3 tiep can tre RLTG

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ RỐI LOẠN TRI GIÁC ThS.BS Lê Phước Truyền v Mục tiêu học tập Liệt kê nguyên nhân gây rối loạn tri giác thường gặp nhi khoa Đề nghị phân tích xét nghiệm chẩn đoán trường hợp cụ thể Ứng dụng định hướng Xử trí cấp cứu ban đầu rối loạn tri giác thường gặp Đại cương Tri giác tỉnh táo trẻ phụ thuộc vào toàn vẹn chức vỏ não hệ lưới hoạt hoá hướng lên (ARAS - the ascending reticular activating system) đến quan đích vùng đồi, đồi thị ARAS mạng lưới tế bào thần kinh tổ chức lỏng lẻo thân não có chức điều chỉnh đáp ứng với tín hiệu kích thích từ mơi trường Nhận thức dựa mạng lưới kết nối phân phối rộng rãi cấu trúc vỏ não cấu trúc vỏ não Tri giác thay đổi bệnh lý, chấn thương hay ngộ độc Thay đổi tri giác diễn tiến từ bứt rứt, kích thích, ngủ gà, li bì, lơ mơ hôn mê Các danh từ mô tả tri giác có phần tương đối định tính Thang điểm Glasgow thang điểm Glasgow hiệu chỉnh cho trẻ em giúp phần định lượng tri giác bệnh nhân, giúp theo dõi diễn tiến tri giác trao đổi tình trạng bệnh nhân bác sĩ đánh giá bệnh nhân.[1] Hơn mê tình trạng rối loạn tri giác nặng, cấp cứu, đe doạ tính mạng bệnh nhi, cần lượng giá can thiệp kịp thời để trì tính mạng chức não cho bệnh nhi Thơng thường, mê tình trạng tạm thời, bệnh nhân hồi phục, tử vong hay chuyển sang tình trạng rối loạn tri giác kéo dài đời sống thực vật hay chết não Tỉnh táo tình trạng nhận thức xác cách tự nhiên thân mơi trường xung quanh Tình trạng tỉnh táo có hai đặc điểm tỉnh thức nhận thức Nhận thức xác cần có tỉnh thức tỉnh thức có mà khơng có nhận thức trẻ nhỏ, đánh giá tri giác khó khăn cần có nhiều khía cạnh để đánh giá xác tri giác trẻ Ví dụ, trẻ nhỏ khóc la đói hay cảm thấy khó chịu đánh giá trẻ có nhận thức thân; trẻ đáp ứng với môi trường mỉm cười nhìn thấy hay nghe thấy giọng nói cha mẹ chứng trẻ nhận thức môi trường xung quanh [2] Trẻ rối loạn tri giác nhẹ trơng “buồn” hơn, khơng vui, hay tập trung Trẻ nên so sánh với mức độ linh hoạt tiếp xúc hàng ngày thân trẻ Khi trẻ rối loạn tri giác nặng biểu rõ dần, trẻ biểu rối loạn tri giác với kích thích tăng cường tri giác trẻ bứt rứt, kích thích, khóc la liên tục không dỗ ba mẹ trẻ hay biểu rối loạn tri giác với ức chế tri giác trẻ lừ đừ, ngủ gà hay li bì, lơ mơ 1.1 Rối loạn tri giác dạng kích thích Gặp trẻ lớn, gặp trẻ nhỏ Bao gồm: v Ảo giác (hallucinations) tri giác mà hồn tồn khơng có đối tượng cảm nhận v Ảo tưởng (illusions) tri giác sai lầm về vật có thật v Tri giác sai chất ý nghĩa vật (delusions) v Mê sảng tình trạng tri giác bị kích thích bao gồm định hướng, kích thích, sợ hãi, rối loạn cảm nhận v Kích thích, bứt rứt trẻ em, nguyên nhân thường gặp ngộ độc, nhiễm trùng, sốt, rối loạn chuyển hoá động kinh Ngộ độc atropin dạng mê sảng gặp bệnh nhi ngộ độc phospho hữu điều trị liều atropin 1.2 Rối loạn tri giác dạng ức chế Rối loạn tri giác dạng ức chế thường gặp trẻ em Bao gồm: v Ngủ gà rối loạn tri giác mức độ nhẹ trẻ giảm hứng thú với môi trường xung quanh phản ứng chậm chạp với kích thích Trẻ ngủ gà trơng ln buồn ngủ thường nằm ngủ không lay thức trẻ Trẻ thường không giao tiếp khơng có kích thích lặp lại trẻ rơi vào tình trạng trước bị kích thích v Lơ mơ tình trạng đáp ứng hay khơng đáp ứng với kích thích từ mơi trường trừ kích thích mạnh lặp lại v Hơn mê tình trạng rối loạn tri giác nặng, khơng đáp ứng với kích thích đau, rối loạn chức hệ lưới hay tổn thương hai bán cầu Cần phân biệt với tình trạng rối loạn tri giác kéo dài như: đời sống thực vật, tình trạng tri giác tối thiểu tình trạng tương đương hay chết não Nguyên nhân Tuỳ theo quốc gia, tần suất nguyên nhân hôn mê chấn thương không chấn thương khác Ngoại trừ trường hợp chấn thương ngược đãi, hôn mê trẻ em không chấn thương thường gặp hơn, khác dân tộc địa dư khác Trong nhiều nghiên cứu, hôn mê nhiễm trùng thường gặp Các nguyên nhân thường gây rối loạn tri giác trẻ em nhiễm trùng, ngộ độc, chấn thương đầu, giảm oxy – tưới máu (sau ngưng tim, ngạt nước) co giật (trạng thái động kinh) Trong báo cáo khác, mê rối loạn chuyển hố lan toả bao gồm giảm oxy máu thiếu máu 95% trường hợp, bất thường cấu trúc khoảng 5% trường hợp [1] Các nguyên nhân gây hôn mê thường gặp trẻ em [1], [2], [3], [4]: v Nhiễm trùng v Viêm màng não v Viêm não – màng não v Abscess não v Chấn thương: Xuất huyết nội sọ, phù não v Ngộ độc v Tổn thương não thiếu oxy - thiếu máu não hậu suy hô hấp hay sốc v Bệnh hệ thống v Suy gan v Suy thận v Bệnh não tăng huyết áp v Rối loạn chuyển hoá v Hạ đường huyết, toan ceton đái tháo đường v Rối loạn điện giải, rối loạn áp lực thẩm thấu máu v Tăng CO2 máu, tăng NH3 máu v v v v v v v v v Hạ thân nhiệt Rối loạn chuyển hoá bẩm sinh Động kinh: trạng thái động kinh Tăng áp lực nội sọ U não Phù não Đột quỵ Vỡ dị dạng mạch máu não Não úng thuỷ, gồm tắc VP shunt Sinh lý bệnh Tri giác bệnh nhi bị rối loạn chức tổn thương thân não, tổn thương hai bán cầu não tổn thương chức thần kinh toàn thể Tổn thương chức thần kinh toàn thể bao gồm rối loạn chuyển hóa chung rối loạn chuyển hóa não, thay đổi cân nội môi tế bào thần kinh ảnh hưởng đến kích thích tế bào thần kinh Tổn thương não bên gây mê chúng gây đè ép làm tổn thương cấu trúc não kế bên Phần lớn trường hợp rối loạn tri giác ảnh hưởng dòng máu tưới máu 3.1 Lưu lượng máu não Lưu lượng máu não: não chiếm khoảng 2% trọng lượng thể, nhiên lưu lượng máu não chiếm đến 15% cung lượng tim lúc nghỉ 20% tổng lượng oxy tiêu thụ Oxygen glucose cần thiết cho hoạt động bình thường tế bào não Các dưỡng chất cung cấp liên tục cho tế bào não qua dòng máu tưới não Bình thường, não cần 1000 L máu 24 để nhận 71L oxygen 100 g Glucose Hình 1: Tương quan huyết áp lưu lượng máu tưới não Lưu lượng máu não định dù huyết áp động mạch dao động phạm vi rộng (60-150 mmHg) Khi áp lực động mạch trung bình tăng 150 mmHg lưu lượng máu não tăng Khơng dòng máu tưới não áp lực động mạch trung bình giảm đến 20 mmHg Ngồi ra, tình trạng cân toan kiềm, PaCO2, nhiệt độ thể/ não, sử dụng glucose, chất vận mạch (adenosine, nitric oxide) ảnh hưởng đến kháng lực hệ mạch não, ảnh hưởng lưu lượng dịng máu tưới não Trong trường hợp tăng huyết áp mạn chế điều hồ có nhiều giới hạn CBF (cerebral blood flow – lưu lượng dòng máu tưới mão) phân số hiệu áp tuần hoàn não chia cho sức cản dòng máu não theo đinh luật Ohm CBF = (CAP – JVP) : CVR Với CAP (carotid artery pressure) áp lực động mạch cảnh, JVP (jugular venous pressure) áp lực tĩnh mạch cảnh CVR (cerebrovascular resistance) kháng lực mạch máu não Các yếu tố sau ảnh hưởng đến dịng máu tưới não CBF: - Áp suất riêng phần oxy máu động mạch: PaO2 < 50 mmHg, gây dãn mạch não đảm bảo đủ oxy cho não - Áp suất riêng phần CO2 máu động mạch: Tăng CO2 máu gây dãn mạch não tăng dòng máu tưới não, giảm CO2 gây co mạch não làm giảm dòng máu tưới não Bởi đáp ứng với PaCO2 nhanh, tăng thơng khí điều trị cấp cứu cho bệnh nhân doạ tụt não chờ phẫu thuật Bình thường dịng máu tưới mão trì mức khoảng 50 ml/100 g mơ não/phút huyết áp dao động khoảng rộng từ 60-150 mmHg với não bình thường Trong khoảng trên, chế tự điều hoà bảo tồn, huyết áp tăng, bù trừ tăng kháng lực mạch máu, trì dịng máu tưới não bình thường Khi huyết áp giảm 40-50 mmHg, chế tự bù trừ khơng đủ trì dịng máu tưới não, não bị thiếu tưới máu cục tuỳ thuộc vào mức độ thời gian hạ huyết áp, tổn thương thiếu máu sảy CBF khoảng 18-20 ml/100 g mô não/phút Ngược lại huyết áp tăng cao khoảng bù trừ đường cong áp lực thể tích, tăng dịng máu tưới não nhẹ ứ CO2, sử dụng vận mạch hay dịch làm tăng huyết áp dẫn đến ứ máu nội sọ tăng áp lực nội sọ 3.2 Áp lực tưới máu não Áp lực tưới máu não dấu chứng lâm sàng dòng máu tưới não CPP = MAP – ICP CPP: Cerebral Perfusion Pressure: áp lực tưới máu não MAP: Mean Arterial Pressure: huyết áp động mạch trung bình ICP: Intracranial Pressure: áp lực nội sọ Bình thường CPP trẻ em dao động từ tối thiểu 40-60 mmHg theo tuổi (với MAP = 1,5x tuổi + 55 mmHg), ICP < 20 mmHg Khi CPP giảm mức nguy hiểm (40 mmHg), hạ huyết áp MAP hay tăng ICP, làm cho não tưới máu khơng đủ, thiếu máu cục sảy 3.3 Áp lực nội sọ Bình thường, khoang nội sọ bảo vệ xương sọ, cấu trúc cứng với thể tích cố định Bình thường, thành phần nội sọ, theo thể tích, bao gồm [5]: - Chủ mô não – 80% - Dịch não tuỷ - 10% - Máu – 10% Các cấu trúc não tương đối khó bị bè nén Do đó, tăng thể tích thành phần nội sọ xuất thành phần choáng chổ nội sọ làm giảm thể tích thành phần khác theo thuyết Monroe-Kellie Ví dụ, tăng thể tích chủ mơ não u tân sinh bù trừ thất thoát dịch não tuỷ khỏi nội sọ vào khoang nhện, giảm thể tích máu đè vào xoang tĩnh mạch Khi thành phần tiếp tục tăng thể tích, khả bù trừ, cần tăng nhỏ thể tích làm áp lực nội sọ tăng đáng kể [6] Giá trị áp lực nội sọ bình thường trẻ em thay đổi theo tuổi, khoảng 82 mmH2O hay mmHg trẻ sơ sinh Giá trị tăng dần từ 82-176 mmH2O trẻ 1-7 tuổi đến 136-204 mmH2O thiếu niên Giá trị áp lực dịch não tuỷ khác tuỳ theo tác già Nhìn chung, áp lực dịch não tuỷ bình thường trẻ em (từ bách phân vị 10th – 90th) đo qua chọc dò thắt lưng 12-28 cmH2O (9-21 mmHg) Tăng ICP > 20 mmHg (27 cmH2O) năm phút kèm triệu chứng thường cần phải điều trị Tăng ICP thống qua sảy trường hợp sinh lý ho, hắt hơi, nghiệm pháp Valsalva Tuy nhiên, ICP > 20 mmHg bất thường trẻ nhỏ, trước đóng đường khớp sọ, tăng thể tích nội sọ đáng kể mà khơng làm tăng áp lực nội sọ tình trạng tăng thể tích sảy từ từ trường hợp não úng thuỷ làm dãn đường khớp sọ Tuy nhiên tình trạng tăng thể tích nội sọ nhanh trẻ đóng liền đường khớp sọ, tăng thể tích phù não, huyết khối nội sọ hay dẫn lưu dịch não tuỷ trường hợp tắc cống não dẫn đến tình trạng tăng áp lực nội sọ [1] ICP áp lực dịch não tuỷ não thất, xác định dòng máu tưới não tuần hoàn dịch não tuỷ ICP = Pss + (Iformation x RCSF) Trong đó, Pss áp lực xoang tĩnh mạch dọc giữa, Iformation tốc độ hình thành dịch não tuỷ, RCSF kháng lực dòng chảy dịch não tuỷ Giới hạn bình thường thơng số là: - Áp lực xoang tĩnh mạch dọc Pss: 5-8 mmhg - Tốc độ hình thành dịch não tuỷ Iformation: 0,3 – 0,4 ml/phút - Kháng lực dòng chảy dịch não tuỷ RCSF: 6-10 mmhg/ml/ph ICP đo thường lớn giá trị tính thành phần mạch máu thay đổi, mạch đập giường động mạch tương tác dòng máu động mạch vào dòng máu tĩnh mạch ra, chức tim trương lực mạch máu não Hơn bệnh nhân hôn mê nguyên nhân khác nhau, thành phần nội sọ thay đổi Mối tương quan thể tích độ đàn thành phần nội sọ trình bày từ lâu thuyết Monro-Kellie sau [7] Học thuyết Monro-Kellie nói chế trì áp lực nội sọ khoảng ngắn bị phá vỡ sảy bù áp lực nội sọ tăng nhanh (đường dốc đỏ).CSF: Cerebral Spinal Fluid dịch não tuỷ ICP: Intracranial Pressure: áp lực nội sọ Bởi thể tích hộp sọ khơng đổi bệnh nhân đóng thóp Việc tăng thể tích thành phần nội sọ làm tăng áp lực nội sọ làm giảm thể tích thành phần nội sọ có sẵn v Tăng áp lực nội sọ Bình thường, thành phần nội sọ cân Với thể tích hộp sọ khơng đổi bệnh nhân đóng thóp, khởi đầu tăng bù trừ thành phần nội sọ có thêm khối choáng chổ làm di chuyển máu dịch não tuỷ xuống tuỷ ICP trì bình thường Khi giới hạn bù trừ vượt qua, tăng thể tích thành phần nội sọ làm tăng ICP (giai đoạn bù) Đường cong giai đoạn bù tăng nhiều, có tăng nhẹ thể tích thành phần nội sọ làm tăng đáng kể áp lực nội sọ trẻ nhũ nhi, đường khớp sọ chưa đóng thóp cịn, tăng thể tích thành phần nội sọ làm thóp phồng Tăng từ từ thể tích thành phần nội sọ làm tăng đường kính vịng đầu, dãn khớp sọ, gặp bệnh nhân não úng thuỷ trẻ nhỏ, trước đóng đường khớp sọ, tăng thể tích nội sọ đáng kể mà khơng làm tăng áp lực nội sọ tình trạng tăng thể tích sảy từ từ trường hợp não úng thuỷ Tuy nhiên tình trạng tăng thể tích nội sọ nhanh trẻ đóng liền đường khớp sọ, tăng thể tích phù não, huyết khối nội sọ hay dẫn lưu dịch não tuỷ trường hợp tắc cống não dẫn đến tình trạng tăng áp lực nội sọ Giai đoạn đầu tăng áp lực nội sọ, thể điều chỉnh cách giảm dịch não tuỷ lượng máu tĩnh mạch nội sọ Khi áp lực nội sọ tăng dần, chế bù trừ giảm dần làm giảm áp lực tưới máu não dòng máu tưới não Để điều trị tăng ICP thành công cần nhận diện điều trị giảm ICP hồi phục nguyên nhân làm tăng ICP Nhận diện sớm tăng ICP điều trị tích cực giúp ngăn ngừa di chứng não tử vong Tóm lại, ICP bị ảnh hưởng yếu tố: - Phù chủ mô não - Phù mô kẽ phù vận mạch - Thay đổi thể tích máu nội sọ - Tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ - Giảm tưới máu não khu trú - Thay đổi dòng máu tưới não - Tăng hoạt tính CO2 với mạch máu não - Viêm mạch máu não Áp lực nội sọ (ALNS) bình thường người lớn từ 2-5 mmHg ALNS tăng đến 15 mmHg khơng nguy hiểm Nếu huyết áp bình thường, áp lực lên đến 40 mmHg mà tưới máu não trì ALNS tăng hay huyết áp thấp gây thiếu máu não lan toả Bệnh nhân có huyết áp bình thường có tưới máu não bình thường ALNS từ 25-40 mmHg Khi ALNS qua mức 40-50 mmHg áp lực tưới máu giảm Tiên lượng bệnh nhân tốt giữ ALNS 20 mmHg Áp lực nội sọ định yếu tố: - Nhu mô não: tăng lên tình phù não, u não - Dịch não tuỷ: Liên tục tiết sau tuần hoàn hấp thu với tốc độ tương đương tốc độ tiết Tuần hoàn DNT chậm (500-700 ml/ngày) Ở thời điểm, khoang sọ chứa khoảng 75 mL DNT - Tuần hoàn máu sọ: Khoảng 1000 L/ngày lưu hành với áp lực khoảng 100 mmHg Ở thời điểm sọ chứa khoảng 75 mL máu Bất tắc nghẽn lưu thơng tĩnh mạch kéo theo tăng thể tích máu nội sọ tăng ALNS Khi ALNS tăng áp lực tĩnh mạch tăng song song để trì áp lực cao 2-5 mmHg, khơng hệ tĩnh mạch bị xẹp Do mối liên hệ nên áp lực tưới máu não đánh giá qua áp lực động mạch trung bình (MAP) - áp lực nội sọ Các nguyên nhân tổn thương não tổng kết cuối dẫn đến tăng ICP, tăng nguy thoát vị não, thiếu máu cục tử vong 3.4 Các dạng vị não Tình trạng tăng áp lực nội sọ đẩy nhu mô não qua cấu trúc cứng não Nhu mô não bị đè ép gây hội chứng lâm sàng nhận diện tuỳ vào vị trí não bị đè ép khu trú [2] v Hội chứng hồi móc (uncus) thoát vị thuỳ thái dương qua lều tiểu não Tăng thể tích nội sọ thường chủ yếu phần lều nội sọ Hồi móc (uncus) phần hồi hải mã (hippocampal gyrus) bị đẩy qua lều bị đè vào phần vách tự lều đại não Nếu áp lực tăng phần lều khơng đối xứng (máu tụ ngồi màng cứng hay màng cứng) dẫn đến đè ép dây thần kinh sọ số III dãn đồng tử bên Tiếp theo bệnh nhân bị liệt vận nhãn ngoài, nên mắt khơng thể nhìn ngồi Lâm sàng biểu bởi: sụp mi, giãn đồng tử bên, liệt vận nhãn Liệt nửa người, dấu hiệu tháp hai bên diễn tiến sau đó, phụ thuộc vào mức độ tiến triển thoát vị v Hội chứng trung tâm Hộp sọ khoang kín có lổ chẩm thơng với ống sống, cấu trúc phễu với thành xương, dây chằng nối liền bờ sau lỗ chẩm vùng sau sốt sống cổ C1 hố sau hộp sọ, tiểu não cố định nhờ màng não mạch máu, có hai hạnh nhân tiểu não cịn tự vị trí thấp nên nguy thoát vị qua lổ chẩm đè ép vào hành não Khi nhu mô não bị đè ép qua lỗ lớn hay lỗ chẩm hạnh nhân tiểu não vị qua Bệnh nhân có triệu chứng đau đầu tăng lên rõ rệt, nơn nhiều, cứng gáy, cổ gượng, co gồng não, xoay chi Giai đoạn cuối có mạch chậm huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở dẫn đến ngưng thở; trước có nhịp tim nhanh đáng kể Các nguyên nhân gây thoát vị hạnh nhân tiểu não gồm khối u lều tiểu não, u liều, bệnh lý tăng áp lực nội sọ Hai hội chứng thoát vị thái dương qua lều hội chứng trung tâm mô tả rõ Ngồi cịn có hội chứng khác vị tiểu não qua lều lên trên, thoát vị hạnh nhân, vị hồi đai (hồi viền) Tuỳ vị trí thoát vị tổ chức thần kinh bị đè ép mà biểu lâm sàng khác Giai đoạn cuối loại vị, nhìn chung, bệnh nhân biểu hiện: hôn mê, liệt mềm, đồng tử không phản xạ ánh sáng, phản xạ giác mạc, phản xạ mắt búp bê ngưng thở không hồi phục Các dạng thoát vị não Thoát vị qua lều hướng xuống (hồi móc) Thốt vị qua lều hướng xuống (hồi hải mã) Thoát vị liềm Thoát vị qua lổ mở hộp sọ Thoát vị qua lều hướng lên Thoát vị qua lổ chẩm (hội chứng trung tâm) Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân rối loạn tri giác 4.1 Nguyên tắc Chủ mơ não có nhu cầu chuyển hố cao, tăng nhiều giai đoạn tăng trưởng phát triển Cung cấp đủ dưỡng chất oxy cho chuyển hoá tế bào não yếu điều trị dự phòng tổn thương não Trong hầu hết trường hợp, áp lực tưới máu não (áp lực dòng máu não) hiệu huyết áp động mạch trung bình với áp lực nội sọ Tăng áp lực nội sọ phù não, khối chống chổ hay tăng lượng máu hay dịch não tuỷ nội sọ mô tả Khi vượt chế bù trừ, tăng thể tích nội sọ làm tăng áp lực nội sọ Nếu áp lực nội sọ tiếp tục tăng, dịng máu tưới não bị giảm chủ mơ não bị thiếu tưới máu Áp lực nội sọ tiếp tục tăng làm thoát vị não với dạng mơ tả Thốt vị não khơng hồi phục dẫn đến tử vong sau vài phút Hiểu biết nguyên tắc sinh lý bệnh tưới máu não giúp tránh làm tổn thương thêm nhu mô não Tăng pH dịch não tuỷ tăn thơng khí q mức (giảm PaCO2) gây thiếu máu não Tăng thân nhiệt gây tăng nhu cầu chuyển hóa não làm tổn thương thêm vùng não bị tổn thương Hạ đường huyết gây chết tế bào thần kinh dịng máu tưới não khơng tăng bù trừ đực Co giật kéo dài dẫn đến tổn thương vĩnh viễn tình trạng thiếu oxy xảy kiểm soát đường thở [4] Liên tục ý chi tiết đánh giá bệnh nhân rối loạn tri giác lặp lại quan trọng hồi sức não bệnh nhân có rối loạn tri giác Trong số đánh giá theo dõi tri giác thang điểm mê Glasgow (Glasgow Coma Scale (GCS)) giúp đánh giá tương đối khác quan tri giác bệnh nhi giúp theo dõi diễn tiến tri giác đánh giá tri giác bệnh nhi bác sĩ khác Thang điểm Glasgow hiệu chỉnh dùng cho trẻ nhỏ Bảng điểm hôn mê Glasgow Bảng Glasgow Điểm Bảng Glasgow cải tiến nhũ nhi Điểm Mở mắt (E) Mở mắt (E) Tự nhiên Tự nhiên Với lời nói Với lời nói Với kích thích đau Với kích thích đau Không mở mắt Không mở mắt Đáp ứng lời nói (V) Đáp ứng lời nói (V) nhũ nhi Định hướng Bập bẹ Lú lẫn Khóc dỗ nín Từ khơng thích hợp Khóc không dỗ Âm vô nghĩa Âm vô nghĩa Không âm Không âm Đáp ứng vận động (M) Đáp ứng vận động (M) Thực theo y lệnh Vận động có chủ đích Định vị đau Định vị đau Đáp ứng đau khơng xác Đáp ứng đau khơng xác Gồng vỏ Gồng vỏ Gồng não Gồng não Không đáp ứng Không đáp ứng 4.2 Xác định bệnh nhi có rối loạn tri giác Nhìn xem trẻ có tỉnh táo, giao tiếp với ba mẹ trẻ khơng Hỏi trẻ xem trẻ có trả lời phù hợp lứa tuổi không Nếu trẻ không tỉnh táo lay gọi trẻ Hỏi ba mẹ hay người chăm sóc mức độ tỉnh táo trẻ Trong trường hợp trẻ bị tai nạn, dùng tay cố định đầu trẻ lay gọi trẻ trẻ có chấn thương cột sống cổ kèm theo Khi đánh giá bệnh nhi hôn mê, đánh giá theo trình tự ABCDE để xác định xem trẻ có dấu hiệu cần cấp cứu hay không Sau đánh giá mức độ mê, đánh giá tồn thân hỏi bệnh sử để xác định nguyên nhân gây hôn mê 4.3 Đánh giá ban đầu ABCDE Các bước xử trí bệnh nhân rối loạn tri giác lượng giá xử trí cần với đường thở, hơ hấp tuần hồn Xử trí giúp loại trừ rối loạn tri giác giảm oxy và/hoặc giảm tưới máu não đảm bảo máu tưới cung cấp oxy cho não đủ [1] 4.3.1 Hồi sức đường thở A (Airway) Đảm bảo đường thở thơng thống, xem xét thủ thuật mở đường thở ngửa đầu – nâng cằm hay nâng hàm giúp mở đường thở thơng thống hay đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở Nếu đánh giá trẻ có điểm P hay U theo thang AVPU, hay trẻ phản xạ ho hay nôn, đường thở trẻ có nguy cơ, cần bảo vệ đường thở đặt nội khí quản 4.3.2 Đánh giá hiệu thơng khí (B - Breathing) Trẻ thở kiểu toan toan chuyển hoá tiểu đường, toan chuyển hoá bẩm sinh, hay ngộ độc salicylate/ethylene glycol Tất trẻ rối loạn tri giác cần thở oxy lưu lượng cao qua mask có túi dự trữ Nếu trẻ bị giảm thơng khí, trẻ cần thơng khí nhân tạo bóng mask xem xét đặt nội khí quản hỗ trợ thơng khí Thơng khí khơng đủ bệnh nhân mê dẫn đến tăng PaCO2 máu động mạch, làm cho tình trạng tăng áp lực nội sọ nặng thêm 4.3.3 Đánh giá hiệu tuần hoàn (C - Circulation) Nhịp tim: nhịp tim chậm tăng áp lực nội sọ Huyết áp: Tăng huyết áp ngun nhân hay hậu mê Hồi sức tuần hoàn Tuần hoàn cần đảm bảo hồi sức tốt, ICP cao làm giảm tưới máu não Tuy nhiên lưu ý tránh sử dụng qua nhiều dịch làm tăng ICP thêm Thiết lập đường truyền tĩnh mạch/trong xương 4.3.4 Kiểm tra đường máu – DEFG: Không quên glucose (Don’t Ever Forget Glucose - DEFG) Lấy máu kiểm tra dextrostix đường huyết Nếu nghi ngờ hay không thực được, điều trị hạ đường huyết ln với bolus 2ml/kg Glucose 10% truyền dung dịch glucose 5% sau Nếu khơng tiếp tục truyển đường, bệnh nhân tiếp tục bị hạ đường phản ứng sau Lấy máu làm xét nghiệm: cơng thức máu, cấy máu, chức gan thận, NH3, nhóm máu, khí máu Cho kháng sinh phổ rộng cefotaxim hay ceftriaxone trẻ nghi nhiễm trùng huyết hay viêm màng não Xem xét cho acyclovir truyền tĩnh mạch bệnh nhân nghi viêm não herpes Cho bolus 20 ml/kg dung dịch tinh thể bệnh nhân có sốc trừ trường hợp có giảm sức co bóp kèm Tiếp tục tái đánh giá dấu hiệu sốc qua tải sau 4.3.5 Một số đặc điểm chuyên biệt: Trẻ tư gồng vỏ hay não trẻ khoẻ mạnh bình thường trước gợi ý trẻ có tăng áp lực nội sọ Tìm kiếm dấu hiệu cổ gượng trẻ hay thóp phồng nhũ nhi gợi ý viêm màng não Tìm kiếm dấu hiệu co giật tinh tế, trẻ có co giật nhẹ hay khu trú vùng Nếu có rash da, cần phân biệt hồng ban với tử ban gợi ý nhiễm não mơ cầu/phế cầu hay bệnh khác Có sốt gợi ý nhiễ trùng (khơng có khơng loại trừ) hay ngộ độc cá chất làm tăng thân nhiệt chất kích thích, cocaine, atropin, salicylate Hạ thân nhiệt gặp ngộ độc barbiturate hay ethanol Tìm kiếm dấu hiệu ngộ độc khác dựa vào bệnh sử hay mùi Cần đánh giá chuyên biệt cho tăng áp lực nội sọ Có dấu hiệu chun biệt cho tăng áp lực nội sọ, gồm: đồng tử dãn, thóp phồng Rối loạn tri giác đột ngột trẻ khoẻ mạnh trước có dấu hiệu sau gợi ý tăng áp lực nội sọ: - Dấu hiệu mắt búp bê (tránh bệnh nhân tổn thương cột sống cổ) - Các tư bất thường gồng vỏ hay não - Bất thường đáp ứng đồng tử với ánh sáng - Rối loạn nhịp thở: nhiều dạng: tăng thơng khí, CheneStokes, ngưng thở - Tam chứng cushing: mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở v Hồi sức thần kinh (D – Disability) Hồi sức thích hợp với bệnh nhân có chứng tăng áp lực nội sọ Đặt nội khí quản thơng khí hỗ trơ trì PaCO2 = 30-40 mmHg Nằm tư đầu cao thẳng trục 300 giúp hồi lưu máu tĩnh mạch vùng đầu Cho natri ưu trương Duy trì osmol máu < 360 mOsmol/l Có thể cho manitol thay Xem xét dexamethasone cho phù não u não Hầu hết điều trị trẻ có rối loạn tri giác điều trị hỗ trợ, quan trọng trì tưới máu não Để đảm bảo dịng máu tưới não cần tối ưu hố huyết áp áp lực nội sọ v Mục tiêu điều trị tăng ICP Mục tiêu: - ICP < 20 mmHg - CPP >50mmHg - Huyết áp tâm thu theo tuổi Các điều trị chung: - Đầu cao 300 - Đầu cao thẳng trục để tối ưu dẫn lưu máu trở từ vùng đầu - Duy trì thân nhiệt 20 mmHg Câu Bé trai, tháng, nhập viện lừ đừ Bệnh ngày, sốt 38-390C, có đáp ứng với thuốc hạ sốt, sổ mũi ngày đầu Ngày 4-5 em sốt, bú kém, lừ đừ nên nhập bệnh viện huyện cho thuốc uống Tại bệnh viện huyện vào ngày bệnh em lên co giật, cắt co giật, cho kháng sinh liều đầu chuyển bệnh viện Nhi Đồng Tình trạng lúc nhập viện: lừ đừ, tiếp xúc chậm, môi hồng, chi ấm mạch rõ thóp phồng Đề nghị xét nghiệm quan trọng cho trẻ gì? A Chọc dị thắt lưng B Siêu âm não xuyên thóp C CT-Scan sọ não D Huyết chẩn đoán viêm não siêu vi Câu Bé trai, tuổi, nhập viện lừ đừ, co giật Bệnh ngày, sốt cao liên tục 39-400C, đáp ứng với thuốc hạ sốt kèm đau đầu nhiều Em điều trị bác sĩ tư khơng giảm Ngày bệnh, em lừ đừ, nói nhảm nên người nhà đưa khám bệnh bệnh viện Nhi Đồng Trong thời gian chờ khám, em lên co giật toàn thể khoảng phút tự hết đưa vào khoa Cấp Cứu sau Xét nghiệm ban đầu: WBC = 9k/µl; CRP = mg/L Xử trí cần làm gì? A Siêu âm não xử trí tuỳ theo kết B Chọc dò tuỷ sống cho acyclovir C Cấy máu cho kháng sinh D CT-Scan sọ não xử trí tuỳ theo kết Câu Bệnh nhân nam 14 tuổi, nhập viện mê sau uống thuốc trừ sâu 20h bệnh viện chuyển Em nằm mê, mơi hồng/bóp bóng, chi mát, mạch bắt được, tim 70 l/p, phế âm đều, nhiều ran ứ đọng, bụng mềm, đàm nhớt tiết nhiều Khám thêm bệnh nhân cần thiết nhất? A Bộc lộ tồn thể tìm xem có rash da B Kích thích đau xem đáp ứng trẻ C Khám dấu thần kinh khu trú D Khám đồng tử v TÀI LIỆU THAM KHẢO Samuels, M and S Wieteska, ADVANCED PAEDIATRIC LIFE SUPPORT: A Practical Approach to Emergencies; The structured approach to the seriously ill child 6th ed 2016: John Wiley & Sons Taylor, D.A and S Ashwal, SWAIMAN’S PEDIATRIC NEUROLOGY, Impairment of Consciousness and Coma 5th ed 2012 Jocelyn Huang Schiller and R.e.A Shellhaas, NELSON ESSENTIALS OF PEDIATRICS, Altered Mental Status 17th ed 2015 Drayna, P.C and M.H Gorelick, NELSON TEXTBOOK OF PEDIATRICS, Evaluation of the Sick Child in the Office and Clinic 20th ed 2016 Michelson, D., L Thompson, and E Williams, Evaluation of stupor and coma in children - Uptodate 2019 Wainwright, M.S., SWAIMAN’S PEDIATRIC NEUROLOGY, Disorders of Intracranial Pressure 5th ed 2012 Wykes, V and R Vindlacheruvu, Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema Surgery (Oxford), 2015 33(8): p 355-362 Đoàn Thị Ngọc Diệp, Tiếp cận xử trí bệnh nhi mê, "Tài liệu hướng dẫn thực tập lâm sàng chuyên khoa Nhi", Vũ Minh Phúc, Editor 2011  ... Vindlacheruvu, Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema Surgery (Oxford), 2015 33 (8): p 35 5 -36 2 Đoàn Thị Ngọc Diệp, Tiếp cận xử trí bệnh nhi hôn mê, "Tài liệu hướng dẫn thực tập lâm... tuổi Các điều trị chung: - Đầu cao 30 0 - Đầu cao thẳng trục để tối ưu dẫn lưu máu trở từ vùng đầu - Duy trì thân nhiệt