6 ngat nuoc

NGẠT NƯỚC TRẺ EM v Mục tiêu học tập Trình bày định nghĩa, lâm sàng, cận lâm sàng ngạt nước Phân tích sinh lý bệnh ngạt nước Phân tích cấp cứu ngạt nước trường Phân tích xử trí ngạt nước bệnh viện Trình bày tiên lượng nặng ngạt nước Liệt kê biện pháp phòng ngừa ngạt nước trẻ em ĐỊNH NGHĨA Ngạt nước (Drowning) tình trạng tổn thương đường thở chìm nước Ngạt nước xảy chất lỏng nước vào đường hô hấp khiến nạn nhân hít thở khơng khí, hậu gây ngạt tử vong [1] Ngạt nước khơng tử vong (Non-fetal drowing) tình trạng sống, dù tạm thời, bị ngạt sau chìm vào nước chất lỏng Nạn nhân bị ngạt hít nước vào phổi thứ phát co thắt quản Chết đuối (Fetal drowning) tình trạng tử vong trình ngạt nước Theo Utstein 2015, thuật ngữ khác “ngạt nước thứ phát”, “ngạt nước ướt” hay “ngạt nước khô”, … dễ gây lẫn lộn nên khơng cịn sử dụng [1] DỊCH TỄ HỌC Ngạt nước nguyên nhân thường gặp quan trọng gây tử vong trẻ em toàn giới Mỗi năm giới có 500.000 trường hợp tử vong ngạt nước, Mỹ chiếm 4.000 trường hợp Tỉ lệ ngạt nước trẻ em nước thu nhập thấp trung bình cao nước phát triển nhiều, nguy cao trẻ từ đến tuổi [2] Ngạt nước nhà bồn tắm, lu, chậu thường gặp trẻ 15 tháng tuổi tình trẻ khơng quan sát, theo dõi cẩn thận hay trơng anh chị cịn nhỏ [3, 4] Ngạt nước bồn tắm nước nóng, spa: 90% trẻ từ 10 đến 42 tháng YẾU TỐ NGUY CƠ Trẻ động kinh có nguy ngạt nước tăng gấp lần [5, 6] Rối loạn nhịp tim, đặc biệt hội chứng QT dài bẩm sinh nhịp nhanh thất đa ổ nhạy cảm catecholamine [7, 8] Ngất tăng thơng khí: Thở nhanh bơi làm giảm PaCO2 nên giảm kích thích nhịp thở, dẫn đến giảm PaO2 máu, nên nạn nhân bị ngất, tăng nguy ngạt nước Hạ đường huyết, hạ thân nhiệt ngập nước: Hạ thân nhiệt (dưới 350C) gây phối hợp vận động, yếu Yếu tố nguy khác: rượu, chất kích thích trẻ vị thành niên [9] SINH LÝ BỆNH 4.1 Quá trình ngạt Quá trình ngạt bắt đầu đường thở nạn nhân chìm hồn tồn chất lỏng, thường nước, nạn nhân phun nuốt nước vào Nạn nhân cố nín thở, tối đa 60 giây Một lượng nước vào đường thở, kích thích phản xạ ho co thắt quản Suốt q trình này, nạn nhân khơng thể thở trao đổi khí, dẫn đến giảm oxy, tăng CO2 toan máu [1, 11] Nhiều nghiên cứu PaO2 thay đổi nạn nhân hít nước từ 1.0 đến 2.2 ml/kg vào phổi Khi oxy máu động mạch giảm nữa, quản bớt co thắt nước hít thêm vào phổi [1, 10] Giảm oxy não nhanh chóng đưa nạn nhân đến tình trạng tri giác ngưng thở [12] Hệ tim mạch bị ảnh hưởng nhanh sau Q trình ngạt cịn lại xảy vịng vài giây đến vài phút sau, kéo dài tới nạn nhân bị hạ thân nhiệt ngạt nước đá 4.2 Hô hấp Những vùng thơng khí ban đầu q trình ngạt dẫn đến shunt phổi Nhiều chế gây nên vấn đề nhiều mức độ nặng khác nhau, xảy từ ban đầu sau nhập viện Shunt phổi co thắt quản, giảm trao đổi khí qua màng phế nang- mao mạch hít nước vào phế nang, surfactant bị bất hoạt, phá huỷ giảm sản xuất tổn thương phế nang, xẹp phổi Nước hít vào phổi tình trạng phù phổi góp phần gây bất tương xứng thơng khí tưới máu, dẫn đến giảm độ đàn hồi phổi [12] Viêm phổi hoá học nhiễm trùng hít dịch dày xảy sau 24 [13] Khơng có khác biệt đáng kể lâm sàng ngạt nước ngạt nước mặn 4.3 Tim mạch Suy tim rối loạn nhịp tim thường xảy hậu việc giảm oxy máu, toan máu hạ thân nhiệt Lâm sàng biểu với nhịp tim nhanh, sau nhịp tim chậm, hoạt động điện vơ mạch tiếp ngưng tim Rung thất xảy ra, gặp bệnh nhân bị hạ thân nhiệt [14] Ở bệnh nhân bị hạ thân nhiệt, thể tích dịch tuần hồn giảm đáng kể gây tụt huyết áp Khi chìm nước lạnh, mạch ngoại biên co lại, máu tưới não tăng kích thích thụ thể thể tích làm giảm sản xuất hormon kháng lợi niệu (ADH) gây tăng lượng nước tiểu [15] 4.4 Thần kinh Hộp sọ chứa ba thành phần gồm 80% nhu mô não, 10% máu 10% dịch não tuỷ Theo thuyết Monroe-Kellie, thể tích thành phần hộp sọ tăng lên, thành phần khác bù trừ cách giảm tích xuống để trì áp lực nội sọ ổn định, từ trì lưu lượng tưới máu não ổn định Dịch não tuỷ thành phần bị đẩy khỏi hộp so, sau máu tĩnh mạch Khi khơng cịn khả bù trừ, áp lực nội sọ tăng áp lực lưu lượng tưới máu não giảm (Hình 4.1) Ta có cơng thức CPP=MAP-ICP CPP: Cerebral perfusion pressure, áp lực tưới máu não MAP: Mean arterial pressure, huyết áp trung bình ICP: Intracranial pressure, áp lực nội sọ Hình 4.1 Thành phần nội sọ thay đổi thể tích, áp lực (V: Thể tích ALNS: Áp lực nội sọ) Hình 4.2 Diễn tiến tăng áp lực nội sọ Những nếp gấp màng cứng chia hộp sọ thành khoang, liềm não chia thành hai bán cầu đại não phải trái, lều tiểu não ngăn cách hố đại não hố sau Khi áp lực nội sọ tăng cao, có chênh lệch áp lực khoang xảy tình trạng thoát vị Thoát vị gây tổn thương chèn ép co kéo cấu trúc não, mạch máu lớn dịch não tuỷ, bệnh nhân có triệu chứng tuỳ thuộc vào mơ bị tổn thương Thốt vị xun lều tiểu não thể thoát vị thường gặp nhất, gây chèn ép thần kinh sọ số III, phần thân não, Thoát vị qua lỗ chẩm hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm, xuống gây chèn ép hành tuỷ tuỷ cổ cao, bệnh nhân có nguy tử vong Áp lực nội sọ cao 20mmHg kéo dài phút xem ngưỡng cần phải điều trị Trong ngạt nước, tình trạng giảm oxy giảm tưới máu não gây tổn thương tế bào thần kinh, nước di chuyển vào nội bào dẫn đến phù não tăng áp lực nội sọ Mặc dù tình trạng tưới máu não cải thiện vòng 24 sau hồi sức, phù não tiếp tục diễn tiến xấu mô não bị tổn thương Tế bào não bị tổn thương thường không hồi phục Khoảng 20% nạn nhân ngạt nước bị di chứng thần kinh sau ngạt nước dù hồi sức tim phổi tốt Do đó, tiên lượng thần kinh phụ thuộc vào thời gian mức độ nặng thiếu máu não, thiếu oxy não 4.5 Cơ quan khác Những nghiên cứu động vật cho thấy, dịch chuyển nước khác biệt áp lực thẩm thấu nước nước mặn, gây hậu rối loạn điện giải bất thường hemoglobin, hematocrit [12] Tuy vậy, nghiên cứu hồi cứu nạn nhân cứu sống sau ngạt nước cho thấy bệnh nhân hít đủ lượng nước để gây nên thay đổi [15] Toan chuyển hoá bất thường chuyển hoá thường gặp nặng nề nạn nhân ngạt nước Suy thận gặp, xảy hậu thiếu oxy, sốc, tiểu myoglobin, tiểu hemoglobin [16] Nhiễm trùng huyết, đông máu nội mạch lan toả biến chứng xảy vòng 72 đầu sau hồi sức [10] 4.6 Vấn đề ngạt nước khô Dựa nhiều nghiên cứu động vật từ năm 1930, khoảng 10-15% nạn nhân ngạt nước tử vong mà khơng có nước phổi, gọi ngạt nước khô [17] Có nhiều giả thuyết giải thích vấn đề co thắt quản, ức chế tim mạch cường phó giao cảm, ngưng tim đột ngột, … [18-20] Tuy vậy, ngày nay, vấn đề ngạt nước khô đặt dấu chấm hỏi đánh giá lại Giả thuyết co thắt quản giải thích phản xạ thần kinh phức tạp phản xạ với kích thích khác đường hơ hấp Tuy nhiên, khơng có chứng thuyết phục chứng tỏ phản xạ co thắt quản kéo dài đến nạn nhân tử vong Hơn nữa, liệu thực nghiệm cho thấy việc ngưng thở co thắt quản kéo dài từ 1.5 đến phút sau chìm nước [21] Bên cạnh đó, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nạn nhân chết đuối có phổi bình thường hay khơng có dịch đường hơ hấp chiếm tỉ lệ thấp, 2% [17], ủng hộ cho vấn đề ngạt nước khơ khơng thực tồn CHẨN ĐỐN NGẠT NƯỚC Trong chẩn đoán, cần nêu rõ thời điểm sau ngạt nước, biến chứng Ngoài ra, tiếp cận bệnh nhân ngạt nước, cần ý vấn đề bạo hành tình ngạt nước đặc biệt ngạt bồn tắm, nhập viện trễ hay có triệu chứng lâm sàng kèm theo bất thường ĐIỀU TRỊ 6.1 Xử trí trường [22, 23] 6.1.1 Đưa nạn nhân khỏi nước Tiếp cận nạn nhân sớm tốt tốt tàu, thuyền, phải ý đến an toàn cho người cứu hộ Chấn thương cột sống cổ chiếm tỉ lệ thấp nạn nhân ngạt nước (dưới 0.5%) đặc biệt, thường không gặp nạn nhân ngạt nước bơi tắm [24] Việc cố định cột sống cổ dụng cụ dùng để bất động cột sống gây khó khăn cho việc cấp cứu đường thở (ngửa đầu nâng cằm) làm chậm trễ việc hồi sức hơ hấp Do đó, hồi sức nạn nhân ngạt nước, không cố định cột sống cổ thường quy, cố định trường hợp nghi ngờ có chấn thương lặn, trượt nước, có biểu chấn thương, ngộ độc cồn Vài điều cần lưu ý - Khơng nên xốc nước, xốc nước khơng có hiệu hồi sức, đồng thời làm thời gian quý báu để hồi sức trẻ - Khơng nên hơ lửa, gây dãn mạch, tụt huyết áp - Không làm thủ thuật Hemlich thủ thuật khác nhằm lấy nước khỏi phổi, khơng hiệu mà làm chậm trễ trình hồi sức [25, 26] 6.1.2 Cấp cứu hơ hấp, tuần hồn Điều quan trọng cấp cứu ngạt nước nhanh chóng thơng khí, điều làm tăng khả sống sót nạn nhân [27] Cấp cứu hơ hấp cho nạn nhân bị bất tỉnh cần thực sau nạn nhân đưa đến vùng nước cạn đưa lên bờ Có thể thổi ngạt qua “miệng-mũi” thay “miệng- miệng” khó bịt mũi, nâng đầu mở miệng tình nạn nhân cịn nước Q trình cấp cứu hơ hấp tuần hồn cho nạn nhân ngạt nước giống cấp cứu nạn nhân ngưng thở ngưng tim khác Một số nạn nhân khơng hít nước vào phổi phản xạ co thắt quản ngưng thở [28] Ngay nạn nhân hít nước khơng cần lấy nước khỏi đường thở, nạn nhân hít lượng nước khiêm tốn, sau nước nhanh chóng hấp thu vào hệ tuần hồn [29] Cấp cứu viên lấy dị vật nhìn thấy dễ dàng sử dụng ống hút mũi miệng để hút chất tiết [29] Khi đưa nạn nhân bất tỉnh lên bờ, cấp cứu viên cần thực sớm tốt việc thông đường thở, kiểm tra nhịp thở Nếu nạn nhân ngưng thở, thổi ngạt chưa thực nước trước Nếu sau thổi ngạt, nạn nhân chưa có mạch trung tâm, cấp cứu viên nên tiến hành ấn ngực bắt đầu chu kỳ nhấn tim, thổi ngạt theo hướng dẫn hồi sức tim phổi Cấp cứu viên cần lưu ý là, nhịp tim chậm hạ thân nhiệt, thiếu oxy co mạch khiến cho việc bắt mạch khó khăn [30] Mạch nhẹ khó bắt bệnh nhân hạ thân nhiệt có nhịp chậm xoang, rung nhĩ, nên bắt mạch kỹ trước tiến hành nhấn tim lồng ngực Cấp cứu viên cần lấy máy khử rung tự động thực khử rung có định Khơng cần thiết phải lau khô ngực trước dán điện cực máy sốc điện Trong cấp cứu hô hấp, nạn nhân khơng đáp ứng cần bóp bóng giúp thở qua mask với oxy 100% sớm tốt, đặt nội khí quản sau khơng tự thở Khi thực đặt nội khí quản bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ, nên tránh ngửa cổ mức mà thay vào thủ thuật nhấn hàm Do ngưng tim bệnh nhân ngạt nước hậu việc thiếu oxy nên trình tự cấp cứu ngạt nước nên A-B-C C-A-B với A airway, đường thở, B breathing, hơ hấp C circulation, tuần hồn [22, 31] 6.1.3 Xử trí khác Trong q trình hồi sức, bệnh nhân ói Hai phần ba bệnh nhân ói thổi ngạt 86% bệnh nhân ói thổi ngạt ấn tim [32] Nếu bệnh nhân ói, cần nghiêng bệnh nhân sang bên, lấy chất ói ngón tay, gạc ống hút Khi xoay, xoay bệnh nhân đồng gồm đầu, cổ thân người thành khối nghi ngờ chấn thương cột sống Cởi bỏ quần áo ướt để giữ ấm 6.2 Điều trị bệnh viện 6.2.1 Cố định cột sống cổ nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ 6.2.2 Hô hấp Cấp cứu hô hấp ưu tiên xử trí để phục hồi cung cấp oxy thơng khí X quang phổi khơng phản ánh mức độ nặng tổn thương phổi nên thực bệnh nhân nội trú có triệu chứng suy hô hấp, giảm oxy tăng CO2 ARDS (Acute respiratory distress syndrome, hội chứng nguy kịch hô hấp cấp) biến chứng thường gặp ngạt nước, xuất trễ, sau 24-48 Nguyên tắc điều trị tương tự điều trị bệnh nhân bị ARDS nguyên nhân khác, bao gồm phương pháp làm giảm thiểu tổn thương phổi áp lực PaO2 cần giữ giới hạn bình thường bệnh nhân có triệu chứng tổn thương não thiếu oxy [10] Khơng nên cai máy thở 24 đầu phù phổi tái phát cần phải đặt lại nội khí quản [10, 31] FiO2 cần giảm 50% sớm tốt để giảm tổn thương phổi ngộ độc oxy [10] Tuổi Thời gian Phù phổi X quang phổi Giảm oxy máu Loại trừ bệnh nhân có bệnh phổi chu sinh Khởi phát vịng ngày Suy hơ hấp khơng tim tải dịch Thâm nhiễm phổi xuất với tổn thương nhu mơ phổi cấp tính Thơng khí khơng xâm lấn Thở máy xâm lấn PARDS1 khơng phân độ Nhẹ Trung bình Nặng Thơng khí bilevel với mặt nạ che kín mặt thở 4£OI6