TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN PHỤC VỤ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ GIÁM ĐỊNH, THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TRONG LĨNH VỰC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN PHỤC VỤ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ GIÁM ĐỊNH, THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TRONG LĨNH VỰC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TS Đặng Hồng Nam Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế NỘI DUNG Tình hình triển khai ứng dụng cơng nghệ thơng tin phục vụ quản lý giám định, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh Một số vấn đề tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức (QĐ 5937) Tình hình triển khai ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ quản lý giám định, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh 1.1 Công tác đạo, điều hành Bộ Y tế Từ năm 2015 đến nay, năm, Bộ trưởng BYT ban hành văn Thông tư; Kế hoạch triển khai; Quyết định; văn hướng dẫn, Cho đến nay, quan trọng nguyên giá trị áp dụng: + Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017; + Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017; MỘT SỐ KẾT QUẢ CHÍNH (2) 1.1 Cơng tác đạo, điều hành BYT (tiếp) Quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày 25/12/2018 - DMDC (Phiên 6) QĐ số 5937/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 ban hành bổ sung danh mục mã dùng chung áp dụng quản lý giám định, tốn chi phí KCB BHYT (PL1: DM mã tiền giường điều trị nội trú ban ngày theo hạng bệnh viện sở PHCN);  Hàng loạt văn để đạo, hướng dẫn tổ chức thực hiện… MỘT SỐ KẾT QUẢ CHÍNH (tiếp) 1.1 Cơng tác đạo, điều hành BYT (tiếp) Kiểm tra, giám sát Đào tạo, tập huấn nâng cao lực Tổ chức HN trực tuyến để đào tạo, sơ kết, tổng kết; Tỷ lệ liên thông năm 2021  Cả nước có tỷ lệ liên thơng 94,8%  17 tỉnh có tỷ lệ liên thơng < 95% Số liệu cập nhật 17:00 ngày 26/4/2022 Tỷ lệ liên thông Quý I năm 2022  Cả nước có tỷ lệ liên thơng 93,2%  21 tỉnh có tỷ lệ liên thơng < 95% Số liệu cập nhật 17:00 ngày 26/4/2022 Tỷ lệ gửi hồ sơ ngày năm 2021  Cả nước có tỷ lệ gửi hồ sơ ngày: 92,9%  45 tỉnh, thành có tỷ lệ hồ sơ gửi ngày < 95% Số liệu cập nhật 17:00 ngày 26/4/2022 Tỷ lệ BV PHCN gửi hồ sơ ngày năm 2021  Cả nước có 45 sở KCB phục hồi chức năng, tỷ lệ gửi hồ sơ ngày năm 2021: 91,05% Số liệu cập nhật 17:00 ngày 26/4/2022 Tỷ lệ gửi hồ sơ ngày Quý I, 2022  Cả nước có tỷ lệ gửi hồ sơ ngày: 91,5%  45 tỉnh, thành có tỷ lệ gửi hồ sơ ngày < 95% Số liệu cập nhật 17:00 ngày 26/4/2022 Tỷ lệ BV PHCN gửi hồ sơ ngày Quý I/2022  Quý I năm 2022 có 42 sở KCB phục hồi chức có số liệu KCB BHYT, tỷ lệ gửi hồ sơ ngày đạt 87,5% Số liệu cập nhật 17:00 ngày 26/4/2022 Một số tồn tại, bất cập Một số tồn tại, bất cập  Nguyên nhân tồn tại, vướng mắc, bất cập: a) Người đứng đầu sở KCB chưa thực quan tâm:  Chưa xây dựng, ban hành Quy trình trích chuyển liệu điện tử gắn với quy trình quản lý bệnh viện gắn với Quy trình KBCB theo QĐ số 1313/QĐ-BYT;  Chưa ban hành quy chế, quy định rõ trách nhiệm cụ thể cá nhân, tổ chức có liên quan  Do khơng thể lúng túng xác định nguyên nhân gặp vấn đề liên quan đến trích chuyển liệu điện tử như: thiếu hồ sơ, xử lý sai sót, thiếu chủ động, chậm trễ phối hợp xử lý giám định viên thông báo/gửi trả file lỗi hồ sơ 2 Một số tồn tại, bất cập  Sự phối hợp cần thiết cán làm CNTT với phận liên quan đơn vị (TCKT, KHTC, QLCL) hạn chế;  Chưa biết cách khai thác, sử dụng phần mềm Cổng tiếp nhận quan BHXH nên hết tính năng, khơng biết thơng tin lỗi danh mục quan BHXH gửi trả ;  Thụ động “tn thủ” theo hướng dẫn “khơng thức khơng có văn bản” nhân viên quan BHXH gửi liệu ngày để giám định,… Một số tồn tại, bất cập  Cho đến nay, sau kiểm tra số sở KBCB cho thấy, việc hồ sơ bị cảnh báo, từ chối nhiều, trường hợp kiểm tra rằng:  Cơ sở KBCB sử dụng chưa Bộ mã DMDC,  Chưa tổ chức tốt việc xây dựng, hoàn thiện, cập nhật, ánh xạ, triển khai DMDC phần mềm HIS bệnh viện, gây khó khăn việc quản lý gây nhầm lẫn, sai sót trích chuyển liệu (vấn đề giá dịch vụ kỹ thuật qua đợt tăng giá dịch vụ, vấn đề danh mục thuốc, vật tư y tế… có nhiều gói thầu, gói thầu có giá khác nhau), Một số tồn tại, bất cập  Khi giám định viên trả kết giám định 192021, cán liên quan đến trích chuyển liệu điện tử sở KBCB không biết, Cổng BHXH Việt Nam cung cấp đầy đủ chức hệ thống Cổng tiếp nhận để sở KBCB chủ động nhận thơng tin xử lý sai sót,  Ví dụ: chức trả kết giám định biểu 19, 20, 21 hay kết giám định XML ; cán bộ, nhân viên sở KBCB chưa chủ động phối hợp với giám định viên để tìm nguyên nhân hiệu chỉnh kịp thời 2 Một số tồn tại, bất cập  b) Từ phía quan BHXH:  Giám định viên tự hướng dẫn, yêu cầu sở KBCB gửi liệu để giám định thời điểm với gửi liệu để quản lý thông tuyến gửi “ngay ngày”, “cho phép sở KBCB gửi liệu kết thúc khám bệnh điều trị cuối ngày hôm trước gửi vào sáng ngày hôm sau”  Giám định viên không “chạy” giám định hồ sơ điện tử sở KBCB gửi lên, không chiết xuất lỗi giám định theo quy định khoản Điều TT số 48, sở khơng biết lỗi cụ thể để chủ động sửa gửi lại hồ sơ kịp thời  Có địa phương, quan BHXH ban hành văn hướng dẫn chuyên môn, đưa vào Hợp đồng KBCB BHYT giao kết trái với quy định BYT, đặc biệt không quy định TT 48 Công văn số 1677 (yêu cầu gửi liệu điện tử kết thúc KBCB để tốn chi phí KBCB BHYT) 2 Một số tồn tại, bất cập  c) Từ phía quan quản lý:  Việc ban hành chậm thiếu quy định, quy trình kỹ thuật, thiếu chưa đầy đủ, chưa xác mã dịch vụ kỹ thuật tương đương nguyên nhân gây khó khăn, vướng mắc, bất cập, lúng túng sở KBCB  VB hướng dẫn chi phí thuê, mua trang thiết bị, hạ tầng CNTT khơng có, thiếu tính thực tế (mua sắm tập trung),  Trong việc giao tự chủ, giá dịch vụ KBCB lại chưa cho phép tính cấu phần quản lý,  Cơ sở KBCB khó khăn lại khó khăn Một số vấn đề toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức (ban ngày) 3.1 Nguyên tắc chung toán từ quỹ BHYT Để quỹ bảo hiểm y tế chi trả với dịch vụ kỹ thuật trình KBCB người tham gia BHYT, có người bệnh điều trị PHCN, sở y tế ln lưu ý tn thủ phải bảo đảm tính pháp lý số nội dung: (1) Phải có chức KBCB, tức phải có Giấy phép hoạt động KBCB, quan Nhà nước có thẩm quyền cấp; (2) Dịch vụ kỹ thuật đựợc cấp có thẩm quyền phê duyệt cho phép sở y tế thực hiện; (3) Dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế có tên thuộc danh mục quỹ BHYT chi trả; (4) Dịch vụ kỹ thuật có giá dịch vụ KBCB quỹ BHYT chi trả, quan Nhà nước có thẩm quyền (Bộ Y tế) ban hành; 3.1 Nguyên tắc chung toán từ quỹ BHYT 3.2 Quyết định số 5937 /QĐ-BYT - Ban hành ngày 30/12/2021, gồm 11 phụ lục thành phần - Bổ sung, sửa đổi DMDC QĐ 7603 4210 Phụ lục I  Phụ lục 1: Danh mục mã ngày giường bệnh ban ngày phục hồi chức năng; bao gồm 11 mã tiền giường  K31: Khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức  Điểm d, đ, Khoản 12, Điều 6, thông tư 15/2018/TTBYT: “Xác định số ngày giường, áp dụng mức giá toán tiền ngày giường quan bảo hiểm xã hội sở y tế ”:  d) Người bệnh điều trị bệnh: tổn thương tủy sống, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não: áp dụng giá ngày giường nội khoa loại 2;  đ) Người bệnh điều trị khoa lại: áp dụng giá ngày giường nội khoa loại Phụ lục III  Danh mục mã nhóm theo chi phí:  Sửa đổi mã nhóm theo chi phí bảng 6, Quyết định 4210/QĐ-BYT từ 15 nhóm thành 14 nhóm  Bổ sung mã nhóm 16, 17, 18  Sửa đổi nhóm 4, 7, 8, 10, 15 Q & A Trân trọng cảm ơn!