Nghiên cứu giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh ở bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được điều trị phẫu thuật nội soi

TỔNG QUAN 3

1 1 Giải phẫu trực tràng và các mạc quanh trực tràng

Trực tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, nối liền với đại tràng chậu hông và tương ứng với đốt sống cùng thứ 3 Khi nhìn từ phía trước và phía sau, trực tràng có hình dáng thẳng đứng, nhưng khi nhìn từ bên cạnh, nó cong theo đường cong của xương cùng cụt Phần đầu của trực tràng cong lõm ra trước, tạo thành góc cùng, trong khi tại chỗ nối với ống hậu môn, nó lại cong lõm ra sau, hình thành góc đáy chậu.

Trực tràng có chiều dài trung bình từ 12 đến 15cm và dễ dàng phân biệt với đại tràng chậu hông nhờ ba dải cơ dọc hòa nhập tạo thành lớp cơ bao quanh Tuy nhiên, giới hạn trên và dưới của trực tràng vẫn chưa được thống nhất; một số tác giả xác định giới hạn trên tại vị trí ba dải cơ hòa vào nhau, trong khi những người khác chọn ụ nhô xương cùng Đối với giới hạn dưới, có sự khác biệt giữa nhà giải phẫu học và bác sĩ phẫu thuật Phần trên của trực tràng được phủ bởi phúc mạc, trong khi phần dưới không có Phúc mạc phủ mặt trước trực tràng và quặt lên trên, ở nam giới phủ mặt sau bàng quang, còn ở nữ giới phủ mặt sau tử cung, tạo thành túi cùng Douglas Tại vị trí quặt này, hai lá phúc mạc dính với nhau tạo nên mạc Denonvilliers Kích thước của bóng trực tràng có đường kính ngang từ 3 - 6cm, đường kính trước sau từ 1,5 - 2cm, và đường kính hậu môn khoảng 3cm.

Trực tràng có cấu trúc gồm 4 lớp: thanh mạc, lớp cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc Bên trong, niêm mạc tạo thành 3 nếp ngang hình lưỡi liềm, được gọi là các van Houston, bao gồm nếp trên, giữa và dưới Van giữa tương ứng với nếp gấp phúc mạc trước bên ngoài trực tràng.

Hình 1 1 Trực tràng và ống hậu môn trên mặt phẳng đứng ngang

 Liên quan trực tràng với phúc mạc

Theo Philip H Gordon, trực tràng được chia làm 3 đoạn: trên, giữa, dưới và có sự liên quan với phúc mạc như sau:

- 1/3 trên: phúc mạc phủ mặt trước và mặt bên

- 1/3 giữa: phúc mạc chỉ phủ mặt trước

- 1/3 dưới: không có phúc mạc che phủ

Nếp phúc mạc có sự khác biệt tùy theo giới tính và từng cá nhân Cụ thể, ở nam giới, nếp phúc mạc nằm cách rìa hậu môn từ 7 đến 9 cm, trong khi ở nữ giới, khoảng cách này là từ 5 đến 7,5 cm Nếp phúc mạc trước tương ứng với van Houston giữa, và nếp phúc mạc sau cách rìa hậu môn từ 12 đến 15 cm.

Hình 1 2 Liên quan trực tràng với phúc mạc

 Liên quan của trực tràng với các tạng trong vùng chậu

Mặt trước của cơ quan sinh dục có sự liên quan chặt chẽ với các cấu trúc xung quanh Ở nam giới, nó gắn liền với mặt sau bàng quang, vách trực tràng, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và các quai ruột non Trong khi đó, ở nữ giới, mặt trước liên quan đến mặt sau tử cung, túi cùng âm đạo và thành sau âm đạo.

Liên quan với xương cùng, xương cụt và các mạch máu thần kinh ở trước xương cùng

Liên quan với thành chậu, các mạch máu chậu trong, niệu quản, động mạch và thần kinh bịt

 Hệ thống mạch máu của trực tràng

Trực tràng và phần trên ống hậu môn nhận máu chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng dưới qua động mạch trực tràng trên Động mạch trực tràng giữa và dưới, xuất phát từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho đoạn dưới ống hậu môn và một phần nhỏ của trực tràng Ngoài ra, phần phía sau ống hậu môn và cơ thắt trong có thể nhận thêm máu từ động mạch cùng giữa.

Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, có nhiệm vụ cung cấp máu cho đại tràng chậu hông Với đường kính khoảng 3,0 ± 1,1mm, động mạch này chiếm 80% nguồn cung cấp máu cho trực tràng Nó đi vào từ phía sau và nằm trong mạc treo trực tràng, sau đó chia thành ba nhánh nhỏ bao quanh phía sau bên của trực tràng Các nhánh này tiếp tục phân chia thành nhiều nhánh nhỏ hơn, đi vào lớp cơ và vùng dưới niêm mạc của trực tràng, kéo dài xuống phần trên ống hậu môn.

Động mạch trực tràng giữa chủ yếu xuất phát từ động mạch thẹn trong (67%), bên cạnh đó còn có nguồn gốc từ động mạch mông dưới (17%) và động mạch chậu trong (17%) Động mạch này đi qua phía trên các cơ sàn chậu và tiếp cận phần trực tràng thấp thông qua cuống trực tràng.

Động mạch trực tràng dưới cung cấp máu cho đoạn dưới của ống hậu môn và cơ thắt hậu môn Các động mạch này xuất phát từ động mạch thẹn trong, nằm trong ống Alcock, và sau đó phân chia thành các nhánh trước và nhánh sau để đi vào ống hậu môn qua hố ngồi - trực tràng.

Động mạch cùng giữa, xuất phát từ mặt sau của ĐM chủ bụng, cung cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng và xương cụt ĐM này thường dễ chảy máu trong quá trình phẫu thuật cắt đại trực tràng do nằm gần khu vực bóc tách trực tràng Việc nhận biết vị trí của ĐM cùng giữa là rất quan trọng để tránh biến chứng trong phẫu thuật liên quan đến ĐM chủ bụng và ĐM mạc treo tràng dưới.

TM chủ dưới ĐM cùng giữa ĐM trực tràng trên ĐM chậu trong ĐM chậu ngoài ĐM thẹn trong ĐM trực tràng giữa

Cơ nâng hậu môn ĐM trực tràng dưới

Hình 1 3 Động mạch cấp máu cho trực tràng và ống hậu môn

Máu trở về từ trực tràng và ống hậu môn qua hai hệ thống: cửa và chủ

- Tĩnh mạch trực tràng trên hay tĩnh mạch trĩ trên

TM trực tràng trên xuất phát từ đám rối tĩnh mạch ở thành trực tràng, đi trước động mạch và đổ vào hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.

- Tĩnh mạch trực tràng giữa hay tĩnh mạch trĩ giữa

Đám rối tĩnh mạch ở phần thấp trực tràng và phần trên ống hậu môn tạo thành các tĩnh mạch của túi tinh ở nam giới và âm đạo, tử cung ở nữ giới Các tĩnh mạch này, đặc biệt là tĩnh mạch trực tràng giữa, đổ vào tĩnh mạch chậu trong theo hệ thống tĩnh mạch chủ.

- Tĩnh mạch trực tràng dưới hay tĩnh mạch trĩ dưới

Tĩnh mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch ở phần dưới ống hậu môn và các tĩnh mạch xung quanh cơ vòng hậu môn Nó chảy qua hố ngồi - trực tràng và đổ vào tĩnh mạch thẹn trong, là nhánh của tĩnh mạch chậu trong thuộc hệ tĩnh mạch chủ.

TM cùng giữa Đám rối trĩ trong

TM chủ bụng TM mạc treo tràng dưới

TM thẹn trong Đám rối trĩ ngoài

Hình 1 4 Tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn

 Hệ thống bạch huyết vùng hậu môn trực tràng

Hệ thống bạch huyết của trực tràng chủ yếu dẫn lưu lên trên và đến các hạch bạch huyết nội tạng Các mạch bạch huyết trên thành trực tràng dẫn đến hạch bạch huyết quanh trực tràng, nằm hoàn toàn trong mô mỡ và được bao bọc bởi mạc riêng của trực tràng Mạch bạch huyết hội tụ và dẫn lưu một chiều về các hạch bạch huyết chính dọc theo động mạch trực tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.

Dẫn lưu bạch huyết trong ung thư trực tràng phụ thuộc vào sự phát triển của các mạch bạch huyết, có thể diễn ra qua các cuống trực tràng đến hạch bạch huyết chậu Trong các trường hợp ung thư tiến triển, đặc biệt khi bao mạc treo trực tràng bị xâm lấn vào thành chậu, dẫn lưu bạch huyết sẽ thay đổi Khu vực quanh hậu môn không nhận nguồn gốc từ đoạn ruột sau, dẫn đến việc dẫn lưu bạch huyết chủ yếu theo hướng các hạch chậu ngoài và hạch bẹn.

Hình 1 5 Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng

1 1 2 Các mạc quanh trực tràng