Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép

Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: Kết quả nghiên cứu cho thấy cấy ghép tức thì có thể thành công ở tất cả các vùng răng khi được lựa chọn phù hợp. Tuy nhiên cần thận trọng với vùng răng hàm lớn khi phục hình riêng lẻ, nhất là với răng hàm lớn hàm trên. Đề tài này đã cho thấy có nhiều yếu tố tương quan tác động đến sự ổn định của implant, thời gian liền thương và đã đưa ra được hai công thức tính thời gian lành thương, sự ổn định implant trong cấy ghép tức thì dựa vào các yếu tố đã biết. Đây là điểm mới cả về lý thuyết và thực hành trong lĩnh vực cấy ghép nha khoa nói riêng và trong chuyên ngành Răng Hàm Mặt nói chung.

TỔNG QUAN

Khái quát chung về cấy ghép tức thì

1.1.1 Khái niệm, phân loại, ưu điểm và hạn chế của cấy ghép tức thì

Cấy ghép implant tức thì (Immediate Placement, IP) là phương pháp cấy ghép implant diễn ra ngay sau khi nhổ răng Kỹ thuật này lần đầu tiên được ghi nhận trong y văn bởi Schulte vào năm 1976 và sau đó được Lazarra báo cáo lại bằng tiếng Anh vào năm 1989.

Vào năm 1993, Gebl đã giới thiệu quy trình cấy ghép implant tức thì với tỷ lệ thành công lên tới 98% sau 3 năm theo dõi Kể từ đó, nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng, như của Chen, đã củng cố cơ sở khoa học cho phương pháp điều trị này.

Hình 1.1 Sơ đồ k ỹ thu ậ t c ấy ghép tức thì

Phân loạ i c ấy ghép theo thờ i gian

Cấy ghép implant có nhiều phương pháp phân loại khác nhau, nhưng các thuật ngữ thường gây nhầm lẫn và không đồng nhất trong thực tiễn lâm sàng Tại hội nghị cấy ghép quốc tế lần thứ 5 vào năm 2013, phân loại của Hammerle đã được chấp nhận, dựa trên khoảng thời gian từ khi nhổ răng đến khi thực hiện cấy ghép implant, chia thành 4 loại.

Loại T1: Cấy ghép tức thì ngay sau nhổ răng

Loại T2: Cấy ghép sớm, implant được đặt ở vị trí nhổ răng khi tổ chức phần mềm đã lành thương và niêm mạc che phủ ổ răng (4-8 tuần)

Loại T3: Cấy ghép trì hoãn, implant được đặt ở vị trí nhổ răng đã có một phần xương mới (12-16 tuần)

Loại T4: Cấy ghép muộn, implant được đặt ở bờ sống hàm đã lành xương đầy đủ (>16 tuần)

Hình 1.2 Phân loạ i c ấy ghép theo thờ i gian nh ổ răng

Nguồn từ Jan Lindhe (2008) [13] Ưu điể m

Giảm thời gian và chi phí điều trị

IP giúp giảm số lần điều trị bằng cách loại bỏ giai đoạn lành thương xương sau phẫu thuật, khác với phương pháp truyền thống; điều này giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn và ít mệt mỏi Thêm vào đó, thời gian điều trị ngắn hơn cũng góp phần giảm chi phí điều trị tổng thể.

Giảm nhu cầu ghép xương

Việc đặt implant ngay khi nhổ răng, có thể kèm theo ghép xương, giúp thúc đẩy quá trình lành thương xương theo hướng tái tạo và hạn chế tiêu xương Nếu không thực hiện implant hoặc ghép xương tại thời điểm nhổ răng, sẽ xảy ra tình trạng tiêu xương dọc 1,24 mm và tiêu xương ngang 3,79 mm sau 6 tháng.

Hình 1 3 IP c ả i thi ệ n v ị trí implant Nguồn từ Resnik R.R (2021) [3]

Sau khi nhổ răng, các mô mềm thường bị tổn thương Kỹ thuật IP được xem là một "kỹ thuật bảo tồn" vì nó giúp bảo tồn cấu trúc lợi Nếu không bảo tồn được mô mềm, hiện tượng "tam giác đen" sẽ xuất hiện giữa các răng, ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ lâu dài và có thể góp phần gây ra bệnh quanh implant.

Cải thiện vị trí implant

Implant được đặt vào vị trí nhổ răng là lựa chọn lý tưởng, giúp dễ dàng định vị khoan xương, đặc biệt trong trường hợp chiều gần-xa hẹp và góc xương không thuận lợi Trong cấy ghép trì hoãn, xương còn lại thường không ở vị trí lý tưởng, với bờ sống hàm lệch về phía lưỡi, dẫn đến việc đặt implant ở vị trí không lý tưởng, gây ra các biến chứng trong phục hình.

Kích thước xương ổ răng (XOR) theo chiều gần-xa và chiều ngoài-trong thường lớn hơn đường kính của implant, dẫn đến sự khuyết hổng xương Chẳng hạn, răng hàm lớn hàm trên có đường kính vùng cổ gần-xa khoảng 8,0 mm và đường kính ngoài-trong là 10,0 mm Khi cấy ghép với implant có đường kính 5,0 hoặc 6,0 mm, sẽ tạo ra khoảng hở từ 2,0-3,0 mm theo chiều gần-xa và 4,0-5,0 mm theo chiều ngoài-trong.

Hình 1 4 Hình thái xương ổ răng hàm lớn không thuậ n l ợ i cho IP

Kỹ thuật phẫu thuật để đặt implant vào ổ nhổ răng thường phức tạp hơn do không tuân theo các tiêu chuẩn phẫu thuật thông thường Điều này dẫn đến khó khăn trong việc đạt được sự ổn định ban đầu, đặc biệt khi mật độ xương kém và số lượng xương hạn chế.

Để đạt được sự ổn định sơ khởi trong quá trình điều trị nha khoa, việc khoan sâu hơn 3 mm dưới chóp chân răng có thể gây ra những hạn chế về giải phẫu Hành động này có nguy cơ làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng, như thủng xoang hàm trên hoặc khoang mũi ở hàm trên, và tổn thương thần kinh ống răng dưới hoặc thủng thành trong xương hàm dưới ở hàm dưới.

Hình 1.5 Implant gây thủng thành trong xương hàm dướ i

Trong quá trình điều trị IP, việc khâu kín phần mềm thường gặp khó khăn do cần tạo vạt niêm mạc lớn với các đường rạch dọc, điều này có thể gây tổn thương cho các mạch máu nuôi dưỡng Vì vậy, kỹ thuật đặt màng ngăn trên ổ răng được áp dụng phổ biến Trong một số trường hợp, khi tổ chức biểu mô bị tổn thương, việc ghép mô tự do, mô dưới da hoặc ghép mô liên kết có thể được chỉ định sau giai đoạn lành thương để khôi phục biểu mô bề mặt.

Có bệnh lý cấp tính, mạn tính

Mặc dù nghiên cứu cho thấy implant có thể thành công ở các vị trí nhiễm trùng, nhưng nguy cơ nhiễm khuẩn vẫn rất cao Vi khuẩn còn sót lại trong ổ răng có thể ảnh hưởng đến quá trình tích hợp xương, gây nhiễm bẩn cho implant và tạo ra môi trường pH thấp, dẫn đến tiêu xương ghép Vì vậy, việc đặt implant vào vị trí nhiễm trùng vẫn là một vấn đề gây tranh cãi trong lĩnh vực cấy ghép nha khoa.

Hậu quả của cấy ghép thất bại

Nếu cấy ghép tức thì không thành công, việc ghép xương sẽ cần thiết trước khi thực hiện cấy ghép lại Các nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ thành công của cấy ghép thay thế lần hai chỉ đạt 71%, trong khi lần ba giảm xuống còn 60%.

IP có thể dẫn đến nhiều vấn đề liên quan đến tài chính và tâm lý bệnh nhân

1.1 2 Nhổ răng sang chấn tối thiểu và phân loại ổ răng sau nhổ

Nh ổ răng sang ch ấ n t ố i thi ể u

Nhổ răng sang chấn tối thiểu là phương pháp kết hợp nhiều kỹ thuật nhằm giảm thiểu tổn thương cho tổ chức cứng và mềm xung quanh răng Quá trình này bao gồm việc loại bỏ tiếp xúc bên và chia cắt chân răng khi cần thiết Sử dụng dao mổ để cắt dây chằng quanh chân răng trước khi nhổ giúp bảo vệ mô mềm khỏi bị xé toạc Cần tránh rạch vào đầu các nhú lợi do không có mạch nuôi, vì chấn thương mô mềm có thể làm giảm kích thước xương bên dưới, ảnh hưởng đến nguồn cung cấp máu cho xương Kỹ thuật nhổ răng này sử dụng kết hợp bẩy, kìm, dụng cụ periotome, máy phẫu thuật siêu âm cắt xương và kìm không sang chấn khi cần thiết.

Periotome là dụng cụ nha khoa có lưỡi mỏng và dài, được sử dụng để cắt đứt dây chằng nha chu dưới mào xương ổ răng Dụng cụ này được đưa vào khoảng không gian dây chằng dọc theo chân răng, giúp đẩy răng sang bên đối diện Periotome thường được áp dụng đầu tiên trong quy trình nhổ răng với phương pháp chấn tối thiểu, nhằm giảm thiểu tổn thương cho mô xung quanh.

Cơ chế tích hợp xương trong cấy ghép tức thì

1.2 1 Sự thay đổi kích thước ổ răng sau nhổ

Sau khi nhổ răng, quá trình hồi phục của XOR diễn ra qua nhiều giai đoạn, bắt đầu bằng giai đoạn viêm với sự hình thành cục máu đông ngay sau khi nhổ Các tế bào viêm sẽ di chuyển đến ổ huyệt răng để làm sạch Sau khoảng 4-5 ngày, các tế bào viêm, mầm mạch máu và nguyên bào sợi chưa trưởng thành sẽ kết hợp để tạo thành mô hạt giàu collagen.

Trong giai đoạn tăng sinh, quá trình vôi hóa dạng xương bắt đầu diễn ra ở đáy và xung quanh huyệt ổ răng Chất nền xương xuất hiện sớm vào tuần thứ 2 của quá trình lành thương, trong khi xương được làm đầy ổ răng từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 10 và hoàn tất sau 16 tuần Biểu mô hoàn chỉnh ổ răng sẽ được khép kín sau 4-5 tuần.

Giai đoạn sửa chữa xương sau khi nhổ răng đặc trưng bởi sự thay đổi hình dạng và cấu trúc của xương Quá trình lành thương này dẫn đến hiện tượng tiêu xương, với mức độ tiêu xương trung bình khoảng 1-2 mm theo chiều dọc và 4-5 mm theo chiều ngang khi không bảo tồn bờ sống hàm.

Mào xương thành ngoài thường tiêu nhiều hơn so với mào xương thành trong sau khi nhổ răng, với hai lý do chính Thứ nhất, trước khi nhổ, 1-2 mm mép mào xương thành ngoài là xương bó, trong khi chỉ một phần nhỏ mào xương thành trong có xương bó, dẫn đến việc mào xương thành ngoài mất nhiều xương hơn Thứ hai, thành trong dày hơn thành ngoài, do đó ít bị tiêu hơn khi thực hiện lật vạt toàn bộ.

Hình 1 15 So sánh tiêu xương thành ngoài và trong

Nguồn từ Araujo và Lindhe (2005) [39]

1.2 2 Mô học tích hợp xương trên người

Nghiên cứu gần đây của Bosshardt, Donos, Ivanovski và Lang đã phân tích quá trình lành thương xương sau khi cấy ghép implant titanium trên bệnh nhân tình nguyện Các mẫu sinh thiết bao gồm implant và mô xung quanh được thu thập sau 1, 2, 4 và 6 tuần cấy ghép, và được quan sát từ góc độ mô học và hình thái học.

Sau một tuần, bề mặt tiếp xúc giữa xương và implant cho thấy 40% là mô mềm và khoảng 45% là các mảnh vụn xương cũ Sau hai tuần, khối lượng xương mới hình thành vẫn nhỏ, nhưng mô mềm đã giảm đáng kể Từ 2-4 tuần, xương mới tăng từ 10-30%, và từ 4-6 tuần, sự gia tăng này đạt 30-60%, trong khi xương cũ bị thu nhỏ Như vậy, quá trình tích hợp xương ở người diễn ra trong khoảng thời gian từ 2 đến 6 tuần sau khi đặt implant.

Hình 1 16 Sơ đồ t ỷ l ệ xương mớ i ở giao di ệ n xương - implant

Nguồn từ Lang và Lindhe (2015) [44]

1.2 3 Cơ chế tích hợp xương quanh implant cấy ghép tức thì

Wang và Pei đã tiến hành nghiên cứu bằng cách tạo ra hai môi trường cấy ghép trên cùng một implant để so sánh Họ nhổ răng hàm thứ nhất ở chuột thí nghiệm, sau đó phẫu thuật khoan xương và đặt implant sao cho không còn dây chằng quanh răng (PDL), cho phép implant tiếp xúc trực tiếp với xương, tương ứng với cấy ghép trì hoãn (DP) Ngược lại, ba thành gần, xa và ngoài vẫn còn khoảng trống giữa xương và implant chứa sợi PDL, đại diện cho cấy ghép tức thì (IP) Yuan đã chỉ ra rằng sự tích hợp xương nhanh trong IP phụ thuộc vào hai yếu tố chính: môi trường tạo xương xung quanh implant có sức nén thấp và sự hiện diện của các tế bào trong PDL có vai trò hỗ trợ hình thành xương.

Môi trườ ng quanh implant t ức thì có sức nén thấ p, làm tế bào xương ch ết ít hơn, tiêu xương ít hơn

Môi trường xung quanh implant IP chứa các thành phần PDL, trong khi implant DP không có Khi cài đặt implant vào lỗ khoan xương, biến dạng nén xảy ra cùng với sự truyền nhiệt, tạo ra vùng tế bào chết quanh implant Tình trạng này cũng tương tự ở vùng tiếp xúc trực tiếp giữa xương và implant trong trường hợp IP.

Yuan áp dụng mô hình phần tử để lập bản đồ phân bố sức nén, được tạo ra khi cài đặt implant vào lỗ khoan xương và khi chịu tải lực phục hình.

Kết quả nghiên cứu cho thấy sức nén thấp ở mặt ngoài của implant tương ứng với các khu vực có khoảng trống PDL, trong khi sức nén cao xuất hiện ở mặt trong nơi xương tiếp xúc trực tiếp với implant Vào ngày thứ 3 sau cấy ghép, tế bào chết chỉ được phát hiện ở PDL bên ngoài, trong khi bên trong có nhiều tế bào xương chết Điều này chứng minh rằng các vị trí quanh implant có sức nén thấp hơn sẽ có tỷ lệ tế bào xương chết ít hơn và do đó giảm thiểu tình trạng tiêu xương.

Hình 1 17 T ế bào chế t nhi ề u ở nơi có sức nén cao

PDL ch ứa các tế bào t ạo xương, h ỗ tr ợ tích hợp xương nhanh trong c ấy ghép tức thì

Vào ngày thứ 7 sau cấy ghép, quá trình tạo xương đang diễn ra ở mặt ngoài implant, còn ở mặt trong implant chỉ có mô liên kết dạng sợi [50]

Vào ngày thứ 14, bề mặt ngoài của implant cho thấy khả năng sinh xương vượt trội so với bề mặt trong Cụ thể, bề mặt ngoài được bao quanh bởi xương trưởng thành, trong khi bề mặt trong vẫn có những khoảng trống nhỏ giữa xương và implant, chứa đầy mô sợi Điều này cho thấy quá trình tạo xương tại giao diện PDL-implant diễn ra nhanh chóng và sớm hơn so với giao diện xương-implant, dẫn đến việc tích hợp xương ở implant diễn ra nhanh hơn.

Trong PDL, tế bào biểu hiện protein huỳnh quang màu xanh lá cây (GFP) không có hoạt động phân bào khi ở trạng thái nguyên vẹn Tuy nhiên, khi xảy ra hiện tượng nhổ răng, các tế bào GFP chuyển từ trạng thái tĩnh lặng sang trạng thái tăng sinh nhanh chóng và biệt hóa thành nguyên bào xương, góp phần tạo ra chất nền xương.

Hoạt động phân bào dẫn đến sự mở rộng nhanh chóng quần thể tế bào GFP vào ngày thứ 7 sau cấy ghép, chủ yếu tập trung ở bề mặt ngoài của implant Đến ngày thứ 14, quần thể GFP chủ yếu được bao bọc trong chất nền khoáng hóa, trong khi mặt trong chứa quần thể GFP mới được bao quanh bởi chất nền collagen Kết quả này chứng minh rằng quần thể tế bào GFP có nguồn gốc từ PDL sót lại, góp phần tích cực vào quá trình tích hợp xương nhanh chóng của implant trong IP.

Hình 1 18 GFP phân bào mạ nh ở PDL trong IP

Hình 1 19 Ch ấ t n ền khoáng hóa bao bọ c GFP ở m ặt ngoài

Đánh giá các yếu tố để lập kế hoạch điều trị

1.3.1 K ích thước xương ở vị trí cấy ghép

Implant trong IP có kích thước nhỏ hơn so với XOR, do đó sự thành công của tích hợp xương phụ thuộc vào sự ổn định sơ khởi từ phần implant tiếp xúc với xương còn lại trong XOR Sau khi nhổ răng, xương ổ răng thường có khuyết hổng lớn và hình thể không thuận lợi, dẫn đến thể tích xương bị hạn chế Việc xác định kích thước xương quanh implant là yếu tố quyết định cho sự ổn định sơ khởi, từ đó ảnh hưởng đến lựa chọn giữa IP và DP Khảo sát các mốc giải phẫu tại vùng cấy ghép là cần thiết để tránh tổn thương cấu trúc quan trọng và biến chứng lâu dài Nghiên cứu của Trần Cao Bính chỉ ra rằng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn 90% trong việc xác định tổn thương và kích thước xương hàm cho cấy ghép implant, khiến CBCT trở thành tiêu chuẩn vàng trong lập kế hoạch điều trị IP.

Chiều cao xương được đo từ đỉnh bờ sống hàm đến mốc đối diện, với các vùng RT có chiều cao lớn nhất nhờ được giới hạn bởi lỗ mũi ở HT hoặc bờ dưới của HD Xoang hàm trên và ORD cũng ảnh hưởng đến kích thước xương ở vùng răng sau Để đạt được sự ổn định sơ khởi cho IP, cần đánh giá chiều cao xương từ các chóp chân răng đến các mốc giới hạn Trong vùng răng trước HT, răng nanh thường có chiều cao xương lớn nhất, trong khi ở vùng sau HT, chiều cao xương lớn nhất xuất hiện tại RHN thứ nhất, sau đó là RHN thứ hai và các RHL, do hình thái lõm lòng chảo của sàn xoang HT.

Kích thước xương chẽ giữa các chân răng của RHL mới có mối liên hệ trực tiếp với implant, theo nghiên cứu của tác giả Choi Ông đã đo chiều cao xương chẽ (VD) từ đỉnh xương chẽ đến màng xoang, với kết quả ở RHL thứ nhất là 9,51 ± 3,68 mm và RHL thứ hai là 8,07 ± 2,73 mm Phương pháp đo này hỗ trợ trong việc dự đoán chiều cao xương còn lại, từ đó giúp lập kế hoạch cho implant.

Hình 1.2 0 Đo VD từ đỉnh xương chẽ c ủ a RHL hàm trên

RHN thứ nhất HD nằm ở phía trước lỗ cằm, với chiều cao dọc lớn nhất tại vùng răng sau xương HD Tuy nhiên, chiều cao xương có thể giảm do sự hiện diện của quai trước ORD Nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng cho thấy 96,2% trường hợp phát hiện quai trước qua phim CBCT, và không có khoảng cách an toàn nào từ lỗ cằm khi cấy ghép implant gần sát lỗ cằm mà không sử dụng hình ảnh 3 chiều.

Thần kinh ORD trong xương hàm được chia thành 3 loại

Hình 1.2 1 Phân loại dây thầ n kinh ống răng dướ i

(A) Loại 1 đi sát các chóp chân răng (B) Loại 2 ở giữa hàm với các sợi thần kinh riêng lẻ (C) Loại 3 đi sát bờ dưới

Dây thần kinh loại 1 rất dễ tổn thưởng khi cắm ghép implant Dây thần kinh loại 3 thuận lợi nhất cho IP

Chiều rộng của xương còn lại, được xác định bởi khoảng cách giữa xương thành ngoài và thành trong tại mào xương ở vị trí bờ vai của implant, là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự tồn tại lâu dài của implant Bề mặt xương ổ huyệt răng thường cứng hơn so với các vùng xương bè xốp bên dưới, do đó, khuyết xương quanh implant IP có thể gây khó khăn trong việc đạt được sự ổn định sơ khởi cần thiết cho tích hợp xương.

Hình 1.2 2 (A) Đo chiề u r ộng xương (B) Đặ t implant gi ả đị nh

Chiều dài xương là khoảng cách gần-xa của xương tại vùng sau nhổ, thường bị giới hạn bởi các răng hoặc implant lân cận Theo nguyên tắc, implant cần cách răng liền kề ít nhất 1,5 mm và cách implant khác ít nhất 3 mm để hình thành nhú lợi Nếu có mất xương quanh vùng cổ implant hoặc răng do viêm quanh răng, các khuyết xương dọc sẽ không mở rộng thành tiêu xương ngang, giúp ngăn ngừa mất xương ở các cấu trúc lân cận.

Hình 1.2 3 Chi ều dài xương giớ i h ạn kích thướ c implant(*)

Góc xương ổ răng ban đầu xác định quỹ đạo chân răng tự nhiên liên quan đến mặt phẳng khớp cắn, lý tưởng nhất là vuông góc với mặt phẳng cắn và thẳng hàng với các lực cắt Rìa cắn và khớp cắn của răng theo đường cong Wilson và Spee, với chân răng HT hướng về một điểm chung cách đó khoảng 10 cm Các chân răng HD loe ra, trong khi các thân răng nghiêng về phía lưỡi ở vùng răng sau và nghiêng về phía môi ở vùng răng trước so với chân răng bên dưới Đỉnh múi RHN thứ nhất HD thường thẳng so với trục chân răng của nó.

Răng trước hàm trên (HT) là phần duy nhất trong cả hai cung hàm không chịu lực tải theo trục dài đến chân răng, mà thường được tải ở góc 120 độ Dựa trên phim CBCT, Gluckman đã đề xuất một phân loại mới cho vị trí răng trước HT, trong đó loại I chiếm 6%, loại II chiếm 76,5%, loại III chiếm 9,5%, loại IV chiếm 7,3%, và loại V rất ít với 0,7%.

Hình 1.2 4 Phân loại răng vùng trước hàm trên

Trong phân loại răng, có năm loại chính: Loại I là răng nằm ở trung tâm sống hàm, trong khi Loại IIA có răng ngả lưỡi với thành ngoài dày Loại IIB cũng có răng ngả lưỡi nhưng với thành ngoài mỏng Loại III là răng ngả về phía lưỡi, còn Loại IV có mặt ngoài răng gần như nằm ngoài sống hàm Cuối cùng, Loại V được đặc trưng bởi cả thành ngoài và thành trong đều mỏng.

Phân loại mới giúp đánh giá lâm sàng để chọn thời điểm cấy ghép và định hướng khoan xương Xương loại V được coi là chống chỉ định IP [55]

Hình 1 25 Hướng khoan xương theo vị trí chân răng trong IP

Tsai đã tiến hành phân loại và đánh giá vùng răng trước HD trong IP dựa trên độ dày xương thành ngoài Kết quả cho thấy răng nanh có tỷ lệ thủng xương mặt ngoài (Labial bone perforation, LBP) lên tới 28,5%, cao gấp 6,31 lần so với răng cửa giữa, trong khi đó, tỷ lệ thủng ở XOR loại II là 29,2%, vượt trội hơn so với các loại XOR khác.

Hình 1 26 Phân loại XOR hàm dướ i theo độ dày thành ngoài

Loại I: Xương vùng mào và vùng chân dày Loại II: Xương vùng mào dày, vùng chân mỏng Loại III: Xương vùng mào mỏng, vùng chân dày Loại IV: Cả xương vùng mào và vùng chân đều mỏng

Liên quan đến góc xương, vùng sau HD được chia thành 3 dạng để đánh giá nguy cơ thủng xương thành trong và tổn thương ORD

Hình 1 27 Phân loại xương hàm dướ i theo m ặ t c ắ t th ẳ ng d ọ c

(C): xương nền sống hàm rộng hơn phần mào xương (P): các thành xương tương đối song song (U): mào xương rộng và lõm mặt lưỡi

1.3.2 Hình thể thân răng và độ dày bản xương ngoài

Thân răng thuôn có nhiều xương giữa các răng và xương thành ngoài bao phủ chân răng, nhưng mô lợi thường mỏng, dẫn đến nguy cơ tổn thương cao hơn sau khi nhổ răng Trong điều kiện lý tưởng, dạng răng thuôn có thể thuận lợi hơn cho việc nhổ răng và cấy ghép implant Ngược lại, dạng răng vuông ít bị co rút lợi sau khi nhổ, nhưng lại thiếu xương kẽ và xương mặt ngoài chân răng, khiến khoảng hở ngang giữa implant và ổ răng lớn hơn.

IP không ngăn cản sự tiêu xương thành ngoài, và mức độ tiêu này phụ thuộc vào độ dày của xương thành ngoài Do đó, trong vùng thẩm mỹ, việc xác định kích thước xương thành ngoài là cần thiết để quyết định có sử dụng IP hay không.

Hình 1.28 Đo độ dày xương thành ngoài trên phim CBCT

Bản xương thành ngoài mỏng hơn bản xương trong và thường bị tổn thương sau khi nhổ răng Nghiên cứu của Januário cho thấy độ dày trung bình của xương thành ngoài ở vùng răng trước là 0,6 mm Xương này nhận ba nguồn cung cấp máu chính từ mạch máu dây chằng nha chu, mạch máu màng xương và mạch máu XOR Sau khi nhổ răng, xương thành ngoài mất 50% lượng máu cung cấp, dẫn đến sự tiêu xương tự nhiên từ ngoài vào trong Nếu vạt niêm mạc được bóc tách ở mặt ngoài, mạch máu màng xương sẽ bị ngừng trong khoảng 4-6 ngày cho đến khi hình thành mạch nối mới Xương vỏ thành ngoài không có mạch máu nội mạc, do đó việc tiêu hoàn toàn xương thành ngoài có thể xảy ra nếu không thực hiện cấy ghép hoặc ghép XOR.

1.3.3 Mật độ xươ ng và vị trí implant dự kiến cấy ghép

MĐX tại vị trí implant là yếu tố quan trọng trong kế hoạch điều trị, ảnh hưởng đến việc lựa chọn kiểu implant, phương pháp phẫu thuật, thời gian điều trị và phục hình tạm Nghiên cứu của Misch chỉ ra rằng MĐX phụ thuộc vào vị trí cung hàm, trong đó vùng trước hàm trên là xương D3, vùng sau hàm trên là xương D4, vùng trước hàm dưới là xương D2 và vùng sau hàm dưới là xương D3 Nghiên cứu của Phạm Như Hải cho thấy người Việt Nam có MĐX cao, có thể do chế độ ăn thô và lực nhai mạnh giúp tăng độ đậm đặc của bè xương Tuy nhiên, MĐX sẽ suy giảm theo thời gian sau khi mất răng, do đó, việc đặt implant nên được thực hiện trước khi MĐX bắt đầu suy giảm.

V ị trí implant dự ki ế n c ấ y g hép

Kỹ thuật định vị, ghép xương và phục hình tạm

1.4.1 K ỹ thuật định vị Đối với răng cửa và răng nanh HT, định vị đầu mũi khoan đầu tiên vào thành trong ổ răng, cách chóp chân răng 2-3mm RHN thứ nhất HT định vị theo hướng chân trong Với RHN thứ hai HT và răng cửa, răng nanh, RHN ở

HD là phương pháp định vị đầu tiên nhắm vào chóp chân răng Đối với các RHL, quá trình khoan lần đầu được thực hiện vào vách xương giữa các chân răng Trong mọi trường hợp, trục định hướng của khoan xương được xác định dựa trên phục hình cuối cùng.

Nhiều tác giả đã phát triển các kỹ thuật mới để cải thiện việc định vị khoan xương trong nha khoa Đặc biệt, đối với răng nhiều chân, sau khi cắt bỏ phần thân răng, việc khoan mũi định hướng vào vùng xương vách trước khi nhổ các chân răng còn lại sẽ giúp định vị chính xác hơn, ngăn chặn tình trạng mũi khoan bị chệch hướng.

Kỹ thuật giữ nguyên một phần ngoài chân răng cửa giữa HT không chỉ đảm bảo thẩm mỹ mà còn ngăn ngừa sự thoái hóa của mô mềm và mô cứng, đồng thời giúp định vị hướng khoan một cách dễ dàng hơn.

Ngày nay, nhờ phát triển công nghệ, khoan định vị xương có thể được hỗ trợ bởi máng phẫu thuật, hay trợ giúp của phần mềm định vị [3]

Xương ghép có vai trò quan trọng trong việc nâng đỡ màng ngăn và hỗ trợ sự phát triển xương từ vùng nhận xương Chỉ định ghép xương rất đa dạng, từ việc điều trị các thiếu hổng nhỏ quanh implant đến việc tái tạo những khuyết hổng lớn, do đó thường cần kết hợp từ hai loại xương ghép trở lên Xương ghép được phân loại thành 4 loại khác nhau.

Xương tự thân (Autograft) là loại xương lấy từ chính bệnh nhân, được xem là tiêu chuẩn vàng trong ghép xương nhờ sở hữu ba đặc tính quan trọng: sinh xương, dẫn tạo xương và cảm ứng xương Mặc dù có nhiều ưu điểm, phương pháp này cũng có nhược điểm là bệnh nhân phải trải qua thêm một cuộc phẫu thuật để lấy xương.

Xương đồng loại (Allograft) được lấy từ tử thi người, trải qua quá trình loại bỏ các yếu tố kháng nguyên, nhưng vẫn giữ lại khung collagen và các yếu tố tăng trưởng Có hai dạng xương đồng loại: xương đông khô khử khoáng, giúp bộc lộ các protein tạo hình thái xương, và xương đông khô không khử khoáng, có thời gian tiêu hóa chậm hơn.

Xương dị loại (Xenograft) được lấy từ các loài động vật khác, thường là xương bò non, xương lợn hoặc san hô, sau khi đã được xử lý để loại bỏ hoàn toàn protein Loại xương này chỉ có tính chất dẫn tạo xương và thời gian tiêu hóa diễn ra chậm.

Xương tổng hợp (Alloplast) là vật liệu sinh học tổng hợp với khung vô cơ, cho phép tế bào xương phát triển Loại vật liệu này có số lượng dồi dào, giá thành thấp và an toàn cho người sử dụng Tuy nhiên, khả năng tạo xương của nó còn hạn chế và diễn ra chậm.

Màng ngăn đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo thành công của quá trình tái tạo Các loại màng ngăn có những đặc điểm riêng biệt, bao gồm màng không tiêu và màng tự tiêu.

Màng không tiêu có khả năng tương hợp sinh học, độ bền cơ học và khả năng duy trì không gian tốt, nhưng lại dễ gây hở vết thương và cần phải phẫu thuật để loại bỏ Hai loại màng không tiêu phổ biến hiện nay là PTFE (polytetrafluoroethylene) và lưới titan.

Màng tự tiêu mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân bởi không cần phẫu thuật lấy bỏ, giúp giảm thiểu tổn thương và khó chịu Tuy nhiên, nhược điểm của loại màng này là thời gian tiêu không thể đoán trước, có thể ảnh hưởng đến số lượng xương tạo ra Trong khi đó, màng không tiêu như màng collagen, màng ngoài tim và chất nền biểu bì da có cách phân hủy khác nhau; màng collagen bị phân hủy qua các phản ứng enzym và sinh học Hiện nay, các màng collagen phổ biến trong cấy ghép nha khoa thường có nguồn gốc dị loại, giúp tăng cường kết tập tiểu cầu và ổn định cục máu đông.

Kỹ thuật tái tạo xương có hướng dẫn

Kỹ thuật tái tạo xương (Guide bone regeneration - GBR) có thể được thực hiện đồng thời với cấy ghép implant hoặc riêng lẻ Khi cấy implant kết hợp với GBR, phương pháp này thường áp dụng trong trường hợp implant (IP) nhằm tái tạo xương xung quanh hoặc mào xương bên ngoài implant bị thiếu Nếu khoảng hở ngang (HDD) nhỏ hơn 2 mm, xương sẽ tự tái tạo thông qua việc hình thành cục máu đông Tuy nhiên, GBR là cần thiết cho những khe hở dọc và ngang lớn hơn, giúp tăng tốc độ tích hợp xương và hỗ trợ quá trình lành thương nhanh chóng.

Các yếu tố tăng trưởng xương

Các yếu tố tăng trưởng xương đóng vai trò quan trọng trong việc tăng cường hình thành và khoáng hóa xương ghép, với hơn 50 yếu tố đã được xác định Hiện nay, hai kỹ thuật phổ biến để tạo ra yếu tố tăng trưởng xương là huyết tương giàu tiểu cầu và protein hình thái xương.

Huy ết tương giàu tiể u c ầ u

Tiểu cầu là tế bào máu quan trọng trong quá trình đông cầm máu, đồng thời chúng còn có chức năng giải phóng các yếu tố tăng trưởng Những yếu tố này giúp tăng cường sản xuất collagen, thúc đẩy sự phát triển của mạch máu, cũng như hỗ trợ quá trình qui tụ và biệt hóa tế bào.

Tình hình nghiên cứu cấy ghép tức thì

Các nghiên cứu trên thế gi ớ i

Fugazzotto (2008) mô tả kỹ thuật IP ở răng sau hàm dưới [79] và qui trình điều trị IP đối với răng sau hàm trên [80]

Ortega-Martínez đã tổng hợp các kết quả thử nghiệm lâm sàng gồm

1139 IP được theo dõi ít nhất 12 tháng Các kết quả tương tự so với cấy ghép ở vị trí đã lành thương [81]

Araújo đã thực hiện một đánh giá tổng quan về IP, cho thấy rằng mặc dù không ngăn chặn được quá trình tiêu xương, nhưng nó có khả năng làm giảm và tích hợp xương hiệu quả Tuy nhiên, vẫn còn thiếu các phương pháp theo dõi biến chứng sinh học, kỹ thuật và thẩm mỹ trong nghiên cứu này.

Nghiên cứu hồi cứu của Wagenberg và Froum vào năm 1925 cho thấy rằng implant IP với bề mặt nhám có tỷ lệ thành công đạt 97,7%, cao hơn so với bề mặt gia công chỉ đạt 95,4% Tuy nhiên, implant IP cũng liên quan đến tình trạng viêm quanh răng với tỷ lệ thất bại gấp 2,3 lần.

McAllister cho thấy implant thuôn có độ ổn định sơ khởi cao [32] Sử dụng implant chuyển bệ có tiêu xương tối thiểu trong thời gian 1 năm [84]

IP có khả năng thành công cao ở tất cả các vùng răng HT và HD, với tỷ lệ thành công từ 96,1-100% Điều này không chỉ áp dụng cho răng vùng thẩm mỹ mà còn cho RHL, tùy thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân.

Nhiều nghiên cứu tại Việt Nam đã được thực hiện về cấy ghép implant, bao gồm cả phương pháp cấy ghép tức thì và cấy ghép trì hoãn.

Hoàng Tuấn Anh đánh giá 200 implant trên 84 bệnh nhân mất một hay nhiều răng [86]

Tạ Anh Tuấn đánh giá 59 implant của hãng TIS ở những bệnh nhân mất răng từng phần trên cả hai hàm [87]

Trịnh Hồng Mỹ đã thực hiện đánh giá 118 implant TIS trên cả hai hàm với phương pháp ghép xương dị loại Đàm Văn Việt cũng tiến hành nghiên cứu 126 implant trên 70 bệnh nhân mất răng từng phần hàm trên, sử dụng ghép xương đồng loại.

Bùi Việt Hùng đã tiến hành đánh giá 116 implant trên 71 bệnh nhân mất răng vùng thẩm mỹ, cho thấy sự ổn định của implant là yếu tố quyết định cho sự tích hợp xương thành công Nhiều nghiên cứu đã xem xét mối quan hệ giữa sự ổn định implant với các yếu tố như mật độ xương (MĐX), lực cài đặt implant và khuyết xương quanh implant trong trường hợp implant tức thì (IP) Tuy nhiên, các nghiên cứu này chủ yếu đánh giá tác động riêng lẻ của từng yếu tố mà chưa xem xét mối tương quan lẫn nhau Trong lâm sàng, thời gian giao thoa là một yếu tố quan trọng; phục hình quá sớm có thể ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình tích hợp xương, trong khi phục hình quá muộn lại có thể làm giảm kết quả thẩm mỹ và chức năng ăn nhai của bệnh nhân Đối với cấy ghép trì hoãn, phục hình chịu lực thường được thực hiện sau khoảng 3-4 tháng, nhưng trong trường hợp IP, thời gian giao thoa thay đổi và khó đánh giá do có khoảng hở ở vùng cổ implant và sự hiện diện của ghép xương Do đó, việc đo chỉ số ISQ là cần thiết để đưa ra quyết định Chỉ số ISQ thay đổi theo thời gian giao thoa, nhưng việc đo nhiều lần sẽ tốn thời gian và chi phí cho bệnh nhân; do vậy, việc xác định thời gian giao thoa gần đúng để đo ISQ đạt giá trị cho phép phục hình chịu lực vẫn chưa có công thức cụ thể dựa trên các yếu tố đã biết.

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu để đánh giá tác động của các yếu tố đồng thời đến sự ổn định của implant và thời gian sống còn của tế bào.

IP và kết quả phục hình.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào bệnh nhân trên 18 tuổi có chỉ định nhổ răng và phục hình bằng cấy ghép implant tức thì tại Khoa Răng Miệng, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108, trong khoảng thời gian từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2021.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Có chỉ định cấy ghép tức thì sau nhổ răng

- Đủ điều kiện sức khỏe cho phẫu thuật

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Sau khi nhổ răng, đánh giá XOR loại EDS I và EDS II đối với răng một chân; loại A, B đối với răng hàm nhiều chân

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Có viêm nhiễm cấp tính toàn thân, tại chỗ vùng hàm mặt

- Có các bệnh chống chỉ định phẫu thuật: bệnh tim mạch, tiểu đường, bệnh hệ thống

- Bệnh nhân tâm thần, không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiền sử xạ trị vùng hàm mặt, loãng xương nặng do bisphosphonate

- Nghiện thuốc lá nặng, tật nghiến răng, vệ sinh răng miệng kém

- Khuyết xương vùng chóp lớn hơn đường kính implant dự kiến.

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

Công thức tính cỡ mẫu: n = ⁄

Hệ số tin cậy được xác định là 1,96 với khoảng tin cậy 95% Theo nghiên cứu của Siebers, tỷ lệ thành công đạt 93,1% Sai số ước lượng được thiết lập ở mức 0,05, dẫn đến cỡ mẫu nghiên cứu cần thiết là 99 implant.

Trên thực tế, chúng tôi đã cấy 112 trụ implant cho 85 bệnh nhân

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 09/2015 đến tháng 09/2021 tại khoa Răng Miệng, bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108

Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

- Máy chụ p phim CBCT (Villa, Italy) và phần mềm Planmeca Romexis 6.0 đo đạc, tạo implant giả định

Hình 2.1 Máy chụ p phim CBCT (*)

- X quang k ỹ thu ậ t s ố (Gendex, Italy) với cảm biến Vatech, giá đỡ giữ cảm biến chụp song song, phần mềm EzDent đo đạc kích thước

Hình 2.2 Giá đỡ gi ữ c ả m bi ế n ch ụ p song song (*)

- Máy cấy ghép implant Surgic XT của hãng NSK, bộ Kit phẫu thuật implant của Tekka

Hình 2.3 Máy cấy ghép NSK (*) Hình 2.4 Bộ Kit cấy ghép Tekka (*)

- Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng, cây đo túi lợi

Hình 2.5 Bộ dụng cụ tiểu phẫu (*) Hình 2.6 Cây đo túi lợi nhựa đầu tù có vạch (*)

- Máy đo độ ổn định implant (Osstell)

Hình 2.7 máy đo ISQ Osstell (*)

- Implant In-Kone® UNIVERSAL của hãng Tekka Pháp

- Màng Collagen tự tiêu của Pháp và bột xương dị loại Bovine Xenograft của Medpark Hàn Quốc

- Chỉ khâu phẫu thuật Vicrlyl 4.0

- Thìa và chất lấy dấu, các phương tiện, dụng cụ tại Labo phục hình

- Xi măng gắn phục hình (Fuji Flus)

Hình 2.8 Bột xương và màng xương ghép (*)

 Lý do lựa chọn implant Tekka trong cấy ghép tức thì:

Implant Tekka được thiết kế để sử dụng trong mọi tình huống lâm sàng, đặc biệt hiệu quả với xương có mật độ thấp và cấy ghép tức thì Với thân implant thuôn và ren kép, Tekka có khả năng tự cắt xương, giúp quá trình đặt implant diễn ra nhanh chóng và dễ dàng Ren cổ được chia thành hai phần, giúp phân bố tải lực tốt hơn, đồng thời tăng cường khả năng nén xương và ổn định sơ khởi, đặc biệt là với loại xương D3 và D4.

Implant được chế tạo từ hợp kim titan TiAl6V4 cấp 5, nổi bật với khả năng tương thích sinh học cao, độ đàn hồi thấp và độ bền cơ học vượt trội Bề mặt của implant được xử lý qua quy trình phun cát và hai lần ăn mòn axit, đảm bảo tối ưu hóa tính năng và độ bám dính khi cấy ghép.

SA 2 ) Kết quả tạo độ nhám bề mặt 0,5-4 μm dẫn đến tăng phản ứng tế bào hơn so với ở implant chỉ được phun cát hoặc gia công

Kết nối trụ phục hình-implant của dòng implant Tekka mang lại sự ưu việt với thiết kế côn thuôn độc đáo, bao gồm phần côn ma sát 8 0 giúp ngăn chặn sự quay của trụ phục hình và phần lục giác hỗ trợ định vị dễ dàng khi thay thế các thành phần phục hình Thiết kế này không chỉ tăng diện tích tiếp xúc giữa trụ phục hình và implant, mà còn đảm bảo sự khít sát, ngăn chặn chuyển động vi mô và ngăn ngừa ô nhiễm vi khuẩn Hơn nữa, kết nối côn thuôn giúp khuếch tán lực dọc theo thân implant hiệu quả hơn, giảm áp lực lên lớp xương vỏ.

Một trong những đặc điểm nổi bật của implant Tekka là khả năng đặt âm ở độ sâu 2 mm dưới mào xương trong quá trình phẫu thuật Việc này mang lại lợi ích quan trọng, giúp xương vỏ ít mạch máu hơn không bị quá tải, từ đó giảm thiểu nguy cơ tiêu xương.

Phần bờ vai vát của implant được thiết kế thô giáp tương tự như thân implant, giúp xương bò xâm nhập và hình thành gờ xương, từ đó gia tăng khối lượng xương ở vùng cổ Điều này tạo ra đường kính cổ răng phù hợp cho việc phục hình, đồng thời đảm bảo khoảng sinh học mô mềm.

Hình 2.9 Đặc điể m implant tekka Nguồn từ Tekka Global D

Các bước tiến hành nghiên cứu

Chúng tôi khám toàn thân và tại chỗ theo mẫu bệnh án chuyên khoa về cấy ghép tức thì (Phụ lục 2), đánh giá các yếu tố:

- Vị trí, nguyên nhân răng có chỉ định nhổ

- Tình trạng vệ sinh răng miệng, các răng còn lại

- Tật nghiến răng, hút thuốc

- Yếu tố thẩm mỹ: đường cười, kiểu lợi, loại phục hình

2.4.2 Chụp phim CBCT để khảo sát và đặt implant giả định

Kh ảo sát phim CBCT : để đo đạc các kích thước xương và MĐX ở vị trí răng có chỉ định nhổ

Khi khảo sát chiều cao xương, đặc biệt ở vùng RHL bị giới hạn bởi xoang hàm trên hoặc ORD, trụ implant được đặt vào vùng vách xương chẽ Chúng tôi đánh giá chiều cao xương chẽ theo tác giả Choi [52] cho cả RHL ở HT và HD Đối với RT và RHN, chiều rộng của ổ răng ảnh hưởng trực tiếp đến sự ổn định ban đầu của trụ implant, liên quan đến diện xương ở XOR tiếp xúc với implant, trong đó thành XOR thường cứng và MĐX lớn hơn so với vùng xương bè xốp bên dưới.

Chiều dài xương của RT ở HD thường bị giới hạn để đảm bảo khoảng cách tối thiểu 1,5 mm giữa các răng liền kề và 3 mm giữa các implant, nhằm tạo hình nhú lợi và ngăn ngừa tiêu xương ngang Đối với RHL, khi chiều dài xương vượt quá 14 mm, chúng tôi khuyến nghị cấy ghép 2 implant nhỏ thay vì 1 implant lớn để đảm bảo các yếu tố cơ sinh học cho trụ implant.

Góc xương có ảnh hưởng lớn đến việc lắp phục hình và khả năng chịu lực lâu dài Đối với vùng RT ở HT, chúng tôi áp dụng phân loại của Gluckman, trong khi vùng RT ở HD dựa theo phân loại của Tsai, loại trừ những trường hợp có bờ viền xương và chân thành ngoài XOR mỏng, vì có nguy cơ thủng mặt ngoài xương khi cấy ghép implant Đối với RT ở HT, chúng tôi không chỉ khảo sát kích thước xương mà còn xem xét hình thể thân răng và độ dày bản xương ngoài Những trường hợp thân răng vuông, ít xương kẽ và xương mặt ngoài mỏng sẽ được loại bỏ khỏi nghiên cứu do khó đạt được sự ổn định sơ khởi; những trường hợp này sẽ được bảo tồn XOR và cấy ghép trì hoãn Khi đặt implant giả định, chúng tôi xem xét tổng thể kích thước vị trí răng sẽ nhổ và lựa chọn kích thước implant phù hợp, đồng thời khảo sát tất cả các kích thước xương và tương quan với các mốc giải phẫu xung quanh Việc điều chỉnh kích thước implant trở nên nhanh chóng và đơn giản, do đó, trong nghiên cứu, chúng tôi tiến hành khảo sát đặt implant dựa trên các kích thước xương còn lại để có kế hoạch sát thực tế hơn.

Một đánh giá hệ thống tại RHL với 768 implant trên 757 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ thất bại cao hơn ở các implant có đường kính lớn, cụ thể là 3,65% đối với implant rộng từ 6-9 mm so với 1,45% ở implant từ 4-6 mm Điều này dẫn đến việc ngày càng ít tác giả sử dụng implant kích thước lớn và các hãng sản xuất cũng ngừng sản xuất loại này Chúng tôi lựa chọn implant của hãng Tekka với đường kính từ 3,5-5 mm và chiều dài từ 8,5-13 mm để phù hợp với mọi vùng răng.

Vị trí và kích thước của implant cần được xác định dựa trên kích thước xương còn lại và hình thái chân răng, với các thông số giải phẫu của răng được trình bày trong Bảng 2.1 [96] Cần tuân thủ nguyên tắc khoảng cách tối thiểu 1,5 mm giữa các răng liền kề, 3 mm giữa các implant liền kề và 2 mm đối với các mốc giải phẫu quan trọng như thần kinh ORD và sàn xoang hàm.

B ảng 2.1 Kích thướ c gi ả i ph ẫu các răng

Vị trí răng Độ dài chân răng (mm) Độ rộng gần xa cổ răng Độ rộng ngoài trong cổ răng HÀM TRÊN

Răng hàm lớn 1 12,9 MB; 12,2 DB; 13,7 L 7,9 10,7

Răng hàm lớn 2 12,9 MB; 12,1 DB; 13,5 L 7,6 10,7

MB: gần ngoài; DB: xa ngoài; L: trong; M: gần; D: xa

Răng cửa giữa, răng nanh và răng hàm nhỏ HT; răng nanh và răng hàm nhỏ HD được cấy ghép implant đường kính 4-4,5 mm

Răng cửa bên HT và răng cửa HD với implant 3,5 mm

RHL với implant đường kính 4,5-5 mm [97]

Hình 2.10 Đặt implant giả định răng 21 gãy (*)

Hình 2.11 implant giả định răng

Khi chọn implant, cần ưu tiên chọn loại dài nhất có thể mà không làm tổn thương các mốc giới hạn và đảm bảo độ sâu trong xương tối thiểu là 3 mm để đạt được sự ổn định sơ khởi Đánh giá mật độ xương (MĐX) cũng rất quan trọng, cần kết hợp dựa trên vị trí cung răng: vùng trước hàm trên (HT) là D3, vùng sau HT là D4, vùng trước hàm dưới (HD) là D2 và vùng sau HD là D3.

HU (Hounsfield unit) trên phim CBCT và đánh giá thực tế khi khoan

2.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

Bệnh nhân được làm xét nghiệm huyết học, sinh hóa, chức năng đông cầm máu, miễn dịch

2.4.4 Các bước cấy ghép tức thì

Bước 1: Chuẩn bị trước phẫu thuật

- Dùng kháng sinh phổ rộng (Zinnat 500mg x 2 viên/ngày), Arcoxia 90mg x 1 viên/ ngày trước 24h và trong 5 ngày

- Xúc miệng bằng chlorhexidine 0,12% khoảng 30 giây trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 10 ngày Trước phẫu thuật, sát trùng trong và ngoài miệng bằng Betadine từ mũi đến cằm

- Gây tê tại chỗ bằng lidocaine 2% có epinephrine 1: 100,000

Bước 2: Nhổ răng sang chấn tối thiểu

Khi thực hiện nhổ răng, cần lựa chọn biện pháp phù hợp để giảm thiểu sang chấn cho ổ nhổ Đối với những răng có nhiều chân, việc chia chân răng và loại bỏ tiếp xúc bên trước khi nhổ là rất quan trọng để hạn chế tổn thương.

Bước 3: Nạo và đánh giá ổ răng

Sau khi nhổ răng, làm sạch ổ răng bằng nạo hoặc mũi khoan kim cương tròn với tốc độ thấp

Sử dụng cây đo túi lợi kiểm tra sự nguyên vẹn các thành XOR

Tùy vào từng trường hợp mà sử dụng các kỹ thuật tạo vạt khác nhau

- Vạt toàn bộ là lật vạt cả mặt trong và mặt ngoài

- Vạt tối thiểu là không lật vạt ngoài hoặc trong nhưng vẫn bộc lộ vùng bờ xương ổ răng

- Không lật vạt khi điều kiện lâm sàng thuận lợi như các thành XOR dày, nguyên vẹn

Hình 2.12 (A) Không vạ t (B) V ạ t t ố i thi ể u (C) V ạ t dày toàn bộ

Khoan định vị bằng mũi khoan cắt mặt bên (Linderman) giúp tạo gờ thành bên, sau đó sử dụng các mũi khoan thông thường Để đảm bảo hiệu quả khoan, nên làm mát bằng nước muối sinh lý lạnh, được bảo quản ở ngăn mát tủ lạnh ở nhiệt độ 0-4 độ C.

- Đối với răng cửa và răng nanh HT, định vị ở thành trong, cách vị trí chóp chân răng 2-3 mm

- Với RHN thứ nhất HT, định vị theo hướng chân răng trong

- Với RHN thứ hai HT; răng cửa, răng nanh và RHN HD, định vị đầu tiên hướng tới chóp chân răng

- Đối với những RHL nhiều chân, khoan lần đầu vào vách xương giữa các chân răng

Trong tất cả các trường hợp, trục định hướng của khoan xương được xác định dựa vào trục phục hình Đối với phục hình gắn xi măng, hướng implant cần được đặt gần mặt lưỡi, nhẹ nhàng hướng về cạnh răng cửa và nằm ở trung tâm hố của răng sau Còn đối với phục hình bắt vít, implant nên thoát ra ở vùng núm răng cửa và trung tâm hố của răng sau Đặc biệt, độ sâu khoan xương dưới chóp chân răng phải đạt ≥ 3 mm.

Dựa vào kích thước implant dự kiến và MĐX khi khoan để chọn kích thước mũi khoan cuối cùng

Bước 6 trong quy trình cấy ghép implant là đặt trụ implant, sử dụng máy với tốc độ 25 vòng/phút và lực cài đặt 30 N.cm Tiếp theo, cần dùng cây vặn tay để đặt implant với lực tối thiểu 20 N.cm, tăng lực nếu cần thiết để đảm bảo implant được đặt sâu dưới chóp chân răng ít nhất 3 mm xương và bờ vai implant nằm dưới mào xương 1 mm.

Bước 7: Ghép xương, màng collagen

Chúng tôi đồng ý rằng nếu khoảng hở ngang giữa trụ implant và thành XOR nhỏ hơn 2 mm, thì không cần thiết phải ghép xương Quá trình lành thương xương sẽ phụ thuộc vào khả năng tự lành của xương.

Khi độ cao xương (HDD) đạt ≥ 2 mm, việc ghép xương sẽ được tiến hành bằng cách sử dụng xương ghép và màng ngăn sinh học Quá trình này được xác định sau khi khảo sát xương và đặt implant giả định, đồng thời đo đạc thực tế khi cài đặt implant Xương ghép sẽ sử dụng Bovine Xenograft dạng hạt nhỏ, được trộn với máu của bệnh nhân Trong quá trình lắp tạm trụ lành thương, cần nhồi từng lượng nhỏ bột xương vào khoảng hở mà không để lại khoảng trống, không ấn quá chặt và chỉ ngang mức mào xương Cuối cùng, màng collagen sẽ được cố định qua trụ lành thương hoặc phục hình tạm trước đó, sau đó lắp lại trụ lành thương hoặc phục hình tạm để che phủ phần xương ghép và ổ răng.

Hình 2.13 Đo HDD, ghép xương, màng collagen, khâu cố đị nh v ạ t, healing(*)

Bước 8: Khâu đóng vạt với trụ lành thươn g hoặc phục hình tạm

- Khâu cố định vạt che phủ lên màng collagen, bao quanh trụ lành thương hay phục hình tạm, cố định bằng các mũi chỉ đơn

- Chỉ khâu được cắt sau 7-10 ngày

Đối với vùng RT và RHN, khi lực cài đặt đạt ≥ 35 N.cm, có thể thực hiện phục hình răng tạm cố định bằng composite hoặc nhựa acrylic gắn trực tiếp lên trụ phục hình tạm Ngược lại, nếu lực cài đặt < 35 N.cm, phục hình răng tạm sẽ được cố định dựa vào hai răng liền kề, sử dụng keo và gia cố bằng sợi thủy tinh hoặc composite Ngoài ra, có thể áp dụng trụ lành thương ngắn kết hợp với phục hình tạm tháo lắp, không tạo áp lực lên mô mềm của ổ răng.

- Đối với vùng RHL, sử dụng một trụ lành thương ngắn giảm tác động của các yếu tố gây chấn thương bên ngoài

Composite bắt vít (*) Hình 2.15 Phục hình nhựa tạm cố định cầu R32 -42 (*)

Hình 2.16 Phục hình tạm cố định vào

Hình 2.17 Phục hình tháo lắp, không chạm mô mềm (*)

Lắp phục hình khi đo chỉ số ISQ ≥ 65

Sử dụng phương pháp lấy dấu khay mở bằng vật liệu Silicone (Honigum- DMG) để lắp trụ lấy dấu chuyển tiếp vào implant Đảm bảo thử thìa lấy dấu cá nhân sao cho đỉnh trụ lấy dấu nhô lên bề mặt của thìa Tiến hành lấy dấu bằng Silicone theo phương pháp thông thường Sau đó, tháo ốc liên kết trụ lấy dấu chuyển tiếp với implant, lấy dấu ra khỏi miệng bệnh nhân và lắp implant analog vào trụ lấy dấu chuyển tiếp.

Làm lợi giả silicone và đổ mẫu bằng thạch cao siêu cứng

Chọn kích thước trụ phục hình phù hợp với kích thước implant và khoảng cách gần-xa là rất quan trọng Việc lắp phục hình bắt vít sử dụng trụ phục hình bắt vít răng đơn lẻ (Titanium base abutment) và trụ phục hình cầu chụp (multi abutment) cần được thực hiện cẩn thận để đảm bảo sự khít sát Sau khi cô lập và làm sạch, phục hình được đặt vào vị trí và vặn vít liên kết với lực 15 N.cm theo hướng dẫn của nhà sản xuất; tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, lực có thể lên tới 20-25 N.cm Cuối cùng, hàn lỗ vặn vít bằng chất nhiệt dẻo ở 1/3 dưới, sau đó là lớp composite lỏng, lớp che màu và lớp composite đặc ở trên cùng.

Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi thu thập số liệu tại các thời điểm: trước phẫu thuật, trong phẫu thuật, giai đoạn lành thương, khi lắp phục hình chịu tải (T0), và sau đó 6 tháng (T1), 12 tháng (T2), 24 tháng (T3), 36 tháng (T4) Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá được ghi lại vào phiếu theo dõi có sẵn (Phụ lục 3).

Trước phẫu thuật, các chỉ tiêu đánh giá quan trọng bao gồm đặc điểm bệnh nhân như tuổi và giới tính Dựa vào các nghiên cứu trước đây và sự tương đồng về thể chất, tâm lý cũng như điều kiện kinh tế - xã hội, chúng tôi đã phân chia đối tượng nghiên cứu thành ba nhóm tuổi để thuận tiện cho việc đánh giá và so sánh.

1 ít hơn 30 tuổi, nhóm 2 từ 30-50 tuổi và nhóm 3 trên 50 tuổi

Nguyên nhân nhổ răng được chia thành bốn nhóm chính: đầu tiên là chấn thương, bao gồm các trường hợp gãy hoặc nứt chân răng do tác động bên ngoài; thứ hai là sâu răng, thường gặp ở những răng sâu lớn dưới lợi hoặc bệnh lý tủy răng không thể phục hồi; thứ ba là thiếu răng, liên quan đến việc thiếu răng vĩnh viễn hoặc răng mọc lệch trong khi răng sữa còn tồn tại; cuối cùng là viêm quanh răng, trong đó răng bị tiêu xương nhưng đã được điều trị viêm quanh răng ổn định, với đủ xương phía dưới chóp răng để đảm bảo sự ổn định cho implant.

Vị trí răng nhổ có những đặc điểm giải phẫu và lâm sàng khác nhau, do đó, để đánh giá chi tiết hơn, chúng tôi phân chia cung hàm thành các vùng cụ thể Cung hàm được chia thành vùng RT, bao gồm răng cửa giữa, răng cửa bên và răng nanh; trong khi vùng răng sau được chia thành vùng RHN, gồm răng hàm nhỏ thứ nhất và thứ hai, và vùng RHL, bao gồm răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai.

Kích thước xương còn lại được xác định thông qua kích thước implant giả định trên phim CBCT, nhằm đảm bảo vị trí cấy ghép implant lý tưởng mà không làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu lân cận.

Mật độ xương được xác định thông qua khảo sát phim CBCT kết hợp với cảm giác tay khi khoan xương CBCT cho phép khảo sát phần xương ở vùng dưới chóp các chân răng mà không trùng với vị trí của răng dự kiến sẽ đặt implant, phần mềm sẽ hiển thị giá trị HU trung bình của vùng đó Đánh giá mật độ xương dựa theo đơn vị HU của Misch, được phân chia thành 4 mức độ xương D1, D2, D3, D4 Cảm giác khi khoan bằng tay cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định mật độ xương.

- D1: Chất lượng xương rất cứng dọc theo toàn bộ chiều dài của mũi khoan, cần phải dùng áp lực mới đưa được mũi khoan xuống

- D2: Sau khi khoan thủng lớp xương vỏ dày thì đến lớp xương xốp với mật độ thấp hơn

- D3: Chỉ cần khoan thủng lớp xương vỏ tương đối mỏng là đến lớp xương xốp, lực cản lại đường đi của mũi khoan là rất nhỏ

- D4: Hầu như không có trở lực khi khoan, hướng đi của mũi khoan dễ bị lệch nếu không giữ ổn định tay khoan

Hình 2.18 Đo các kích thướ c , MĐX răng 21 gãy vớ i implant gi ả đị nh(*)

B ả ng 2.2 Phân loạ i m ật độ xương theo đơn vị HU

Mô lợi được phân loại thành hai loại chính: mô lợi dày và mô lợi mỏng, dựa trên khả năng nhìn thấy đầu cây đo túi lợi nằm bên dưới Nếu đầu cây đo có thể nhìn thấy, đó là mô lợi mỏng; ngược lại, nếu không nhìn thấy, đó là mô lợi dày Trong nghiên cứu, việc đánh giá kiểu lợi được thực hiện dựa trên vị trí cấy implant, tức là đánh giá mô lợi tại vị trí răng được cấy implant.

Hình 2.19 Xác định mô mề m d ạng dày hay mỏ ng

Đường cười được xác định bởi vị trí của bờ dưới môi trên khi cười tự nhiên Có ba loại đường cười: đường cười thấp khi không thấy nhú lợi, đường cười trung bình khi chỉ nhìn thấy nhú lợi, và đường cười cao khi thấy cả lợi viền.

2.5.2 Các chỉ tiêu theo dõi trong phẫu thuật

• Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc: gồm vạt toàn bộ, vạt tối thiểu và không tạo vạt

Sau khi cài đặt implant bằng máy, cần sử dụng cây vặn lực bằng tay để điều chỉnh lực cài đặt Bắt đầu với lực 20 N.cm và tăng dần khi cần thiết để đưa implant vào vị trí mong muốn Mỗi lần tăng lực nên nhỏ nhất là 5 N.cm, với các mức lực vặn cài đặt được đo từ 20 đến 65 N.cm.

• Ghép xương: dựa vào kích thước khoảng ngang, HDD ≥ 2 mm thì ghép xương, HDD < 2 mm thì không ghép xương

• Phục hình tạm: gồm phục hình cố định, tháo lắp và trụ lành thương

Biến chứng phẫu thuật có thể xảy ra trong và sau quá trình phẫu thuật, bao gồm các vấn đề như thủng thành xương, thủng sàn xoang, tổn thương mạch máu thần kinh, sưng nề, chảy máu và tụt lợi Việc ghi nhận đầy đủ các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2.5.3 Các chỉ tiêu trong giai đoạn lành thương

Đau sau cấy ghép được đánh giá thông qua bảng hỏi thang điểm 10 VAS (Visual Analog Scale) Bệnh nhân sẽ tự đánh giá mức độ đau của mình và kết quả sẽ được phân loại theo 4 mức độ khác nhau.

B ả ng 2.3 B ảng đánh giá mức độ đau sau cấ y g hép

Mức độ Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau dữ dội

Triệu chứng Không đau Cảm giác bứt rứt, khó chịu

Có cảm giác đau nhưng chịu được Đau không chịu đựng được, phải dùng thuốc

Thời gian lành thương (TGLT) được xác định từ thời điểm cấy ghép trụ implant cho đến khi chỉ số RFA đạt ISQ ≥ 65, cho phép mang phục hình chịu lực Chúng tôi phân loại TGLT thành ba mức độ dựa trên thời gian lành thương trong cấy ghép thông thường: Mức độ 1 từ 3-4 tháng (cấy ghép trì hoãn), Mức độ 2 từ 5-6 tháng, và Mức độ 3 là hơn 6 tháng, nhằm mục đích so sánh và đánh giá hiệu quả.

Phục hình trên implant được xác định dựa trên số lượng implant có mặt tại thời điểm phẫu thuật Nếu chỉ có một implant độc lập, sẽ thực hiện phục hình chụp đơn Ngược lại, nếu có ít nhất hai implant liền kề hoặc một implant tức thì với một implant đã lành thương ở vị trí gần đó, phục hình cầu chụp sẽ được áp dụng.

Phương pháp gắn phục hình bao gồm hai loại chính: gắn bằng xi măng, áp dụng cho trụ phục hình tiêu chuẩn, thẩm mỹ và cá nhân, và gắn bằng vít, sử dụng cho trụ phục hình bắt vít đơn và cầu chụp.

2.5.4 Các chỉ tiêu theo dõi sau phục hình

Độ ổn định của implant được đo bằng phân tích tần số cộng hưởng RFA Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ thực hiện đo trước khi lắp phục hình chịu lực để đảm bảo sự tích hợp xương của implant Nếu chỉ số ISQ đạt từ 65 trở lên, chúng tôi tiến hành lắp phục hình; nếu ISQ dưới 65, thời gian chờ sẽ được kéo dài và tiến hành đo lại chỉ số ISQ Biểu hiện thất bại sẽ xảy ra khi chỉ số ISQ không đạt yêu cầu.

• Đau khi nhai: xảy ra ở những trường hợp implant lung lay, gãy implant hoặc tổ chức lợi bò vào giữa implant và trụ phục hình [102]

Xử lý số liệu

Dữ liệu được thu thập và nhập vào bảng Excel, sau đó được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20 Phân tích số liệu được thực hiện thông qua các thuật toán thống kê mô tả, bao gồm tần suất, trung bình và độ lệch chuẩn.

- Để so sánh các tỷ lệ và kiểm định mối liên quan giữa các biến số, chúng tôi sử dụng kiểm định test χ2 hoặc Fisher's (Fisher's ExacT-test)

- Kiểm địnhT-test và One Way Anova được sử dụng để so sánh các giá trị trung bình

- Pair samples T-test kiểm định giá trị trung bình của từng cặp biến theo thời gian

- Để xem xét mức độ tác động của các yếu tố, chúng tôi sử dụng phân tích tương quan và hồi qui đa biến bằng thuật toán linear Regression

- Với p < 0,05 được chúng tôi xem như có ý nghĩa thống kê

- Các kết quả được trình bày theo các bảng và biểu đồ minh họa.

Đạo đức trong nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu đã được hội đồng chấm đề cương thông qua và nhận được sự đồng ý từ Viện trưởng Viện Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108 cùng với chủ nhiệm khoa Răng Miệng của Bệnh viện TƯQĐ 108.

- Bản chấp thuận tham gia nghiên cứu của bệnh nhân (phụ lục 1)

- Các thông tin thu thập từ bệnh nhân được giữ bí mật và chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu điều trị

Tất cả bệnh nhân đều nhận được tư vấn chi tiết về ưu nhược điểm, quy trình thực hiện kỹ thuật và các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị Họ đã đồng ý tham gia vào mẫu nghiên cứu này.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng có chỉ định cấy ghép tức thì

B ảng 3.1 Phân bố b ệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính Độ tuổi

Nghiên cứu bao gồm 85 bệnh nhân, với tỷ lệ nam giới là 61,2% và nữ giới là 38,8% Nhóm tuổi dưới 30 chiếm 20,0%, trong đó nam giới chiếm 70,6% (12/17) Độ tuổi từ 30-50 là nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 44,7%, với nữ giới chiếm 57,9% (22/38) Cuối cùng, nhóm tuổi trên 50 chiếm 35,3%, trong đó nam giới chiếm 80% (24/30).

Kiểm định test χ2 cho thấy giữa giới tính với nhóm tuổi có mối liên hệ với nhau (p < 0,05)

Các bệnh nhân trong nghiên cứu ở nhiều lứa tuổi khác nhau, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi và bệnh nhân cao tuổi nhất là 76 tuổi

Tuổi trung bình là 44,1 ± 15,1 tuổi; kiểm định T-test không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05)

Bi ểu đồ 3.1 Phân bố răng nhổ Nh ận xét:

Răng thường được nhổ để đảm bảo implant (IP) có thể được đặt ở tất cả các vị trí trên hai cung hàm Trong đó, răng hàm dưới là chủ yếu, với RHL thứ nhất chiếm ưu thế, chỉ có hai trường hợp liên quan đến RHL thứ hai.

B ảng 3.2 Phân bố răng nhổ theo cung hàm và vùng răng

Có 111 răng được nhổ, số răng ở HD 63,1% cao hơn so với HT 36,9%

RT chiếm nhiều nhất với 36,0%; trong đó ở HT chiếm 52,5% (21/40) và HD 47,5% (19/40)

RHN chiếm ít nhất với 29,7%; tỷ lệ ở HD cao hơn ở HT

RHL chiếm 34,2%; trong đó HD chiếm 81,6% (31/38)

Kiểm định test χ2 cho thấy có mối liên quan giữa vị trí cung hàm với vùng răng (p < 0,05)

B ảng 3.3 Liên quan giữa nguyên nhân với vùng răng

Nguyên nhân nhổ răng do sâu răng chiếm cao nhất là 39,6%; tập trung chủ yếu ở RHL với 59,1% (26/44) RHL nhổ do biến chứng sâu răng chiếm 68,4% (26/34)

Nguyên nhân viêm quanh răng chiếm 36%; có ở cả 3 vùng RT, RHN và RHL

Nguyên nhân chấn thương chỉ chiếm 19,8%; chủ yếu là ở vùng RT 81,8% (18/22) RT cũng chiếm 45% (18/40) là do chấn thương

Thiếu răng chiếm ít nhất với 4,5%; chỉ ở vùng RT và RHN

Kiểm định Fisher’s cho thấy có mối liên hệ giữa nguyên nhân với vùng răng nhổ (p < 0,05)

3.1.4 Kích thước xương còn lại ở vị trí răng nhổ theo implant dự kiến Đường kính implant

Bi ểu đồ 3.2 Đường kính implant Nh ận xét:

Implant có các đường kính 3,5; 4,0; 4,5 và 5,0 mm; trong đó trụ implant 3,5 mm có số lượng nhiều nhất là 32,1% (36/112)

B ảng 3.4 Liên quan giữa đường kính implant với vùng răng cấy ghép Đường kính implant

Phân bố đường kính implant theo vùng răng cấy ghép

Răng hàm lớn Răng hàm nhỏ Răng trước

Trong nghiên cứu, tổng cộng có 112 trụ implant được cấy ghép Tại vị trí RT, implant chủ yếu có đường kính 3,5 mm, chiếm 75,0% (30/40), và tỷ lệ này cũng cao nhất với 83,3% (30/36) ở cùng vị trí Ở vị trí RHN, implant đường kính 4,0 mm chiếm ưu thế với 60,6% (20/33) và đạt 69,0% (20/29) tại vị trí này Tại vị trí RHL, implant có đường kính 5,0 mm chiếm 56,4% (20/39) và tỷ lệ cao nhất là 88% (22/25) tại RHL.

Kiểm định test χ2 cho thấy có mối liên hệ giữa đường kính implant với vùng răng cấy ghép (p < 0,05)

Bi ểu đồ 3.3 Độ dài implant

Implant có các độ dài 8,5; 10; 11,5 và 13 mm; trong đó loại implant dài 11,5 mm chiếm đa số với 50,9% Số implant có độ dài ≥ 10 mm chiếm 91%

Phân bố độ dài implant theo vùng răng cấy ghép

Răng hàm lớn Răng hàm nhỏ Răng trước

B ảng 3.5 Liên quan giữa độ dài implant với vùng răng cấy ghép Độ dài implant

Vùng răng cấy ghép Tổng p

Implant ở vùng RT có độ dài ≥ 10 mm Trong đó, implant 13,0 mm chiếm 32,5% (17/40) 70,8% (17/24) implant 13 mm cũng chủ yếu ở vùng RT

Implant ở vùng RHN có đủ 4 loại chiều dài

Implant ở vùng RHL cũng có đủ 4 loại chiều dài, implant 11,5 mm chiếm đa số với 59% (23/39) 40,4% (23/57) implant 11,5 mm ở vùng RHL

Kiểm định Fisher’s cho thấy có mối liên hệ giữa độ dài implant với vùng răng cấy ghép (p < 0,05)

B ảng 3.6 Liên quan giữa độ dài và đường kính implant Đường kính implant Độ dài implant

Implant dài 13 mm có đường kính 3,5 mm chiếm chủ yếu với 54,2% (13/24)

Implant dài 11,5 mm nhiều nhất ở tất cả các loại đường kính khác nhau Implant dài 10 mm chủ yếu có đường kính ≥ 4,0 mm

Implant dài 8,5 mm có đường kính 5,0 mm chiếm 40% (4/10)

Kiểm định Fisher’s cho thấy giữa chiều dài và đường kính implant có mối liên quan với nhau (p < 0,05)

B ảng 3.7 Liên quan giữ a ki ể u l ợ i v ới vùng răng cấy ghép

Kiểu lợi dày chiếm 78,6%, trong đó vùng RT đạt 65% (26/40), vùng RHN đạt 75,8% (25/33) và vùng RHL đạt 94,9% (37/39) Kiểm định χ2 cho thấy sự khác biệt giữa các vùng cấy ghép có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

B ả ng 3.8 Liên quan giữa đường cườ i v ớ i gi ới tính Đường cười

Nh ận xét: Đường cười thấp là 25,9% Đường cười trung bình chiếm 57,6%

Tổng tỷ lệ đường cười trung bình và thấp là 83,5% Đường cười cao chiếm tỷ lệ ít nhất với 16,5%

Kiểm định test χ2 cho thấy không có mối liên hệ giữa đường cười với giới tính (p > 0,05)

B ảng 3.9 Liên quan giữ a m ật độ xương v ới vùng răng cấy ghép

Loại xương D1 chiếm 0,9% và chỉ có ở vùng RT

Loại xương D2 chiếm 22,3%; nhiều nhất ở vùng RT 68% (17/25) Ở vùng RT, xương D2 cũng chiếm nhiều với 42,5 % (17/40)

Loại xương D3 chiếm 71,4%, nhiều nhất ở tất cả các vùng răng Trong đó ở RHN chiếm tới 90,9% (30/33)

Loại xương D4 chiếm 5,4%; chủ yếu ở vùng RHL với 66,7% (4/6) Tỷ lệ xương D4 ở vùng răng sau là 6,9% (5/72)

Kiểm định Fisher’s cho thấy MĐX có mối liên hệ với vùng răng (p < 0,05).

Kết quả phẫu thuật cấy ghép tức thì

B ảng 3.10 Liên quan giữ a k ỹ thu ậ t t ạ o v ạ t v ới vùng răng cấy ghép

Kỹ thuật tạo vạt toàn bộ chiếm 58,9% Vùng RHL, tạo vạt toàn bộ chiếm đa số với 64,1% (25/39)

Tạo vạt tối thiểu chiếm 32,1%, có ở các vùng răng

Không tạo vạt chiếm 8,9% chỉ ở vùng RT(10/10)

Kiểm định Fisher’s cho thấy có mối liên quan giữa kỹ thuật tạo vạt với vị trí cấy ghép trên cung hàm (p < 0,05)

B ảng 3.11 Liên quan giữ a l ự c cài đặ t v ớ i m ật độ xương

Nhóm lực cài đặt từ 20-30 N.cm chiếm 12,5%; trong đó loại xương D3 chiếm 57,1% (8/14) và xương D 4 là 42,9% (6/14) Xương D4 chỉ đạt lực cài đặt 20-30 N.cm

Nhóm lực cài đặt từ 35-45 N.cm chiếm tỷ lệ cao nhất 67,0% Trong đó loại xương D2 chiếm 14,7% (11/75); còn xương D3 chiếm 85,3% (64/75) Xương D3 có lực cài đặt 35-45 N.cm chiếm nhiều nhất với 80%

Nhóm lực cài đặt trên 45 N.cm chiếm 20,5%; đa số ở xương D2 với 60,9% (14/23) Xương D2 có lực cài đặt trên 45 N.cm cũng chiếm nhiều nhất với 56% (14/25)

Kiểm định Fisher’s cho thấy có mối liên hệ giữa lực cài đặt với MĐX (p < 0,05)

B ảng 3.12 Liên quan giữa ghép xương với vùng răng cấy ghép

Tỷ lệ các trường hợp ghép xương chiếm 30,4% Kiểm định test χ2 cho thấy không có mối tương quan giữa yếu tố ghép xương với vị trí cấy ghép (p

B ảng 3.13 Liên quan giữ a ph ục hình răng tạ m v ới vùng răng cấy ghép

Phục hình tạm cố định được thực hiện chủ yếu ở vùng RT với 96,8% (30/31) Ở vùng RT, phục hình tạm cố định cũng chiếm 75% (30/40)

Phục hình tháo lắp cũng chủ yếu ở vùng RT với 83,3% (10/12)

Vùng RHL đặt hoàn toàn bởi trụ lành thương 100% (39/39)

Kiểm định Fisher’s cho thấy có mối liên hệ giữa loại phục hình tạm với vùng răng cấy ghép (p < 0,05)

3.2.5 Đau sau phẫu thuật cấy ghép

B ảng 3.14 Liên quan giữa đau sau phẫ u thu ậ t v ới vùng răng cấy ghép Đau sau cấy ghép

Không đau 3 2,7 3 2,7 Đau nhẹ 20 17,9 22 19,6 8 7,1 50 44,6 Đau vừa 18 16,1 8 7,1 27 24,1 53 47,3 Đau dữ dội 2 1,8 3 2,7 1 0,9 6 5,4

Không đau chiếm 2,7% Đau nhẹ chiếm 44,6% Đau vừa chiếm tỷ lệ cao nhất với 47,3% Đau dữ dội chiếm 5,4%; có ở tất cả các vùng răng

Kiểm định Fisher’s cho thấy có liên quan giữa đau sau phẫu thuật với vùng cấy ghép (p < 0,05)

3.2.6 Phục hình và phương pháp gắn phục hình trên implant

Ph ục hình trên implant

B ảng 3.15 Liên quan giữ a lo ạ i ph ục hình với vùng răng cấy ghép

Kết quả nghiên cứu cho thấy, ở tất cả các vùng răng, tỷ lệ chụp đơn chiếm ưu thế với 63,4%, trong khi chụp đa chỉ chiếm 36,6% Kiểm định Test  2 chỉ ra rằng có sự liên hệ đáng kể giữa loại phục hình và vùng răng cấy ghép với p < 0,05.

Phương pháp gắ n ph ục hình

B ảng 3.16 Liên quan giữ a phương pháp g ắ n v ới vùng răng cấy ghép

Phục hình gắn bằng xi măng chiếm 67,9%; bắt vít là 32,1%

Vùng RT, phục hình được gắn chủ yếu bằng bắt vít 70% (28/40)

Trong nghiên cứu, vùng RHN cho thấy tỷ lệ phục hình gắn bằng xi măng đạt 75,8% (25/33), trong khi vùng RHL có 100% phục hình gắn toàn bộ bằng xi măng (39/39) Kết quả kiểm định Test  2 chỉ ra mối liên quan đáng kể giữa phương pháp gắn phục hình và vùng cấy ghép với giá trị p < 0,05.

Bi ểu đồ 3.4 Bi ế n ch ứ ng ph ẫ u thu ậ t

Biến chứng phẫu thuật chủ yếu là sưng nề 9,8% (11/112), tụt lợi 3,6% (4/112); các biến chứng chảy máu, thủng thành xương và thủng sàn xoang chiếm ít hơn với 0,9%

3 2.8 Thay đổi mô mềm và mô cứng quanh implant sau phục hình

B ảng 3.17 Các chỉ s ố ph ầ n m ề m theo th ờ i gian

Chỉ số phần mềm Đánh giá tình trạng mô mềm

Chỉ số lợi và chảy máu 0,84 ± 0,68 0,82 ± 0,60 0,92 ± 0,80 0,87 ± 0,88 P 12 , P 23 , P 34

Chỉ số lợi và chảy máu được đánh giá tại các thời điểm 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng sau phục hình lần lượt là 0,84 ± 0,68; 0,82 ± 0,60; 0,92 ± 0,80 và 0,87 ± 0,88 Kết quả từ kiểm định Paires Samples Test cho thấy không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm đánh giá (P 12 , P 23 , P 34 > 0,05).

Chỉ số mảng bám quanh implant ở các thời điểm 6 tháng, 12 tháng,

Kết quả nghiên cứu cho thấy tại các thời điểm 24 tháng và 36 tháng, các chỉ số lần lượt là 0,66 ± 0,35; 0,73 ± 0,41; 0,67 ± 0,40 và 0,56 ± 0,37, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 6 tháng và 12 tháng cũng như giữa 12 tháng và 24 tháng (P 12 , P 23 < 0,05) Đối với độ sâu thăm dò, các giá trị tại 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng lần lượt là 3,25 ± 1,17; 2,77 ± 0,71; 2,67 ± 0,41 và 2,62 ± 0,63 mm, cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm đánh giá (P 12 , P 23).

M ức độ tiêu xương sau phục hình

B ả ng 3.18 M ức độ tiêu xương theo thờ i gian

Mức độ tiêu xương gần 0,53 ± 0,97 0,63 ± 0,70 0,71 ± 0,40 0,87 ± 0,53 P 12 , P 23 , P 34

Mức độ tiêu xương xa 0,47 ± 0,92 0,54 ± 0,73 0,60 ± 0,39 0,75 ± 0,50 P 12 , P 23 , P 34

Mức độ tiêu xương trung bình

Mức độ tiêu xương gần và mức tiêu xương xa đều tăng dần theo thời gian có ý nghĩa thống kê (P 12 , P 23 , P 34 < 0,05)

Mức độ tiêu xương sau phục hình đạt cao nhất là 0,50 ± 0,93 mm tại thời điểm đánh giá 6 tháng Tốc độ tiêu xương trong năm thứ 2 và thứ 3 lần lượt là 0,21 ± 0,12 mm và 0,14 ± 0,13 mm Đáng chú ý, tiêu xương tại hai thời điểm theo dõi 6 tháng (0,50 ± 0,93) và 12 tháng (0,58 ± 0,69) cho thấy giá trị độ lệch chuẩn lớn hơn nhiều so với giá trị trung bình.

B ảng 3.19 Liên quan giữ a m ức tiêu xương với ghép xương

Mức độ tiêu xương trung bình

Ghép xương 0,42 ± 0,93 0,66 ± 1,06 0,69 ± 0,34 0,83 ± 0,44 Không ghép xương 0,53 ± 0,94 0,55 ± 0,40 0,62 ± 0,34 0,82 ± 0,48 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Mức tiêu xương trung bình giữa nhóm ghép xương và không ghép xương có sự khác biệt ở các thời điểm theo dõi, nhưng kiểm định T-test cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tại thời điểm theo dõi 6 tháng, độ lệch chuẩn của cả hai nhóm cao hơn đáng kể so với giá trị trung bình Đến thời điểm 12 tháng, độ lệch chuẩn trong nhóm ghép xương cũng vượt quá giá trị trung bình.

B ảng 3.20 Liên quan giữ a m ức độ tiêu xương v ới vùng răng cấy ghép

Mức độ tiêu xương trung bình

Tiêu xương tăng dần theo thời gian ở tất cả các vùng răng, tuy nhiên, phân tích Anova cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về mức tiêu xương giữa các vùng răng trong các thời điểm theo dõi (p > 0,05) Đặc biệt, tại thời điểm 6 tháng, độ tiêu xương ở vùng RT và RHL có giá trị lệch chuẩn cao hơn rõ rệt so với giá trị trung bình (0,58 ±).

1,07 và 0,58 ± 1,08) Tại thời điểm 12 tháng, nhóm RHL có độ lệch chuẩn lớn hơn giá trị trung bình (0,63 ± 0,99)

3.2.9 Chức năng ăn nhai và thẩm mỹ

B ả ng 3.21 Ch ức năng ăn nhai Ăn nhai

Chức năng ăn nhai của phục hình trên implant ở mức tốt chiếm tỷ lệ cao ở các thời điểm đánh giá từ 85,3-91,9%

Chức năng ăn nhai mức trung bình tăng lên theo thời gian từ 2,7- 14,7%

Chức năng ăn nhai kém 5,4% ở thời điểm 6 tháng; 3,3% ở 12 tháng

B ả ng 3.22 Ch ức năng thẩ m m ỹ

Thẩm mỹ mức tốt luôn đạt ở tỷ lệ cao nhất ở các thời điểm đánh giá, tuy nhiên tỷ lệ này giảm theo thời gian từ 90,2% xuống 79,4%

Thẩm mỹ trung bình có xu hướng tăng lên từ 4,4% ở thời điểm 6 tháng đến 20,6% ở thời điểm 36 tháng

Thẩm mỹ mức độ kém chiếm tỷ lệ thấp nhất tại các thời điểm đánh giá

B ả ng 3.23 T ổ ng h ợp các biế n ch ứ ng theo th ờ i gian

6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng Trong 36 tháng n % n % n % n % n %

Lỏng gắn chụp phục hình 1 1,1

Mẻ vỡ sứ chụp phục hình 2 1,8 2 2,2 1 1,8

Trong nghiên cứu, xuất hiện 4 loại biến chứng phục hình liên quan đến vít liên kết, trụ phục hình và chụp phục hình

Biến chứng lỏng vít ở 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng lần lượt là 13,4%; 7,6%; 3,5% và 5,9%

Trong 3 năm, có tổng cộng 20,5% (23/112) trường hợp lỏng vít liên kết; vỡ mẻ sứ phục hình 4,5% (5/112); lỏng gắn chụp phục hình 0,9% (1/112); gãy trụ phục hình 0,9% (1/112)

Không có trường hợp nào gãy trụ implant hoặc gãy vít liên kết

B ảng 3.24 Phâ n lo ạ i k ế t qu ả c ấy ghép theo thờ i gian

Kết quả 6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng Tích lũy n % n % n % n % n %

Viêm niêm mạc quanh imlpant 5 4,5 11 12,0 6 10,5 4 11,8 6 5,4

Trong 6 tháng đầu sau phục hình, có 5 implant thất bại, chiếm 4,5% tổng số ca, bao gồm 1 vị trí RHL HT, 2 vị trí RHL HD và 2 vị trí RT HT Tỷ lệ viêm niêm mạc quanh implant là 4,5% (5/112), trong khi viêm quanh implant sớm ghi nhận ở mức 1,8% (2/112).

Vào thời điểm 12 tháng, có thêm 1 implant thất bại (ở vị trí RHL HT) chiếm 1,1%; nhưng có tới 12,0% viêm niêm mạc quanh implant

Vào thời điểm 24 tháng, không có implant thất bại, nhưng tỷ lệ viêm niêm mạc quanh implant chiếm 10,5%

Vào thời điểm 36 tháng, không có implant thất bại, nhưng viêm quanh implant sớm xuất hiện với 5,9%

Tỷ lệ thành công tích lũy sau 3 năm theo dõi đối với tất cả các implant đạt 86,6% Trong số đó, tỷ lệ viêm niêm mạc quanh implant là 5,4%, viêm quanh implant sớm chiếm 2,7%, và tỷ lệ thất bại cũng là 5,4%.

Tỷ lệ tồn tại tích lũy sau 3 năm theo dõi là 94,6% (106/112) Tính riêng RHL, tỷ lệ thất bại là 10,3% (4/39); với RHL HT là 28,6% (2/7).

Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian lành thương và độ ổn định implant

Bi ểu đồ 3.5 Th ời gian lành thương

Từ 3-4 tháng Từ 5-6 tháng Trên 6 tháng

TGLT từ 3-4 tháng chiếm tỷ lệ cao với 65,2% (73/112) TGLT lớn hơn

B ả ng 3 25 Liên quan giữa các yế u t ố ảnh hưở ng v ớ i TGLT

Các yếu tố ảnh hưởng

Nhóm ghép xương có TGLT 5-6 tháng là chủ yếu, chiếm 88,2% (30/34); và TGLT 5-6 tháng cũng chủ yếu ở nhóm ghép xương với 83,3% (30/36)

Nhóm không ghép xương có TGLT 3-4 tháng là chủ yếu với 89,7 % (70/78) và TGLT 3-4 tháng cũng nhiều nhất ở nhóm không ghép xương với 95,9% (70/73)

Với lực cài đặt từ 20-30 N.cm, TGLT có thể từ 3-4 tháng, đến 5-6 tháng hoặc hơn

Với lực cài đặt từ 35-45 N.cm, TGLT 3-4 tháng chiếm phần lớn 65,3% (49/75), không có trường hợp nào TGLT trên 6 tháng

Với lực cài đặt trên 45 N.cm cũng có TGLT 3-4 tháng là chủ yếu 91,3% (21/23), không có trường hợp nào TGLT trên 6 tháng

Xương D2 có TGLT 3-4 tháng là chủ yếu 92% (23/25)

Xương D3 vẫn có TGLT 3-4 tháng chiếm 61% (49/80)

Xương D4 có TGLT trên 5 tháng

Trong nghiên cứu về loại cầu chụp, thời gian sống còn (TGLT) từ 3-4 tháng chiếm 87,8% (36/41) và không ghi nhận trường hợp nào có TGLT trên 6 tháng Đối với phục hình chụp đơn lẻ, tỷ lệ TGLT 3-4 tháng là 52,1% (37/71) Kiểm định Fisher’s cho thấy có mối liên quan giữa các yếu tố như ghép xương, lực cài đặt, MĐX và loại phục hình đối với TGLT với giá trị p < 0,05.

B ảng 3.26 Tương quan giữa các yế u t ố ảnh hưởng đế n TGLT

Các yếu tố như ghép xương, lực cài đặt, MĐX và loại phục hình có mối tương quan mạnh mẽ với TGLT (p < 0,01) Đặc biệt, loại phục hình và lực cài đặt có mối quan hệ ngược chiều với nhau.

Hệ số hồi qui p Hệ số phóng đại phương sai

Yếu tố MĐX và loại phục hình có p > 0,05 nên bị loại khỏi phương trình hồi qui

Hệ số hồi qui p Hệ số phóng đại phương sai

Chỉ số Durbin-Watson là 1,869, cho thấy không có hiện tượng tự tương quan Các biến trong nghiên cứu đã giải thích được 64,8% sự biến động của TGLT, trong khi phần còn lại được ảnh hưởng bởi các yếu tố khác.

Hệ số phóng đại phương sai là 1,028, nhỏ hơn 2, cho thấy không có hiện tượng đa cộng tuyến giữa các biến Các yếu tố có giá trị p < 0,05 cho thấy ý nghĩa thống kê Do đó, phương trình hồi quy được xác định như sau:

TGLT = 5,730 + 1,641 * Ghép xương - 0,056 * Lực cài đặt

Bi ểu đồ 3.6 Tương quan giữ a l ự c cài đặ t v ớ i ch ỉ s ố ISQ

Lực cài đặt và chỉ số ISQ là hai đại lượng quan trọng để đánh giá mức độ ổn định của implant Lực cài đặt được ghi nhận ngay khi implant được cài đặt, trong khi chỉ số ISQ được đo trước khi tiến hành lắp phục hình Để phân tích mối tương quan giữa hai thước đo này, chúng tôi đã xây dựng biểu đồ điểm, thể hiện rõ ràng mối liên hệ giữa lực cài đặt và chỉ số ISQ.

N.cm giá trị lực cài đặt implant, sau khoảng TGLT, độ ổn định implant đo bằng RFA dao động không giống nhau Thứ hai là khi lực cài đặt tăng lên thì các giá trị ISQ cũng có xu hướng tăng lên

B ả ng 3.29 L iên quan giữa các yế u t ố ảnh hưở ng v ớ i ISQ

Các yếu tố ảnh hưởng ISQ

Nhóm ghép xương có chỉ số ISQ trung bình là 72,9 ± 4,1, trong khi nhóm không ghép xương có chỉ số ISQ trung bình là 76,9 ± 4,0 Phân tích T-test cho thấy có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm này với giá trị p < 0,05.

Loại xương D1, D2, D3, D4 có chỉ số ISQ lần lượt là 82,5; 79 ± 3,6; 75,0 ± 4,0; 69,6 ± 2,9 Phân tích Anova thấy giữa các loại xương có khác biệt ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Lực cài đặt từ 20-30 N.cm, 35-45 N.cm và trên 45 N.cm có trị số trung bình ISQ lần lượt là 71,7 ± 4,1; 75,1 ± 3,8; và 79,7 ± 3,5 Phân tích Anova cho thấy sự khác biệt giữa các nhóm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Nhưng không có sự khác biệt ISQ giữa các vùng răng với nhau (p > 0,05)

B ảng 3.30 Tương quan giữa các yế u t ố ảnh hưở ng v ớ i ISQ

Các yếu tố ghép xương, MĐX và lực cài đặt có mối tương quan đáng kể với chỉ số ISQ với độ tin cậy 99% Cụ thể, ghép xương và MĐX có mối tương quan nghịch, trong khi lực cài đặt cho thấy mối tương quan thuận với chỉ số ISQ Đáng lưu ý, yếu tố vùng răng không có sự tương quan rõ ràng (p > 0,05).

Yếu tố ảnh hưởng Hệ số hồi qui P Hệ số phóng đại phương sai

Yếu tố MĐX có p > 0,05 nên bị loại khỏi phương trình hồi qui

Hệ số hồi qui p Hệ số phóng đại phương sai

Chỉ số Durbin-Watson là 1,759, cho thấy không có hiện tượng tự tương quan Các biến trong nghiên cứu đã giải thích được 45,1% biến động của chỉ số ISQ, trong khi phần còn lại được ảnh hưởng bởi các yếu tố khác.

Hệ số phóng đại phương sai là 1,028, nhỏ hơn 2, cho thấy không có hiện tượng đa cộng tuyến, với các thang đo độc lập rõ ràng Các giá trị p nhỏ hơn 0,05 cho thấy ý nghĩa thống kê Do đó, phương trình hồi quy được xác định như sau:

ISQ = 64,236 - 3,184 * Ghép xương + 0,299 * Lực cài đặt

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng có chỉ định cấy ghép tức thì

Gi ới tính và tu ổ i b ệnh nhân

Nghiên cứu của chúng tôi gồm 85 bệnh nhân, trong đó nam giới chiếm 61,2% và nữ giới 38,8% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Trịnh Hồng Mỹ, với tỷ lệ nam giới là 67,9%, và nghiên cứu của Covani cho thấy 59% bệnh nhân là nam giới Tuy nhiên, nghiên cứu của Bùi Việt Hùng chỉ ghi nhận 39,44% nam giới, trong khi Đàm Văn Việt có tỷ lệ nam giới là 35,7%.

Sự khác biệt trong nghiên cứu có thể xuất phát từ thời gian và địa điểm thực hiện khác nhau Bên cạnh đó, việc chọn mẫu cũng không giống nhau; nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả vùng răng trước và răng sau, trong khi các nghiên cứu khác chỉ tập trung vào vùng răng thẩm mỹ hoặc chỉ ở vùng răng hàm.

Trước đây, nhiều tác giả cho rằng tỷ lệ nữ giới chăm sóc răng miệng cao hơn nam giới do sự quan tâm đến thẩm mỹ Tuy nhiên, hiện nay, nam giới cũng thể hiện sự chú ý đáng kể đến sức khỏe răng miệng, cho thấy sự thay đổi trong nhận thức về vấn đề này.

Chấn thương ở vùng răng cửa thường xảy ra nhiều hơn ở nam giới Trong các trường hợp tiêu xương, tỷ lệ nam giới có đủ xương và mức độ nghiêm trọng của chấn thương thường cao hơn nữ giới, vì vậy nam giới thường được lựa chọn nhiều hơn trong các phương pháp điều trị.

Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và giới tính cho thấy nhóm tuổi từ 30-50 chiếm tỷ lệ cao nhất với 44,7%, trong đó nữ giới chiếm 57,9%.

Đối tượng khám và điều trị tại bệnh viện quân đội chủ yếu tập trung ở nhóm tuổi 30-50 và trên 50, với tỷ lệ 35,3% ở độ tuổi 50, trong đó nam giới chiếm 80% Theo tác giả Bùi Việt Hùng, nhóm tuổi 30-50 chiếm 47,9% Nhóm dưới 30 tuổi chỉ chiếm 20,0%, có thể do chi phí điều trị nội trú cao, ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của nhóm này Các nhóm tuổi 30-50 và trên 50 có điều kiện kinh tế xã hội tự chủ hơn, dẫn đến tỷ lệ khám chữa bệnh cao hơn.

Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 44,1 ± 15,1 tuổi nhưng không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05); bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là

Nghiên cứu cho thấy độ tuổi của bệnh nhân dao động từ 18 đến 76 tuổi, với tuổi trung bình là 45,4 tuổi, tương tự như các nghiên cứu khác Cụ thể, nghiên cứu của Bianchi ghi nhận độ tuổi từ 19 đến 73 tuổi, trong khi nghiên cứu của Covani có độ tuổi từ 20 đến 68 tuổi và nghiên cứu của Cordaro từ 18 đến 70 tuổi.

Các tác giả thống nhất rằng việc lựa chọn độ tuổi bệnh nhân cho cấy ghép, đặc biệt là cấy ghép IP, là rất quan trọng Không nên chọn những bệnh nhân quá nhỏ tuổi với tổ chức vùng nhổ răng chưa phát triển hoàn toàn, vì điều này có thể dẫn đến hiện tượng cứng khớp Đồng thời, cũng không nên lựa chọn những bệnh nhân lớn tuổi do nguy cơ mắc bệnh mạn tính cao, có thể ảnh hưởng đến sức khỏe phẫu thuật, giảm khả năng cấp máu cho vùng cấy ghép và ghép xương, làm chậm quá trình lành thương và tăng nguy cơ thất bại trong cấy ghép.

RT chiếm tỷ lệ cao nhất với 36,0% (Bảng 3.2) và vẫn là vùng răng thường được xem xét chỉ định nhổ Do ảnh hưởng đến thẩm mỹ, bệnh nhân thường mong muốn có răng ngay sau khi nhổ Trong nghiên cứu, tỷ lệ RT ở HT và HD tương đương nhau, lần lượt là 52,5% và 47,5%.

Trên lâm sàng, RHN thuộc vùng răng sau, nhưng là vị trí thuận lợi cho

IP thường không bị giới hạn về chiều cao như vùng RT và dễ đạt được sự ổn định sơ khởi do yêu cầu thẩm mỹ không cao Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ có 29,7% là RHN, có thể do đối tượng chỉ định IP không thường xuyên đến bệnh viện mà chọn các phòng khám răng tư nhân, dẫn đến tỷ lệ IP tại bệnh viện không cao và phân bố không đồng đều.

Vị trí RHL thường ít được lựa chọn do khó khăn về giải phẫu và mật độ xương (MĐX) kém, gây trở ngại cho sự ổn định ban đầu của tích hợp xương Trong nghiên cứu, tỷ lệ implant (IP) ở vùng RHL chiếm 34,2%, và tất cả các trường hợp này đều được lựa chọn và kiểm tra kỹ lưỡng về kích thước và MĐX xương còn lại để đảm bảo sự ổn định sơ khởi Mặc dù RHL có những hạn chế, nhưng trên thực tế lâm sàng, tỷ lệ nhổ răng và chân răng RHL với nhiều nguyên nhân khác nhau tạo ra nhiều trường hợp đủ điều kiện để thực hiện IP, so với nhóm RT trong nghiên cứu RHL ở hàm trên (HT) ít gặp, chỉ chiếm 18,4% tổng số RHL, do xương vùng này thường xốp hơn hàm dưới (HD) và có kích thước XOR lớn, dẫn đến việc không đủ cho sự ổn định sơ khởi của implant Hơn nữa, tỷ lệ lớn các RHL ở HT bị xoang hàm giới hạn chiều cao, khiến cho việc chỉ định IP trở nên hạn chế Trong khi đó, RHL ở HD chiếm 81,6% tổng số RHL, bao gồm 30 RHL thứ nhất.

Nghiên cứu cho thấy có 14,4% trường hợp RHL thứ hai có ORD nằm sát chóp chân răng, do đó cần kiểm tra kỹ lưỡng trước khi thực hiện IP Khoảng cách trung bình từ ORD đến chóp chân RHL thứ nhất là 6,51 mm, điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc cấy ghép implant.

Bảng 3.2 chỉ ra mối liên hệ giữa cung hàm và vùng răng, cho thấy tỷ lệ răng nhổ để IP ở HT giảm dần từ RT đến RHN và RHL, trong khi ở HD lại tăng dần Tổng số răng nhổ ở HD chiếm 63,1%, cao hơn so với 36,9% ở HT, tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn, với số liệu là 69,5% ở HD và 30,5% ở HT [87].

IP có thể áp dụng cho các vùng răng với tỷ lệ không chênh lệch nhiều Mặc dù mỗi vùng răng có những đặc điểm riêng biệt thuận lợi và khó khăn, nhưng do tần suất khám và điều trị khác nhau giữa các nhóm răng, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm này.

Sâu răng chiếm tỷ lệ cao nhất với 39,6%, đặc biệt tập trung ở RHL với 59,1% Nhiều trường hợp răng sâu lớn dưới lợi và bệnh lý tủy răng không thể phục hồi, chỉ còn lại chân răng Khảo sát cho thấy chiều cao xương dưới chóp chân răng hàm đủ lớn để cấy ghép implant, và MĐX vùng cấy ghép dự kiến không bị suy giảm sau khi mất răng Tỷ lệ nhổ răng do sâu răng trong nghiên cứu này thấp hơn so với các tác giả khác như Tạ Anh Tuấn (89,36%), Phạm Thanh Hà (70%) và Trịnh Hồng Mỹ (55,1%) Mặc dù có chỉ định nhổ răng sâu lớn và bị bệnh lý tủy, không phải trường hợp nào cũng đủ điều kiện cấy ghép implant ngay do hạn chế về giải phẫu, kích thước ổ răng quá lớn, và tình trạng viêm nhiễm tại chỗ, cùng với yếu tố chủ quan từ bệnh nhân.

IP mà phải lựa chọn phương pháp cấy ghép trì hoãn có hay không có bảo tồn xương ổ răng hoặc phương pháp phục hình răng khác

Kết quả phẫu thuật cấy ghép tức thì

Có 3 kiểu kỹ thuật tạo vạt được sử dụng để phẫu thuật IP [3] Caneva đánh giá IP, không có sự khác biệt giữa có vạt và không có vạt [36] Blanco đã chỉ ra sự tiêu xương thành ngoài sau IP giảm khi thực hiện không lật vạt, tiêu thành ngoài sau 3 tháng là 1,33 mm ở nhóm lật vạt so với 0,82 mm ở nhóm không lật vạt; nhưng không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê [38] Vì thế, chúng tôi sử dụng loại vạt theo sự thuận lợi cho phẫu thuật, kiểm soát xương thành ngoài và các khuyết hổng nếu có

Bảng 3.10 chỉ ra rằng cả ba kiểu tạo vạt đều được áp dụng, trong đó tạo vạt toàn bộ chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,9%, trong khi không lật vạt chỉ chiếm 8,9% Mối liên hệ giữa phương pháp tạo vạt và vị trí cấy ghép cho thấy kỹ thuật không tạo vạt chỉ được thực hiện ở vùng RT, nơi có điều kiện mô lợi dính thuận lợi, hình ảnh CBCT cho thấy thành xương dày và nguyên vẹn, cùng với vùng phẫu thuật không bị hạn chế.

Cả RHL và RHN đều áp dụng kỹ thuật tạo vạt dày toàn bộ hoặc vạt tối thiểu để quan sát thành xương ngoài, kiểm tra khuyết vùng cổ trụ implant, từ đó giúp việc khép vạt quanh trụ lành thương trở nên dễ dàng hơn.

Việc sử dụng vạt trong phẫu thuật nhằm kiểm soát khu vực can thiệp, nhưng cần hạn chế mở rộng vạt không cần thiết để bảo vệ nguồn cung cấp máu, tránh làm chậm quá trình lành thương phần mềm và giảm thiểu tiêu xương.

Lực cài đặt là chỉ số quan trọng để đánh giá chất lượng xương và mức độ tích hợp xương của implant Nghiên cứu cho thấy lực cài đặt từ 35-45 N.cm cho phép tải lực tức thì, trong khi lực cài đặt ≥ 35 N.cm vẫn duy trì tích hợp xương khi chịu tải Ngược lại, lực cài đặt ≤ 20 N.cm có nguy cơ thất bại cao khi tải lực tức thì, ngay cả với dạng cầu chụp Do đó, lực cài đặt tối thiểu được khuyến nghị là ≥ 20 N.cm.

Nghiên cứu chỉ ra rằng có mối tương quan giữa lực cài đặt và mức độ xương (MĐX) Để đảm bảo ổn định sơ khởi trong phẫu thuật, chúng tôi điều chỉnh phương pháp nén xương, khoan nhỏ hơn kích thước implant dự kiến, hoặc chuyển hướng implant nhằm đạt được lực cài đặt từ 35-45 N.cm, không vượt quá 65 N.cm và tối thiểu là 20 N.cm Implant Tekka với thiết kế thuôn và ren kép có khả năng tự cắt xương, giúp quá trình đặt implant nhanh chóng và dễ dàng hơn Thiết kế này mang lại hiệu quả nén xương tốt, tăng cường độ ổn định sơ khởi, đặc biệt cho xương loại D3, D4, hỗ trợ cấy ghép tức thì và tải lực tức thì Ren ở vùng cổ trụ implant được chia thành hai phần để phân bố tải lực hiệu quả hơn.

Chúng tôi ghi nhận rằng lực cài đặt từ 35-45 N.cm chiếm tỷ lệ cao nhất với 67,0%, dễ dàng đạt được ở xương D2 và D3, nhưng không thể đạt ở xương D4 Lực cài đặt ≥ 35 N.cm cho phép thực hiện phục hình tạm cố định ở vùng RT Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Canullo về IP ở vùng RT và RHN hàm trên có MĐX D2 và D3, đều đạt lực cài đặt từ 35-45 N.cm.

Lực cài đặt > 45 N.cm cũng rất tốt cho quá trình tích hợp xương, nhưng chúng tôi chỉ đạt 20,5%, có thể có được ở loại xương D3 với 34,8%

Lực cài đặt từ 20-30 N.cm chiếm 12,5% và xuất hiện ở xương D3 và D4 Ở xương D4, lực cài đặt chỉ đạt từ 20-30 N.cm, tuy nhiên, với mức lực này, quá trình tích hợp xương vẫn diễn ra tốt Do đó, không nên tải lực tức thì, mà chỉ nên thực hiện phục hình tạm tháo lắp mà không chạm vào trụ implant hoặc sử dụng trụ lành thương thông thường.

Kết quả khảo sát phim CBCT cho thấy, khi áp dụng kỹ thuật khoan nén và khoan xương dưới kích thước implant, tất cả các implant trong nghiên cứu đều đạt lực cài đặt tối thiểu 20 N.cm Điều này đảm bảo sự ổn định sơ khởi cần thiết để implant có thể tích hợp xương một cách thành công.

Chúng tôi sử dụng xương ghép dị loại Bovine Xenograft với mức độ tiêu trung bình và màng collagen tự tiêu, giúp duy trì không gian cho tái tạo xương mà không cần phẫu thuật lấy bỏ màng Chỉ có 30,4% trường hợp cần ghép xương, do nhiều trường hợp viêm quanh răng gây tiêu xương chỉ còn chân răng, nên khi cấy ghép implant, khoảng hở HDD rất nhỏ không cần ghép xương Trong ba trường hợp có khoảng hở HDD lớn, chúng tôi đã ghép bột xương trộn với huyết tương giàu tiểu cầu (PRF) để tạo thành một khối, và đặt màng PRF phía trên màng collagen nhằm hỗ trợ quá trình lành thương mô mềm Kết quả cho thấy cả ba trường hợp đều đạt được sự tích hợp xương và thẩm mỹ tốt.

Không có mối liên hệ giữa ghép xương và các vùng răng cấy ghép, vì ghép xương hoàn toàn phụ thuộc vào khoảng hở HDD, không liên quan đến MĐX hay vùng răng Bùi Việt Hùng thực hiện ghép xương ở các răng cấy ghép tức thì và cấy ghép sớm với tỷ lệ 20,7% do nghiên cứu trên nhóm răng trước có khoảng hở HDD lớn Trong khi đó, tác giả Slagter ghi nhận tỷ lệ 56,8% ghép xương trong IP tại vùng răng thẩm mỹ.

Theo định hướng nghiên cứu ban đầu, chúng tôi chỉ tập trung vào việc xác định khoảng hở ngang HDD để ghép xương mà không xác định kích thước dọc của khoảng hở và số lượng xương ghép Trong hầu hết các trường hợp, số lượng xương ghép thường nhỏ hơn 0,5 cc, không có sự thay đổi đáng kể như trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Mỹ liên quan đến việc nâng xoang ghép xương kín hoặc hở.

Ghép xương chỉ phản ánh một phần mức độ khuyết hổng xương quanh cổ trụ implant, trong khi mức độ khuyết hổng này có ảnh hưởng trực tiếp đến sự tích hợp xương và ổn định của implant trong giai đoạn đầu lành thương và chịu tải.

Tùy thuộc vào lực cài đặt, yêu cầu của bệnh nhân và các yếu tố liên quan, có thể thực hiện phục hình tạm cố định bằng vít trên trụ phục hình tạm hoặc dựa vào các răng bên cạnh Loại phục hình này mang lại nhiều lợi ích về phát âm và thẩm mỹ Nghiên cứu lâm sàng của Jemt với 63 implant cấy ghép đơn lẻ trên 55 bệnh nhân cho thấy sau 2 năm theo dõi, kích thước nhú lợi và mức độ tiêu xương viền không khác biệt giữa nhóm phục hình tạm trên implant và nhóm chứng với trụ lành thương Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phục hình tạm trên implant giúp phục hồi viền mô mềm nhanh hơn so với trụ lành thương.

Theo nghiên cứu, 96,8% trường hợp sử dụng phục hình răng tạm cố định ở vùng RT, trong đó phục hình tạm cố định chiếm 75% Không có trường hợp nào chỉ lắp trụ lành thương Vùng RT có liên quan đến thẩm mỹ, do đó việc thực hiện phục hình tạm cố định hoặc tháo lắp là cần thiết để đảm bảo thẩm mỹ, duy trì và cải thiện niêm mạc xung quanh implant, đồng thời giúp bệnh nhân lấy lại sự tự tin trong cuộc sống.

Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian lành thương và độ ổn định implant

Trong nghiên cứu, tỷ lệ TGLT mức độ 1 từ 3-4 tháng chiếm 65,2%, là TGLT trung bình trong phương pháp cấy ghép trì hoãn thông thường với xương ổ răng đã lành thương Có 3 trường hợp có MĐX kém với lực cài đặt thấp, yêu cầu thời gian chờ trên 6 tháng; chỉ khi đo RFA đạt ISQ 65 trở lên mới tiến hành lắp phục hình chịu tải.

TGLT chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố, bao gồm MĐX, lực cài đặt đạt được và tình trạng ghép xương, mà cụ thể là mức độ khuyết hổng xương quanh vùng cổ implant Do đó, TGLT có mối liên hệ chặt chẽ với ghép xương, lực cài đặt và MĐX.

Thời gian lành thương (TGLT) giữa nhóm ghép xương và không ghép xương có sự khác biệt rõ rệt Cụ thể, nhóm ghép xương có TGLT chủ yếu từ 5-6 tháng, chiếm 88,2%, trong khi đó, nhóm không ghép xương có 98,7% lành thương trong khoảng 3-4 tháng Sự chậm trễ trong quá trình lành thương ở nhóm ghép xương không phải do chất lượng ghép xương kém, mà là do các trường hợp này thường có khoảng hở HDD giữa bề mặt implant và thành XOR lớn hơn hoặc bằng 2 mm Điều này dẫn đến diện tiếp xúc giữa implant và xương ban đầu ít hơn, gây ra lực ổn định sơ khởi thấp hơn, từ đó kéo dài thời gian lành thương xương xung quanh implant và thời gian để xương ghép chuyển thành xương mới chịu lực.

Mức độ khuyết xương xung quanh implant ảnh hưởng đến chỉ số ISQ; khuyết xương lớn dẫn đến chỉ số ISQ giảm Đối với những trường hợp khuyết xương nặng cần ghép xương, nếu lực cài đặt thấp thì thời gian hồi phục sẽ kéo dài hơn.

Sự khác biệt về thời gian lành thương (TGLT) giữa các nhóm lực cài đặt là rõ rệt Với lực cài đặt từ 20-30 N.cm, TGLT thường kéo dài từ 3-4 tháng, nhưng cũng có thể lên đến hơn 6 tháng do ảnh hưởng của các yếu tố như mật độ xương (MĐX) và tình trạng ghép xương Đối với lực cài đặt từ 35-45 N.cm, tỷ lệ TGLT 3-4 tháng chiếm 65,3%, không có trường hợp nào vượt quá 6 tháng, cho thấy chất lượng xương tốt và khuyết xương không lớn Lực cài đặt trên 45 N.cm cho thấy tỷ lệ TGLT 3-4 tháng lên tới 91,3%, điều này cũng cho thấy tính hợp lý trong việc điều trị.

Trong nghiên cứu, loại xương D2 có 92% là TGLT 3-4 tháng, xương

D3 có tỷ lệ lành thương giảm dần còn 61,3% sau 3-4 tháng, trong khi D4 không có trường hợp nào lành thương trong khoảng thời gian này Yếu tố MĐX ảnh hưởng đến lực cài đặt và có tác động trực tiếp đến quá trình tích hợp xương.

Phục hình cầu chụp trên implant có thời gian lắp đặt (TGLT) ngắn hơn, với 87,8% trường hợp hoàn thành trong 3-4 tháng, trong khi phục hình chụp đơn chỉ đạt 52,1% Nhờ vào việc các implant được liên kết với nhau, phục hình cầu chụp đảm bảo các yếu tố cơ sinh học, giảm nguy cơ biến chứng do quá tải sớm, cho phép lắp phục hình chịu tải sớm hơn so với phục hình chụp đơn.

Các yếu tố ghép xương, lực cài đặt, MĐX và loại phục hình có mối liên hệ riêng lẻ với thời gian lành thương (TGLT) Để nghiên cứu ảnh hưởng đồng thời của các yếu tố này đến TGLT, chúng tôi đã tiến hành phân tích hồi quy đa biến Kết quả phân tích tương quan cho thấy các yếu tố trên đều có mối tương quan mạnh với TGLT Tuy nhiên, trong bảng hệ số hồi quy bốn biến, MĐX và loại phục hình có giá trị p > 0,05, do đó bị loại khỏi phương trình hồi quy Điều này cho thấy các yếu tố này có thể tác động lẫn nhau, và lực cài đặt chịu ảnh hưởng từ khuyết hổng xương và MĐX, dẫn đến việc loại bỏ MĐX khi xem xét đồng thời các yếu tố.

Chúng tôi đã thực hiện hồi quy đa biến sau khi loại bỏ hai biến không hợp lệ Kết quả từ Bảng 3.28 cho thấy chỉ số Durbin-Watson là 1,869, cho thấy không có hiện tượng tự tương quan Các biến giải thích cho 64,8% biến động của TGLT, trong khi phần còn lại được ảnh hưởng bởi các yếu tố như độ tuổi, giới tính và kỹ thuật phẫu thuật Hệ số phóng đại phương sai và giá trị p đều thỏa mãn các điều kiện của hồi quy đa biến Kết quả chỉ ra rằng TGLT chủ yếu phụ thuộc vào ghép xương, và phương trình hồi quy được xác định như sau:

TGLT = 5,730 + 1,641* Ghép xương - 0,056* Lực cài đặt (1)

Bệnh nhân Lê Thị H có ghép xương với lực cài đặt 45 N.cm, thời gian liền xương (TGLT) được tính là 4,851 tháng, trong khi thực tế là 5 tháng Ngược lại, bệnh nhân Vũ Hồng S không ghép xương và có lực cài đặt 25 N.cm, TGLT được tính là 4,33 tháng, nhưng thực tế cũng là 5 tháng.

Phương trình này giải thích rằng những trường hợp phải ghép xương có thời gian lành thương (TGLT) lâu hơn và lực cài đặt thấp cũng dẫn đến TGLT dài hơn Như vậy, TGLT, từ một khái niệm khó ước lượng liên quan đến các yếu tố như lực cài đặt, mật độ xương (MĐX) và ghép xương, nay đã được lượng hóa bằng một công thức dựa trên các yếu tố đã biết.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng độ ổn định của implant giảm trong những tuần đầu sau khi cấy ghép, nhưng sẽ tăng trở lại sau 4 tuần, dẫn đến chỉ số ISQ ở mỗi thời điểm có sự khác biệt và ý nghĩa khác nhau Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đo RFA trước khi lắp phục hình và yêu cầu chỉ số ISQ ≥ 65 để tiến hành lắp phục hình chịu lực Biểu đồ 3.6 cho thấy sự tương quan giữa lực cài đặt implant và chỉ số ISQ, trong đó chỉ số ISQ có sự dao động dù lực cài đặt giống nhau Kỹ thuật RFA không chỉ tương quan với lực cài đặt mà còn phản ánh tình trạng giao diện xương-implant, bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như kỹ thuật cài đặt và chiều cao trụ implant Chỉ số ISQ thường giảm trong 3 tuần đầu sau khi cài đặt và sau đó tăng trở lại giá trị ban đầu sau khoảng 8 tuần, đạt mức ổn định sau 6-8 tháng và 1 năm hoạt động chức năng Do đó, chỉ số ISQ đo ở các thời điểm khác nhau không phải lúc nào cũng tăng đều, và khi đo RFA lúc lắp phục hình, chỉ số ISQ có thể chưa đạt mức ổn định mặc dù lực cài đặt giống nhau Cuối cùng, hầu hết các nghiên cứu cho thấy có mối tương quan thuận giữa lực cài đặt và chỉ số ISQ.

Sự khác biệt về chỉ số ISQ giữa nhóm ghép xương và không ghép xương chủ yếu do các trường hợp ghép xương có khoảng hở HDD lớn hơn, dẫn đến trong thời gian lắp phục hình, phức hợp xương-implant ở nhóm không ghép xương có chỉ số ISQ cao hơn Ohta cũng đã chỉ ra mối tương quan giữa các chỉ số ISQ và kích thước khuyết xương quanh implant.

Bảng 3.29 trình bày chỉ số ISQ của các loại MĐX, cụ thể là xương D1, D2, D3 và D4 với các giá trị lần lượt là 82,5; 79 ± 3,6; 75,0 ± 4,0 và 69,6 ± 2,9 Chỉ số ISQ giảm dần theo chất lượng của MĐX, cho thấy rằng MĐX kém sẽ có chỉ số ISQ thấp hơn Điều này cho thấy RFA rất nhạy cảm với độ cứng giữa các bề mặt, nhấn mạnh tầm quan trọng của MĐX trong việc đánh giá độ ổn định.

Để cải thiện quá trình tích hợp xương, nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng implant Tekka với thiết kế ren kép nén xương và bề mặt được xử lý bằng phương pháp phun cát kết hợp với hai lần ăn mòn axit SA Kỹ thuật này tạo ra độ nhám bề mặt từ 0,5 đến 4 μm, giúp tăng cường phản ứng tế bào so với các loại implant chỉ được phun cát hoặc gia công thông thường Kết quả cho thấy implant này mang lại sự ổn định sơ khởi tốt hơn ở xương có mật độ thấp và thúc đẩy quá trình tích hợp xương, dẫn đến chỉ số ISQ cao hơn.

Nghiên cứu của Becker và Huber cho thấy chỉ số ISQ của implant ở