Đánh giá bước đầu tác dụng của thuốc chống trầm cảm trong điều trị hội chứng đau mạn tính pdf

TCNCYH 30 (4) - 2004 đánh giá b-ớc đầu tác dụng của thuốc chống trầm cảm trong điều trị hội chứng đau mạn tính Trần Hữu Bình Bộ môn Tâm thần Đ.H.Y. Hà Nội Công trình nghiên cứu đối sánh trên 32 bệnh nhân có hội chứng đau mạn tính, trong đó 16 bệnh nhân đ-ợc điều trị thuốc CTC và 16 bệnh nhân điều trị đơn thuần thuốc giảm đau. Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả v-ợt trội của thuốc CTC điều trị các chứng đau mạn tính. Thuốc CTC đã làm thuyên giảm và ổn định nhanh hơn các chứng đau và các triệu chứng phối hợp kèm theo (rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, lo âu, cảm giác ng-ời mệt mỏi, vô lực, chóng mặt, loạn cảm giác bản thể). Thuốc CTC đã làm giảm đ-ợc gần một nữa thời gian điều trị bệnh (TB: 37 ngày) so với nhóm chỉ điều trị đơn thuần bằng thuốc giảm đau (TB: 82,3 ngày). Các tác dụng phụ của thuốc CTC (khô miệng, mạch nhanh, khó đái, HA giảm, táo bón) xuất hiện sớm vào tuần lễ đầu và sẽ mất dần đi sau 10-15 ngày điều trị mà không cần phải can thiệp. I. Đặt vấn đề cho các lý do khác. ở Việt Nam, nhận thức vấn đề này từ những năm 83 và đ-ợc áp dụng Gần 20 năm nay, các thuốc chống trầm rộng rãi vào trong lâm sàng tâm thần học tại cảm (CTC) đ-ợc sử dụng điều trị các chứng Viện sức khoẻ tâm thần bắt đầu từ năm 92 trở đau khác nhau, đặc biệt trong những chứng lại đây. Tuy thế, cho đến nay chúng tôi ch-a đau kéo dài không tìm thấy nguyên nhân thấy có báo cáo nào đề cập đến hiệu quả thực thể. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho chống đau của thuốc chống trầm cảm. Để thấy đặc tính chống đau của các thuốc chống làm sáng tỏ đặc điểm lâm sàng của hội trầm cảm [4],[5]. Việc sử dụng các thuốc chứng đau và trầm cảm, cũng nh- đánh giá chống trầm cảm điều trị các chứng đau trong hiệu quả điều trị của thuốc chống trầm cảm các khoa lâm sàng đ-ợc xuất phát từ các trên bệnh nhân có hội chứng đau mạn tính, công trình nghiên cứu về cơ chế đau mạn tính chúng tôi chọn nghiên cứu vấn đề này nhằm [1],[2],[3],[4]. Các công trình nghiên cứu về mục đích: lâm sàng và điều trị đều cho thấy 50% tr-ờng hợp rối loạn trầm cảm đồng phát với chứng 1. Sơ bộ đánh giá tác dụng của thuốc CTC và rút ra hiệu quả liều điều trị trung bình đau mạn tính. Đến nay nhiều tác giả nhận xét thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân có hội rằng đau mạn tính không còn đ-ợc xem nh- chứng đau mạn tính. một triệu chứng, mà đúng hơn là xem nh- một thực thể đ-ợc xác định bởi toàn bộ các 2. Nhận xét một số tác dụng phụ không nhân tố sinh lý, cảm xúc và tâm lý. Trầm cảm mong muốn th-ờng gặp trên bệnh nhân đ-ợc phản ánh một thành phần về xúc cảm, là chỉ định thuốc CTC, từ đó h-ớng tới biện nhân tố chủ yếu của những điều than phiền pháp khắc phục. về đau. Điều này cho thấy đau và trầm cảm II. Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên có mối quan hệ tâm - sinh học chặt chẽ trong cứu. cơ chế hình thành và diễn biến chứng đau 1. Đối t-ợng nghiên cứu. mạn tính. Trên cơ sở đó một số tác giả [3],[4],[6] đã chỉ định thuốc chống trầm cảm Chọn 32 bệnh án các bệnh nhân đ-ợc cho những bệnh nhân nội ngoại khoa trong chẩn đoán chắc chắn có chứng đau kéo dài bệnh viện. Trong đó 56% cho các trạng thái đã điều trị tại Viện sức khoẻ tâm thần ở hai trầm cảm, 30% cho trạng thái đau và 14% thời điểm khác nhau. Trong đó, 16 bệnh án từ 45 năm 1997 làm nhóm nghiên cứu (nhóm quan về liều l-ợng thuốc CTC ba vòng và 1), đ-ợc chỉ định điều trị các thuốc CTC; và diễn biến của chứng đau, trầm cảm, lo âu, 16 bệnh án từ năm 1987 làm nhóm đối chứng giấc ngủ; cũng nh- các tác dụng không mong (nhóm 2), không điều trị thuốc CTC. muốn, - Loại ra khỏi nghiên cứu các chứng đau - Sử dụng ph-ơng pháp thống kê thông liên quan đến thực tổn bằng khám xét lâm th-ờng dùng trong y học. sàng và cận lâm sàng. - Lập bảng biểu chi tiết về các mặt của hai - Không đ-a vào nghiên cứu các chứng nhóm (đối chứng và nhóm nghiên cứu), trên đau kéo dài trên những bệnh nhân có biểu cơ sở đó nhằm phân tích đối sánh tác dụng hiện loạn thần rõ với mọi nguyên nhân. d-ợc lý lâm sàng của các thuốc CTC trên hội chứng đau mạn tính. 2. Ph-ơng pháp nghiên cứu. III. kết quả - Dựa vào mục tiêu nghiên cứu thiết lập các chuỗi biến số nghiên cứu định tính và 1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh định l-ợng thích hợp: tuổi, giới, thời gian bị nhân. bệnh, các triệu chứng lâm sàng, sự t-ơng Nhóm bệnh nhân Nam Nữ Tổng số N1 (1997) 5 11 16 N2 (1987) 7 9 16 Bảng 1. Sự phân bố bệnh nhân theo giới. Chứng đau dai dẳng th-ờng gặp ở nữ nhiều hơn nam trong cả hai nhóm: 11/5-nhóm 1 và 9/7-nhóm 2. Thời gian Tuổi Năm < 6 tháng 6 tháng - 1năm 1-5năm > 5năm Tổng số % 1997 1 1 2 - 4 (25%) 17-30t 1987 1 1 3 1 6 (37%) 1997 - 2 7 1 10 (62,25%) 31-50t 1987 1 3 5 - 9 (56,25%) 1997 1 - 1 - 2 (12,5%) >50t 1987 - - 1 - 1 1997 2 3 (18,75%) 10 (62,25%) 1 16 Tổng số 1987 2 4 (25%) 9 (56,25%) 1 16 TCNCYH 30 (4) - 2004 Bảng 2. Mối liên quan giữa tuổi và thời gian bị bệnh với chứng đau mạn tính ở hai nhóm. 46 Tài liệu thu nhận đ-ợc chỉ ra ở bảng 2, cho thấy chứng đau dai dẳng gặp nhiều ở lứa tuổi 31 - 50 (62, 25% - nhóm 1) và (56, 25% - nhóm 2), tiếp theo là lứa tuổi 17 - 30 (25% - nhóm 1) và (37% -nhóm 2). Số bệnh nhân có chứng đau dai dẳng gặp phần lớn từ 1 - 5 năm (62,25% - nhóm 1) và (56,25% - nhóm 2), một số khác gặp từ 6 tháng -1 năm (18,75% - nhóm 1) và (25% - nhóm 2), chứng đau kéo dài > 5 năm tài liệu ghi nhận đ-ợc (6,25%) ở cả hai nhóm. 2. Đặc điểm lâm sàng các chứng đau dai dẳng kèm theo các triệu chứng phối hợp. Bảng 3. Các chứng đau dai dẳng và các triệu chứng phối hợp nhóm 1 (1997) nhóm 2 (1987) Biểu hiện lâm sàng Tổng số % Tổng số % Các chứng đau Đau đầu Đau ngực Đau bụng Đau khớp Đau chỗ khác 10 7 8 3 2 62,25 43,75 50 18,75 12,75 12 6 8 4 2 75 37 50 25 12,5 Các triệu chứng phối hợp Rối loạn giấc ngủ Mệt mỏi, uể oải Lo âu, sợ hãi Khí sắc trầm Chóng mặt Loạn cảm giác bản thể Nghi bệnh 15 12 9 14 9 11 3 93 75 56,25 87,5 56,25 68,75 18,75 14 13 6 13 12 9 5 87,5 85,25 37 81,25 75 56,25 31,25 Tài liệu thu nhận đ-ợc từ bảng 3, chứng (68,75% - nhóm 1) và (56,25% - nhóm 2), lo đau dai dẳng chiếm tỉ lệ cao ở cả hai nhóm: âu sợ hãi (56,25% - nhóm 1) và (37% - nhóm đau đầu (62,25% - nhóm 1) và (75% - nhóm 2); các triệu chứng khác nh- cảm giác chóng 2) , sau đó là đau bụng(50% - nhóm 1 và mặt, ý t-ởng nghi bệnh vô lý cũng gặp nh-ng nhóm 2), đau ngực (43,75% - nhóm 1) và chiếm tỉ lệ thấp hơn. (37% - nhóm 2), đau khớp gặp 18,75% - 3. Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm nhóm 1 và 25% - nhóm 2. trên chứng đau dai dẳng kèm theo các Kèm theo đau ng-ời bệnh th-ờng than triệu chứng phối hợp. phiền các triệu chứng phối hợp, đứng đầu là 3.1. Diễn biến lâm sàng của chứng rối loạn giấc ngủ (93% - nhóm 1) và (87,5% - đau dai dẳng và các triệu chứng phối hợp nhóm 2), khí sắc trầm (87,5% - nhóm 1) và d-ới tác dụng của thuốc chống trầm cảm. (81,25% - nhóm 2), trạng thái th-ờng xuyên mệt mỏi, uể oải (75% - nhóm 1) và (85,25% - nhóm 2); tiếp đến loạn cảm giác bản thể TCNCYH 30 (4) - 2004 47 Bảng 4. Diễn biến chứng đau dai dẳng d-ới tác dụng của thuốc CTC (So sánh với nhóm 2 bệnh nhân không đ-ợc điều trị thuốc CTC) Chứng đau dai dẳng Đau ít Hết đau Nhóm bệnh nhân Thuốc CTC Amitriptylin (mg) Thuốc giảm đau Thuốc giải lo âu (mg) TS Thời gian (ngày) TS Thời gian (ngày N1 1997 TB 25 50 75 50 - - - - 10 10 10 10 3 10 3 16 21 25 31 25,6 - 14 2 16 - 32 42 37 N2 1987 - + 10 16 52,3 16 82,3 Với liều trung bình (TB): 50mg, thuốc giảm đau và giải lo âu thì thời gian ổn định CTC đã làm thuyên giảm và làm mất hết hoàn giấc ngủ kéo dài hơn TB: 38,5 ngày. Tiếp đó, toàn chứng đau TB: 25,6 - 37 ngày. Trong khi rối loạn lo âu ổn định hoàn toàn TB: 32 ngày đó, bệnh nhân nhóm 2 không điều trị thuốc nếu có chỉ định thuốc CTC, thời gian rút ngắn CTC, thời gian thuyên giảm và hết đau TB: hơn rất nhiều so với bệnh nhân nhóm 2 52,3 - 82,3 ngày. không điều trị bằng thuốc CTC (TB: 65,6 ngày). Đặc biệt trong RLTC, khí sắc ổn định Sự diễn biến các triệu chứng phối hợp hoàn toàn (TB: 35,5 ngày) ở nhóm 1 rút ngắn kèm theo hội chứng đau d-ới tác dụng của hơn nhiều gần một nửa so với nhóm 2 (TB: thuốc CTC đ-ợc chỉ ra ở bảng 5. Khi chỉ định 68,2 ngày). thuốc CTC cho nhóm 1, giấc ngủ đ-ợc ổn định nhanh chóng TB: 22,3 ngày, trong khi ở 3.2. Những tác dụng phụ của thuốc nhóm 2 chỉ điều trị đơn thuần bằng thuốc CTC. Bảng 6. Những tác dụng phụ không mong muốn th-ờng gặp mạch nhanh Khô miệng Khó đái Táo bón Hạ HA Liều CTC Amitriptylin (mg) TS t TS t TS t TS t TS t TS % 25 50 75 1 - - 3 - - - 1 1 - 4 5 1 2 - 5 6 - - 1 1 - 6 5 - 1 1 - 5 6 2 5 3 12,75 31,25 18,75 TS % 1 (6,25%) 2 (12,5%) 3 (18,75%) 2 (12,5%) 2 (12,5%) 10 (62,25%) Tài liệu nghiên cứu ghi nhận đ-ợc một số triệu chứng này phần lớn xảy ra vào tuần lễ tác dụng phụ, nh-: khô miệng, mạch nhanh, đầu điều trị, và có thể gặp ở bất cứ liều sử khó đái, táo bón, hạ HA. Sự xuất hiện các dụng nào (từ 25 - 75 mg) (bảng 6). TCNCYH 30 (4) - 2004 48 triệu chứng tâm-thể phong phú cùng với IV. Bàn luận chứng đau dai dẵng: rối loạn giấc ngủ, trầm 1. Đặc điểm chung của chứng đau dai cảm, lo âu sợ hãi, cảm giác ng-ời mệt mỏi, uể dẳng. oải nh- vô lực, ăn không ngon miệng, chóng mặt, và nhiều loạn cảm khác nhau. Phức bộ Các chứng đau chức năng dai dẳng đau và các triệu chứng phối hợp nổi bật thu th-ờng gặp trong lâm sàng liên quan rất chặt hút sự chú ý của ng-ời bệnh đến khám với chẽ đến cảm xúc trầm cảm, đ-ợc phát hiện nhiều thầy thuốc chuyên khoa khác nhau; thấy ở nữ nhiều hơn nam trên cả hai nhóm đ-ợc khám xét kỷ về lâm sàng và các xét bệnh nhân. Các nghiên cứu trong cộng đồng nghiệm cận lâm sàng, nh-ng không tìm thấy của Gay C.,1995, Pilowski I.,1997 [2], [6] tổn th-ơng thực thể. Tuy thế, ng-ời bệnh vẫn cũng cho thấy phần lớn hội chứng đau mạn phải chịu nhiều tổn phí về thời gian để tìm tính gặp nhiều ở nữ giới nhiều hơn là nam giới kiếm thầy thuốc, họ đ-ợc điều trị bằng các (-ớc tính tỉ lệ nam: nữ là 1:1,5 - 2). Các chứng thuốc giảm đau nh-ng ít có hiệu quả. Điều đau th-ờng tiến triển mạn tính nhiều tháng này đã gợi ý cho thấy chứng đau đ-ợc cấu nhiều năm, gây ảnh h-ởng đến sức lực thành từ cơ chế tâm-sinh học phức tạp, và chung cơ thể của ng-ời bệnh, và do đó đã nh- vậy không thể điều trị theo cơ chế cơ thể làm giảm sức lao động chung cho xã hội. Bởi học mà một số tác giả đã nghiên cứu lẽ, hội chứng đau mạn tính th-ờng thấy bắt [1],[2],[3],[6],[7]. đầu từ tuổi 17 đến tuổi 50, tập trung nhiều ở tuổi 31 - 50 (62, 25%). Đây là lứa tuổi cống 3. Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm hiến sức lao động nhiều nhất cho xã hội. trên chứng đau dai dẳng - sự tiếp cận điều Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận trị chứng đau theo cơ chế tâm - sinh học. xét của Kielhol P và Hardy P [4], [5], rằng hội Số liệu đ-ợc ghi nhận ở bảng 4 cho thấy chứng đau-trầm cảm đã ảnh h-ởng lên toàn bệnh nhân nhóm 1 đ-ợc chỉ định thuốc CTC bộ sức khoẻ và đời sống chung của cộng đã có sự thay đổi đáng kể chứng đau dai đồng và xã hội. dẳng, làm rút ngắn đ-ợc thời gian kéo dài của 2. Đặc điểm lâm sàng các chứng đau bệnh từ c-ờng độ đau nhiều đến đau ít và mất và các triệu chứng phối hợp kèm theo. hết hoàn toàn chứng đau so với bệnh nhân nhóm 2 không điều trị bằng thuốc CTC. Thời Khi tìm hiểu chứng đau trong lâm sàng gian thuyên giảm và hết hoàn toàn chứng mới thấy đ-ợc tính đa dạng các hình thái của đau ở bệnh nhân nhóm 2 kéo dài gần gấp đôi nó (bảng 3). Ng-ời bệnh th-ờng than phiền so với bệnh nhân nhóm 1. Thuốc CTC không nhiều chứng đau thuộc về các cơ quan khác những làm chuyển đổi mức độ các triệu nhau, nh-: đau đầu, đau bụng, đau ngực chứng phối hợp kèm theo (từ ngủ ít sang ngủ vùng tr-ớc tim, đau khớp hoặc một số chỗ tốt, từ lo âu nhiều đến hết lo âu, từ khí sắc khác. Các chứng đau có đặc điểm là th-ờng giảm nhẹ sang t-ơi vui) mà còn làm ổn định di chuyển, lan toả, không có vị trí cụ thể ở một nhanh toàn bộ phức hệ đau - trầm cảm. Nh- cơ quan hoặc nội tạng nào. Đau biểu hiện vậy, thuốc CTC đã thực sự đem lại hiệu quả, các c-ờng độ khác nhau, từ mờ nhạt đến rõ làm chuyển biến nhanh đ-a đến ổn định ràng làm cho ng-ời bệnh khó chịu, th-ờng hoàn toàn các hình thái lâm sàng của hội xuyên để ý nghe ngóng tới. Kèm theo đau, chứng đau, giảm đ-ợc gần một nữa thời gian ng-ời bệnh có khí sắc giảm, buồn chán và điều trị (nhóm 1) so với chỉ điều trị đơn thuần th-ờng than phiền về các rối loạn nội cảm bằng các thuốc giảm đau (nhóm 2). Nghiên giác. Dần dần hình thành một phức bộ các TCNCYH 30 (4) - 2004 cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên bằng các thuốc CTC ở 16 bệnh nhân nhóm 1 cứu của Gay C, Boureau F.,1995, PilowskiI., (1997) có so sánh với 16 bệnh nhân nhóm 2 1997, Hardy P.,1999 [3],[4],[6]. Tuy nhiên, (1987) chỉ điều trị đơn thuần các thuốc giảm trong tuần đầu điều trị thuốc CTC xuất hiện đau, sơ bộ rút ra một số nhận xét: một số tác dụng phụ không mong muốn, 1. Thuốc CTC đ-ợc chỉ định ở liều TB: nh-: khô miệng, mạch nhanh, khó đái, táo 50mg đã làm chuyển nhanh đến ổn định bón, hạ HA. Các biểu hiện này sẽ mất dần đi hoàn toàn các hình thái lâm sàng của hội sau từ 10 -15 ngày điều trị. Sự xuất hiện các chứng đau và các triệu chứng phối hợp kèm biểu hiện đó phụ thuộc vào yếu tố nhạy cảm theo, giảm đ-ợc gần một nữa thời gian điều cá thể của từng ng-ời bệnh. Nhiều tác giả trị bệnh ở nhóm 1 (TB: 37 ngày) so với nhóm cho rằng, đây là những biểu hiện của giai 2 (TB: 82,3 ngày) chỉ điều trị đơn thuần bằng đoạn thích ứng thuốc, không cần phải can các thuốc giảm đau. thiệp [3],[5],7]. 2. Các tác dụng phụ nh-: khô miệng, Khi nghiên cứu chứng đau mạn tính, một mạch nhanh, khó đái, táo bón, hạ HA xuất số tác giả [1],[2],[3],[4] đã cho rằng, sự xuất hiện sớm vào tuần lễ đầu điều trị thuốc CTC. hiện trạng thái trầm cảm và các triệu chứng Các biểu hiện này sẽ mất dần đi sau 10 - 15 phối hợp kèm theo trong chứng đau mạn tính ngày điều trị mà không cần phải can thiệp. đều có liên quan đến cảm giác đau. Khi phân Hình ảnh lâm sàng của hội chứng đau tích chứng đau mạn tính và những hậu quả kèm theo các triệu chứng phối hợp đ-ợc gọi của nó các tác giả nhận thấy có nhiều thành là phức chứng đau - trầm cảm, biểu hiện phần tham gia. Thành phần cảm giác phù bằng cảm giác đau với các trạng thái rối loạn hợp với cơ chế sinh lý thần kinh về nhận cảm tâm sinh lý khác đã phản ảnh một cơ chế tâm đau. Thành phần cảm xúc với nghĩa là không - sinh học của chứng đau. Thuốc CTC có thoải mái, khó chịu trầm buồn gắn với cảm hiệu quả điều trị chứng đau theo cơ chế nh- giác đau. Thành phần nhận thức qui chiếu vậy. các quá trình tâm lý khác nhau chi phối nhận cảm đau. Thành phần hành vi biểu hiện sự rối loạn chức năng sinh lý cơ thể, thần kinh thực vật nội tạng. Trong các thành phần đó, tài liệu tham khảo nhân tố cảm xúc giữ vai trò quan trọng khi 1. Nguyễn Viết Thiêm, Trần Hữu Bình và chứng đau kéo dài. Rõ ràng ở đây đã có mối CS (1994), Nhận xét về chứng đau trong quan hệ tâm - thể, giữ vai trò quan trọng một số rối loạn tâm căn. Công trình nghiên trong mọi chứng đau nói chung và đặc biệt là cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, tập II, tr. chứng đau kéo dài. Sự tác động của chứng 240 - 245. đau kéo dài đã trở thành nhân tố kích thích 2. Gay C. (1995), "Depression et th-ờng xuyên làm biến đổi cảm xúc, hình thành phức chứng đau - trầm cảm. Các Maladies chroniques", Les Maladies Depressives, Medecine-Sciences, thuốc CTC đã đạt đ-ợc hiệu quả của nó là Flammarion, pp. 148 - 151. dựa trên cơ chế tâm - sinh học đó. 3. Gay C., Boureau F. (1995),Douleur et depression, Autour de la depression, V. Kết luận Numero Special, ph-ơng pháp. 120 - 131. Nghiên cứu điều trị chứng đau dai dẳng TCNCYH 30 (4) - 2004 6. Pilowski I.,1997 “Pain depression and 4. Hardy P. (1999), "Depressions et illness behaviour in a pain clinic population”, maladies somatiques", La depression Pain, 4(2), PP. 18 3 -192. etudes. Masson Paris Milan Barcelone Bonn, pp. 175 - 195. 7. Stimmel G.L.,1989 ,“Antidepressant in chronic pain: a review of efficacy”, 5. Kielhol P., 1979, “ Le consept de Pharmacotherapy, 6(5), PP. 262 - 267. depssion masquee”, L encephale, 5, PP. 459 - 462 Summary Preliminary COMMENTS on the effects of antidepressants in patients with chronic pain syndrome A controll study was made on 32 patients suffering from chronic pain syndrome, consisting of 16 persons under the treatment of antidepressants and others with only anodynes. The results have shown that antidepressants have evident effects on chronic pains. This medicine decreased and stabilised more quickly chronic pains and combined symptoms (such as sleep disorder, depression, anxiety, loss of energy, dizziness etc). Antidepressants also decreased more than half of treatment time (mean time: 37 days) compared with the group having only anodynes (mean time: 82.3 days). Side effects of antidepressants (dry mouth, quick pulse, urinating difficulty, hypotension, constipation) occured early in the first week and gradually disappeared after 10 -15 days of treatment without any intervention. TCNCYH 30 (4) - 2004 Tran Huu Binh PhD. Psychiatric Department of Hanoi Medical University . dụng các thuốc chứng đau và trầm cảm, cũng nh- đánh giá chống trầm cảm điều trị các chứng đau trong hiệu quả điều trị của thuốc chống trầm cảm các. chống đau của thuốc chống trầm cảm. Để thấy đặc tính chống đau của các thuốc chống làm sáng tỏ đặc điểm lâm sàng của hội trầm cảm [4],[5]. Việc sử dụng