Bài giảng Thuyên tắc động mạch phổi mạn tính do BS. Phạm Quốc Đạt biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Tổn thương giải phẫu bệnh học; Tắc nghẽn bên trong ĐMP do thoái triển không hoàn toàn huyết khối; Bệnh vi mạch phổi thứ phát do tái cấu trúc vi mạch phổi;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH Chronic thromboembolic pulmonary disease (CTEPD) “Đánh giá, lựa chọn bệnh nhân kết phẫu thuật ” BS PHẠM QUỐC ĐẠT ĐƠN VỊ PHẪU THUẬT TIM MẠCH VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM, BỆNH VIỆN BẠCH MAI CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 46 tuổi TS: Chẩn đoán huyết khối động mạch phổi cách năm (khơng rõ chẩn đốn cấp tính mạn tính ? Không rõ tiền sử HKTM chi dưới) Điều trị nội khoa đợt sau khơng khám lại Đợt khó thở gắng sức nhẹ Khám: gan to, phù nhẹ hai chi Tim đều: thổi tâm thu van ba Điện tâm đồ: Tăng gánh thất P CA LÂM SÀNG Siêu âm tim: - Huyết khối nhánh ĐMP - Giãn lớn ĐMP Gốc: 40, thân 62, nhánh 35-36mm - ALĐMPtt: 104 mmHg - Thất phải giãn lớn, chức giảm nhẹ - Thất trái nhỏ CA LÂM SÀNG MSCT: CÂU HỎI ? • Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân ? • Có nên định phẫu thuật cho bệnh nhân ? • Cần làm thêm thăm dị để đánh giá ? ĐỊNH NGHĨA CTEPH 2021 ERS Statement on Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (CTEPH) Thuyên tắc mạch phổi mạn tính (Chronic thromboembolic pulmonary disease - CTEPD): tất bệnh nhân có triệu chứng: § Bất tương xứng thơng khí tưới máu phim xạ hình (V/Q- ventilation/perfusion lung scintigraphy) § Triệu chứng đặc hiệu tắc mạch phổi phim cắt lớp vi tính, phim chụp mạch (CPA) or MRI • Tổn thương hẹp kiểu vòng nhẫn, dạng lưới, hay tắc hồn tồn dạng túi… § Sau tháng điều trị liệu pháp chống đông đầy đủ/tắc mạch phổi cấp tính v Bao gồm: Ø Nhóm: Các bệnh nhân khơng có TALĐMP nghỉ Ø Nhóm: Các bệnh nhân có TALĐMP nghỉ → CTEPH: Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension ü Group of the updated clinical classification of PH European Respiratory Journal 2021 57: 2002828 TỶ LỆ MẮC • Tỷ lệ mắc CTEPH dân số: khó đánh giá • Nhật Bản: 19/1.000.000 dân • Mỹ, Châu Âu: 30–50/1.000.000 dân • CTEPH coi biến chứng PE: • 50–75% bệnh nhân có tiền sử PE • Tỷ lệ xác CTEPH sau PE: • 0.1% - 11.8% sau năm PE • Nhầm lẫn chẩn đốn PE CTEPH lần đầu vào viện • Tỷ lệ CTEPH sau APE: 0.4-6.2% Tỉ lệ tổng hợp khoảng 3,4% • Lý thuyết: 1000 ca CTEPH mới/ năm • Thực tế: 200-300 ca CTEPH mới/ năm Ø Nhiều trường hợp CTEPH chưa chẩn đoán cộng đồng TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH HỌC • Màu đỏ, gồm hồng cầu, tiểu cầu lưới sợi fibrin • Màu vàng, gồm collagen, elastin, tế bào viêm calci hố • Bám vào động mạch phổi • Dính chặt vào thành ĐMP • Dễ dàng tách khỏi động mạch phổi • Chỉ có bóc nội mạc (true thromboendarterectomy) lấy tồn HK SINH BỆNH HỌC • HAI CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG MẠCH PHỔI GÂY RA TĂNG SỨC CẢN MẠCH PHỔI (PVR) Tắc nghẽn bên động mạch phổi thối triển khơng hồn tồn tổ chức huyết khối gây TALĐMP Bệnh vi mạch phổi thứ phát đặc trưng tái cấu trúc vi mạch máu phổi gm: ã ng mch phi c (< 500 àm) ã Mao mạch (pulmonary capillaries), tĩnh mạch phổi (pulmonary veins) ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CỦA PHẪU THUẬT PEA/BN HKĐMPMT CÓ TRIỆU CHỨNG MÀ KHƠNG CĨ TALĐMP ? ü 50% PE có bất thường tưới máu phổi sau 11 tháng dù điều trị chống đông đầy đủ ü Về mặt huyết động lại khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn tăng áp lực động mạch phổi nghỉ ü Tuy nhiên, lại biểu triêu chứng lâm sàng • Thơng khí khoảng chết: liên quan đến triệu chứng khó thở • Chỉ biểu TALĐMP gắng sức: giảm khả gắng sức “Normal resting hemodynamics should not preclude surgical evaluation” Nghiên cứu Taboada – Cambridge 42 bệnh nhân HKĐMP mạn tính, mPAP < 25 mmHg: 01/2000-07/2003 Kết quả: Tử vong viện: 0% Tỉ lệ sống năm: 95% Cải thiện TC lâm sàng có ý nghĩa: 95% Bn NYHA I-II Cải thiện chất lượng sống có ý nghĩa Eur Respir J 2014; 44: 1635–1645 KỸ THUẬT BÓC NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH PHỔI (PEA) • Mở đường xương ức • Chạy máy THNCT • Hạ nhiệt độ sâu: 20oC • Bảo vệ tim • Ngừng tồn tuần hồn (10 phút) • Tiếp tục ngừng tuần hồn mở nhánh trái • Chạy lại THNCT hoàn thành xong lấy HK bên trái • Methylprednisolone (500 mg) and mannitol (12.5 g) • Nâng nhiệt độ cầm máu kĩ DỤNG CỤ VÀ KẾT QUẢ BÓC NỘI MẠC DỤNG CỤ VÀ KẾT QUẢ BÓC NỘI MẠC BIẾN CHỨNG SỚM SAU PEA • Hai biến chứng đe doạ tính mạng sau PEA gồm: Chảy máu đường thở: máu đen trào qua đường thở sau ngừng máy THNCT Nguyên nhân: hàng rào mạch máu đường thở bị phá vỡ nhánh ĐMP Phù phổi tái tưới máu (RPE): tượng trào bọt hồng ngừng máy THNCT biểu tình trạng tái tưới máu sớm nặng tăng tính thấm thành mạch Nguyên nhân: TAP tồn lưu tổn thương vi mạch phổi thứ phát (tắc nghẽn TM) Điều trị: tăng PEEP, điều chỉnh đông máu, soi, blốc chọn lọc nhánh, ECMO VAI TRÒ ECMO/PEA ü World Symposium on Pulmonary Hypertension (WSPH) 2013 recommended: “PEA centres should have ECMO available to deal with the potential complications of surgery that can be unpredictable” 3.7% of 829 patients required ECMO In-hospital survival of 48.4% • February 2007 until January 2009 (Canada & Europe) • 679 newly diagnosed ( 1500 dyn.s.cm-5 • Age, and comorbidity PEA with early mortality rate 4.7% LONG-TERM CTEPH • 679 bệnh nhân CTEPH • 27 trung tâm-Châu Âu • Survival rate: • Operated: 89% - years • Non-Operated: 70% - years Circulation 2016 Mar 1;133(9):859-71 LONG-TERM CTEPH • Survival: 86%, 84%, 79%, 72% at 1, 3, 5, 10 years: whole cohort • 91% and 90% at and years: recent half of the cohort • mPAP ≥38 mmHg vs PVR ≥ 425 correlated worse long-term survival • Overall survival 72% at 10 years Circulation 2016 Mar 1;133(9):859-71 VAI TRỊ NONG BĨNG (BPA)/CTEPH • Vai trò: bổ xung cho PEA liệu pháp điều trị thuốc • Chỉ định: • Bệnh nhân khơng có khả PT (IIb-C; Khuyến cáo ESC/ERC 2015) • Bệnh nhân tổn thương mức Level IV • Bệnh nhân cịn tồn lưu TALĐMP sau PT • Lợi ích: • 6MWD by +33 m • Reductions of 18% in mPAP • Reductions of 26% in PVR • Nguy cơ:The two largest published series • French report mortality rates: 3.8% • Multicentre Japanese registry mortality rates: 3.9% VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ THUỐC (PH-targeted medical therapy) • 40% khơng có khả PT (TT giải phẫu, TALĐMP không tương xứng TT, Bệnh kèm theo) Data are lacking for patients with medical contraindications or those refusing surgery Event-driven morbidity/mortality studies have not been performed in CTEPH • Patients with persistent/residual post-operative PH were also included in BENEFIT and CHEST-1: 30% of the study population (included pts with mPAP ≥25 mmHg and PVR ≥300 dyn·s·cm−5 at >6 months after PEA • Data from the large UK national cohort, in which 3–6 months after PEA: 1) 51% of the patients had mPAP ≥25 mmHg 2) mPAP ≥30 mmHg predicted initiation of PH-targeted medical therapy 3) mPAP ≥38 mmHg and PVR ≥425 dyn·s·cm−5 correlated with worse long-term survival KẾT LUẬN • Tiến triển tắc mạch phổi mạn tính dẫn đến bệnh lý vi mạch phổi • Chẩn đoán sớm giúp cải thiện tiên lượng bệnh • Bóc nội mạch động mạch phổi phương pháp điều trị • Cải thiện khả hoạt động thể lực chất lượng sống • Tỉ lệ tử vong sớm thấp (4.7% - 2.2%) • Kết lâu dài tốt so với bệnh nhân khơng phẫu thuật • Các phương pháp bổ sung cho điều trị PEA bao gồm: • Nong ĐMP bóng qua đường ống thơng • Điều trị đích tăng áp lực động mạch phổi ... mao mạch phổi (gồm tĩnh mạch động mạch) TÁI CẤU TRÚC MẠCH PHỔI Vị trí khơng tắc nghẽn Vị trí Trước chỗ tắc nghẽn Sau tắc nghẽn HẬU QUẢ LÂM SÀNG CỦA TIẾN TRIỂN BỆNH VI MẠCH PHỔI Bệnh vi mạch phổi. .. vi tĩnh mạch - Hậu gây tình trạng ho máu lâm sàng CTEPH TIẾN TRIỂN BỆNH VI MẠCH PHỔI Tổn thương vi mạch phổi: - Trên tất vùng phổi (trước tắc nghẽn, sau tắc nghẽn phần không tắc nghẽn - Ảnh hưởng... SỨC CẢN MẠCH PHỔI (PVR) Tắc nghẽn bên động mạch phổi thối triển khơng hồn tồn tổ chức huyết khối gây TALĐMP Bệnh vi mạch phổi thứ phát đặc trưng tái cấu trúc vi mạch máu phổi gồm: • Động mch