VIÊM GAN VIRUS b sách bai giang truyen nhiem

Bộ môn Truyền nhiễm – Trường Đại học Y Hà nội VIÊM GAN VIRUS B 1 Các dấu ấn của virus viêm gan B 1 1 HBsAg HBsAg là kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B, xuất hiện sớm trước khi có triệu chứng lâm.

Bộ môn Truyền nhiễm – Trường Đại học Y Hà nội VIÊM GAN VIRUS B Các dấu ấn virus viêm gan B 1.1 HBsAg HBsAg kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B, xuất sớm trước có triệu chứng lâm sàng, tăng cao dần giai đoạn cấp biến sau – tuần kể từ có triệu chứng Nếu sau tháng cịn HBsAg, có nguy chuyển thành người mang trùng mãn tính Định lượng HBsAg có giá trị tiên lượng, giai đoạn bình phục hàm lượng HBsAg không nhỏ so với trị số ban đầu có nguy trở thành người mang trùng mãn tính Có số trường hợp nhiễm viêm gan B, HBsAg âm tính, nồng độ virus máu thấp nên kỹ thuật khơng phát được, lượng kháng thể anti HBsAg trội trung hòa HBsAg 1.2 Anti HBsAg Kháng thể Anti HBsAg xuất muộn – 16 tuần, sau HBsAg khơng cịn phát máu Khi kháng thể Anti HBsAg xuất dấu hiệu bệnh cải thiện, có tác dụng chống tái nhiễm HBV Sau tiêm vaccin viêm gan B, anti HBsAg kháng thể phát máu Kháng thể IgM anti HBsAg xuất giai đoạn cấp, IgG anti HBsAg xuất muộn tồn lâu 1.3 HBcAg (Hepatitis B core Antigen) Chỉ xuất tế bào gan phát làm sinh thiết gan Trong tế bào gan, có HBcAg có HBsAg màng tế bào nồng độ ADN polymerase luôn tăng cao 1.4 Anti HBc Anti HBc IgM xuất sớm tuần đầu bệnh, chí thời kỳ ủ bệnh, cịn anti HBc IgG xuất muộn tồn lâu Sự có mặt anti HBc khơng có tác dụng bảo vệ chống tái nhiễm HBV 1.5 HBeAg Bộ môn Truyền nhiễm – Trường Đại học Y Hà nội Kháng nguyên HBeAg xuất sớm giai đoạn tiền vàng da Sự biến kháng nguyên HBeAg xuất kháng thể anti HBeAg dấu hiệu bệnh thối lui Trong viêm gan mãn cơng thường thấy HBeAg Người có HBeAg (+) HBsAg (+) có tỉ lệ gây lây nhiễm cao Đặc biệt phụ nữ có thai, đồng thời HBeAg (+) HBsAg (+) tỷ lệ truyền virus viêm gan B cho 90% 1.6 Anti HBe Kháng thể anti HBe xuất muộn, giai đoạn bình phục Khi xuất kháng thể anti HBe bệnh cải thiện Kháng thể IgM anti HBe, xuất sớm IgG anti Hbe xuất muộn Bảng Ý nghĩa dấu ấn HBV lâm sàng HBsAg + Anti- Anti- HBeA Anti- HBsAg HBc g Hbe - IgM + - Đánh giá Nhiễm HBV cấp, nhiễm khuẩn cao + - IgG + - Nhiễm HBV mạn, nhiễm khuẩn cao + - IgG - + Nhiễm HBV mạn/cấp giai đoạn muộn, nhiễm khuẩn thấp + + + +/- +/- - HBsAg anti-HBsAg khác type (thường gặp) - Quá trình chuyển từ HBsAg sang anti HBsAg (hiếm) - - IgM +/- +/- Nhiễm HBV cấp - - IgG - +/- Nhiễm khứ - - IgG - +/- Nhiễm HBV hồi phục - + - - - - Miễn dịch với HBsAg (sau tiêm vaccin) - Nhiễm khứ Bộ môn Truyền nhiễm – Trường Đại học Y Hà nội - Dương tính giả Các thể lâm sàng viêm gan B 2.1 Các thể lâm sàng viêm gan B cấp 2.1.1 Thể khơng có triệu chứng Trong trường hợp nhiễm virus viêm gan B, khoảng 80 - 90% khơng có triệu chứng lâm sàng 2.1.2 Thể vàng da thông thường 2.1.3 Các thể lâm sàng khác Thể không vàng da: có dấu hiệu lâm sàng khơng vàng da Thể tắc mật: biểu tắc mật trường hợp trầm trọng thể thơng thường, hay có ngứa Bệnh thường tiến triển chậm, vài tuần đến vài tháng Thể kéo dài: diễn biến lâm sàng xét nghiệm sinh học kéo dài sau tuần sau – tháng Thể tái phát: số trường hợp, tái phát xảy ra, sau bệnh khỏi hoàn toàn Thể viêm gan tối cấp: viêm gan B cấp nguy viêm gan thể tối cấp chiếm 0,1 – 1% với biểu bệnh lý não suy tế bào gan Viêm gan tối cấp xuất sau có biểu vàng da (thơng thường tuần) tiến triển nhanh qua giai đoạn (giai đoạn I: run giật ngắn; giai đoạn II: hội chứng lú lẫn; giai đoạn III: mê), kèm theo có dấu hiệu suy gan nặng; hội chứng xuất huyết, hạ đường huyết Ngồi thể viêm gan tối cấp cịn teo gan vàng cấp bán cấp Diễn biến bệnh kéo dài vài tuần đến vài tháng Tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong 90% 2.2 Viêm gan B mạn tính 2.2.1 Viêm gan mạn tồn Thường khơng có triệu chứng lâm sàng, kèm theo mệt mỏi, chán ăn, đau tức nhẹ vùng hạ sường phải Thăm khám lâm sàng thấy gan to nhẹ Bộ môn Truyền nhiễm – Trường Đại học Y Hà nội Men gan tăng không lần giá trị bình thường Những xét nghiệm chức gan khác (bilirubin, phosphataza kiềm,  globulin) ngưỡng bình thường Hình ảnh tổ chức học có viêm nhẹ tế bào đơn nhân, giới hạn khoảng cửa với tế bào gan bình thường Tiên lượng nói chung tốt, với tổn thương tồn không tiến triển Tuy nhiên, tiến triển thành viêm gan mạn hoạt động, có nhân lên virus 2.2.2 Viêm gan mạn hoạt động Thường có mối liên quan biểu lâm sàng, dấu hiệu sinh học, tổ chức học Các biểu lâm sàng gồm mệt mỏi, đau hạ sườn phải, vàng da ngứa có tắc mật Khám thấy gan to vừa, đơi đau Có thể thấy lách to Men gan ALT tăng Phosphataza kiềm gama GT bình thường tăng nhẹ, trừ trường hợp có tắc mật tăng cao Bilirubin bình thường tăng nhẹ, tăng globulin miễn dịch, đặc biệt IgG Tỷ lệ prothrombin yếu tố V giảm, phản ánh suy gan nặng Sinh thiết gan thấy thâm nhiễm khoảng cửa, chủ yếu tế bào lympho, có ranh giới rõ khoảng cửa tiểu thùy gan, xen kẽ có ổ hoại tử kiểu mối gặm Trong thể nặng, tình trạng hoại tử tạo thành hình ảnh cầu nối khoảng cửa với vùng trung tâm tiểu thùy, khoảng cửa với Tiến triển thành đợt, tiến tới xơ gan sau nhiều năm Chẩn đoán viêm gan virus B 3.1 Chẩn đoán viêm gan virus B cấp 3.1.1 Chẩn đoán xác định a) Thể vàng da điển hình  Có tiền sử truyền máu hay chế phẩm máu, tiêm chích, quan hệ tình dục khơng an toàn khoảng từ tuần đến tháng  Lâm sàng: có triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, vàng da, tiểu sẫm màu, đau tức vùng gan, nôn, buồn nôn, phân bạc màu  Cận lâm sàng: + Xét nghiệm sinh hóa:  Hội chứng hủy hoại tế bào gan: men ALT, AST tăng cao Bộ môn Truyền nhiễm – Trường Đại học Y Hà nội  Hội chứng ứ mật: Bilirubin tăng cao, chủ yếu bilirubin trực tiếp  Hội chứng suy tế bào gan: tỉ lệ prothrombin giảm Albumin giảm, A/G tháng HBsAg (+) Anti HBc IgG (+)  AST, ALT tăng đợt liên tục tháng  Có chứng tổn thương xơ hóa gan xơ gan xác định sinh thiết gan, đo độ đàn hồi gan, Fibrotest, số APRI loại trừ nguyên khác Điều trị 4.1 Điều trị viêm gan virus B cấp Bộ môn Truyền nhiễm – Trường Đại học Y Hà nội Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi tuyệt đối thời kỳ có triệu chứng lâm sàng, hạn chế ăn chất béo, kiêng rượu bia, tránh sử dụng thuốc chuyển hóa qua gan, dùng thuốc bổ trợ gan Riêng thể viêm gan tối cấp: điều trị hồi sức nội khoa tích cực Có thể cân nhắc sử dụng thuốc kháng virus đường uống 4.2 Điều trị viêm gan virus B mạn tính a) Chỉ định điều trị: đủ tiêu chuẩn sau  ALT tăng lần giá trị bình thường, có chứng xơ hóa gan, xơ gan  HBV-DNA ≥ 105 copies/ml (20.000 IU/ml) HBeAg (+) HBV-DNA ≥ 104 copies/ml (2.000 IU/ml) HBeAg (-) b) Điều trị cụ thể  Thuốc điều trị: + Tenofovir (300mg/ngày) entecavir (0,5 mg/ngày) + Lamivudine (100mg/ngày) dùng xơ gan bù, phụ nữ mang thai + Adefovir dùng phối hợp với lamivudine có kháng thuốc + Peg-IFNα, IFNα: Peg-IFNα-2a liều 180 mcg/tuần; Peg-IFNα-2b liều 1,5 mcg/kg/tuần; IFNα liều triệu IU/ngày 10 triệu IU/lần - lần/tuần, tiêm da từ 6-12 tháng Cần theo dõi tác dụng không mong muốn để xử trí kịp thời Ưu tiên sử dụng trường hợp phụ nữ muốn sinh con, đồng nhiễm viêm gan virus D, không dung nạp thất bại điều trị với thuốc ức chế chép HBV đường uống  Xem xét ngừng thuốc ức chế chép HBV uống khi: + Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết HBeAg HBVDNA ngưỡng phát + Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA ngưỡng phát lần xét nghiệm liên tiếp cách tháng c) Điều trị cho số trường hợp đặc biệt  Đồng nhiễm HBV/HIV: Tiêu chuẩn điều trị viêm gan virus B, ngưỡng HBV-DNA > 104 copies/ml (2.000 IU/mL) Dùng phác đồ thuốc kháng HIV có TDF LAM có tác dụng với virus viêm gan B Bộ môn Truyền nhiễm – Trường Đại học Y Hà nội  Đồng nhiễm HBV/HCV: Điều trị phác đồ chuẩn cho viêm gan virus C  Đối với phụ nữ mang thai: + Đang mang thai phát nhiễm HBV mãn tính: nên trì hỗn điều trị, theo dõi triệu chứng lâm sàng xét nghiệm Nếu phải điều trị nên dùng TDF tháng đầu thai kỳ  Đang điều trị viêm gan virus B mạn muốn có thai: Nếu dùng thuốc ETV ngừng thuốc ETV trước có thai tháng chuyển sang dùng thuốc TDF  Nhiễm HBV mãn tính có bệnh lý gan bù: điều trị sớm tốt, chống định interferon Nên lựa chọn ETV TDF theo dõi chức thận, acid lactic máu  Ung thư gan có HBsAg (+): điều trị ETV TDF trước, sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)  Nhiễm HBV (HBsAg anti-HBc dương tính) ghép tạng, điều trị thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu: làm xét nghiệm HBV DNA để xác định tình trạng nhiễm HBV Điều trị dự phịng viêm gan virus B mạn bùng phát ETV, TDF LAM Điều trị trước, tiếp tục 12 tháng sau ngưng trị liệu thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu  Nhiễm HBV mãn tính gia đình có người ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC): cần sinh thiết gan đánh giá mức độ xơ hóa để định điều trị ALT tăng 12 lần giá trị bình thường, nồng độ HBV-DNA > 106copies/ml (hoặc 200.000 IU/ml) Theo dõi điều trị  Tuân thủ điều trị: tư vấn cho người bệnh lợi ích tuân thủ điều trị biện pháp hỗ trợ  Tháng đầu sau điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu  Định kỳ 3-6 tháng điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, định lượng HBsAg  Nếu điều trị IFN Peg IFN: theo dõi công thức máu, glucose máu, ure máu, creatinin máu, chức tuyến giáp để phát tác dụng không mong muốn thuốc Bộ môn Truyền nhiễm – Trường Đại học Y Hà nội Sau ngưng điều trị: Theo dõi triệu chứng lâm sàng xét nghiệm AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA định kỳ - tháng/lần để đánh giá tái phát Thất bại điều trị  Tiêu chuẩn thất bại điều trị: + ALT tăng cao trở lại + HBV DNA tăng > 1log10 so với trị số thấp nhất, giảm < 1log10 sau 12 tuần điều trị, giảm < 2log10 sau 24 tuần điều trị  Lưu ý: trước kết luận thất bại điều trị cần + Đánh giá tuân thủ điều trị độ tin cậy xét nghiệm HBV- DNA + Nếu có điều kiện nên giải trình tự gen để xác định virus đột biến kháng thuốc có hướng xử trí  ... đoạn b? ?nh phục Khi xuất kháng thể anti HBe b? ??nh cải thiện Kháng thể IgM anti HBe, xuất sớm IgG anti Hbe xuất muộn B? ??ng Ý nghĩa dấu ấn HBV lâm sàng HBsAg + Anti- Anti- HBeA Anti- HBsAg HBc g Hbe... viêm gan nhiễm độc, viêm gan virus khác (viêm gan virus A, viêm gan virus E, viêm gan virus C), viêm gan tự miễn, viêm gan rượu…  Các nguyên nhân gây vàng da khác + Vàng da nhiễm khuẩn: B? ??nh... phát xảy ra, sau b? ??nh khỏi hoàn toàn Thể viêm gan tối cấp: viêm gan B cấp nguy viêm gan thể tối cấp chiếm 0,1 – 1% với biểu b? ??nh lý não suy tế b? ?o gan Viêm gan tối cấp xuất sau có biểu vàng da (thơng