âm tính gi c a PAP 20 – 40%.[8] N m 1996 tác gi Nguy n Tr ng Hi u Ph m Hoàng Anh ph i h p t ch c IARC nghiên c u đ tài “Nhi m HPV ph n s ng Mi n Nam Mi n B c Vi t Nam” i t ng nghiên c u ph n tu i 15-65 K t qu : t l HPV (+) TP HCM 10,9%, Hà N i 2,9%[2,3] N m 2000, Nguy n V ng c ng s [9]đã nghi m thu đ tài c p nhà n c “Phát hi n s m Ung Th C T Cung qua ch n đoán t bào h c”v i c m u r t l n: 34.579 ph n 216 c ng đ ng t nh, thành ph thu c mi n đ t n c, g m 26.270 ng i c ng đ ng 8309 ng i b nh vi n K t qu nh sau: • T i c ng đ ng s ng i m c b nh là: LSIL: 3,61%(949/26.270), HSIL: 0,85% (225/26.270), ung th bi u mô vi xâm nh p xâm nh p: 0,03% (9/26.270) • T i b nh vi n: LSIL: 3,94%(328/8309), HSIL: 1,26% (105/8309), ung th bi u mô vi xâm nh p xâm nh p: 0,24% (20/8309) N m 2002, Tr n Th L i Lê Minh Nguy t kh o sát m i liên quan gi a nhi m HPV v i d s n UTCTC, ghi nh n nhóm b nh có t l nhi m HPV g p l n nhóm ch ng[14] N m 2002, Tr n Th L i Nguy n Th M Ph ng kh o sát “T l nhi m HPV phát hi n qua ph t m ng c t cung” 300 ph n khám ph khoa t i B nh Vi n Nhân Dân Gia nh K t qu : t l nhi m HPV phát hi n qua PAP: 10,3%, k t qu PAP b t th ng t l nhi m HPV phát hi n qua PAP 86,1%.[14] N m 2006 V Th Nhung kh o sát “Tình hình nhi m týp HPV ph n TP HCM“v i k thu t PCR M u th 1500 ph n ; k t qu : t l nhi m týp HPV: 12%, týp 18 52,23%, týp 58 22,23%, týp 16: 13,34%, týp81: 7,22%.[17] N m 2009, Nguy n Ch n Hùng c ng s nghi m thu đ tài c p S Khoa h c Công Ngh TP HCM “Ch ng trình xây d ng m ng l i phịng ch ng ung th c t cung vú t i TP H Chí Minh” 19.527 ph n đ c t m soát UTCTC b ng PAP, k t qu nh sau: t l PAP b t th ng: 6% đó: ASCUS ASC-H: 0,48%, LSIL: 0,08%, HSIL: 0,2%, carcinôm t bào gai: 0,06% [9] N m 2009 Ph m Vi t Thanh nghiên c u “T l nhi m Human Papilloma Virus ph n có ph t t bào c t cung b t th ng ” C m u 488 ph n có k t qu PAP ASCUS, tác gi ghi nh n: t l nhi m HPV nhóm 62,1% týp nguy c cao: týp 16: 33%, týp 18: 12,3%, týp 58: 5,9%, týp 35: 6,1%, týp 33: 6,1%, týp 31: 6,1%, týp 39: 2,7%, týp 31: 0,6%; týp nguy c th p: týp 6: 17,8%, týp 11: 17,8% Do Vi t Nam ch a tri n khai xét nghi m VIA t m soát UTCTC nên chúng tơi ch tìm đ c nghiên c u v giá tr c a PAP ho c HPV phát hi n UTCTC II.2 Các nghiên c u n c T Ch c Y T Th Gi i ng h hàng lo t nghiên c u th gi i v i c m u l n v VIA n N m 1998 Sankaranarayanan c ng s th c hi n m t nghiên c u 3000 ph n nh n th y đ nh y đ chuyên c a VIA PAP c ng t ng d ng nhau[38] N m 1999, t i Zimbabwe ch ng trình phịng ch ng UTCTC c a JHPIEGO i H c Zimbabwe th c hi n nghiên c u 10.000 ph n v i câu h i nghiên c u giá tr c a VIA so v i PAP phát hi n s m UTCTC [43] K t qu đ c trình bày b ng d i B ng 1.3: Giá tr c a VIA PAP phát hi n s m UTCTC Xét nghi m VIA (n=2130) PAP (n=2092) nh y % (95% CI) 77 (70-82) 44 (35-51) chuyên % (95% CI) 64 (62-66) 91 (37-51) Giá tr tiên đoán d ng (%) 19 33 Giá tr tiên đoán âm (%) 96 94 M t phát hi n quan tr ng c a nghiên c u Zimbabwe n u đ c t p hu n chu đáo, u d ng n h sinh có th th c hi n xét nghi m này, giúp phát hi n s m UTCTC c ng đ ng, nh ng n i xa xôi mà ng i dân không đ n b nh vi n đ c, t ng đ ph c a xét nghi m[32,33] T nh ng nghiên c u m đ u nói trên, có nhi u nghiên c u v i c m u l n k c nghiên c u t ng h p ch ng c v tính giá tr c a VIA(Gaffikin, 2003), FIGO (2004), H i S n Ph Khoa Hoa K (American College of Obstetricians and Gynecology: ACOG) [19]n m 2004 công nh n r ng VIA m t xét nghi m đ c ch n l a đ tâm soát UTCTC nh ng n i ngu n l c B ng 1.4.: Giá tr c a VIA đ Nghiên c u Belinson (2001) Denny c ng s (cs) (2000) Sankaranarayanan cs (1999) i H c Zimbabwe/JHPIEGO (1999) Megevand cs Sankaranarayanan, cs (2004) c s d ng nh bi n pháp đ u tiên phát hi n UTCTC Qu c gia S tr ng h p Trung Qu c Nam Phi Ân Zimbabwe 1997 Phát hi n t n th ng m c đ cao ho c ung th nh y chuyên 77% 74% 2944 1351 2148 67% 96% 77% 84% 68% 64% Nam Phi Ân 2426 56 939 65% 76,8% 98% 85,5% 10 12 Mann J.R., Raafat F., Robinson K., Imeson J., Gornall P., Sokal M., Gray E, Mc Keever, Hale J., Bailey S., Oakhill A (2000), “The United King dom children’s cancer study group’s second germ cell tumor study: Carboplatin, Etoposide and Bleomycine are effective t reatment for children with malignant extracranial germ cell tumors with acceptable toxicities”, 18(22), pp 3809-3811.[37] 13 Marina N, Fontaneso J, Kun L, Rao B, Jenkins J.J., Thompson EI, Etcubanas E (1992), “Treatment of childhood germ cell tumor Review of the St Jude experience from 1979 to 1988”, Cancer, 70(10), pp 2568-2575.[39] 14 National Cancer Intitute (2001), Childhood extracranial germ cell tumor Information from PDQ [44] 15 Rescorla J Frederick, (1999),“ Pediatric Germ Cell Tumors”, Seminar Surgury of Oncology, (16), pp: 144-158.[49] 16 Roger C.P., Olson A.T., Cullen W.J., Billmire F.D., Marina N., Rescorla F., Davis M.M., London B.W., Lauer J.S., Giller H.R., Cushing B., (2004), “Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stage I and II ovarian germ cell tumors: A Pediatric Intergroup-Pediatric Oncology Group 9048 and Children’s Cancer Group 8891”, Journal of Clinical Oncology, v ol 22, (17), pp 3563-3569.[50] 17 Schneider D T., Calaminus G., Wessalowski R., Pathmanathan R., Selle B., Sternschulte W., Harms D and Göbel U., (2003), “Ovarian sex cord tumors in children and adolescents”, Journal of Clinical Oncology”, (21), pp.2357-2363.[52] 18 Somjee J.S., Khot A., Bhatla D., Nair R M., Advani S H (2002),” Childhood germ cell tumor-cure with BEP (bleomycin, etoposide, cisplatin)”, 2002 ASCO Annual Meeting, Abstrat 1605 [57] 124 I U TR UNG TH N IM CT CUNG GIAI O N TI N XA BS CKII LÊ TH NHI U – KHOA N I I – BVUB TP.HCM TÓM T T Kh o sát 40 tr ng h p ung th n i m c t cung giai đo n III – IV đ c u tr t i b nh vi n Ung B u thành ph H Chí Minh t tháng n m 2001 đ n tháng 12 n m 2005 Chúng ghi nh n: 65% b nh nhân < 60 tu i, tri u ch ng xu t huy t âm đ o b t th ng (90%), t cung to h n cm (siêu âm) 53,8%, n i m c t cung dày h n mm (70%) Gi i ph u b nh chi m u th carcinôm n grad III 42,5% Ph u thu t c t đ c t cung chi m 67,5%, di c n h ch ch u 57,5% Tái phát ch y u t i ch t i vùng 54,5% Th i gian s ng n m 24,8% M U Ung th n i m c t cung (UTNMTC) th ng g p ph n n c phát tri n T i TPHCM, theo s li u ghi nh n qu n th ung th 2003 c a b nh vi n Ung B th đ ng hàng th m i l m n gi i u, lo i ung Tri u ch ng th ng g p xu t huy t âm đ o b t th ng (90%) Ph n l n b nh nhân đ c ch n đoán giai đo n s m, u tr ch y u b ng ph u thu t, t l s ng n m cao : 80% giai đo n I, 65% giai đo n II Kho ng 10 - 20% b nh giai đo n III, IV, u tr c n k t h p nhi u mô th c: ph u thu t, x tr , hóa tr , n i ti t T l s ng n m 40% giai đo n III, 5% giai đo n IV [7][10] Hi n tr ng nghiên c u n c cịn đ tài, đ c bi t liên quan đ n th i gian s ng cịn Chúng tơi ch n đ tài nh m đánh giá k t qu u tr ung th n i m c t cung giai đo n III IV rút m t s nh n đ nh v k t qu u tr nh m giúp cho v n đ x trí UTNMTC giai đo n ti n xa có k t qu h n CH 1.1 NG IT IT NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U NG NGHIÊN C U: Chúng kh o sát 40 tr ng h p ung th n i m c t cung giai đo n III – IV đ c u tr t i b nh vi n Ung B u thành ph H Chí Minh t tháng n m 2001 đ n tháng 12 n m 2005 1.2 PH NG PHÁP NGHIÊN C U: Lo i nghiên c u: Nghiên c u h i c u mô t Các bi n s : - ánh giá t l đáp ng theo tiêu chu n c a WHO bao g m: đáp ng hoàn toàn, đáp ng m t ph n, b nh n đ nh, b nh ti n tri n - Xác l p th i gian s ng cịn tồn b , trung v th i gian s ng còn, t l s ng n m, kh o sát y u t nh : grad mô h c, h ch ch u di c n, m c đ xâm l n c có nh h ng hay khơng nh h ng đ n th i gian s ng 125 - Các s li u đ cghi nh n vào b ng thu th p s li u Nh p x lý s li u b ng ph n m m SPSS 10.0 for windows M i t ng quan gi a bi n đ c ki m đ nh b ng phép ki m đ nh th ng kê v i p = 0.05 đ c ch n có ý ngh a th ng kê v i đ tin c y 95% Kh o sát th i gian s ng cịn tồn b th i gian s ng cịn khơng b nh đ c tính b ng ph ng pháp Kaplan-Meier phép ki m đ nh Log-rank (test ki m đ nh t ng quan gi a hai bi n s ng còn) K t qu ki m đ nh, phân tích s đ c so sánh bàn lu n v i k t qu nghiên c u c a tác gi n c CH 2.1 NG K T QU C I M NHÓM KH O SÁT B ng 2.1: c m nhóm kh o sát c m n T l % < 60 26 65,0 ≥ 60 14 35,0 ≥ 80 33 82,5 < 80 17,5 36 90,0 04 10,0 N i m c t cung > 8mm 28 70,0 Kích th 21 53,8 40 100 Carcinôm n grad 10 25,0 Carcinôm n grad 12 30,0 Carcinôm n grad 17 42,5 Carcinôm gai n 01 02,5 Tu i KPS: Tri u ch ng kh i b nh XHÂ b t th ng Các tri u ch ng khác Siêu âm c t cung > 8cm N o lòng t cung GPB (+) Gi i ph u b nh sau m : Chúng nh n th y tri u ch ng XHA b t th ng chi m 90%, kho ng phân n a tr ng h p có t cung to h n cm n i m c t cung dày h n mm (70%) Lo i GPB chi m đa s carcinôm n (97.5%) u th carcinôm n grad (42.5%) 126 2.2 I U TR 2.2.1 Ph u thu t 32.5% Phẫu thuật cắét tử cung (27 TH) Sinh thiết (13 TH) 67.5% Bi u đ 2.1: Các lo i ph u thu t 2.2.1.1 Xâm l n c – m c: 57% Xâm lấn < 1/2 lớp (2 TH ; 5%) Xâm lấn > 1/2 lớp (4 TH; 10%) Xâm lấn + mạc (11 TH ; 28%) 28% 10% 5% Xâm lấn vùng chậu (23 TH ; 57%) Bi u đ 2.2: M c đ xâm l n t cung 2.2.1.2 H ch ch u di c n: 42.5% Không di hạch (17 TH; 42,5%) Di hạch (23 TH ; 57,5%) 57.5% Bi u đ 2.3: T l di c n h ch ch u Trong 23 tr ng h p di c n h ch ch u (GPB +) coù 21 tr sinh thi t h ch ng h p n o h ch ch u vaø tr ng h p 127 2.2.2 Ph i h p u tr : B ng 2.2: Ph i h p u tr i u tr n T l % Ph u thu t – x tr 14 35 Ph u thu t – x tr - n i ti t 20 50 Ph u thu t – hóa tr 15 T ng c ng 40 100 2.3 THEO DÕI SAU I U TR B ng 2.3: K t qu sau u tr ánh giá n T l % 13 32,5 B nh n đ nh 15,0 B nh ti n tri n 10 25,0 B nh tái phát 11 27,5 T ng c ng 40 100,0 n T l % T i ch - t i vùng 54,5 Di c n xa 27,3 T i ch - di c n xa 18,2 T ng c ng 11 100 áp ng 2.4 TÁI PHÁT – DI C N 2.4.1 V trí tái phát B ng 2.4 V trí tái phát – di c n Tái phát Nhóm kh o sát g m 11 tr ng h p g m tái phát t i ch TH (54,5%), di c n xa TH (27,3%), tái phát t i ch + di c n xa TH (18,2%) 2.4.2 i u tr tái phát: T t c 11 tr ng h p đ u hoá tr v i Adriamycin đ n ch t ho c CAP t đ n chu k ,t t c b nh ti n tri n t vong trung bình sau tháng 128 2.5 KH O SÁT TH I GIAN S NG CỊN TỒN B : 2.5.1 Th i gian s ng cịn tồn b : Trung v TGSC tồn b c a nhóm kh o sát 26 tháng, t l s ng n m 24,8% Bi u đ 2.4 T l s ng cịn tồn b n m 2.5.2 Kh o sát y u t liên quan đ n s ng cịn tồn b B ng 2.5: Các y u t liên quan đ n s ng cịn tồn b Y ut GRAD Ph u thu t c t t cung Có Khơng Xâm l n m c Có Khơng H ch ch u di c n Có Khơng i u tr X tr N i ti t + x tr S b nh nhân Trung v TGSC (tháng) 10 12 17 48 26 13 27 13 33 27 17 23 21 26 p 0.004 0.315 0.06 0.2 23 17 32 35 14 20 11 26 0.6 129 CH NG BÀN LU N 3.1 CH N OÁN 3.1.1 Siêu âm b ng: [9][14] Tình tr ng n i m c t cung dày (h n 8mm) chi m đa s (70%), đ i chi u k t qu sau m ca đ u ung th i u cho th y vi c siêu âm ch n đoán ung th n i m c t cung r t quan tr ng, ph ng pháp th ng dùng đ kh o sát b nh nhân có tr ch ng xu t huy t âm đ o b t th ng, đ c bi t ph n mãn kinh 3.1.2 N o lòng t cung: [9][14] Nhóm b nh nhân lo t kh o sát đ u có n o lịng t cung, k t qu đ u ung th , phù h p v i k t qu sau m Cho th y vai trò ch l c c a ph ng pháp vi c ch n đoán Tuy nhiên theo Smith – Bindman t l âm tính gi c a ph ng pháp – 6% , v y s ph i h p c a nhi u ph ng ti n ch n đốn khơng phù h p v i tri u ch ng lâm sàng u c n thi t Ví d k t h p siêu âm n o lòng t cung, u th c hi n t t t i b nh vi n Ung b u 3.2 I U TR 3.2.1 Ph u thu t: Trong nhóm kh o sát có 27 tr ng h p (67,5%) u tr c t t cung (g m c t t cung toàn ph n c ng hai ph n ph ho c c t t cung hai ph n ph n o h ch ch u hai bên), 13 tr ng h p (32,5%) m sinh thi t t n th ng xâm l n lan tràn vùng ch u nên khơng c t t cung, có tr ng h p không n o h ch ch u đánh giá h ch di c n dính hay th tr ng b nh nhân không cho phép nên ch sinh thi t h ch nhóm có n o h ch ch u có tr ng h p h ch âm tính, u cho th y nh n đ nh h ch di c n hay không di c n tùy thu c r t nhi u vào kinh nghi m c a ph u thu t viên đ có quy t đ nh đ n 3.2.2 Ph i h p u tr : [16][20][21] 3.3.2.1 K t h p n i ti t – x tr : nhi u cơng trình nghiên c u cho th y t l đáp ng n i ti t tùy thu c vào th th PR, ER, grad mô h c b u, giai đo n b nh Theo Kaupilan t l đáp ng 86% đ i v i PR (+), 12% v i PR (-), 64% v i ER (+), 12% v i ER (-), 40% v i c hai (+), 12% v i c hai (-) Trong nhóm kh o sát có 20 tr ng h p u tr TAM (20mg/ngày), Provera (150 mg/ tháng), Megace (160 mg/ ngày), t l đáp ng 65% (13 tr ng h p) khơng có tr ng h p th th th n i ti t, vi c u tr n i ti t d a vào tình tr ng mãn kinh, đ bi t hóa b u giai đo n bênh So v i Kaupilan t l đáp ng c a nhóm kh o sát th p h n (65% so v i 86%), nh ng so v i nhi u tác gi khác t l có cao h n, có th s l ng b nh nhân ít, ho c nhóm b nh nhân khơng đ ng b nhóm kh o sát T l tái phát đ i v i nhóm dùng n i ti t tr ng h p (31%) 130 3.3.2.2 K t h p x tr : X tr có vai trị ki m soát b nh t i ch t i vùng Theo Pier: i u tr 41 b nh nhân có x vùng ch u 50 Gy g m b u grad 3, xâm l n c t cung K t qu có tr ng h p (9,7%) tái phát nh ng ch có tr ng h p tái phát tr ng chi u Theo y v n t l tái phát vùng ch u đ i v i ph u thu t đ n thu n 31,8%, so v i nhóm đ c x vùng ch u sau ph u thu t 16,8% N u b nh nhân có x tr t l tái phát di n c t gi m t 15% xu ng cịn 2% [17][21] Nhóm nghiên c u có 14 tr ng h p đ c x tr b túc vùng ch u (9 tr ng h p x tr trong) Trong tr ng h p tái phát t i ch t i vùng có tr ng h p đ c x tr Tuy nhiên s b nh nhân nên chúng tơi khơng k t lu n đ c có gi m t l tái phát t i ch k t h p v i x tr hay không 3.3.2.3 K t h p hoá tr : [21] Theo S.B Gusberg: Adriamycin thu c th ng dùng nh t u tr ung th n i m c t cung giai đo n tr , t l đáp ng 19 đ n 37% i v i phác đ Adriamycin, phác đ k t h p v i Cytoxan (Cytoxan - Cisplatin) ho c (Cytoxan + 5FU + Cisplatin), t l đáp ng 16 đ n 37% Nhóm kh o sát có tr ng h p ph i h p ph u thu t – hóa tr g m tr ng h p s d ng phác đ Adriamycin đ n ch t, tr ng h p s d ng phác đ AP (Adriamycin-Cisplatin) K t qu có tr ng h p ti n tri n tr ng h p n đ nh, không ghi nh n đ c tính h t o huy t, c tr ng h p đ u ti n tri n sau tháng u tr t vong sau 3.3 KH O SÁT TH I GIAN S NG CÒN 3.3.1 Th i gian s ng n m: Trung v th i gian s ng cịn c a nhóm kh o sát 26 tháng, t l s ng n m 24,8% 3.3.2 Kh o sát y u t nh h ng đ n th i gian s ng cịn: 3.3.2.1 Grad mơ h c: bi t hóa b u y u t tiên l ng r t quan tr ng đ i v i th i gian s ng còn, theo John R Lurain [21] t l s ng n m đ i v i grad 92%, đ i v i grad 86%, đ i v i grad 64% Qua nhóm kh o sát chúng tơi ghi nh n có 10 tr ng h p b u grad , 12 tr ng h p b u grad 2, 17 tr ng h p b u grad Trung v th i gian s ng b u grad 48 tháng so v i nhóm grad 26 tháng grad 13 tháng Th i gian s ng cịn trung bình n m c a nhóm grad 86% so v i nhóm grad 56,1% nhóm grad 0%, không tr ng h p grad s ng đ n n m, s khác bi t có ý ngh a th ng kê P=0.04 < 0.05, so v i tác gi John R Lurain t l s ng cịn c a nhóm kh o sát th p h n có th s l ng b nh nhân ít, m t khác cịn nhi u y u t nh h ng đ n th i gian s ng ho c b nh nhân l n tu i, nhóm kh o sát ghi nh n có 35% (14/40 tr ng h p) b nh nhân = 60 tu i 3.3.2.2 Xâm l n c t cung: Theo tác gi Hutton [10] t l di c n h ch ch u 2% n u khơng có xâm l n c t cung, nh ng n u có xâm l n c t l di c n t ng lên đáng k , t 5,2% đ i v i xâm l n 1/3 l p c lên đ n 31,8% đ i v i xâm l n 1/3 l p c Qua nhóm kh o sát chúng tơi th y r ng có 17 tr ng h p xâm l n c t Trong 17 tr ng h p xâm l n c t cung có 15 tr ng h p xâm l n h có 11 tr ng h p (73%) di c n h ch ch u So v i Hutton t l di c n h h n (73% so v i 31,8%) s khác bi t chúng tơi ch ghi nh n s nhi u cơng trình đ có nh n đ nh xác h n cung hay lan đ n m c n ½ l p c , nhóm ch ch u nhóm kh o sát cao li u b nh nhân nên c n có 131 3.3.2.3 Di c n h ch ch u: Di c n h ch ch u y u t tiên l ng quan tr ng, nguy c di c n h ch ch u liên quan đ n grad mô h c, m c đ xâm l n c t cung S xâm l n c t cung nhi u làm t ng nguy c di c n h ch ch u, h ch c nh đ ng m ch ch , ph n ph B u bi t hố t l di c n h ch ch u cao [17][21] Theo tác gi Hutton t l di c n h ch ch u 3,1% đ i v i grad 1, so v i 11,3% đ i v i grad 24,7% đ i v i grad T l s ng n m đ i v i di c n h ch 54% so v i không di c n h ch 90% [21] Chúng tơi ghi nh n v t l s ng cịn đ i v i di c n h ch ch u: t l s ng n m đ i v i nhóm di c n h ch 18% so v i nhóm khơng di c n h ch 41,2%, so v i tác gi Hutton t l s ng n m đ i v i di c n h ch 54% so v i không di c n h ch 90%, nhiên s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê, P=0,2 > 0,05 3.3.2.4 Ph ng pháp u tr : Chúng ghi nh n trung v th i gian s ng đ i v i nhóm ph u thu t hố tr tháng, so v i nhóm ph u thu t k t h p x tr 11 tháng, nhóm ph u thu t k t h p x tr n i ti t 26 tháng Th i gian s ng cịn n m nhóm ph u thu t k t h p x tr n i ti t 44% so v i nhóm ph u thu t x tr 28%, khơng tr ng h p hố tr s ng đ n n m, nhiên s khác bi t khơng có ý ngh a v i P=0,6 (> 0,05) K T LU N Qua lo t nghiên c u 40 tr ng h p ung th n i m c t cung giai đo n ti n xa u tr t i b nh vi n Ung B u t tháng n m 2001 đ n tháng 12 n m 2005 rút m t s k t lu n sau: Chúng tơi ghi nh n có phác đ u tr : ph u thu t hoá tr chi m t l 15%, ph u thu t x tr chi m t l 35%, ph u thu t k t h p x tr n i ti t chi m t l 50% Th i gian s ng cịn tồn b trung bình c a nhóm kh o sát 26 tháng, t l s ng tồn b n m 24,8% Chúng tơi ghi nh n: m c đ xâm l n c t cung, h ch ch u di c n không nh h ng đ n th i gian s ng Y u t grad mô h c c a b u có liên quan đ n th i gian s ng cịn (có ý ngh a th ng kê) TÀI LI U THAM KH O TI NG VI T Tr n Th Vân Anh (1994), “B nh thân t cung” trong: B nh h c t ng h th ng, tr 388 419 Nguy n V n nh (1990), “Ung th c quan sinh d c n ” Ung th h c lâm sàng, tr 446 - 451 Nguy n Ch n Hùng (1986), “Ung th thân t cung” Ung th h c lâm sàng, tr 211 - 218 Nguy n Ch n Hùng (1995), “Ung th n i m c t cung” C m nang ung th h c lâm sàng, tr 541 - 551 Mai Ng c Ph ng, Ph m V n Bùng, Ph m Qu c C ng, Nguy n Qu c Tr c (1999), “D ch t h c - Ch n đoán - i u tr ung th thân t cung” Y H c Tp.H Chí Minh S đ c bi t chuyên đ Ung b u h c Ph b n s t p H i th o phòng ch ng ung th Tp.H Chí Minh, trang 251 256 132 Lê V n Xuân (1991), “B nh lý ung b thông th ng, tr 32 - 44 uđ ng sinh d c n ” Gi i ph u b nh ung b u TI NG ANH Barber Hugh R.K (1998), “Hormones and Cancer Etopic Hormone Production and Malignancies Susceptible to Hormonal Influences”, in : Manual of Gynecology oncology, PP 45 - 57 Barber Hugh R.K (1988) , “Hormones and Cancer of the Endometrium”, in: Manual of Gynecologic oncology, PP 230 - 243 BmedSci Ian Symonds (2001), “Hysteroscopy and Endometrial biopsy in the investigation of endometrial cancer”, in best pratice and research clinical obstetrics and Gynecology, vol.15 N01, PP.381 - 391 10 Burke Thomas W, patricia J.E, Franco M.M (1997), “Cancer of the Unterine body”, in: Cancer Principles and Practice of oncology, Volum 2, PP 1478 - 1492 11 Deppe Gunter , Vinay K.M (1988), “principles of Chemotherapy”, in : Female Genital Cancer, PP 144-161 12 Don nell, BrianA.BA , Leo B MD (2006), “Hormone replacement therapy and endometrial cancer risks”, in Journal of lower genital tract disease, vol.10, PP 92-101 13 Devita Vincent T Jr (1997), “Principles of Cancer Management: Chemo-therapy”, in: principles and practice of oncology, volum 2, PP 333 – 345 14 Gull Berit, S.A.Carlsson (2000), “Transvaginal ultrasonography of the endometrium in woman with postmenopausal bleeding: Is it always necessary to perform on endometrial biopsy?”, In Am J Obstet Gynecal, PP 509 - 514 15 Gambacciance M, P.Monteleone (2003), “Hormone replacement therapy and endometrial, ovarian and colorectal cancer”, in Best practice and research clinical endocrinology and metabolism, vol.17, N0 1, PP 139 - 147 16 Gusberg S.B (1988), “Treatment of cancer of the Enolometrium”, in: Female Gentical cancer, PP.361 - 379 17 Hacker Neville F (1989), “Uterine cancer” in : Practical Gynecologic Oncology, PP 285 318 18 Homesley H.D and Richard Zaino (1994), “Endometrial Cancer : Prognostic Factors”, in: Seminars in oncology vol 21.no1, PP 71 – 78 19 Hidaka Takao, Takafumi Nakamura, Tomoko Shima (2006), “Paclitaxel / carboplatin versus cyclophosphomide / adriamycin / cisplatin as postoperative adjuvant chemotherapy for advanced endometrial adenocarcinoma” in J.Obstet.Gynecal Res Vol.32, PP 330 - 337 20 Lentz Samuel S (1994), “Advanced and Recurrent Endometrial carcinoma : Hormon Therapy”, in: Seminars in oncology vol 21 no 1, PP 100 - 106 21 Lurain John R (1996), “Uterine Cancer”, in : Novak's Gynecology, PP 1057 - 1111 22 Minckwitz G.Von, M Kaufman (2002), “Adjuvant hormone therapy following primary therapy for endometrial cancer”, in European Journal of cancer 38 supplement, PP 41 - 43 23 Randall Marcus E and Susan Resinger (1994), “Radiation Therapy and combined Chemo Irradiation in : Advanced and Recurrent Endometrial carcinoma”, in : Seminars in oncology, Vol No 1, PP 100 – 106 24 Tate Thigpen.J, Brady Mark F (1999), “Oral medroxyprogesterone Acetate in the treatment of Advanced or Recurrent Endometrial Carcinoma: A Dose – Response Study by the Gynecologic oncology Group”, in journal of clinical oncology , vol.17, N06, PP 1736 - 1737 25 Tate Thigpen, Frederick B.S and Howard Momesley (1994), “Cancer of Uterine Cervix and Endometrium : Major Issues and Future Research Derections”, in : Seminars in oncology Vol 21, PP 114 - 118 133 THE ROLE OF GENETIC AND MOLECULAR BIOLOGY IN THE SCREENING, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF GYNECOLOGIC CANCER Prof Mahesh A Choolani Associate Professor Department of Obstetrics & Gynaecology National University Hospital and National University Cancer Institute, Singapore Gynaecological cancers affect women at the prime of their lives: when they are focussed on rearing their young children to become leading citizens of the world, and when they have the opportunity to build their own careers after childbearing For the longest time management of gynaecological cancers have been diagnosed late, and the treatment has been mostly surgical All this is set to change Understanding the biology of the disease at the genetic and molecular level allows us to develop strategies for newer screening and early diagnostic tests, and possibly shifting from treatment of disease to prevention of disease My presentation will focus on gynaecological cancers in general, but with an emphasis on ovarian cancer which is going to be the challenge of the future VAI TRÒ C A SINH H C PHÂN T VÀ DI TRUY N H C TRONG T M SOÁT, CH N OÁN VÀ I U TR UNG TH PH KHOA Ung th ph khoa ln rình r p cu c s ng c a ph n , lúc h t p trung ni d y c h có c h i th ng ti n ngh nghi p sau tr ng thành Ung th ph khoa th ng đ c ch n đoán tr , u tr h u h t ph u thu t th i gian u tr ung th ph khoa kéo dài Tuy nhiên, m i vi c b t đ u thay đ i Nh ng hi u bi t v sinh lý b nh h c ung th m c đ sinh h c phân t di truy n h c cho phép phát tri n chi n l c m i t m soát ch n đoán s m, có th s chuy n t u tr ung th sang phòng ng a ung th Báo cáo viên s trình bày v ung th ph khoa nói chung t p trung vào ung th bu ng tr ng 134 RECENT ADVANCES IN GYNAECOLOGIC ONCOLOGY Dr Jeffrey Low, FRCOG, FRANZCOG, MMED(O&G), FAMS Head of Gynaecologic Oncology Department of Obstetrics & Gynaecology National University Hospital and National University Cancer Institute, Singapore The last 10 years has seen advances in many aspects of gynaecologic cancer prevention, screening, diagnosis, staging, treatment and management This lecture will highlight issues pertaining to HPV vaccinology, the 2009 revisions in FOGO staging to gynaecologic cancers and 3D image-based treatment planning in cervical cancer brachytherapy The advent of the quadrivalent and bivalent HPV vaccines represents the most important advance in cervical cancer prevention in recent decades However the rapid proliferation of knowledge has led to much confusion among clinicians regarding issues such as the need for further screening, the need for boosters, the role of antibodies and their measurement, disease coverage, the vaccination of sexually active women and safety aspects of both vaccines These issues will be discussed to clear misconceptions Gynaecologic cancers are the only group of tumours that has its own unique staging system developed by FIGO Following much discussion and debate, FIGO has this year adopted major revisions in the staging of vulvar, cervical, and endometrial cancers as well as of the uterine sarcomas The new staging systems will be explained and briefly discussed A recent advance in cervical cancer treatment involves the use of 3D image-based treatment planning in cervical cancer brachytherapy Currently available intracavitory applicators often lead to inadequate target coverage and dose inhomogeneity for the lateral tumour parts MRI-based treatment planning in intracavitory BT enables tailoring of the dose distribution to the target while simultaneously sparing critical structures Preliminary experience in Vienna demonstrated excellent local control with a low rate of morbidity Finally the advent of gynaecologic robot-assisted cancer endoscopic surgery and also the role of genetic, molecular and biological markers, represent very exciting advances which will be covered in detail in separate lectures 135 NH NG TI N B G N ÂY TRONG UNG TH PH KHOA Dr Jeffrey Low, FRCOG, FRANZCOG, MMED(O&G), FAMS Tr ng khoa ung th ph khoa Khoa s n - ph BV i h c qu c gia Vi n ung th qu c gia Singapore 4TH GYNECOLOGIC ONCOLOGY CONFERENCE Tu Du Hospital and Oncology Hospital-Ho Chi Minh City, 29 October 2009 Trong 10 n m qua, y h c có nhi u ti n b nhi u lãnh v c phòng ng a ung th ph khoa, t m soát, ch n đoán, phân lo i giai đo n b nh, u tr x trí Báo cáo s nh n m nh v v c xin HPV, phân lo i FIGO n m 2009 đ i v i ung th ph khoa k ho ch u tr d a hình nh 3D x tr ti p c n ung th CTC V c xin HPV nh giá t giá ti n b quan tr ng nh t vi c phòng ng a ung th CTC nh ng th p niên g n Tuy nhiên, nh ng hi u bi t ngày nhi u nhanh chóng làm nhà lâm sàng b i r i xem xét nh ng v n đ nh nhu c u t m sốt thêm, li u t ng c ng, vai trị c a kháng th ph ng pháp đo l ng, vi c tiêm ng a cho ng i có quan h tình d c đ an tồn c a c lo i vaccine Nh ng v n đ s đ c th o lu n đ làm rõ nh ng quan ni m sai l m Ung th ph khoa nhóm ung th nh t có h th ng phân lo i riêng FIGO Sau nhi u th o lu n tranh lu n, h th ng FIGO đ c u ch nh l i vi c phân lo i giai đo n ung th âm h , c t cung, n i m c t cung c ng nh sarcom c t cung H th ng phân giai đo n m i s đ c gi i thích th o lu n chi ti t M t ti n b g n u tr ung th c t cung liên quan đ n vi c ng d ng hình nh 3D x tr ti p c n ung th c t cung Thi t b dùng x tr ti p c n hi n th ng cho đ bao ph đ n mơ đích khơng đ li u không đ ng nh t x tr nh ng vùng c nh b u i u tr d a hình nh MRI x tr ti p c n có th thi t k đ c s phân ph i li u phóng x đ n mơ đích đ ng th i khơng làm nh h ng đ n nh ng c u trúc mô lành quan tr ng Kinh nghi m th c hi n ban đ u Vienna ch ng minh đ c hi u qu ki m soát t t v i t l b nh su t th p s d ng ph ng pháp Cu i cùng, ph u thu t n i soi ung th ph khoa, c ng nh vai trò c a ch t đánh d u (marker) sinh h c, phân t di truy n nh ng ti n b r t đáng quan tâm Nh ng ti n b s đ c mô t chi ti t nh ng báo cáo riêng 136 Robotic Surgery – The NUHS GRACES Experience Dr Fong Yoke Fai Department of Obstetrics & Gynaecology National University Hospital and National University Cancer Institute, Singapore Laparoscopic surgery was unbelievable 25 year ago Today, from removal of fibroids (myoma) to cysts to performing removal of the womb (hysterectomy)- these surgeries are now done in thousands all over the world - the minimally invasive way Just years ago, nobody again believed that surgery could be done with the help of the robot Today major medical centers in the USA, Europe, South America and Asia have all embraced robotic surgery for their more complex surgeries, and the use of the robot and its applications is increasing everyday The National University Health System, Singapore, is the first tertiary hospital in SouthEast Asia offering an integrated robotic surgery service encompassing the fields of Gynaecology, General Surgery, Urology and Colo-rectal surgery In September 2009, the Department of Obstetrics and Gynaecology, performed the first robotic assisted cancer surgery for gynaecological cancer in South East Asia Robotic surgery represents the latest technological advancement in the field of minimally invasive surgery Robotic surgery answers many of the gaps not filled up by laparoscopic surgery still, mainly complex surgery that require more dexterity In addition to a 3D view that provides superior imaging, the robotic arm has degrees of movement like the human hand This movement is more natural and does not have tremors unlike the human hand It also allows the surgeon to sit and overcome fatigue and poor posture The surgeon is able to make use of a mechanical advantage to be more precise and accurate Here we describe our experience in our first year of our GRACES programme 137 Ph u thu t robot h tr – Kinh nghi m c a NUHS GRACES Dr Fong Yoke Fai Department of Obstetrics & Gynaecology National University Hospital and National University Cancer Institute, Singapore Cách 25 n m, ph u thu t n i soi u m i ng i không th tin Ngày nay, hàng ngàn ca ph u thu t n i soi đ c th c hi n kh p th gi i t PT l y u x t cung, u nang bu ng tr ng, đ n c t t cung, v i ph u thu t ph ng pháp xâm l n t i thi u Cách n m, không tin r ng ph u thu t có th th c hi n d i s h tr c a robot Ngày nay, nh ng trung tâm y khoa l n M , châu Âu, Nam M châu Á th c hi n nh ng ca m ph c t p có robot h tr , ng d ng tính n ng c a ngày t ng B nh vi n đ i h c qu c gia Singapore b nh vi n đ u tiên ông Nam Á đ ngh th c hi n PT v i robot lãnh v c ph khoa, ngo i t ng quát, ni u khoa đ i tr c tràng Tháng 12/2009, khoa S n ph khoa c a b nh vi n th c hi n ca ph u thu t ung th ph khoa đ u tiên ông Nam Á có s h tr c a robot PT v i robot ti n b k thu t m i nh t lãnh v c m xâm l n t i thi u PT b ng robot s đáp ng nhi u m khuy t mà PT n i soi ch a làm đ c, ch y u nh ng PT ph c t p đòi h i đ khéo léo h n Bên c nh cho hình nh 3D phía sau, cánh tay robot có đ di đ ng gi ng cánh tay ng i Ho t đ ng t nhiên h n, không b run gi ng tay ng i i u cho phép ph u thu t viên ng i, không b m t sai t th , thu n l i v m t c h c giúp PTV th c hi n ca m xác h n Chúng s mô t kinh nghi m c a n m đ u tiên th c hi n ch GRACES ng trình 138 ... tính týp D ng tính týp - D ng tính týp - D ng tính týp 11 - D ng tính týp 16 - D ng tính týp 18 - D ng tính týp 58 - D ng tính týp 45 - D ng tính týp 68 - D ng tính týp 31 - D ng tính týp 82 T... 73,3(44, 9- 92,2) 81,7(79, 7- 83,6) 66,7(38, 4- 88,2) 98,5 (97, 8- 99) 86,7(44, 7-8 4,4) 80,7 (78, 6-8 2,6) Giá tr tiên đoán (+) (KTC 95%) Giá tr tiên đoán (-) (KTC 95%) 3,77 (1,90 - 6,64) 30,3 (15,6 - 48,7)... m, m i 2-3 n m n u M i n m, m i 2-3 n m n u ≥30t, có l n PAP (-) ≥30t, có l n PAP (-) Liquid-based cytology M i n m, m i 2-3 n m n u ≥30t, có l n PAP (-) PAP+ HPV DNA M i n m n u PAP (-) , M i