BÀI GIẢNG LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOIDE

CHƯƠNG 7 PAGE 498 LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOIDE Mục tiêu 1 Trình bày đại cương về glucocorticoiee 2 Trình bày về dược học lâm sàng phân loại glucocorticoid tổng hợp 3 Trình bày tác dụng của glucocorticoiê.

232 LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOIDE Mục tiêu Trình bày đại cương glucocorticoiee Trình bày dược học lâm sàng phân loại glucocorticoid tổng hợp Trình bày tác dụng glucocorticoiê Trình bày ứng dụng lâm sàng liệu pháp Trình bày tác dụng phụ tai biến sử dụng liệu pháp glucocorticoide Nội dung I ĐẠI CƯƠNG Glucocorticoide hormone tổng hợp tuyến vỏ thượng thận quan trọng cortisol Đây hormone chuyển hóa chất đường tuyến thượng thận tiết khoảng 15 - 30 mg /ngày với 50% số lượng tiết cao lúc - sáng thời gian nửa đời huyết tương cortisol khoảng 70 - 90 phút Nồng độ cortisol sinh lý sau: Lúc sáng: - 20 μg / dl (80 - 540 nmol / l) trung bình 10 - 12 g / dl (276 - 331 nmol/l) Lúc 16 nửa so với sáng Lúc 22 đến sáng: 3μg / dl (80 nmol/l) Trong Stress: tăng lên 40 - 60 μg / dl (1100 - 1600 nmol/l) Liệu pháp glucocorticoid dựa tác dụng sinh học thành phần glucocorticoid tổng hợp để áp dụng lãnh vực điều trị nhằm mục đích kháng viêm, chống dị ứng ức chế miễn dịch Corticoide dạng tổng hợp có tác dụng mạnh so với corticoide nội sinh Vì xử dụng lâu dài gây nên số tác dụng phụ mà cịn gây ức chế trục Đồi - Yên - Thượng Thận, gây suy vỏ thượng thận Liệu pháp corticode nhằm góp phần hướng dẫn xử dụng glucocorticoide tồng hợp hiệu II DƯỢC HỌC LÂM SÀNG CỦA LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOIDE Cần phân biệt liệu pháp glucocorticoide toàn thân trực tiếp hay gián tiếp liệu pháp glucocorticoide chỗ Liệu pháp glucocorticoide toàn thân trực tiếp Glucocorticoid tổng hợp chia làm nhóm dựa theo thời gian tác dụng sinh học Thời gian nửa đời tác dụng sinh học dựa vào khoảng cách ức chế vỏ thượng thận sau liều hợp chất (1) loại tác dụng ngắn thời gian sinh học nửa đời 8-12 giờ, (2) loại trung gian khoảng 18 - 36 (3) loại kéo dài 36-54 - Thường xử dụng dẩn xuất cortisol với tác dụng kháng viêm tác dụng corticoide khoáng Thuốc hấp thụ tốt qua đường uống, tác dụng sinh học khoảng 90% Các dạng 11 céto chuyển thành 11 hydroxy để có tác dụng Các tổ chức liên kết, da, chất hoạt dịch hấp thu tốt chất Xử dụng dạng ester tan nước dùng đường tĩnh mạch tiêm bắp với tác dụng kéo dài - Các phân tử liên kết với protein huyết tương: Với liều thấp Transcortine bị bảo hòa, dùng liều cao chất albumine dùng phụ thêm (liên kết mạnh hơn) Số lượng dạng hoạt động phụ thuộc vào liều giảm albumine huyết tương nguyên nhân tác dụng phụ Ngay thai nghén xử dụng estrogene ảnh hưởng liên kết proteine 233 - Chuyển hóa chủ yếu gan tạo thành dạng ester glucuronide khơng hoạt hóa thải nước tiểu Chuyển hóa chậm trường hợp thai nghén, xơ gan, tăng hoạt giáp dùng thuốc salicylé - Thời gian nửa đời huyết tương dẩn chất tổng hợp thường dài so với cortisol nội sinh tác dụng sinh học khơng liên quan đến thời gian nửa đời (cơ chế tác dụng nội bào) Bảng 1: Phân loại glucocorticoid tổng hợp Thời gian Tương 1/2 đời sinh đương (mg) học (giờ) Tiềm Gluco corticoid Tiềm corticoid khoáng Thời gian 1/2 huyết tương (phút) Cortisol 20 90 8-12 Cortisone 25 0.8 80-118 8-12 Prednisone 60 18-36 Prednisolone 115-200 18-36 Triamcinolone 30 18-36 Methylprednisolone 180 18-36 Dexamethasone 0.5 25-50 200 36-54 Betamethasone 0.6 25-50 300 36-54 Aldosterone - 0.3 300 15-20 8-12 Florocortisone 15 150 200 18-36 Desoxycorticosterone acetate - 20 70 - Nhóm Glucocorticoide Tác dụng ngắn Tác dụng trung gian Tác dụng kéo dài Nhóm corticoid khống Prednisolone có cấu trúc cortisol với cầu nối đôi C-1 C-2, làm tăng tác dụng glucocorticoid giảm tác dụng corticoid khống Thêm nhóm alpha-fluoro C-9 làm tăng tác dụng hai, ngược lại thêm nhóm hydroxyl methyl C-16 làm giảm tác dụng corticoid khống Dexamethasone có nối đơi C-1 C-2, nhóm fluoro C-9, nhóm alpha methyl C16, có tác dụng glucocorticoid gấp 25-50 lần Cầu nối đôi C-2 C-3, methyl hóa C-2 C-16 kéo dài thời gian nửa đời huyết tương Liệu pháp glucocorticoide toàn thân gián tiếp - Thường dùng ACTH tổng hợp thành phần C tận 25-39 26-39 bị loại bỏ, có tác dụng cải thiện dung nạp 234 - Các chất ACTH tổng hợp làm tăng phóng thích steroide thượng thận, cortisol tăng tối đa vòng 30 - 60 phút loại trung gian tăng sau kéo dài 24 - 36 loại chậm - Dạng polypeptidique dùng đường chích Các dạng khác 3.1 Tác dụng chỗ Không gây độc dùng ngắn ngày Nhóm steroid chứa fluorinated (dexamethasone, triamcinolone acetonide, betamethasone beclomethasone) xun qua da tốt nhóm khơng chứa thành phần hydrocortisone 3.2 Glucocorticoid dùng cho mắt Tổn thương tự miễn vô phần trước mắt (mống mắt, màng mạch nho mắt), viêm nhiễm sau phẫu thuật chấn thương sử dụng nhằm hạn chế phù nề 3.3 Glucocorticoid dạng hít Trong bệnh hen phế quản bạch hầu quản 3.4 Glucocorticoid đường mũi Khí dung viêm mũi dị ứng 3.5 Glucocorticoid bệnh khớp Dạng chích vào khớp (cần vơ trùng) II TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOIDE Mức tế bào - Glucocorticoid dạng tự tác động lên thụ thể đặc hiệu nội bào - Phức hợp steroid - thụ thể đặc hiệu hoạt hóa di chuyển vào nhân tế bào, kích thích chép ARN tăng tổng hợp protein Mức chuyển hóa Glucocorticoid làm bilan azote âm tính cách tăng thối biến ức chế đồng hóa protein (tại gan tăng tổng hợp protein RNA) Tăng thoái biến lipide thường xuyên đồng thời biến đổi chuyển hóa protide theo hướng chuyển hóa chất đường (tăng tân sinh đường, tăng đường máu, đề kháng insulin ngoại biên) Corticoid làm bilan phosphate - calci âm tính cách giảm hấp thu calci ruột, tăng thải phosphate thận cách ức chế hoạt động tạo cốt bào, có tác dụng kháng vitamine D Chuyển hóa muối - nước bị rối loạn nặng tùy thuộc vào chất Thường phối hợp với kiềm hóa kèm kali liên quan đến giảm khối lượng (ảnh hưởng ức chế đồng hóa thối biến protein) Dược động học 3.1 Tác dụng điều trị Đó tác dụng kháng viêm, chống dị ứng ức chế miễn dịch Cortisol tác động mức - Thay đổi di chuyển thành phần tế bào đến vị trí viêm (giảm lymphocyte, giảm bạch cầu toan kiềm thâm nhập bạch cầu đa nhân, giảm di chuyển tế bào sản xuất yếu tố hóa hướng động ) 235 - Thay đổi sản xuất hoạt hóa chất vận mạch (ức chế phóng thích histamine, ức chế bradykinine, giảm leucotrien C, giảm sản xuất prostaglandine.) - Thay đổi chức thực bào (giảm kho lưu hành) lymphocyte (giảm lymphocyte T ức chế interleukine 2, giảm lymphokin, monoki, giảm sản xuất kháng thể ) Chúng ảnh hưởng tân sinh nguyên bào sợi, tổng hợp collagen, mucopolysacaride làm chậm q trình xơ hóa kết sẹo - Tác dụng kháng viêm chống dị ứng thường dùng liều thấp tùy loại sản phẩm - Tác dụng ức chế miễn dịch với liều cao (1 - 1,5 mg / kg prednisolone) 3.2 Tác dụng liệu pháp corticoide toàn thân gián tiếp - Do tác dụng cortisol gây Tác dụng giữ muối nước bị che dấu (tác dụng corticoide khống cortisol kích thích tiết aldosterone) Khơng có tác dụng ức chế thượng thân ACTH tổng hợp, lâu dài ức chế sản xuất ACTH xảy - Các peptide kích thích tạo hắc tố (mélanogenèse) lâu dài có tác dụng thối biến trực tiếp lipid thần kinh III ỨNG DỤNG LÂM SÀNG LIỆU PHÁP CORTICOIDE Thiết lập phương thức điều trị lâu dài Ngoài định điều trị triệu chứng kéo dài (điều trị thay suy thượng thận cấp, mạn, phì đại bẩm sinh thượng thận với liều sinh lý hàng ngày hydrocortisone hay cortisone) việc điều trị kéo dài corticoide quan trọng cần phải đảm bảo an toàn tối đa cho người bệnh, tuân thủ số nguyên tắc chọn lựa phương thức phù hợp cho trường hợp 1.1 Nguyên tắc - Hạn chế định tổn thương mà trầm trọng tổn thương dựa nguy chấp nhận điều trị mà khơng có phương tiện điều trị tích cực tốt để thay - Các định lâm sàng: 1.1.1 Chẩn đoán điều trị số bệnh lý vỏ thượng thận: - Suy vỏ thượng thận Suy vỏ thượng thận mạn (Bệnh Addison) Suy vỏ thượng thận cấp - Tăng hoạt vỏ thượng thận: Chứng phì đại bẩm sinh vỏ thượng thận (sử dụng thể loại bất thường tổng hợp cortisol) Hội chứng Cushing (sử dụng sau cắt bỏ tuyến yên, thượng thận để điều trị) Cường Aldosterone (sử dụng thể thứ phát) - Dùng mục đích thăm dị chẩn đốn: Thường sử dụng test dược động học (xem thăm dò tuyến vỏ thượng thận) 1.1.2 Corticoid phát triển phổi: Phát triển phổi bào thai địi hỏi cortisol Vì mẹ xử dụng liều cao corticoid làm giảm tỷ lệ suy hô hấp sau sinh.Trẻ sinh non thường xử dụng betamethasone 236 1.1.3 Các rối loạn không liên quan thượng thận.(điều trị hổ trợ) 1.1.4 Các định lâm sàng thường gặp là: - Dị ứng: phù mạch, hen, côn trùng cắn, viêm da tiếp xúc, dị ứng thuốc, viêm mũi dị ứng, mề đay - Bệnh khớp: Thấp khớp cấp, viêm khớp mạn,viêm màng hoạt dịch, viêm gân - Bệnh collagen: Viêm nút quanh động mạch, lupus, viêm đa cơ, viêm đa khớp dạng thấp, - Viêm động mạch thái dương (Horton) - Ghép quan (dùng liều cao) - Ức chế miễn dịch (dùng liều cao) - Nhiễm trùng G (-) choáng (phối hợp với kháng sinh) - Tăng calci máu: tăng calci máu, carcinoma - Mắt: Viêm kết mạc dị ứng, viêm thần kinh thị - Hô hấp: hen liên tục, bệnh phế quản phổi tắc nghẽn, sarcoidosis - Tuyến giáp: lồi mắt bệnh Basedow nặng, viêm tuyến giáp Hashimoto - Bệnh máu: Hogdkin, ung thư máu,thiếu máu huyết tán, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, bệnh bạch cầu đơn nhân - Da: biểu da bệnh máu, pemphigus ác tính, hồng ban đa dạng, bong biểu bì cấp, bệnh lưới nội mơ, hồng ban nút - Tiêu hóa: viêm gan mạn, viêm gan hoại tử cấp, viêm đại tràng lóet - Bệnh thận: hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp, - Thần kinh: xơ cứng rải rác, hội chứng West - Hội chứng suy hô hấp cấp tính (SARD) người lớn 1.2 Nguyên tắc thứ hai Nguyên tắc thứ hai tôn trọng chống định kinh điển: - Loét dày tá tràng (liều prednisolone 15 mg/ ngày gây tai biến này) - Đái tháo đường (không ổn định đường huyết) - Tăng huyết áp (do tác dụng giữ muối) - Nhiễm trùng tiến triển - Giảm thị trường rõ - Tiền sử tâm thần - Cần kiểm tra trước xử dụng glucocorticoid với liều dược lý: + Hiện diện lao phổi hay nhiễm trùng mạn tính khác (X quang phổi, IDR) + Có rối loạn dung nạp glucose tiền sử đái tháo đường thai kỳ + Có dấu tiền loãng xương (đậm độ xương phụ nữ mãn kinh) + Tiền sử loét tá tràng, viêm dày viêm thực quản + Có tăng huyết áp bệnh tim mạch + Tiền sử rối loạn tâm thần Cách thức sử dụng 2.1 Chọn loại liệu pháp 237 Thường ưu tiên dạng trực tiếp gián tiếp nhiều lý do: liều xác, thích ứng rõ, tác dụng corticoide khống, khơng tác dụng kích thích hắc tố lâu dài chuyển dùng đường chích đường uống 2.2.Chọn đường dùng - Đường uống thường ưa chuộng - Đường tĩnh mạch dùng trường hợp cấp cứu, dùng liều công từ đầu mà đường uống bị hạn chế - Đường tiêm bắp có tác dụng để phân đoạn liều thời gian, có tác dụng hảm đáng kể chế phẩm trì tính mà liều hàng ngày khống chế 2.3 Nhịp sử dụng thuốc - Nhịp sử dụng nhằm đảm bảo hiệu điều trị đồng thời phù hợp với nhịp sinh học ngày đêm điều hòa cortisol ưu tiên trì hoạt động tiết thượng thận - Sử dụng liều buổi sáng loại prednisone, triamcinolone dexmethasone hai liều làm (2/3 liều) khoảng chiều (1/3 liều) loại hydrocortisone cortisone acetate ngày thường khuyến cáo - Sự điều trị không liên tục đề nghị chuyển sang dùng liều đôi cách nhật nhằm giảm tác dụng phụ hạn chế ức chế trục Đồi - Yên - Thượng thận - Hiệu điều trị đảm bảo trường hợp thương tổn trung bình, khơng thể đảm bảo vài thể viêm nặng ghép quan mà điều trị đòi hỏi ngày 2.4 Chọn lựa thuốc - Điểm qua dẫn chất tổng hợp cortisol ghi nhận tác dụng kháng viêm tăng dần tác dụng giử muối để ý đến Vì xử dụng dẩn chất kháng viêm mạnh thời gian tác dụng hảm trục Đồi - Yên - Thượng Thận dài, lâu dài yếu tố nguy tất yếu - Ưu tiên chọn dẩn chất có tác dụng hảm yếu (prednisone, prednisolone, methylprednisolone) mà tác dụng kháng viêm đảm bảo với liều tương đương để dành loại kháng viêm mạnh liệu trình ngắn hạn - Các loại cortisone, cortisol, prednisone prednisolone qua thai Độ chênh nồng độ máu mẹ thai 10:1 cortisol prednisolone 2,5:1 betamethsone dexamethasone 2.5 Liều dùng Liều dùng cần thích ứng với mức độ trầm trọng bệnh lý có sư khác biệt thương tổn cấp nặng với liều công từ - mg / kg/ ngày (prednisolone) thương tổn tiến triển mức độ vừa phải cần chọn liều hiệu qủa tối thiểu miligram Theo dõi điều trị 3.1 Theo dõi hiệu điều trị - Cần tăng liều nhịp điều trị chưa đảm bảo hiệu điều trị - Trường hợp đạt kết tốt chuyển đường tiêm sang uống, giảm liều cách thận trọng theo bậc thang hàng tuần để đạt liều tối thiểu có hiểu - Liệu pháp lâu dài nên sử dụng dẫn chất gây hãm liều gần liều sinh lý - Nhịp xử dụng chủ yếu vào buổi sáng nhằm hạn chế suy vỏ thượng thận sau 3.2 Theo dõi dung nạp 238 - Tìm kiếm tác dụng phụ trình điều trị Các tác dụng phụ nguyên nhân tai biến nguy hiểm đòi hỏi theo dỏi thường xuyên cân nặng, kích thước, huyết áp, nhiệt độ, da, khớp, tiêu hóa phổi - Theo dõi xét nghiệm sinh học khởi đầu liệu trình xử dụng liều cao như: Glucose máu, kali máu, urê máu, creatinine máu, triglycerides, công thức máu (bạch cầu tăng nhiễm trùng) - Cần tìm kiếm tai biến liều, tai biến nghiện xảy d ưới liệu pháp corticoide có stress giảm liều nhanh, bệnh nhân cần báo trước tình Một số phương tiện cung cấp hàng ngày cần ý để hạn chế rối loạn chuyển hóa Glucocorticoid Theo dõi lượng xử dụng để dự phòng tăng cân Hạn chế muối đưa vào để dự phòng phù tăng huyết áp kali Cung cấp kali cần Dùng kháng toan, kháng tiết, và/ hay dùng ức chế bơm proton Thiết lập thời biểu sử dụng thuốc glucocorticoide Bệnh nhân sử dụng thuốc thời gian dài cần bảo vệ thời kỳ có stress cấp cách tăng liều gấp đôi liều hàng ngày Hạn chế tối thiểu tình trạng lỗng xương cách: - Thêm hormone sinh dục: 0,625 -1,25 mg oestrogen vào chu kỳ progesterone trừ tử cung, testosterone thay cho nam suy sinh dục - Dùng calcium liều cao: đến 1200 mg/ ngày - Dùng vitamine D calciferol 1,25 (OH)2 vitamne D giảm - Dùng calcitonin diphosphate gảy xương xảy điều trị Ngưng điều trị - Đây định thận trọng - Chỉ đưa đáp ứng bệnh lý cho phép thực điều Tuy nhiên vài biến chứng nặng hướng đến sớm dự định Sự ngưng thuốc không nên đột ngột nhằm tránh tượng nghiện thuốc 4.1 Cách thức áp dụng Nếu ngừng thuốc không nên đột ngột, giảm liều nhanh đạt liều sinh lý, corticoide cịn đảm bảo tác dụng hormone (ngừng nhanh loại corticoid gián tiếp, nhóm có chứng cớ tác dụng) Tuy nhiên đạt liều sinh lý, suy thượng thận bị che dấu điều trị đủ hảm, vài trường hợp tượng trơ thượng thận cần xác định Vì cần đánh giá chức thượng thận thăm dị xác khơng nên dựa vào đánh giá chuyển hóa nước tiểu (đòi hỏi ngưng điều trị 48 giờ) mà trước tiên phải định lượng cortisol huyết tương buổi sáng, test kích thích đơi đánh giá hồn chỉnh chức hướng vỏ thượng thận đáp ứng thượng thận chưa đầy đủ Phác đồ sau: 239 + Nếu khảo sát cho thấy chức thượng thận đảm bảo động học, giảm liều nhanh theo bậc thang hàng tuần, cách kiểm soát lại chức thượng thận chấm dứt điều trị hoàn toàn Test nội tiết xác định suy vỏ thượng thận từ từ Test Không ức chế Suy vỏ thượng thận ACTH (liều cao 250 (g) bình thường bình thường Hạ đường máu insulin bình thường bình thường Metyparone bình thường bình thường Kích thích CRH bình thường bình thường ACTH (liều thấp 1μg) bình thường bình thường - Nếu chức thượng thận bị rối loạn, giảm liều cần phải thận trọng, cách thay cortisol hydrocortisone để đảm bảo nhu cầu hormone bản, theo dỏi phục hồi trục Đồi - Yên - Thượng Thận tình đơi người ta hướng đến đến chẩn đoán trơ thượng thận sau điều trị nhắm đến trị liệu thay 4.2 Theo dõi lâu dài - Sử dụng glucocorticoid liều sinh lý thời gian tuần có nguy suy vỏ thượng thận.Tai biến thường xãy đối tượng sử dụng prednisolone liều sinh lý (1215 mg/m2 da/ ngày) thời gian tuần - Theo dõi suy vỏ thượng thận tối thiểu năm sau ngừng thuốc - Trẻ em nhỏ theo dõi tháng (đến năm), trẻ lớn tháng - Ngưng điều tri, theo dõi khơng lơi lỏng chức hướng vỏ thượng thận tái lập bình thường nhiều tháng sau ngưng điều trị hoàn toàn - Cần báo trước cho bệnh nhân nguy suy thượng thận xãy gặp stress địi hỏi sử dụng hormone vài ngày, có lợi kiểm sốt bình thường trở lại trục đồi - yên - thượng thận tháng sau ngưng thuốc IV TÁC DỤNG PHỤ VÀ TAI BIẾN CỦA LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOIDE Do liều 1.1 Tai biến sớm - Rối loạn tiêu hóa: mức độ trung bình nặng lên đợt bộc phát loét dày hay tá tràng, gây biến chứng xuất huyết thủng (tăng tiết acide dày, giảm tân sinh chất nhầy, đổi tế bào ức chế prostaglandine) - Xuất huyết thủng ruột gặp Vì cần lưu ý trước đối tượng nghi ngờ bệnh lý dày tá tràng - Rối loạn tâm thần kinh: Thường xảy cá nhân địa có sẳn với biểu rối loạn giấc ngủ, ngủ, sảng khối ăn nhiều, dạng mê sảng, hưng phấn, trần cảm gần lú lẫn, gây động kinh (giảm ngưỡng kích thích vỏ não), chứng giả u tiểu não (tăng áp lực nội sọ) - Nguy nhiễm trùng: điều trị kéo dài làm bộc phát bệnh lý nhiễm trùng tiềm tàng nhiễm chéo với vi khuẩn mủ, lao, siêu vi (lưu ý bệnh đậu mùa, herpes, zona, sởi nặng lên sử dụng corticoides) ký sinh trùng (nấm) 240 Các tai biến khó điều trị tùy theo độ trầm trọng thời gian sử dụng thuốc Tùy trường hợp ngưng thuốc Những đối tượng bị nghiện thuốc kèm cần điều trị thay cần phải theo dõi đôi lúc cần phải tăng liều Trên thực tế cần theo dõi bệnh viện 1.2 Tai biến chậm - Lắng đọng tổ chức mở rối loạn da- cơ: Lắng đọng mở (100 mg cortisol/ ngày tuần) dạng Cushing với tải mở vùng mặt, cổ thân thường kèm rối loạn da da mỏng, ban xuất huyết, vết răn da, sẹo giả hình sao, chậm kết sẹo, rậm lông, đặc biệt dùng ACTH tổng hợp kéo dài Mụn trứng cá thường gặp trẻ vị thành niên, phối hợp với bệnh lý corticoide ưu gốc chi, dự báo cho suy sinh dục chức thường ghi nhận dẩn chất fluoré - Rối loạn xương: Biểu khoáng chất trơ tân sinh xương gây xẹp cột sống gãy xương dài dùng liều cao kéo dài Có thể dự phòng chứng cách dùng phối hợp 25 OH Vitamine D Và cách phối hợp điều tri fluorure de Na 25 OH vitamine D calcium có hiệu người lớn Hoại tử xương vô trùng corticoide thường gặp đầu xương đùi với nhiều ổ, cần nghi ngờ biến chứng trước đau khớp khơng giải thích - Chứng chậm phát triển trẻ em biến chứng đáng lo ngại, xảy liều thấp Bệnh - Hiện tượng giữ muối: tăng cân, phù, tăng huyết áp cần có chế độ hạn chế muối - Rối loạn mắt: Đục thủy tinh thể sau tăng nhãn áp (khuynh hướng ưu trương, lắng đọng MPS thủy tinh thể) - Rối loạn nội tiết chuyển hóa: Cường insulin, kháng insulin, kali, giảm kali kiềm hóa, bộc phát đái tháo đường tiềm tàng làm nặng đái tháo đường có sẳn Suy nhược sinh dục (nam), rối loạn kinh nguyệt (nữ) Giảm TSH T3 - Tăng bạch cầu đa nhân (ngay nhiễm trùng), giảm bạch cầu toan - Tăng đông máu - Viêm tụy cấp, gan nhiễm mỡ - Dạng corticoid bơi chỗ gây chứng teo biểu bì da, giảm nhiễm sắc tố, chứng giãn mao mạch, mụn trứng cá, viêm nang lông Tai biến ngưng thuốc 2.1 Hiện tượng dội Biểu tái xuất triệu chứng bệnh gây nên Đây giảm liều nhanh, cần phân biệt với đợt tiến triển bệnh điều trị 2.2 Suy vỏ thượng thận Thường thấy dùng liệu pháp corticoide trực tiếp liên quan đến tác dụng hảm trục Đồi Yên- Thượng thận corticoide Nhất sử dụng liều cao kéo dài, liều cao liều sinh lý Suy thượng thận dể bị mẫn cảm có stress nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, biến chứng cấp, ngừng thuốc đột ngột Vì để dự phòng cần phải giảm liều dần, chủ yếu ngang mức sinh lý theo dõi trục Đồi - Yên - Thượng thận điều trị hệ thống có stress với cortisone hydrocortisone liều gấp - lần so với liều hàng ngày 2.3 Hội chứng cai (syndrome de sevrage) 241 Cần phải theo dõi trước trường hợp suy nhược xuất giảm liều thuốc không kèm suy vỏ thượng thận Nếu điều không tương ứng tác dụng tâm thần kinh bệnh nhân corticoide Cần phải để ý đến tình trạng đờ thượng thận (inertie surrénalienne) Tai biến sử dụng chỗ - Khi sử dụng chỗ (khớp, da ) gây tác dụng toàn thân dùng th ường xuyên liều đáng kể gây cường cortisol trơ thượng thận - Có thể gây nhiễm trùng chỗ (hoặc nhiễm trùng khớp), teo hoại tử tổ chức da (nhất chích nơng), phản ứng viêm chỗ xử dụng dạng tinh thể huyền trọc (khớp, tủy) Tương tác glucocorticoide với thuốc khác Tương tác glucocorticoid với thuốc khác Amphotericin B giảm kali digitalis nhiểm độc digitalis, giảm kali GH không hiệu Lợi tiểu kali giảm kali Vacin từ virus Nhiễm trùng nặng Ảnh hưởng glucocorticoid nồng độ thuốc khác Aspirin giảm (tăng chuyển hóa, thải) Coumarin giảm Cyclophosphamide tăng (ức chế chuyển hóa gan) Cyclosporine tăng (ức chế chuyển hóa gan) Insulin giảm Isoniazide giảm (tăng chuyển hóa, thải) Thuốc viên hạ đường máu giảm Ảnh hưởng thuốc nồng độ glucocorticoid huyết tương Kháng acid giảm (giảm hấp thu ruột) Carbamazepine giảm (do tăng hoạt động Cytochrome P-450) Cholestyramine giảm (do giảm hấp thu corticoid ruột) Colestipol giảm (do giảm hấp thu corticoid ruột) Cyclosporine tăng (do ức chế chuyển hóa gan) Ephedrin giảm (do tăng chuyển hóa) Erythromycine tăng (do giảm thải trừ) Mitotane giảm kèm tăng transcortin (nồng độ cortisol không đáng tin cậy) Thuốc ngừa thai tăng (do giảm thải trừ, giảm protein liên kết) Phenolbarbital giảm(do tăng hoạt động Cytochrome P-450) Phenytoin giảm (do tăng hoạt động Cytochrome P-450) 242 Rìfampin giảm (do tăng hoạt động Cytochrome P-450) Troleandomycin tăng (do rối loạn thải trừ) Kết luận: Việc tôn trọng số nguyên tắc liên quan đến định thuốc glucocorticoide, theo dõi ngưng xử dụng, báo trước cố xảy ra, biện pháp dự phòng điều trị tai biến nhằm hạn chế tai biến đáng tíếc xãy đến cho người bệnh sử dụng liệu pháp glucocorticoide  ... định thuốc glucocorticoide, theo dõi ngưng xử dụng, báo trước cố xảy ra, biện pháp dự phòng điều trị tai biến nhằm hạn chế tai biến đáng tíếc xãy đến cho người bệnh sử dụng liệu pháp glucocorticoide. .. trở lại trục đồi - yên - thượng thận tháng sau ngưng thuốc IV TÁC DỤNG PHỤ VÀ TAI BIẾN CỦA LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOIDE Do liều 1.1 Tai biến sớm - Rối loạn tiêu hóa: mức độ trung bình nặng lên đợt... gấp 25-50 lần Cầu nối đơi C-2 C-3, methyl hóa C-2 C-16 kéo dài thời gian nửa đời huyết tương Liệu pháp glucocorticoide toàn thân gián tiếp - Thường dùng ACTH tổng hợp thành phần C tận 25-39 26-39