Chẩn đoán và xử trí bụng cấp

CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ ĐAU BỤNG CẤP PGS TS BS Phạm Văn Năng Mục tiêu: Sau học xong, sinh viên có thể: Định nghĩa phân loại đau bụng cấp Trình bày chế bệnh sinh loại đau bụng cấp Tiếp cận, chẩn đốn xử trí số NN gây đau bụng cấp thường gặp I ĐẠI CƯƠNG Đau bụng cấp tình trạng bệnh lý thường gặp Đau bụng cấp nguyên nhân (NN) khiến bệnh nhân (BN) lo lắng biểu bệnh lý nghiêm trọng phải phẫu thuật Ngồi NN ngoại khoa, cịn có nhiều NN gây đau bụng cấp khác, bao gồm bệnh lý nội khoa chí khơng có nguồn gốc từ tạng ổ bụng Mặc dù cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán ngày tiên tiến, việc hỏi bệnh sử thăm khám đóng vai trị định giúp chẩn đốn sớm đưa hướng xử trí phù hợp kịp thời II CƠ CHẾ CỦA ĐAU BỤNG Cơn đau tạng Thần kinh giao cảm thuộc đám rối tạng chi phối quai ruột, nên đau tạng có vị trí khó xác định thường nằm dọc theo đường bụng Sự căng trướng bao gan, thường gặp viêm gan cấp, gây nên cảm giác đau tương tự Cơn đau thành (đau kiểu phúc mạc) Phúc mạc (PM) thành, chi phối sợi thần kinh cảm giác đau hướng tâm tủy sống Do đó, PM thành bị viêm gây nên đau khu trú vị trí tổn thương Cơn đau quy chiếu Đau quy chiếu cảm giác đau xa vị trí tổn thương Ví dụ điển hình cảm giác đau bả vai, PM thành mặt hồnh trái bị kích thích máu hay dịch PM vùng chi phối thần kinh thân thể (C4) giống vùng da bả vai (bệnh lý gan, túi mật hoành phải) Đau lên vai trái: NN bệnh tim, tụy, lách hồnh trái Đau lan xuống bìu tinh hoàn: bệnh niệu quản Đề kháng thành bụng xuất phản xạ co thành bụng để đáp ứng lại với kích thích sợi thần kinh cảm giác đau vùng da tương ứng III SINH LÝ BỆNH CỦA CƠN ĐAU BỤNG CẤP Các NN chủ yếu gây đau bụng cấp bao gồm viêm nhiễm, tắc nghẽn, thiếu máu tăng áp lực tạng đặc 3.1 Viêm nhiễm cấp tính - Viêm nhiễm cấp tính tạng xoang PM - Viêm nhiễm tạng không nằm PM 3.2 Tắc nghẽn: Tắc ruột hay tắc mật 3.3 Thiếu máu Thiếu máu mô gây chết tế bào (nhồi máu) Thiếu máu động mạch (ĐM) tắc nghẽn nguồn máu nuôi quai ruột, huyết khối cung lượng máu thấp Trong trường hợp này, đau diễn đột ngột, vài phút, dội liên tục (kiểu đau tạng) Trong đó, diễn tiến thiếu máu tĩnh mạch (TM) chậm hơn, đau khởi phát chậm Ngồi đặc điểm tính chất khác giống với đau thiếu máu ĐM 3.4 Tăng áp lực tạng đặc Sự to lên đột ngột tạng đặc gây nên đau kiểu đau tạng căng lớp bao quanh tạng Cơn đau mơ hồ dai dẳng với mức độ đau phụ thuộc vào tốc độ mức độ phù nề tạng (xuất huyết nang buồng trứng, hoại tử u gan di huyết khối TM cửa suy tim phải ) IV ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG Về lâm sàng, tiếp cận BN đau bụng cấp, cần phải đạt mục tiêu: Làm giảm triệu chứng Nhanh chóng chẩn đốn điều trị trường hợp đe dọa đến tính mạng BN Chẩn đốn điều trị sớm để phòng ngừa biến chứng Cần chẩn đốn sớm trường hợp có NN đặc hiệu thay điều trị triệu chứng Bảng 1: Sự tương quan vị trí, kiểu đau quan bệnh Vị trí Kiểu đau Cơ quan bệnh2 Lan tỏa toàn bụng PM PM Thượng vị Liên tục Dạ dày Liên tục Tá tràng Liên tục Tụy Liên tục Đường mật Hạ sườn phải Liên tục đau kiểu PM1 Gan Liên tục đau kiểu PM Túi mật Liên tục Tá tràng Giữa bụng/ Quanh rốn Quặn Ruột non Liên tục ĐM chủ Hố chậu phải PM Ruột thừa Liên tục đau kiểu PM Ruột non PM Manh tràng Liên tục đau kiểu PM Buồng trứng Liên tục đau kiểu PM Vòi tử cung Hố chậu trái PM Đại tràng sigma Liên tục đau kiểu PM Buồng trứng Liên tục đau kiểu PM Vòi tử cung Bụng dưới/ Liên tục đau kiểu PM Đại tràng Trên xương mu/ Hạ vị Liên tục Bàng quang Liên tục quặn Tử cung Đau kiểu PM kiểu đau liên tục, tăng lên vận động, giảm nghỉ ngơi In nghiêng tạng ngồi đường tiêu hóa 4.1 ĐAU LAN TỎA KHẮP BỤNG Các NN đau bụng cấp toàn thể liệt kê bảng Vấn đề cần phải xem xét có phải BN nhân có bệnh lý ổ bụng hay không? Trong đa số trường hợp, việc phân biệt đau bụng bệnh lý với đau khơng có NN đặc hiệu tương đối đơn giản Như nêu bảng 2, BN với bệnh lý ổ bụng thường biểu VPM toàn thể, với dấu cảm ứng PM, đề kháng thành bụng, phản ứng dội âm ruột Trong trường hợp tắc mạch hay huyết khối mạch mạc treo, có dấu hiệu giúp chẩn đốn, đặc biệt giai đoạn sớm quai ruột chưa bị hoại tử Trong đó, dấu hiệu thành bụng viêm tụy cấp thường nhẹ Bảng 2: Các nguyên nhân gây đau lan tỏa khắp bụng cấp tính Nguyên nhân Các dấu hiệu thành bụng Không đặc hiệu Nhẹ khơng có Thủng ổ lt dày – tá tràng VPM toàn thể Hoại tử thủng ruột thừa VPM toàn thể Thai tử cung vỡ VPM toàn thể Vỡ tạng đặc bệnh lý ± Khối ổ bụng/ Tạng phì đại Vỡ phình ĐM chủ bụng Khối ổ bụng ấn đau, nảy theo mạch Xoắn ruột VPM khu trú/ toàn thể Huyết khối thuyên tắc Ban đầu khơng/ có dấu hiệu mạch mạc treo tràng Viêm đại tràng thiếu máu Thường không nặng trừ nhồi máu xuyên thành ruột Viêm tụy Có thể có dấu hiệu Các dấu hiệu kèm theo Khơng có ± Nhiễm trùng ± Sốc ± Nhiễm trùng ± Sốc ± Sốc ± Sốc Sốc Tắc ruột ± Nhiễm trùng ± Sốc Rung nhĩ nhồi máu tim ± Sốc Tiêu chảy phân máu, rung nhĩ nhồi máu tim ± Sốc BN thường biểu sốc có tình trạng máu nước, bao gồm: mạch nhanh, huyết áp tụt, thiểu niệu co mạch ngoại biên Da niêm nhợt biểu máu Mất nước biểu lưỡi khô, giảm độ đàn hồi da, mắt trũng Dấu hiệu sốc nhiễm trùng gram âm có đơi chút khác biệt: BN dãn mạch ngoại biên, biểu mạch dội (bounding pulse), chi ẩm ấm Tiền sử, bệnh sử dấu hiệu kèm giúp phân biệt bệnh lý tham khảo bảng Xử trí bệnh lý bụng ngoại khoa nặng bao gồm nhanh chóng đưa BN nhập viện, hồi sức hơ hấp-tuần hoàn, đánh giá cận lâm sàng tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng bệnh thám sát ổ bụng sớm đa số trường hợp Các bệnh lý chưa cần thám sát ổ bụng sớm bao gồm viêm đại tràng thiếu máu viêm tụy cấp Bảng 3: Các thơng tin giúp chẩn đốn bệnh nặng ổ bụng Bệnh Tiền sử/bệnh sử Dấu hiệu kèm Thủng ổ loét dày – tá tràng Khó tiêu loét dày – tá Gõ vùng đục trước gan tràng chẩn đoán Đau nhiều thượng vị Hoại tử ruột thừa Bệnh sử VRT điển hình Đau nhiều hố chậu phải Hoại tử thủng túi thừa Có tiền sử bệnh lý túi thừa Gõ vùng đục trước gan Đau nhiều hố chậu trái Vỡ phình mạch Đau lưng gần Khối ấn đau bụng, nảy Có tiền sử bệnh tim mạch khác theo nhịp mạch + bệnh lý mạch máu khác Vỡ tạng đặc bệnh lý Tùy quan Tùy quan Thai tử cung vỡ Trễ kinh Đau nhiều hạ vị + Khối vùng chậu ấn đau thăm âm đạo Xoắn ruột Thoát vị Khối thoát vị ấn đau Tiền sử phẫu thuật bụng Huyết khối thuyên tắc Rung nhĩ mạch mạc treo tràng Nhồi máu tim Các bệnh mạch máu khác Viêm đại tràng thiếu máu Các bệnh mạch máu khác Cung lượng tim thấp gần Viêm tụy cấp Nghiện rượu Sỏi mật Sẹo mổ vùng bụng Bệnh lý mạch máu Tiêu chảy phân máu Đau nhiều thượng vị, bụng trái Các cận lâm sàng thường thực liệt kê bảng 4, giúp chẩn đốn hỗ trợ điều trị Liềm hồnh gợi ý thủng tạng rỗng Đây dấu hiệu thường gặp thủng ổ loét dày-tá tràng (> 80% trường hợp), gặp trường hợp thủng túi thừa (50%) gặp hoại tử thủng ruột thừa Xét nghiệm amylase cần thiết cho tất BN đau bụng lan tỏa để tránh trường hợp định thám sát ổ bụng không cần thiết BN viêm tụy cấp Bảng 4: Các cận lâm sàng giúp chẩn đoán BN đau bụng lan tỏa Cận lâm sàng Kết Thường quy: X-quang ngực thẳng Liềm hồnh Xẹp phổi Đơng đặc phổi X-quang bụng tư đứng/ nằm ngửa Chướng ruột non đại tràng Dày thành ruột Hơi thành ruột Vơi hóa túi phình Nồng độ hemoglobin Thiếu máu Cô đặc máu Công thức bạch cầu Công thức bạch cầu chuyển trái Điện giải đồ Hạ Kali máu Nồng độ urea & creatinine máu Suy thận Nồng độ amylase huyết Amylase tăng cao gợi ý viêm tụy cấp, tăng nhẹ tắc ruột non, viêm túi mật cấp, nhồi máu mạc treo Tùy vào bệnh cảnh: Chụp dày có Gastrograffin uống Chẩn đốn thủng tá tràng Nồng độ β-hCG Tăng thai tử cung Siêu âm ổ bụng Chẩn đốn xác định vỡ túi phình ĐM nghi ngờ tình trạng BN ổn định Thấy dịch ổ bụng CT scan Chẩn đoán xác định vỡ túi phình ĐM nghi ngờ tình trạng BN ổn định Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp Chụp dày có bơm Gastrograffin “Dấu ấn ngón tay” phù nề niêm mạc ruột Điều trị đặc hiệu trường hợp gây đau bụng lan tỏa 4.1.1 Thủng ổ loét dày - tá tràng Điều trị ban đầu bao gồm truyền dịch, đặt thông dày, sử dụng kháng sinh phổ rộng Sau đó, khâu lỗ thủng qua nội soi mổ mở rửa bụng Không cần thiết phải thực phẫu thuật điều trị loét, sau giải lỗ thủng, tiếp tục điều trị nội khoa 4.1.2 VPM ruột thừa Kháng sinh, truyền dịch định mổ cắt ruột thừa 4.1.3 Hoại tử thủng túi thừa Điều trị mổ mở mổ nội soi cắt túi thừa cắt đoạn ruột có chứa tổn thương Đa số trường hợp thủng túi thừa đại tràng sigma phải cắt đoạn đại tràng, mở đầu làm hậu mơn nhân tạo đóng đầu (PT Hartmann) đại tràng không phân 4.1.4 Vỡ túi phình ĐM chủ bụng BN thường lớn tuổi có yếu tố nguy bệnh lý mạch máu Đau dai dẳng bụng, khác kiểu đau PM thường lan sau lưng BN bị sốc Khám thấy khối đau, nảy theo mạch thành bụng Các dấu hiệu VPM biểu không rõ Nếu chưa thể chẩn đoán dựa vào lâm sàng BN có tình trạng huyết động ổn định siêu âm, chụp X-quang bụng thẳng cho hình ảnh vơi hóa khối phình, chụp cắt lớp vi tính thấy hình ảnh khối phình tượng thoát mạch sau PM Điều trị phẫu thuật cấp cứu đặt mảnh ghép 4.1.5 Thai tử cung vỡ Nên nghi ngờ chẩn đoán phụ nữ độ tuổi sinh đẻ có tượng trễ kinh Các biểu thành bụng rõ rệt vùng bụng BN có sốc Xét nghiệm nồng độ beta hCG tăng Xử trí PT cấp cứu lấy bỏ khối thai 4.1.6 Xoắn ruột, thắt ruột Bệnh chẩn đốn thám sát ổ bụng BN có biểu VPM không đáp ứng với thuốc giảm đau hướng thần Vị trí biểu triệu chứng rõ rệt thành bụng phụ thuộc vào vị trí quai ruột bị nghẹt Có thể có triệu chứng kèm theo tắc ruột non Trên phim X-quang bụng không chuẩn bị, quai ruột bị thắt có hình ảnh dày thành phù nề Ngồi ra, có hình ảnh tắc ruột non Trong trường hợp tháo xoắn quai ruột có biểu thiếu máu cần phải cắt đoạn ruột tổn thương 4.1.7 Vỡ tạng bệnh lý Biểu lâm sàng, cận lâm sàng điều trị tùy thuộc vào độ nặng tạng bị tổn thương Như vỡ lách điều trị bảo tồn không mổ, cắt lách bán phần hay cắt toàn lách Vỡ nang buồng trứng cần phải cắt bỏ nang cắt phần phụ U tuyến gan vỡ cần phải phẫu thuật cắt gan 4.1.8 Thiếu máu ruột non mức độ nặng Có hai lựa chọn điều trị ban đầu cho hoại tử ruột non diện rộng: Cắt bỏ đoạn ruột đến qua vị trí bị hoại tử nối lại Sau BN điều trị kháng đông để ngăn chặn lan rộng huyết khối Sau 24 thường phải thám sát ổ bụng lại để đánh giá tái tưới máu đoạn ruột lại Chỉ mở bụng thám sát Một số BN già yếu thể trạng nặng sau cắt ruột ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống Cho nên, trường hợp không tiến hành cắt nối ruột Sau giai đoạn phục hồi ban đầu sau mổ, đoạn ruột lại dài 45 cm, có tăng dung nạp bù trừ để đảm bảo dinh dưỡng hấp thu qua đường tiêu hóa Những BN có đoạn ruột cịn lại ngắn mức thường phải phụ thuộc vào dinh dưỡng qua TM thời gian dài Huyết khối TM mạc treo tràng thường chẩn đoán qua thám sát ổ bụng Nguyên tắc điều trị giống thiếu máu ĐM Sau BN phục hồi, phải tầm soát NN gây bệnh, bao gồm thuốc viên tránh thai, thiếu yếu tố kháng thrombin III, thiếu protein S protein C 4.1.9 Viêm đại tràng thiếu máu Có thể chẩn đốn dựa vào triệu chứng tiêu chảy phân có máu Trên phim X quang thấy phù nề diện rộng hình ảnh “dấu ấn ngón tay cái” đại tràng trái Bệnh thường đáp ứng với điều trị nội khoa Nếu giai đoạn theo dõi, dấu hiệu thành bụng trở nên rõ ràng BN có dấu hiệu nhiễm trùng huyết, phải tiến hành thám sát ổ bụng để loại trừ trường hợp VPM thủng tạng rỗng đồng thời cắt đoạn đại tràng tổn thương theo kiểu Hartmann BN đóng hậu mơn nhân tạo sau phục hồi Chống định với liệu pháp kháng đơng giai đoạn sớm nguy xuất huyết đại tràng ạt 4.1.10 Viêm tụy Được đề cập phần đau thượng vị 4.2 ĐAU QUẶN BỤNG CẤP Các NN gây đau quặn bụng cấp liệt kê bảng 5, phổ biến viêm dàyruột cấp, ngộ độc thức ăn, táo bón bệnh lý tử cung Các bệnh nặng có khả gây tử vong bao gồm tắc ruột non đại tràng Bảng 5: Các NN gây đau quặn bụng cấp Viêm dày ruột cấp Ngộ độc thực phẩm NN khơng đặc hiệu Táo bón Hẹp mơn vị:  Lt dày – tá tràng mạn tính  Ung thư dày Tắc ruột non  Do dính (sau phẫu thuật, viêm, xạ trị, túi thừa Meckel, di căn)  Chít hẹp (thiếu máu, xạ trị, viêm)  Thốt vị (thoát vị thành bụng, thoát vị nội)  Lồng ruột (do u)  Hội chứng động mạch mạc treo tràng  Khối u (u trơn, carcinoid, ung thư tuyến)  Dị vật (sỏi, thức ăn) Tắc đại tràng  Ung thư đại tràng  Bệnh lý túi thừa  Xoắn đại tràng Tử cung  Sẩy thai không trọn  Sinh đẻ  Thống kinh 4.2.1.Tắc ruột Bốn triệu chứng tắc ruột hồn tồn chưa có biến chứng đau quặn bụng, nơn ói, chướng bụng bí trung đại tiện Nếu tắc chưa hồn tồn, BN tiêu lỏng thay bí trung đại tiện Chẩn đoán phân biệt với bán tắc ruột viêm dày ruột cấp Nếu tắc đại tràng, bụng chướng nhiều BN thường nơn ói nơn muộn; ngược lại, bụng chướng tắc ruột non đoạn cao bệnh nôn sớm dội Dịch nơn, ban đầu có màu vàng dịch mật sau xuất dịch phân tình trạng tắc ruột tiếp tục tiến triển Nếu tắc ruột không điều trị xảy tượng liệt ruột khơng cịn tượng tăng nhu động, tiến triển sang thắt ruột thủng ruột Nếu đau không giảm trở nên đau liên tục đau kiểu PM a Tắc ruột non NN gây tắc ruột non phổ biến dính ruột từ lần phẫu thuật bụng trước NN phổ biến thứ hai vị, thường bẹn đùi Hỏi bệnh không giúp chẩn đốn tắc ruột mà cịn gợi ý NN gây tắc Thăm khám lâm sàng phải xác định được: Các dấu hiệu tắc ruột (chướng bụng, gõ vang, tăng âm ruột) NN gây tắc ruột (phát sẹo mổ trước khả cao dính, khối vị khơng đẩy lên được, khối u thành bụng, lồng ruột, bệnh Crohn, đám quánh ruột thừa túi thừa, hoặc, máu lẫn với đàm thăm trực tràng trường hợp lồng ruột) Mức độ nước, để bù dịch kịp thời Các dấu hiệu có biến chứng (VPM khu trú, ấn đau khối vị không đẩy lên được), dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân (sốt nhẹ mạch nhanh) Cận lâm sàng đặc hiệu X quang bụng đứng không chuẩn bị cho hình ảnh quai ruột non dãn với mức nước – không thấy đại tràng Hiếm thấy NN gây tắc Thay đổi công thức bạch cầu, chẳng hạn bạch cầu chuyển trái, dấu hiệu thiếu máu ni ruột Điều trị Sau xử trí ban đầu truyền dịch đặt thơng dày giải áp, phải nhanh chóng thám sát ổ bụng Cần định thám sát ổ bụng sớm có yếu tố sau: Các dấu hiệu hoại tử ruột: đau liên tục, đề kháng thành bụng, mạch nhanh không rõ NN (> 100 lần/phút), sốt (> 37,8⁰C), tăng bạch cầu Khơng có tiền sử phẫu thuật bụng trước Khơng rõ NN Một khối vị khơng đẩy lên được phục hồi mà khơng cần phải mở bụng Nếu định điều trị không mổ, cần phải thường xuyên theo dõi xem tiến triển bệnh có xấu hay khơng Nếu tình trạng bệnh khơng tiến triển sau 48 theo dõi cần phải thám sát ổ bụng Thời gian theo dõi điều trị bảo tồn kéo dài nghĩ NN viêm ruột xạ trị, bệnh Crohn quai ruột non nằm đám quánh túi thừa b Tắc đại tràng Có ba NN gây tắc đại tràng phổ biến: ung thư đại tràng (chiếm tỷ lệ 75%), bệnh lý túi thừa (15%), xoắn đại tràng sigma manh tràng (5%) Khi xử trí BN có biểu tắc đại tràng rõ rệt lâm sàng cận lâm sàng, cần phải khẳng định chắn khơng phải táo bón hay giả tắc đại tràng cấp tính, NN điều trị nội khoa Táo bón: khám trực tràng thấy bóng trực tràng chứa phân, ngược lại, bóng trực tràng rỗng tắc ruột Nếu nghĩ NN táo bón, định thụt rửa trực tràng Nếu cịn nghi ngờ chẩn đốn, định chụp đại tràng cản quang bơm qua ngả hậu môn Giả tắc đại tràng cấp (hội chứng Ogilvie) thường xuất thứ phát BN nhiễm khuẩn huyết, viêm tụy cấp, rối loạn điện giải, suy thận, tổn thương tủy sống giai đoạn hậu phẫu Do giả tắc đại tràng có biểu giống tắc ruột thực sự, cần phải loại trừ, thường qua phim chụp đại tràng cản quang Nếu NN giả tắc đại tràng, đơi chụp cản quang đại tràng làm cho nhu động ruột trở lại bình thường hoạt tính thuốc cản quang Giả tắc đại tràng thường đáp ứng với điều trị nội vòng 48 đến 96 Điều trị bao gồm bù dịch, điều chỉnh rối loạn điện giải, ngưng thuốc nghi ngờ NN, chẳng hạn an thần chống trầm cảm; kích thích nhu động ruột dung dịch thụt rửa có chứa phosphate giải áp đại tràng qua nội soi Khi chức van hồi-manh tràng nguyên vẹn, dịch chất chỗ tắc trào ngược lên ruột non 50% trường hợp, tượng tắc ruột quai kín Đại tràng dãn nhiều chỗ tắc vị trí manh tràng đại tràng lên Thủng đại tràng thường biểu đề kháng khu trú thành bụng Một dấu hiệu dự đoán thủng đại tràng quai ruột dãn 10 cm phim X quang bụng đứng không chuẩn bị Xoắn đại tràng manh tràng trường hợp tắc ruột kín gây thủng chẩn đoán trễ Chẩn đoán điều trị tắc đại tràng Ung thư đại tràng: Chủ đề đề cập chi tiết Ung thư đại tràng Trước có biểu tắc ruột hồn tồn, BN thường có đợt bán tắc trước vài tuần Vị trí u thường gặp đại tràng sigma đại tràng xuống Nếu tắc ruột ung thư đại tràng phải cắt đoạn đại tràng nối Các trường hợp tắc đại tràng trái đến chậu hơng cắt nối trước cắt đại tràng phải Trong trường hợp khơng chuẩn bị ruột, phải thực miệng nối cần phải mở đại tràng mở hồi tràng dự phòng rửa đại tràng lúc mổ Một lựa chọn khác cắt bỏ đoạn ruột chứa u sau mở đầu làm hậu mơn nhân tạo (phẫu thuật Hartmann) Bệnh túi thừa: Bệnh lý túi thừa thường gây tắc đại tràng hoàn toàn BN thường có tiền sử viêm túi thừa đại tràng nhiều đợt trước có triệu chứng tắc ruột Có thể chẩn đoán phân biệt tắc ruột u đại tràng sigma hay bệnh lý túi thừa qua nội soi đại tràng Cắt đoạn đại tràng phương pháp dự phịng tình trạng tắc ruột khơng đáp ứng với điều trị nội khoa, bao gồm kháng sinh liệu pháp cho ruột nghỉ ngơi Xoắn đại tràng sigma manh tràng: Xoắn đại tràng sigma thường gặp người lớn tuổi, có tiền sử táo bón mạn tính nằm viện lâu ngày BN thường biểu chướng bụng rõ nơn ói khơng đau bụng nhiều Chẩn đoán xác định phim X quang bụng khơng chuẩn bị thấy quai ruột hố chậu trái dãn to đến hạ sườn phải hình ảnh hạt cà phê đặc trưng Chụp đại tràng cản quang cho hình ảnh mỏ chim Có thể giải áp qua nội soi đại tràng sigma ống cứng cách nhẹ nhàng đặt thơng trực tràng qua vị trí xoắn Đại tràng tự tháo xoắn sau hai đến năm ngày, sau rút thơng trực tràng Do bệnh có xu hướng tái phát thường xuyên, khuyến cáo phẫu thuật cắt đoạn đại tràng Xoắn manh tràng tình trạng manh tràng, đại tràng lên đoạn cuối hồi tràng bị xoắn mạc treo dài Đối tượng thường gặp người trẻ tuổi Trên X quang thấy manh tràng dãn to từ hố chậu phải đến góc lách Xoắn manh tràng điều trị qua nội soi đại tràng ống mềm phẫu thuật cắt đoạn ruột, tháo xoắn cố định manh tràng 4.2.2 Hẹp môn vị Xem chi tiết hẹp môn vị 4.3 Đau thượng vị cấp Lâm sàng: Đau thượng vị triệu chứng thường gặp Các NN loét dày-tá tràng không biến chứng, thủng ổ loét dày-tá tràng, đau quặn mật, viêm tụy cấp Khi đánh giá ban đầu, người thầy thuốc cần phải định xem: BN có định nhập viện hay khơng? Có cần thiết định cận lâm sàng hỗ trợ nội soi dày-tá tràng siêu âm bụng hay khơng? Trong đó, định khó khăn địi hỏi kinh nghiệm lâm sàng Các yếu tố giúp thầy thuốc đưa định bao gồm: Mức độ đau, thời gian đau khả đáp ứng với điều trị Các triệu chứng dấu hiệu kèm theo, Kết cận lâm sàng không xâm lấn ban đầu Nếu đau lan sau lưng gợi ý viêm tụy cấp; lan sang hạ sườn phải gợi ý viêm túi mật; lan lên xương bả vai sau lưng gợi ý sỏi mật Nếu BN có vàng da kèm theo nghĩ đến sỏi đường mật Nếu có biểu VPM khu trú VPM tồn thể, NN thủng ổ loét dày-tá tràng viêm tụy cấp Cận lâm sàng ban đầu Các cận lâm sàng thường quy bao gồm chụp X quang ngực bụng đứng, xét nghiệm công thức máu, chức gan nồng độ amylase huyết Viêm thùy phổi gây đau bụng gặp X quang bụng thấy: liềm hồnh thủng dày; sỏi mật cản quang bệnh lý đường mật; dấu cắt cụt đại tràng (colon-cutoff), quai ruột canh gác viêm tụy cấp; sỏi tụy vơi hóa viêm tụy mạn Xử trí: Xử trí tùy thuộc vào nguyên nhân, giai đoạn bệnh tình trạng sức khỏe bệnh nhân 4.4 Đau hạ sườn phải Các NN phổ biến gây đau hạ sườn phải liệt kê bảng Bảng 6: Các NN gây đau hạ sườn phải  Khơng có NN đặc hiệu  Đau quặn mật1  Viêm túi mật cấp  Viêm đường mật  Rối loạn chức túi mật  Rối loạn chức vòng Oddi  Ung thư gan nguyên phát  Ung thư di gan1  Áp xe gan1  Nang gan  Các NN làm gan to khác  Viêm gan  Loét dày – tá tràng1  Đau quặn mật1  Viêm tụy cấp1 Đồng thời NN gây đau thượng vị Đánh giá ban đầu bao gồm định xem tình trạng BN có nguy kịch hay khơng, cách khai thác bệnh sử triệu chứng đặc hiệu tình trạng nhiễm trùng tồn thân sốc Các dấu hiệu gây nhiễm khuẩn Gram (-) từ viêm đường mật viêm túi mật, xuất huyết nội từ u tuyến gan ung thư gan vỡ, bệnh lý nghiêm trọng khác thường biểu đau vùng thượng vị thủng ổ loét dày-tá tràng viêm tụy Những BN cần nhập viện điều trị Xử trí bao gồm hồi sức, điều chỉnh huyết động học nhanh chóng tìm NN Các cận lâm sàng định tương tự với BN có biểu VPM toàn thể đau thượng vị đề cập Lựa chọn nên bao gồm siêu âm ổ bụng để tìm sỏi mật, đánh giá độ dày thành túi mật, dãn đường mật, thành túi mật đường mật, dịch ổ bụng Mặc dù bệnh lý nguy hiểm thường gặp, nhiên, chúng đòi hỏi xử trí phải nhanh chóng thích hợp Đa số BN có biểu đau hạ sườn phải khơng có biểu tồn thân BN cần sử dụng thuốc giảm đau (thường loại hướng thần) để làm dịu đau Nếu đau tiếp diễn, cần phải cho BN nhập viện để theo dõi xử trí trường hợp cụ thể 4.5 Đau hố chậu phải Đau hố chậu phải thường nghĩ đến viêm ruột thừa cấp nhiên, cịn có nhiều ngun nhân khác (bảng 7) Chẩn đoán NN đau hố chậu phải lúc dễ lâm sàng, xét nghiệm đơi khơng giúp ích chẩn đoán Đau hố chậu phải thường biểu bệnh lý nặng ổ bụng Mục tiêu ban đầu phải xác định liệu có đủ chứng lâm sàng VPM khu trú hay khơng từ định phẫu thuật BN có bệnh sử đau quặn bụng quanh rốn sau khu trú hố chậu phải, với sốt nhẹ, ấn đau có phản ứng dội điểm McBurney nên nghĩ nhiều đến viêm ruột thừa cấp Nếu bệnh cảnh viêm ruột thừa chưa rõ, đánh giá phụ thuộc vào giới tính BN Nếu BN nữ, phải nghĩ đến bệnh lý phụ khoa gây đau hố chậu phải BN nên khai thác tiền sử rối loạn kinh nguyệt trễ kinh tính chất dịch âm đạo Khám âm đạo tay mỏ vịt, BN đau khu trú sờ khối thấy chảy mủ từ âm đạo Các cận lâm sàng khác bao gồm thử thai siêu âm vùng chậu Nội soi ổ bụng định để chẩn đoán xác định điều trị triệt để bệnh lý phụ khoa Bảng 7: Các NN gây đau hố chậu phải Từ ống tiêu hóa  NN khơng đặc hiệu  Viêm ruột thừa cấp  Viêm hạch mạc treo  Viêm đoạn cuối hồi tràng  Viêm túi thừa Meckel  Bệnh Crohn đoạn cuối hồi tràng  Ung thư manh tràng  Tổn thương viêm manh tràng (viêm túi thừa manh tràng)  Tổn thương viêm đoạn cuối hồi tràng (do dị vật gây thủng) Ngồi ống tiêu hóa  Vỡ nang buồng trứng (Mittelschmertz)  Viêm phần phụ  Vỡ/xoắn xuất huyết nang buồng trứng  Lạc nội mạc tử cung  Thai tử cung  Nhiễm trùng đường tiết niệu 10 Viêm đoạn cuối hồi tràng hay viêm manh tràng biểu giống viêm ruột thừa cấp Cần lưu ý, BN lớn tuổi có biểu đau hố chậu phải gợi ý biến chứng bệnh lý ung thư viêm túi thừa manh tràng Có thể phát khối u hay mủ qua siêu âm CT scan BN bị đau hố chậu phải kèm theo tiêu chảy bị viêm đoạn cuối hồi tràng Đau hố chậu phải kèm tiêu chảy tái tái lại có tiền sử nhiễm trùng quanh hậu môn nhiều đợt gợi ý bệnh Crohn Điều trị đặc hiệu a Viêm ruột thừa cấp Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi phương pháp điều trị lựa chọn cho người lớn trẻ em Phẫu thuật nội soi cịn ưa chuộng độ xác chẩn đốn VRT tương đối thấp phụ nữ tuổi sinh đẻ (53-78%) mà NN có nhiều bệnh lý phụ khoa có biểu giống viêm ruột thừa b Viêm đoạn cuối hồi tràng Một số BN biểu bệnh cảnh viêm ruột thừa chẩn đoán viêm đoạn cuối hồi tràng Tiêu chảy triệu chứng đặc trưng bệnh NN thường gặp nhiễm Yersinia enterocolitica, chẩn đoán xác định qua xét nghiệm huyết Trong số trường hợp biểu bệnh Crohn c Viêm hạch mạc treo Viêm hạch mạc treo thường gặp trẻ nhỏ trẻ vị thành niên, nhiễm virus, với biểu phì đại hạch bạch huyết mạc treo BN thường có tiền sử mắc bệnh giống nhiễm siêu vi Bệnh thường tự khỏi mà khơng cần điều trị thêm d Túi thừa Meckel Túi thừa Meckel dấu tích ống nỗn hồng Đây loại túi thừa thật nằm bờ từ đoạn cuối hồi tràng, cách van hồi-manh tràng khoảng 45-60 cm Túi thừa có 2% dân số Túi thừa Meckel có biến chứng Nếu lịng túi thừa hẹp, túi thừa bị tắc nghẽn viêm, lâm sàng giống viêm ruột thừa Các biến chứng khác bao gồm: Chảy máu từ ổ loét niêm mạc dày lạc chỗ Tắc ruột non dính bẩm sinh vào rốn Các biến chứng điều trị phẫu thuật cắt túi thừa đ Bệnh Crohn Điều trị bệnh Crohn phát trước mổ đề cập khác Khi phẫu thuật BN với chẩn đốn viêm ruột thừa tình cờ phát đoạn ruột bị bệnh Crohn, phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột có biến chứng chỗ (thủng, rò tắc ruột) e Ung thư manh tràng Ung thư manh tràng phát thám sát ổ bụng điều trị phẫu thuật cắt đại tràng phải nối 4.6 Đau hố chậu trái Chỉ có vài NN gây đau hố chậu trái cấp tính, chia làm nhóm NN từ đường tiêu hóa NN ngồi đường tiêu hóa giống NN gây đau hố chậu phải Bảng 8: Các NN từ ống tiêu hóa gây đau hố chậu trái  NN khơng đặc hiệu (bao gồm táo bón)  Viêm dày-ruột cấp  Viêm túi thừa  Ung thư đại tràng  Thiếu máu đại tràng  Thủng khu trú ruột non 11 Khi tiếp cận BN đau hố chậu trái, câu hỏi đặt là: BN có cần phải phẫu thuật hay khơng? Nếu BN có sốc nhiễm khuẩn hay sốc giảm thể tích, có dấu hiệu VPM rõ, có chứng thủng ruột phim X quang cần phải định mổ cấp cứu Tuy nhiên, đa số BN đau hố chậu trái theo dõi, điều trị bảo tồn Đối với trường hợp điều trị bảo tồn, chẩn đốn tìm NN bước Độ tuổi giới tính BN yếu tố gợi ý quan trọng Đa số bệnh lý phụ khoa gặp phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ (15 đến 45 tuổi) bệnh lý túi thừa hay thiếu máu đại tràng hay gặp BN lớn tuổi hai giới Các NN từ đường tiêu hóa kèm với thay đổi thói quen đại tiện Viêm túi thừa cấp có liên quan đến táo bón hay tiêu chảy, viêm đại tràng thiếu máu liên quan với tiêu chảy phân máu 4.6.1 Bệnh lý túi thừa Độ tuổi cao nguy hình thành túi thừa giả đại tràng tăng Quá trình liên quan với chế độ ăn chất xơ Mỗi túi thừa bao gồm túi niêm mạc nằm bờ mạc treo đại tràng Tại nước phương Tây, túi thừa đại tràng thường gặp nhiều đại tràng sigma, tần suất giảm dần manh tràng Túi thừa không xuất trực tràng, nơi có lớp dọc hồn thiện bao quanh Các túi thừa khơng biến chứng thường không biểu lâm sàng Điều trị BN với bệnh lý túi thừa thường bao gồm thay đổi chế độ ăn: ăn nhiều chất xơ thời gian dài giúp làm giảm tỷ lệ xuất tái phát biến chứng túi thừa Viêm túi thừa có biến chứng nhiễm khuẩn, viêm túi thừa cấp, áp xe túi thừa, thủng rò xảy cổ túi thừa bị kẹt phân a Viêm túi thừa cấp Các dấu hiệu viêm túi thừa cấp xem “viêm ruột thừa bên trái” NN bệnh lý túi thừa thường xuất đại tràng sigma Tuy nhiên, không giống đau viêm ruột thừa, đau viêm túi thừa thường không khởi phát quanh rốn Sờ khối đau hố chậu trái khám bụng thăm trực tràng dấu hiệu thường gặp Một khối viêm túi thừa có khơng có mủ bên Thường phải vài ngày để xác định xem khối đám quánh hay áp xe túi thừa Nếu áp xe túi thừa, lâm sàng không đáp ứng với điều trị nội khoa bao gồm cho ruột nghỉ ngơi sử dụng kháng sinh phổ rộng Có thể phân biệt qua CT scan nghi ngờ BN có triệu chứng đau hố chậu trái nghĩ nhiều đến viêm túi thừa cấp điều trị ngoại trú cách bù dịch, sử dụng kháng sinh phổ rộng giảm đau qua đường uống, sau đánh giá lại Khi triệu chứng thối lui hồn tồn (thường sau đến tuần), chẩn đoán xác định chụp đại tràng cản quang Nếu nghi ngờ BN có túi thừa ung thư đại tràng sigma, nên định nội soi đại tràng Áp xe nên dẫn lưu BN có biểu nhiễm trùng nặng có dấu hiệu VPM khu trú hố chậu trái sau 48 đến 72 Có thể dẫn lưu qua da hướng dẫn siêu âm CT Phẫu thuật dẫn lưu thường kèm theo phẫu thuật Hartmann b Biến chứng bệnh lý túi thừa Các biến chứng bệnh lý túi thừa bao gồm rò đại tràng-bàng quang, rò đại tràngâm đạo, rò đại tràng-ruột non, tắc ruột non, tắc đại tràng, xuất huyết tiêu hóa Đặc điểm bật rò đại tràng-bàng quang BN tiểu ra phân BN có biểu đau hạ vị viêm nhiễm đường tiết niệu Lỗ rò thường có kích thước đầu đinh Thơng thường, khó để phát đường rị qua chụp đại tràng chụp bàng quang có cản quang Đặc điểm nội bật rò đại tràng-âm đạo chảy dịch phân từ âm đạo BN có tiền sử cắt tử cung đối tượng hay gặp, lúc đại tràng sigma nằm cạnh mỏm âm đạo Triệu chứng bật rò đại tràng-ruột non BN tiêu chảy dội 12 Nguyên tắc điều trị chung biến chứng cắt đoạn đại tràng khâu lại lỗ rò tạng khác âm đạo bàng quang Đối với rò đại tràng-ruột non phải cắt đoạn ruột non 4.6.2 Viêm đại tràng thiếu máu Lâm sàng viêm đại tràng thiếu máu giống viêm túi thừa cấp Các đặc điểm giúp phân biệt bao gồm tiền sử mắc bệnh tim mạch, loạn nhịp bệnh lý mạch máu khác, có tiền sử tiêu chảy phân có máu dội Viêm đại tràng thiếu máu điều trị bảo tồn trừ BN có biểu nhiễm trùng tình trạng bệnh ngày xấu Xử trí viêm đại tràng thiếu máu đề cập mục VPM toàn thể 4.6.3 Ung thư đại tràng sigma Thủng khu trú ung thư đại tràng sigma gây biểu giống viêm túi thừa cấp 4.6.4 Táo bón Táo bón gây đau tức mơ hồ vùng hố chậu trái V KẾT LUẬN Đánh giá xử trí thích hợp trường hợp đau bụng cấp đến thử thách bác sĩ ngoại khoa Mặc dù có hỗ trợ phương tiện chẩn đoán đại, việc khai thác bệnh sử thăm khám lâm sàng yếu tố quan trọng Phải cân nhắc định nội soi ổ bụng chẩn đoán mở bụng thám sát sẵn sàng xử trí tình khác với chẩn đốn ban đầu chậm trễ điều trị bệnh lý ngoại khoa làm tăng tỉ lệ biến chứng tỉ lệ tử vong Các sai lầm thường gặp chẩn đoán: - Không thăm khám hỏi bệnh kỹ - Không thăm khám trực tràng âm đạo - Không đánh giá khối thoát vị, bao gồm vùng bẹn bìu - Khơng thử thai cân nhắc khả có thai chẩn đốn - Khơng đánh giá lại BN thường xuyên đưa chẩn đoán phân biệt - Khơng xem xét lại chẩn đốn xác định lâm sàng thay đổi - Không phát tình trạng suy giảm miễn dịch qua xem xét ảnh hưởng việc hỏi bệnh thăm khám - Bị cận lâm sàng cho số bình thường đánh lừa biểu lâm sàng hướng đến chẩn đốn - Khơng tham vấn ý kiến đồng nghiệp cần thiết - Không tái khám BN theo dõi ngoại trú - Không xem xét đến độ tuổi tình đặc biệt chẩn đoán - Do dự định phẫu thuật cho BN mà chưa có chẩn đốn xác định tình lâm sàng gợi ý tình trạng bệnh lý ngoại khoa Tài liệu tham khảo Ronald Squires, Steven N Carter, Russell G Postier Acute abdomen Sabiston’s Textbook of Surgery, 20th Ed, 2017: 1120-1135 Ali J Khiabani, Obeid N Ilahi Acute abdomen The Washington Manual of Surgery, 8th Ed, 2020 Wolters Kluwer: 263-272 13 ... ổ bụng chẩn đoán mở bụng thám sát sẵn sàng xử trí tình khác với chẩn đốn ban đầu chậm trễ điều trị bệnh lý ngoại khoa làm tăng tỉ lệ biến chứng tỉ lệ tử vong Các sai lầm thường gặp chẩn đốn: -. .. cấp, tăng nhẹ tắc ruột non, viêm túi mật cấp, nhồi máu mạc treo Tùy vào bệnh cảnh: Chụp dày có Gastrograffin uống Chẩn đốn thủng tá tràng Nồng độ β-hCG Tăng thai tử cung Siêu âm ổ bụng Chẩn đoán. .. đến chẩn đốn - Khơng tham vấn ý kiến đồng nghiệp cần thiết - Không tái khám BN theo dõi ngoại trú - Không xem xét đến độ tuổi tình đặc biệt chẩn đoán - Do dự định phẫu thuật cho BN mà chưa có chẩn