Phụ lục số 02 HƯỚNG DẪN VIẾT GIẤY CHUYỂN TUYẾN (Ban hành kèm theo Thông tư số /2018/TT-BYT ngày / /2018 Bộ trưởng Bộ Y tế) Cơ sở điều trị nơi chuyển người bệnh viết Giấy chuyển tuyến theo hướng dẫn Mẫu giấy chuyển tuyến ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế), đồng thời ghi cụ thể thông tin liên quan đến điều trị HIV/AIDS sau: I Đối với người nhiễm HIV: Dấu hiệu lâm sàng: giai đoạn lâm sàng thời điểm bắt đầu điều trị thuốc kháng HIV thời điểm tại; triệu chứng lâm sàng Kết xét nghiệm, cận lâm sàng: - Ngày tháng năm khẳng định nhiễm HIV - Kết xét nghiệm tế bào CD4 trước điều trị thuốc kháng HIV - Kết xét nghiệm tải lượng HIV hai lần gần Ghi rõ thời điểm làm xét nghiệm (ngày, tháng, năm) - Kết xét nghiệm viêm gan vi rút B, viêm gan vi rút C - Công thức máu, ALT/AST, creatinine… - Xét nghiệm cận lâm sàng khác có Chẩn đoán: Ghi rõ giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV, bệnh kèm theo có Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc sử dụng điều trị: - Thuốc kháng HIV: phác đồ điều trị, ngày cấp số lượng thuốc cấp, dùng đến ngày, tháng, năm - Các thuốc khác, bao gồm thuốc điều trị dự phòng nhiễm trùng hội điều trị bệnh kèm theo: Ghi rõ tên thuốc, số lượng thuốc sử dụng, cấp đến ngày, tháng, năm nào? II Đối với trẻ phơi nhiễm với HIV: Tuổi người bệnh: Ghi rõ sinh, ngày, tháng, năm sinh trẻ Ghi theo thời gian giấy chứng sinh Phần tóm tắt bệnh án: Bổ sung thông tin mẹ trẻ bao gồm: Họ tên mẹ; thuốc kháng HIV dùng cho mẹ (phác đồ, tuần tuổi thai bắt đầu ĐT); kết xét nghiệm tải lượng HIV mẹ gần ngày sinh trẻ Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc sử dụng điều trị: Ghi rõ - Thuốc kháng HIV dự phòng cho trẻ: phác đồ, liều lượng, thời gian dùng thuốc; thời điểm trẻ sử dụng thuốc kháng HIV để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang kể từ sinh; Số thuốc kháng HIV sử dụng sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản; số thuốc cấp để mang sử dụng nhà; - Hình thức ni dưỡng trẻ (bú mẹ khơng bú mẹ)